作者：孙彩霞; 凌成竹临床护理记录记录缺陷改善办法整体护理
摘要：护理记录是护理、助产及出诊实践的基本组成部分.护理记录不仅反映整体护理实践水平,也反映了从业者的职业技能.记录得好的医疗文书是安全和称职从业者的标志,而差的记录会导致医疗诉讼等问题.护理记录是病人接受护理的唯一证据,同样,也是诉讼辩护的关键.在病人投诉案件中,完好的护理记录在调查取证及最终得以圆满解决过程中的作用是不可缺少的.对我院2003年364例出院病人的护理记录(包括评估资料、护理计划、护理方法、评估交谈记录等)检查结果显示:有些方面令人满意,而有些地方还存在诸如护理记录不完整、不准确等问题,需要改善.
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