作者：曾勇; 章成国; 陈国强; 廖珊; 周之昊案例不良事件根本原因分析流程再造
摘要：成立RCA小组，对两起给药错误事件展开根本原因分析，梳理流程，针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素，包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中，电脑程序缺陷是根本原因，通过改进，完善了软件程序，避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件，提高医疗安全水平的有效工具。
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《中国卫生质量管理》（月刊）创刊于1995年，由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国医院协会;陕西省人民医院主办，CN刊号为：61-1283/R，自创刊以来，颇受业界和广大读者的关注和好评。 《中国卫生质量管理》以质量为关注焦点，既注重理论，又兼顾实用。旨在为广大医院医务、护理、质控管理工作者，医政管理人员，承担质量管理职责的医药卫生技术人员，高等院校、科研机构的相关教学、研究人员，以及相关领域的人士搭建学术交流的平台。
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