作者：章雪莲; 何瑛; 张彩梅; 徐昕品质改善给药错误异丙嗪
摘要：目的：为医院管理者应用RCA品质改善手法的运用提供借鉴。方法根据现实的案例（异丙嗪特殊给药途径用药途径错误导致患者意识改变）应用RCA手法进行对案例分析，提出改进建议进行品质改善。结果2012年6月~2014年1月期间医院未发生因为特殊给药途径的药物用药途径错误的现象。结论运用RCA手法能找出事件的系统原因，剖析原因采取相应的实际行动来加以改进，并分享案例改进方法，杜绝此类事件的再发生。
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