人为因素分析与分类系统（HFACS）及事故个例分析

作者：吕春玉 房春花hfacs人为因素reason模型飞行事故

摘要：研究了在JAMESREASON的“SWISSCHEESE”模型基础上开发的人为因素分析与分类系统（HFACS），探讨了HFACS的功能及其应用于通用航空事故的人为差错分析方法。HFACS描述了四个层次的人为因素，不安全行为是导致事故发生的直接原因，不安全行为的前提条件是导致不安全行为发生的主客观条件，不安全的监督和组织影响则是致使事故发生的隐藏的、潜在的根源。结合1993年在新疆乌鲁木齐发生的一次MD-82型飞机坠毁事故案例，本文应用HFACS分析了该次飞行事故各层次原因的多种人为因素，得出了有益的、具有参考性的结论：该次飞行事故在很多层次上可以进行预防，尤其是在不安全的监督与组织影响上。这对今后国内民航飞行人员及事故调查人员具有一定的借鉴作用。

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