作者:艾红珍 蒋银芬 陈筱琳高危药物shel模式安全
摘要:目的降低高危药物用药错误,提高患者用药的安全胜。方法分析2007年至2008年高危药物不良事件报告,应用SHEL模式归类分析,针对原因提出相应对策:S-soft软件部分,加强护士素质培训和风险意识培训,合理使用人力资源如APN排班及分组护理;H-hard硬件部分,设立高危药物放置屏障及明显警示标志、添加配药车;E-environment临床环境,改善工作流程、设定高危操作等;L—litigant当事人及他人,高危药物双人核对等。结果2009年至2010年高危药物用药失误发生情况较2007年至2008年显著减少。结论应用SHEL模式分析差错,能客观找出差错原因,并制订相应各项措施,减少高危药物差错发生,提高患者用药安全性。
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