作者：俞宏彬; 郑振佺; 梁江萍; 杨枫; 黄昭艳终末病案缺陷分析质量控制改进
摘要：目的对某院近3年的出院终末病案进行书写质量检查和统计分析,探索不合格病案的原因,剖析病案质量缺陷构成,并提出针对性对策和建议。方法按科室出院人数采用分层随机抽样法抽检病案,并用回顾性病案质量调查法对该院2015年1月1日-2017年12月31日6827份出院终末病案的缺陷问题进行描述性统计和原因分析。结果6827份抽检终末病案合格率为98.08%,单项否决病案占不合格病案数的48.09%。不合格病案以“抗菌药物使用无说明、缺有创性操作记录、拷贝病历”占比最多,而“拷贝病历”则是不合格病案的主要扣分点。缺陷问题按构成比位列前三的分别是:病情变化或检查结果异常病程中无相应分析处理意见,占6.88%;现病史无发病情况,占5.47%;“既往史、家族史、个人史、婚育史”记录不规范,占4.81%。结论通过重视合理用药检查、合理应用电子病历系统、落实各级医师职责、加强病历书写培训等措施改进终末病案质量,可以促进病案质控工作有的放矢,常抓不懈。
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