作者：郑盼; 徐敏慧; 郭佳奕会诊病程记录改进
摘要：目的分析会诊病程记录的缺陷,以加强病案质量管理,保障医疗安全。方法 2018年3月-2018年7月,每月随机抽取每科室5例会诊完成病历,对会诊病程记录书写进行检查汇总,进一步分析。结果在检查的1139份会诊病程中,合格912份,合格率80.07%。会诊病程记录书写缺陷以无记录最多,为87份,占总检查量的7.64%,其次复制粘贴的72份,占比6.32%,最少为病程记录不完善的68份,占比5.97%。经过干预措施,总合格率由2018年3月的73.87%上升到2018年7月的87.50%。非手术科室合格率为91.25%,高于手术科室的85.16%。结论会诊病程记录质量,经过科学全面监管与重点教育相结合的途径能得到有效改善,其中非手术科室提高相对手术科室比较显著。
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