作者:姜伟光; 李朋江; 史福军; 范婧长北项目先决条件根本原因制造缺陷事故分析法天然气泄漏三要素
摘要:大部分事故调查技术在研究事故链和失效的屏障时,通常只分析事故的表象和导致故障的直接原因,很少有技术能够系统性地分析出屏障失效的根本原因,以及为了避免事故发生应采取的根本性措施。20世纪80年代末至90年代初,壳牌石油公司委托莱顿大学、维多利亚大学和曼彻斯特大学研究人类行为因素在事故中的作用,之后发展为Tripod Beta理论(三要素理论)。
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