作者：单文雅; 姜赛平; 刘芳; 卢晓阳医疗保健失效模式与效应分析氯化钾用药错误风险管理高警示药品
摘要：目的利用失效模式和效应分析(FMEA)法分析高警示药品浓氯化钾注射液在临床使用中存在的风险,制定相关防范措施。方法由浙江大学医学院附属第一医院组建课题组,通过文献搜索、问卷调查和实地考察,收集浓氯化钾注射液应用过程中的风险点,对其严重程度(S)、发生频度(O)和发现指数(D)进行评分,确定风险优先指数(RPN),筛选出RPN大于10.0分或严重程度达到5.0分的风险点,并制定相应的防范策略。结果通过文献检索收集到5个风险点;通过问卷调查获得10个风险点(医师问卷3个、药师问卷3个和护士问卷4个);通过实地考察获得5个风险点。从上述风险点中进一步筛选出RPN>10.0分或严重程度达到5.0分的风险点16个,包括信息系统环节3个、药品存储环节2个、医师处方环节4个、药师调配环节4个及护士给药环节3个。根据筛选出的风险点,制定了22条防范策略,针对上述5个环节的防范措施分别为4、4、6、5、3条,其中强制性策略11条,推荐性策略9条,条件性策略2条。结论利用FMEA法可筛选浓氯化钾注射液使用流程中存在的风险点,有助于制定该药相关用药错误防范策略。
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