作者：赵薇; 樊小明; 甄海宁终末病案三级查房病历质量
摘要：目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析，以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录，查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括：（1）上级医师查房记录时间不按时；（2）查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全；（3）对患者病史、症状和体征的补充记录不完整；（4）对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析；（5）记录中套话较多，无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因，应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。
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