作者：卢克鹏; 金美玲; 蔡映云; 吕迁洲; 叶晓芬华法林inr相互作用
摘要：一例侵袭性肺曲霉病合并肺栓塞患者应用华法林抗凝期间INR异常升高,临床药师分别从患者的病情、饮食、药物三方面分析该患者INR升高的原因。最终认为该患者华法林抗凝的影响因素有:①低蛋白血症可使华法林游离浓度升高,抗凝强度增加;②伏立康唑为CYP3A4的强抑制剂,可抑制华法林代谢致使INR升高;③兰索拉唑作为CYP2C9抑制剂,与华法林的相互作用是否具有临床意义仍存在争议,但华法林与泮托拉唑、雷贝拉唑联用相对较安全。综合分析评估后,认为低蛋白血症可随着病情缓解而逐渐纠正,PPI可更换相互作用较少的雷贝拉唑,而对华法林药效影响较大的伏立康唑则需长期合并使用。最后建议华法林剂量由2.5 mg qd调整为1.25 mg qd,密切监测INR。
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