皮试结果错误诊断病人死亡急性扁桃体炎普鲁卡因青霉素急诊室护士用药心跳呼吸停止肌内注射急诊内科
摘要：病员女，13岁，因发热1天，伴咽痛，呕吐一次，并于就诊前2小时突感胸闷、咽喉部阻塞感，急诊到医院。经查：体温39．2℃，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，分泌物不多，心率128次／分，律齐，两肺听诊呼吸音粗，X线透视肺纹理增多。白细胞总数22000／mm^3，中性0．91，淋巴0．08。诊断为急性扁桃体炎，给普鲁卡因青霉素80万单位1日2次肌内注射，由急诊内科转五官科。急诊室护士做好皮试后，告知家属：“记住，20分钟（青霉素皮试规定时间）后看结果。”然而，护士对家属提出“时间不到”的提醒不予理睬，于皮试后16分钟看结果并判断为阴性，立即注射。约三五分钟后，病员面色苍白晕倒。值班护士未给任何应急药物处理，便匆忙将病员抬到远离抢救室的五官科。送到之后，病员心跳呼吸停止。
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