作者：孟瑞; 杨瑞住院病案首页缺陷对策信息化建设质控体系
摘要：目的了解某医院归档后住院病案首页填写质量,针对存在的缺陷提出整改措施。方法随机抽取2017年1月-6月出院病案共530份进行病案首页检查,统计分析填写存在的缺陷,并分析成因及提出对策。结果病案首页缺陷共计发生频次378次,其中患者基本信息缺陷57频次,缺陷率15.08%;医疗信息错误123频次,缺陷率32.54%;诊断信息缺陷198频次,缺陷率52.38%。结论规范医师的诊断书写,建立标准化疾病诊断字典库;加强业务培训力度,宣传病案的法律意义;加速信息化建设,构建完善的病历质控体系,有助于提升病案首页的填写质量。
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