作者：王怡苹; 秦侃; 刘芳; 陈思远; 范鲁雁医疗保健失效模式和效应分析葡萄糖溶液高渗医院管理高警示药品
摘要：目的利用失效模式和效应分析（FMEA）法分析高警示药品高渗糖（浓度≥20%）（高渗糖）在临床使用中存在的风险环节，对相关的管理措施进行改进。方法在合肥市第一人民医院组建高渗糖用药风险防范策略研究组，收集国内外报道的高渗糖用药错误案例、用药错误防范措施或管理策略等相关文献资料、问卷调查及实地考察获取的资料，对流程中可能出现的失效模式进行分析、评估，对其严重程度（S）、发生频度（O）和发现指数（D） 进行评分，确定风险优先级数（RPN），筛选出RPN值较高的失效模式，制定针对性的防范策略，对管理改进前后用药错误和安全隐患发生率、药品知识认知率、药品存储合格率及管理满意度进行对比分析。结果结合文献检索、问卷调查和实地考察情况，共发现处方开具与传递、药师药品调剂、护士给药、给药后监测、药品管理及信息技术等6个环节中存在24条失效模式。按照RPN从高到低排列，从24条失效模式共筛选出7条主要的失效模式，包括存在名称相似药品、存在包装相似药品、发错药品、未实行给药后监测、药品缺乏醒目标识、缺乏相关用药知识导致的用药混淆及用药错误未及时记录上报。管理改进前用药错误和安全隐患发生率3.2%（7/216），改进后发生率为0.4%（1/234），差异无统计学意义（P=0.058）。改进前后医师、护士和药师药品知识平均认知率分别为65.2%（15/23）、54.2%（13/24）、67.9%（19/28）和95.8（23/24）、91.7%（22/24）、95.5%（21/22），改进前后差异有统计学意义（均P〈0.05）。管理改进前后药品存储合格率分别为70.2%（151/215）和98.7%（230/233），差异有统计学意义（P〈0.05）。管理改进前后医务人员对高渗糖管理的满意度分别为81.3%（61/75）和95.7%（65/70），差异有统计学意义（P〈0.05）。结论利用F
注：因版权方要求，不能公开全文，如需全文，请咨询杂志社
