作者：罗娟; 杨丽; 唐明亚根因分析法非计划性拔管柏拉图对策
摘要：目的探讨运用根因分析法对导管滑脱事件进行分析制定对策,以降低住院患者非计划性拔管发生率,提高住院患者的安全性。方法对2014年6月—2015年12月发生的56例计划性拔管事件,运用柏拉图找出需要重点改善的项目,然后对重点项目进行根因分析,并进行干预。2016年1月—2017年6月对改进效果进行追踪。结果住院患者非计划性拔管发生率由2014年6月—2015年12月7.8%下降到2016年1月—2017年6月的2.3%,有效降低了非计划性拔管事件的发生。结论采用根因分析法能找到非计划性拔管发生的根本原因,并制定有效的对策。
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