作者：徐厚丽; 张萍萍; 段玉平; 徐麟; 王镇医疗安全不良事件患者安全管理效能不良事件报告管理系统
摘要：目的分析医疗安全不良事件的种类、发生原因及发生规律,探究有效的患者安全管理举措,进一步提高不良事件管理效能。方法采用回顾性分析法对2018年上报的1282件不良事件进行分析。结果上报的不良事件中,药事类占25.90%,耗材器械类占25.04%,护理类占23.48%;不良事件对患方造成的伤害以轻度伤害为主,占61.70%;药品因素、患方因素、耗材和设备设施问题是事件产生的主要原因,占76.99%。结论不良事件报告管理系统能够帮助医院发现系统性、流程性问题,提高医疗质量与安全管理水平,保障患者安全。医院应高度关注发生频次高或突然异常增加的不良事件,采取全面质量控制措施避免类似事件重复发生,营造从差错中学习的患者安全文化氛围。
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