作者：刘金桃根因分析压疮护理对策
摘要：目的通过分析一例卵巢癌化疗后留观患者压疮的发生,探讨预防危重患者在急诊留观期间压疮发生的护理措施。方法成立根因分析小组,运用根因分析法对发生在急诊科的一例卵巢癌化疗后留观患者的压疮进行追踪,调查导致患者发生压疮的原因,寻找近端原因,剖析根本原因,并制定预防急诊留观患者压疮发生的护理对策。结果通过根因分析,本例卵巢癌化疗后留观患者压疮发生的根本原因是：（1）护士原因：未使用压疮评估表进行评估;未检查皮肤情况;皮肤护理意识浅薄;缺乏护患沟通。（2）患者原因：皮肤弹性差;活动无耐力;卧床;高热、多汗;疼痛。结论采用根因分析法可以有效而深度的剖析压疮发生的根本原因,为制定预防压疮发生的护理对策提供依据。
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