作者：李凌; 唐瑶; 邓杰芳; 尹龙燕终末病案病案质量缺陷
摘要：目的探讨某院病案质控流程改革前后终末病案质量的变化,为科学化的病案管理提供依据。方法采用回顾性研究的方法,按照某院《病历书册》和原卫生部《病案书写基本规范》等要求,对2015年和2018年同期出院的终末病案质量进行质量评价,比较分析病历书写质量。统计方法有描述性统计分析和Fisher确切概率卡方检验。结果 2018年1季度主要缺陷前面三位的是缺会诊单36人次、缺与诊断相关的检查报告单30人次、缺输血知情同意书28人次。而非主要缺陷是病案首页遗漏门诊诊断23人次,病案首页漏填或者填写错误20人次和缺医师签名19人次。结论加强病历书写各个环节的管理,注意病历完整性的检查,同时加强书写质量相关内容培训与考核,提高临床医师责任心和法律意识,对于提高病历书写内涵质量具有切实意义。
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