作者：晏浩; 寇大明标准模型奶酪瑞士航空事故不安全因素飞机失事事故分析詹姆斯
摘要：20年前，英国心理学教授詹姆斯·瑞森等人提出了瑞士奶酪模型，也叫航空事故理论模型。其主要思想是：组织活动可以分为不同的层面，每个层面都有一定的漏洞，当不安全因素像一束不间断的光源，刚好能够透过所有层面的漏洞时，事故就会发生。这些层面叠加起来，就像一组有漏孔的奶酪片叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。以飞机失事为例，一场空难平均至少包含天气恶劣、飞行员疲劳、机场信标故障、航管员交流不畅等问题，然后就是一个接一个的误判断与误操作，不断连续叠加，直至无法挽回。此模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业得到了广泛应用，并成为人为事故分析的标准模型。
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