作者：杨富; 秦薇; 方芳; 陈兰; 常健; 毛雅芳; ...护理文书上海地区现况调查
摘要：目的 调查上海地区医院护理文书使用的现况,为规范区域性标准化护理文书提供依据。方法采用自行设计的《上海地区医院护理文书现况调查问卷》,选取上海地区29所医院的护理文书使用现况进行调查分析。结果 体温单、入院护理评估单、一般护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%）,其中体温单、入院护理评估单为目前常用的电子护理文书（〉90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等护理文书在急诊留观室、急诊抢救室和日间病房的使用情况波动较大（13.8%~79.3%）,责任护士每日护理书写时间为30~90 min（34.5%~37.9%）。结论 上海地区医院护理文书使用现状存在一定差距,电子护理文书有待进一步开发与利用,需构建标准化护理文书,进一步规范护理文书书写。
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