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摘要:冠心病和抑郁症严重影响患者健康,给家庭和社会带来沉重负担,且两种疾病之间具有密切的联系。抑郁可以预测冠心病的发生,冠心病可以引起抑郁的发生。本文就冠心病合并抑郁症的发病机制和治疗研究的进展作一综述。 关键词:冠心病;抑郁症;预测 世界卫生组织估计,全球有3.22亿人患有抑郁症。《中国心血管病报告2018》显示推算我国目前冠心病现患人数达1100万。有证据支持抑郁与冠心病之间的双向关系,抑郁可以预测冠心病的发生,冠心病可以引起抑郁的发生[1]。被诊断为严重抑郁障碍的患者心血管事件发生(如心绞痛、冠状动脉粥样硬化或心律失常)的比例是其他患者的两倍[2]。双心疾病的循证医学证据表明,心血管疾病患者中精神心理疾病发病率较高,精神心理障碍会影响心血管疾病的预后。许多临床表现为抑郁的患者伴有胸闷胸痛等症状,而抑郁症状可诱发心血管疾病发病甚至加重病情,进一步说明了两者的相关性[3]。 1冠心病合并抑郁症的机制 1.1下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴亢进,盐皮质激素受体(MR)、糖皮质激素受体(GR)失调 抑郁症患者可出现情绪异常与精神心理障碍,情绪反应作为应激源可以导致机体的应激反应,在应激因素下造成HPA轴过度活跃使得血循环中皮质醇含量升高并作用于HPA轴,其敏感性下降,使交感和副交感神经系统的调节失衡,从而促进代谢综合征的发展,引发动脉粥样硬化[4]。冠心病相关风险因素如腹型肥胖、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高血压、葡萄糖耐受不良等与HPA轴的失调有关。这些因素会引起GR数量减少或功能下调,不能完成正常的负反馈抑制,使HPA轴维持长期亢进的状态,功能下调的GR和过度分泌的糖皮质激素是慢性应激导致抑郁的关键步骤。同时MR在调节HPA轴、神经元形成、炎症反应中也发挥重要作用。通过研究,ChenJ等认为MR/GR失调是导致抑郁的关键[5]。 1.2自主神经功能紊乱 心率变异性(HRV)是自主神经活动的定量标记物,常用其来衡量交感与副交感神经张力及其是否平衡。伍海林等研究发现抑郁症患者HRV功能有不同程度的降低[6]。而HRV功能降低会增高冠心病的发病率与病死率,尤其是既往有心肌梗死病史等高危人群。 1.3肾素-血管紧张素系统(RAS) 血管紧张素(Ang)Ⅱ是RAS的主要生物活性成分,可以促进细胞增殖、凋亡、氧化应激和炎症反应过程。AngⅡ的过度激活和AngⅡ与Ang-(1-7)之间的失衡可诱导血管增生、炎症、凋亡和加速动脉粥样硬化从而引起冠心病[7]。动物模型的证据表明,长期的Ang-(1-7)治疗减缓了动脉粥样硬化小鼠模型的病变进展,并改善了内皮功能[8]。血清Ang-(1-7)水平降低引起的AngⅡ和Ang-(1-7)失衡在动脉粥样硬化发生中有重要作用。RAS成分与各种大脑功能障碍有关,包括记忆力丧失、焦虑、抑郁和其他神经紊乱[9]。临床前研究表明AngⅡ与抑郁症有关[10]。MaW等研究发现与单纯冠心病患者相比,冠心病合并抑郁患者血清Ang-(1-7)水平显著降低[11]。 1.4血小板活化聚集 抑郁症患者5-羟色胺(5-HT)受体水平升高,5-HT作为一种内源性物质与血小板上的5-HT受体结合参与抑郁症的发病过程。在粥样硬化的动脉中,5-HT与受体结合介导血小板聚集。抑郁的冠心病患者的血小板活化标志物血小板因子4和β-血栓球蛋白水平高于非抑郁的冠心病患者和非抑郁非冠心病的对照组。这表明血小板功能障碍在冠心病和抑郁症的发病机制中起着关键作用[12]。 1.5冠状动脉血管内皮功能障碍 研究表明,与非抑郁冠心病患者相比,抑郁冠心病患者循环内皮前体细胞显著减少,血浆一氧化氮水平降低,血管扩张功能下降[13]。而内皮功能障碍是动脉粥样硬化发展和进展的初始阶段。 1.6炎症反应和免疫活化 炎症途径是冠心病和抑郁症的共同机制。抑郁症患者的白介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子-α等炎症生物标志物水平升高[14]。研究表明,负面情绪和心理应激等心理因素可以激活应激通路,加速炎症反应,导致动脉粥样硬化,这使得抑郁症患者心血管不良事件发生率升高[15]。转录因子核因子(NF)-κB和炎症因子起到相互作用。一方面,NF-κB诱导炎症相关基因表达,促进免疫反应。另一方面,细胞因子刺激细胞表面受体启动信号级联反应,导致NF-κB的激活,从而驱动细胞因子的表达来激活免疫反应。MaW等首次观察到冠心病合并抑郁症患者血清中IL-1β水平升高。他们还通过双荧光素酶报告实验证实,抑郁症患者血清可诱导IL-1β和NF-κB启动子的活性[16]。 1.7脑机制 抑郁症与涉及压力反应的大脑区域的变化有关,这些大脑区域对压力产生恐惧、记忆和外周调节等神经生理反应。相应大脑区域的变化增加了抑郁患者患冠心病的风险。BremnerJD等发现,与无抑郁的冠心病患者相比,患有抑郁的冠心病患者在涉及压力反应的大脑区域发生了改变。具体表现包括顶叶皮质激活增加、前扣带回和额叶内侧皮质对压力的反应降低[17]。 1.8行为机制 抑郁患者常常会有吸烟史、不良饮食习惯、活动减少、对治疗及建议的依从性差的特点,这些特点导致其发生冠心病的风险增加,同时也是导致冠心病预后不良的原因。一项回顾荟萃分析表明:与无抑郁症状的冠心病患者相比,有抑郁症状的冠心病患者戒烟的可能性显著降低。冠心病吸烟者需要积极的抗抑郁治疗来增加他们戒烟的可能性[18]。抑郁增加了吸烟的风险,同时降低了戒烟的可能。研究表明,与不患有抑郁症的患者相比,患有抑郁症患者omega3脂肪酸和二十二碳六烯酸水平显著降低[19]。RutledgeT等的调查显示较低的水果蔬菜、纤维摄入量可部分解释抑郁和心血管疾病之间的关系[20]。一项基于多中心横断面调查显示,冠心病患者合并严重抑郁症状后锻炼的频率降低,锻炼意图的可能性降低[21]。这表明严重的抑郁症状可能会妨碍冠心病患者进行定期锻炼,不利于患者预后。一项研究表明,急性冠脉综合征(ACS)患者中合并抑郁症状者服用阿司匹林依从性差[22]。但另一项研究表明ACS发生前的心理社会背景的关键因素,包括主要角色的转变和与密切接触者的冲突,使得ACS患者的后续治疗的依从性降低,而抑郁症状与依从性无关[23]。这说明抑郁导致冠心病患者治疗依从性差的观点是有争议的。 1.9社会支持 一项历时13年关于抑郁、社会支持与冠心病长期风险的流行病学研究显示:社会支持与抑郁和冠心病的发生有关联。具体地说,在社会支持程度低的个体中,抑郁与冠心病有前瞻性的关联。相反,在具有高社会支持的个体中,抑郁与冠心病没有前瞻性关联。结果表明,社会支持可能起到抵抗抑郁症及长期心血管风险病的作用[24]。 2冠心病合并抑郁症患者的治疗 2.1非药物治疗 研究表明,进行社会支持的临床干预不仅对解决抑郁症本身很重要,而且对预防长期心血管病风险也很重要[24]。行为疗法是治疗抑郁的常用方法,体育锻炼为改善抑郁症状的有效方法。一篇荟萃分析表明:行为疗法合并体育锻炼对缓解抑郁症状有显著影响,并对抑郁引起的一系列合并症包括冠心病也有显著影响[25]。 2.2药物治疗 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)通过改善抑郁症状、抑制5-HT介导的血小板聚集,减少炎症、改善内皮功能、提高药物依从性、改善缺血性心脏病和心力衰竭患者的心室功能指数对冠心病合并抑郁症患者产生影响[26]。且与传统的三环类抗抑郁药相比,其没有三环类抗抑郁药的心脏不良反应,尤其适合抑郁症合并冠心病患者。最新的荟萃分析表明,SSRI显著降低冠心病抑郁患者的心肌梗死风险,但在全因死亡率、心血管死亡率、中风发病率、住院、充血性心力衰竭或心绞痛方面没有统计学上的显著差异[27]。但有研究表明,短期使用SSRI(7~28d)与上消化道出血显著相关。尤其与非甾体抗炎药和阿司匹林一起使用会大大增加胃肠道出血的风险[28]。这提示冠心病合并抑郁症患者使用SSRI时要密切关注出血的风险,合理调节用量。阿托伐他汀和阿司匹林在冠心病患者中的使用率很高,MaW等发现阿托伐他汀降低了IL-1β和NF-κB信号的激活。同时还发现阿司匹林的作用类似于下调IL-1β的阿托伐他汀,而传统的抗抑郁药物舍曲林对IL-1β和NF-κB没有影响[11]。黛力新起效快,安全性高,常应用于临床。有研究证明其联合心理干预治疗能显著缓解冠心病患者抑郁情绪,提高治疗效果[29]。三环和四环类抗抑郁药,由于其有心脏毒性、抗胆碱能、植物神经功能紊乱等不良反应,不应用于冠心病患者,或应在仔细考虑益处和风险后使用[30]。5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药心脏安全性尚未得到充分研究[30],所以仍需继续研究其在冠心病合并抑郁症患者中的可行性。 3总结 抑郁症与冠心病之间相互联系的机制依然需要大量的研究去证实。目前冠心病合并抑郁的治疗疗效仍然不显著,需要继续研究其发病机制找到两病之间的关联靶点,进行针对性的治疗。同时提醒临床医生在治疗患者冠心病的同时需要密切关注患者心理状态,这样才有利于预防并发症,改善预后。 参考文献: [3]李玉莹,李佳玲,罗莉,等.双心疾病的中西医研究进展[J].湖南中医杂志,2020,36(6):148-149. [6]伍海林,王晟,黄旺林,等.精神分裂症、双相障碍、抑郁症与广泛性焦虑障碍的心率变异性分析[J].江西医药,2020,55(5):517-519,627. [13]陈玉珍,张颖,郭静,等.抑郁症患者血管内皮功能的异常改变[J].临床精神医学杂志,2016,26(3):148-150. 作者:周源 侯静波
摘要:污水污泥因其数量巨大,处理难度较高,探究处理新工艺已显得十分迫切。为深入解决污泥处置与矿物肥料紧缺的问题,以污水污泥无害化处理改性有机矿物肥料的研究为引导,简述了有机矿物肥料在改善作物生长与减少营养物质在环境中的损失方面的极大潜力。通过回顾近些年矿物肥料的需求量、价格与时间的关系,分析污水污泥的处置方式与所含有机成分对提高土壤肥力的作用,表明污水污泥无害化改性生物碳基有机矿物质肥料在提高土壤肥力的效果方面具有极大的应用前景。通过总结和对比可预测将污泥中提取的有机矿物肥料经添加矿物元素后进行有效改良,并加入一定量的酸或碱进行灭菌后,可显示出比常规肥料更加高效的作物产量反应值,同时营养物质的缓慢释放效应显示出更加高效和持久的肥效释放能力。 关键词:污水污泥;有机矿物肥料;氮的吸收;生物利用率 随着全球人口数量的迅猛增长,无疑对农业和粮食生产的需求加剧,这也显示出对肥料投入的潜在依赖。目前世界对氮、磷和钾的需求量每年将增加1.4%、2.2%和2.6%,众所周知,磷作为一种不可再生资源,可能在未来50~130年内耗尽[1]。因此有必要最大限度地减少磷的损失,并将其转变为一个可循环利用的闭环路径。另一方面,城市化和工业化也加剧了污水污泥的产生,鉴于污泥对人类健康和环境污染的风险,它应该被妥善处理。据统计,2010年欧盟27国共产生了超过1100万吨干燥的固体污泥,预计到2030年,数量将达到近2500万吨[2]。目前常见的处理污泥的方式有:土壤处理、填埋和焚烧,在大多数条件下,使用污水污泥作为肥料似乎是最佳的方案。污水污泥作为提供植物生长所需的主要营养物质的宝贵来源,其固体部分中约有50%是有机物,这对土壤的物理、化学和生物特性有重大的改良作用。有机物可以改善土壤多孔性,增加水的保留和移动,一些有机物的某些成分在土壤聚集中起着重要的作用[3]。向土壤中添加有机物可促进物质的分解并建立起微生物平衡,另一方面,将生物固体直接回收到土地中会带来一些问题,例如包括重金属含量增加,可能长期聚集于植物体内,污泥的直接应用会给人类和环境带来风险[4]。尽管污水污泥中的营养物质含量相对较高,但宏观营养素的浓度并不足以满足作物的生长需求。此外,众多关于污水污泥的报道中[5-9]称在生物固体中出现的低氮磷比,导致土壤中的磷堆积,造成水体的富营养化。有机矿物肥料作为提升土壤肥力的关键,可减缓废物和副产品数量增加的问题,在不同的技术中,对于从生物固体中提取的有机矿物肥料(OMFs)可极大降低成本,经过消毒、灭菌和富集污水污泥,以便将其用于制备颗粒肥料。生物固体衍生的肥料生产方式通常是基于污水污泥中的营养物质与酸或碱之间的化学反应,在生产过程中加入酸或碱,在颗粒状的生物固体上涂抹尿素或直接将生物固体与尿素进行混合,亦或是将生物固体与干性添加剂(无机肥料)进行混合,便可获得逐渐释放养分的OMFs。研究表明,经过OMFs作用的土壤,其干物质含量增加,显示出有机物含量和氮的利用效率的极大提高[10]。所有这些都说明了生物固体衍生的OMFs在改善作物和减少营养物质在环境中的损失方面具有极大的潜力。 1目前的矿物肥料趋势 预计在未来的40年内,由于全球人口的增长,对粮食的需求量将增加60%以上,到2050年全球的人口将达到93亿。廉价原料的时代已成为过去时,农业和食品生产是造成自然资源枯竭的主要原因之一,自然资源的价格在1998年至2011年期间增长了300%以上[11]。资源的匮乏导致了投入和生产成本的增加、市场紧缩,这是由于需求的增长速度超过了生产能力的增长速度。对自然资源的有效和可持续利用可以确保粮食保障,肥沃的土壤是平衡商业规模生产农作物的关键。然而长期以来很少有农业土壤产生足够的营养成分来满足作物产量的需求,它们中的大多数更依赖于定期施用化肥。按照每年的增长率为1.8%计算,化肥总消费量将从2013年的1.83亿吨快速增长至2030年的4.05亿吨。根据统计,2009年中国作为全球化肥生产的领导者,占全球产量的33%,其他大量参与世界化肥生产的国家还包括美国(10%)、印度(9%)和俄罗斯(9%)[12]。商业化肥的生产需要大量的能源消耗,而化肥生产中使用的近75%的能源均来源于消耗天然气,因此天然气也成为氮肥生产中的主要投资之一,天然气价格的上涨将导致氨的成本升高[13]。另一方面,运输成本对化肥的价格也产生着巨大的影响,2014年,化肥价格指数将比2010年相比增加15%。在工业化前期的农业中,氮是制约产量最根本的营养元素。1909年,HABER-BOSCH从有机物中提取氨的方法被开发出来,伴随着氮的制备这个障碍被打破,全球合成氨的产量也从1950年的370万上升到2010年的约1.33亿。然而大约75%的氮总量被用于肥料生产,大约70%的甲烷被用于合成氨工业,这就导致了氮肥价格对天然气价格的高度依赖。预计未来氮肥消费的增长将来自亚洲,主要是中国、印度、印度尼西亚和巴基斯坦;拉丁美洲(巴西、阿根廷、哥伦比亚和墨西哥)、欧洲(乌克兰和俄罗斯)、北非(埃及和摩洛哥)和美国。近乎所有的磷肥都是由磷酸盐岩生产的,而磷酸盐岩也是一类有限的资源[14],开采用于化肥生产的磷酸盐岩始于19世纪,在此之前,农业是以应用动物磷基肥料,如鸟粪、粪便、骨头等为主。磷酸盐岩石通常是通过地面采矿技术开采出来的,其世界产生能力估计为每年1.65~1.95亿吨,这其中的80%的P2O5被用于肥料生产,令人遗憾的是磷酸盐储量并没有在全世界进行均匀分布,排名前12位的国家生产了全世界95%的磷矿石总量,美国、中国和摩洛哥目前生产的磷矿石占总产量的三分之二,在这些主要生产国中,摩洛哥的磷矿石储量占据世界总量的近40%[1]。对于钾元素来说,美国和中国拥有约20%的全球资源,钾存在于各种开采和制造的盐类中。钾的开采需要昂贵的采矿技术,由于钾矿深藏在地表之下,预计全球钾的储量比目前已知的存量还要多很多[15]。钾肥的主要生产商是加拿大,其次是白俄罗斯、俄罗斯和中国,钾肥消耗量的年增长率约为2.6%。自2000年以来,主要的磷肥和氮肥的价格不断升高,这主要与它们的生产成本增加有关,随着粮食产量的增加,农业将变得更加依赖于矿物肥料。目前人们越来越多地关注着营养物质的可用性和未来自然资源的匮乏性,伴随着传统肥料的不恰当应用,对环境造成了巨大的危害。从粮食安全的角度考虑,全球营养物质的循环必须要考虑到能源短缺,通过使用废物和副产品找到矿物肥料的替代品[16],将有助于实现农业和工业之间的平衡。 2污水污泥的特征 由于人口数量的增长、城市化和工业化的快速发展,污水的产生和污泥的数量显著增加。然而污水污泥的处理却未能很好地解决。几十年前,城市污水污泥被丢弃在海水中或作为肥料直接使用,后来其替代的利用方式逐渐出现,如焚烧或填埋被经常使用。1998年之后,为了有效保护环境,国际组织禁止在海上肆意处置污水污泥,同时由于高浓度的重金属含量,指令(86/278/EEC)对污水污泥在陆地上的应用也进行了限制。此后替代填埋和土地分散的方式是焚烧和好氧或厌氧消化[17]。污泥处置的新趋势,如汽化、热解、共燃和湿式氧化已逐渐出现,污水处理过程中产生的不溶性残留物,是在稳定化过程中产生。通常情况下,好氧消化在小型污水处理厂更有利可图,而厌氧消化则用于大型污水处理厂。在厌氧处理中,污水的特性取决于被处理污水的性质与处理技术,在厌氧条件下处理后的消化污泥显示出高含量的营养物质(主要是氮和磷),这些营养物质可以被利用作为一种潜在的肥料来源和土壤改良剂[18],许多科研人员报道了在农业中使用污水污泥的良好效果[19]。污水污泥在土壤中的应用可改善土壤的物理化学和生物特性,从而使植物更好地生长。城市污水污泥中的有机物含量通常高于干物质的50%,应用污水污泥形式的有机物可增加土壤聚合物的形成及稳定性,改善水的渗透,并增加土壤的总孔隙度,可增强微生物的活动、数量和生物量的产生。氮和磷作为植物的基本生长必需元素之一,污水污泥可成为其重要的来源。污水污泥中的总氮含量接近40~50kg/t,但只有一小部分的氮可被植物及时利用[20]。由于污水污泥的矿化作用,氮可被转化为一种可利用的形式。磷作为一种基本元素,在植物和动物的许多代谢反应中都需要它,将污水污泥添加到农业土壤中会使磷的含量从2~4mg/kg增加到114mg/kg,表明磷在修正土壤营养的效果中依旧十分重要[21]。然而,由于存在重金属、有毒化合物和微生物病原体,污水污泥在土壤中的应用受到严格的限制。重金属一般从工业中进入到下水道系统,主要来源于电镀、化学工业(有机和无机化合物的制造、制药业、染料和颜料制造)、金属加工工业,以及来自下水道系统的径流和腐蚀等[22]。目前有三种降低污水污泥中重金属含量的方法,第一种是控制重金属的个别来源排放,第二种是控制扩散源(使用无铅汽油、无铜自来水运输系统),第三种方法是清除污水污泥中的重金属含量。从污水污泥中去除重金属的过程包含四个步骤,通过改变pH和氧化还原电位来溶解重金属;分离包括金属在内的液体;重金属的化学沉淀和从滤液中去除重金属[23]。重金属在土壤中的积累可能会对谷物、蔬菜、水果和饲料作物的生长产生毒性影响,动物和人类食用这些产品后会对健康造成极大的危害。污水污泥中的重金属浓度取决于污水来源和污水污泥处理过程,控制金属化合物在土壤中流动性的最重要因素是金属化合物在土壤中流动时的pH,而土壤pH影响着矿物有机复合物和不溶性氢氧化物的沉淀和溶解。有机物污水污泥是土壤中微量金属的良好吸附介质,污水污泥中的可溶性有机物有两组交换位点:第一组结合Ca、Mg、Zn、Ni、Co、Mn、Cd和Fe;第二组结合Cu、Pb和H,用污水污泥处理的土壤中的金属含量有效增加。YESIL等人指出,在水稻生产中每公顷加入40吨的污水污泥会导致大约4、5、2和11倍的Cd、Cr、Ni和Pb含量增加,与未加入的土壤相比,Cd、Cr和Pb的累积量分别增加了4、5和11倍,大多数重金属在土壤中具有良好的流动性,并能在植物的根部积累[24]。根据RULKENS等人[25]的研究,污水污泥可以通过化学/热力方式作为能源生产的原料使用,有机物和有毒化合物的复杂氧化,这将是化学/热力过程的结果,重金属被固定在灰烬中,并可用于生产建筑材料。 3有机矿物质肥料 有机矿物质肥料可认为是通过混合、化学反应、造粒或将具有一种或多种主要营养成分的无机肥料与有机肥料和土壤改良剂混合、进行化学反应、造粒或溶于水而得到的肥料,因此,有机矿物质肥料可以由不同的有机和无机来源生产。AKANNI等人[26]报道,有机矿物质肥料是由城市垃圾、家禽和奶牛的粪便组成,与尿素和过磷酸钙相结合,可增加土壤中的有机物、N、P、K、Ca和Mg含量,经处理的作物在有机矿物质肥料的作用下,叶面积和谷粒产量都达到了较高值。当使用尿素配制的N:P:K(比例9:3:3)的有机矿物肥料处理水稻作物时,水稻的所有生长参数都有显著的影响。AYENI等[27]进行的研究也证实有机矿物质肥料可以提高土壤的肥力,根据实验研究,在有机矿物质肥料中加入少量的氮磷钾(15:15:15)可以提高营养物质的早期矿化。基于有机矿物肥料的生产需要大量的磷,而磷作为一种极其有限的资源,它的添加将会在很大程度上改良农艺、土壤的利用性。BELLO等人[28]发现,将岩石磷酸盐与农业废弃物堆肥会增加磷酸盐的溶解度,存在于有机物中的有机配位体与磷在相同的土壤中的吸附点,可增加磷的释放,提高了土壤中的释放率。根据学者的研究[29],向土壤中施用有机矿物对磷的吸附,可减少磷在生物中的转化,降低体积密度,增加总孔隙度,从而改善土壤的物理、化学和生物特性。在这项研究中,磷酸二铵和Sokoto岩石磷酸盐与不同的有机物来源(棕榈仁脱油饼、花生脱油饼和棕榈碎屑)结合在一起,并施用于土壤中;结果显示油棕榈的所有生长参数和营养含量都达到了最佳效果。矿物肥料处理土壤以提高产量作为一个有效的3解决方案,其中一个最重要的特点就是"缓释"效应。一种较理想的有机矿物质生物肥料(BIOFOM)是利用糖和酒精工业的废料生产的,固态颗粒有机矿物质肥料的生产过程包括混合滤饼、锅炉灰烬和烟尘、改良的醋渣与N、P和K的矿物源混合。CHARLESE等[30]比较了经不同处理方式后土壤的结果,分别用无机肥和有机肥作为两种独立的产品,与有机矿物质肥料进行土壤处理的结果相比较,结果表明有机矿物质肥的氮损失比有机肥少16.1%,这与其他宏观和微观营养素的损失相吻合。此研究实验是在温室中随机进行的,以甘蔗为植物试验,试验包括25次不同肥料的效果,包括对照(不施肥)和四个添加有机矿物质生物肥料的重复试验。50天后,采集植物样品并分析叶面面积、嫩枝和根的干重以及植物嫩枝中的宏观和微观营养素含量。该研究表明BIOFOM的施肥结果是增加了干物质产量的四倍,被测植物部分的N、P、K含量分别增加了6、7、8倍。有机矿物质肥料促进了作物产量的增加,改善了土壤的理化性质、阳离子交换能力和孔隙度,通过BIOFOM的处理使植物嫩枝中的磷积累量明显大于对照样品。另外,一部分的磷在使用45天后还可以应用,这证实了有机矿物质肥料具有缓慢的营养物质的释放能力。对于有机矿物质肥料的物理特性的信息,通过氮、磷、有机物类型和制造工艺之间的关系可预测其行为,同时还可以预测其对环境的影响。了解制造工艺之间的关系,就可以预测其在运输、储存和处理时的行为。物理性质还可以用来控制颗粒溶解的时间和速度,从而控制营养物质的扩散。通过试验验证有机物含量对有机矿物肥料的物理参数的影响最大[31],随着有机物含量的增加,总的孔隙率和抗拉强度也在增强,而如体积密度、颗粒密度和倾斜角等参数则随着有机物含量的增加而减少,抗拉强度取决于颗粒密度和自由水的含量。有机矿物质肥料的生产的一个重要标志是对污水污泥进行消毒。污水污泥的消毒,通常是通过添加碱化合物(石灰、窑粉、氢氧化钾、氢氧化钠)或酸(硫酸、磷酸或其混合物)来进行的。此外,这些制剂的加入将增加肥料产品中的营养成分,通常情况下在生产平衡的生物固体肥料时,需要添加无机肥料或其前驱物。较简单的技术是基于混合污水污泥,其特点是含水量不低于70%的污泥,与一些副产品混合,如石膏、水泥窑粉尘、石灰窑灰、熟石灰、燃煤锅炉的粉煤灰、煤炭废料作为矫正剂[32]。当污水污泥被转化的时候,通常要降低养分含量,为了更好地优化N:P:K的比例,可以添加钾肥、磷酸盐和液氨。实际中宏观营养素可以从尿素、硝酸铵、硫酸铵、磷酸二铵、磷酸一铵、氯化钾、钾等中去选择。在美国,处理废物的方法是将其转化为有价值的肥料,碱性氨气脉冲(AAP)工艺已被开发出来[33]。该AAP工艺是基于混合污水污泥的形态,以添加触媒材料、除臭碱剂进行氨化、酸化,并对获得的产品进行造粒。第一步可在犁式搅拌机的双轴螺旋桨磨机或其它强力搅拌机中进行,为了使混合物脱臭,可以使用二氧化氯、钾或铁酸钙。铁酸盐是一类十分强的氧化剂,它不仅可以氧化有机气味和胺类,也会分解蛋白质和其他有机分子。石灰窑粉作为一种碱剂被添加到反应器中,将导致pH上升到12或更高。接着是在混合物中添加9%的氨水,以进行消毒并增加氮气浓度,这样的pH和氨的存在导致了微生物的化学压力变化,以使它们对随后的酸化更加敏感。酸化发生在第二个混合器中,废弃的磷酸(65%的P2O5)被添加至混合物中,这个过程后pH降低到7以下,并导致铵的形成。最后加入造粒剂,如工业糖浆和专有的结合剂,以利于将混合物转化为球状的颗粒(2.0~3.5mm)。AAP过程的最后一步是肥料干燥和筛分,最终将获得成分为(N:P:K:S:Fe:有机物)比例为10:10:10:0:1:20的有机矿物肥料。专利[34]也报道了将液体污泥转化为具有高营养成分的颗粒肥料的技术,该技术的特点是污泥的消毒是在70℃的温度下加热进行的,接着将污泥送入静态混合器中。结果显示pH降低到2.0以下,可导致病原体的破坏,最后混合物被转移到搅拌罐中,在30分钟内进行混合,由于磷酸和石灰浆之间的反应,得到了磷酸三钙(85%)和磷酸二钙(15%)。该技术包括一个过滤步骤,可减少至少50%的水含量,在进行粉碎后,污泥饼被送入粉碎机,在那里与硫磺反应,得到的产品与回收的细粉一起被造粒,最终进行干燥与分类。过去广泛用于生产氮磷钾肥的管道交叉反应器,可用于处理废物并将其转化为颗粒状肥料。首先,将污水污泥与水进行混合,形成适合泵送的泥浆,接着浆液被转移到管道交叉反应器,在其中加入氨、硫磺和磷酸,由于发生中和过程,温度达到149℃,这导致了混合物的杀菌和除臭。造粒系统配备了一个氨气增压器,允许酸和碱之间的完全反应,在造粒机中喷洒上细小的回收颗粒,得到的颗粒被送入旋转干燥器中,接着被筛选成细料、产品和超大尺寸材料。粉末和大尺寸材料在工艺中被回收,在熔化过程中,钾肥可以被加入到造粒机中,通过上述方法获得了肥料成分为氮磷钾比是12:3:6的有机肥。在中国,新的生物固体衍生的有机矿物质肥料被开发出来,应用于草地和耕地作物,这种产品可以克服城市和农业生态系统之间的养分循环问题,OMFs以两种配方生产,N:P:K比例为15:4:4(OMF15)和10:4:4(OMF10)。生物固体被用作OMFs的核心,作为一种缓释营养源,添加尿素和钾肥是为了提高N和K的浓度,因为生物固体中的营养物质含量不足以满足作物生长的需要。与硝酸铵相比,尿素是一种廉价的氮源选择,并且与干燥的污水污泥混合时,爆炸的风险极低。由于在新的OMFs中不添加P,这使得生物固体中的N:P比例和营养物质的总体不平衡,这反过来又会导致土壤中P的堆积。而在蒸汽(95~100℃)的作用下,直径为3到6mm之间的生物固体被喷洒尿素,形成涂层。经过喷雾过程后,生物固体衍生的OMFs中重金属含量是很低的,这与生物固体中存在的磷形式和OMFs不能被植物吸收的情况相一致。ANTILLE等人[35]的现场研究也证实OMFs中的大部分P是不容易获得的,这或许与污水处理过程中使用的除磷技术有关。通常铁的盐类用于沉淀磷,因而可形成植物无法吸收的铁磷酸盐,经历了生物除磷的污水污泥,显示出比常规处理过程中的生物固体更低的磷植物利用率。KUMPIENE等[36]报道了铁-磷酸盐可以与土壤发生反应,优先形成Fe-氢氧化物,导致P可被植物吸收的形式释放。在田间研究中,人们发现土壤中矿物氮的最大增幅在OMFs处理的前30天时达到最大增幅,这可能与NH4+的快速释放有关。事实上,在施肥90天后,经OMFs处理的土壤矿物氮达到了与尿素处理的结果大致相同的数值,这证实了生物固体氮的缓慢释放。在OMFs处理120天后进行的土壤分析表明土壤有机氮的减少,这可归因于氮-固定化和气态的损失,也是反硝化过程的结果。气象因素和土壤类型也对氮的吸收有重要的影响,土壤中的有机物含量高,会促进更多的土壤矿物氮的数量产生[37]。生物固体和OMFs的应用增加了土壤中的有机物,这导致了微生物生物量的增加,生物固体和OMFs中大量的碳元素为微生物的增殖提供了所需的基质,它可以促进更大的固定化土壤微生物群落中的营养物质的固定化程度。用污水中提取的OMFs处理土壤污泥后,作物产量可大幅度提升,可使用从污水污泥中提取的OMFs用于提高谷物、油菜和豆类的性能。经消化后的干燥污水污泥颗粒(直径3~6mm)在一个旋转的鼓式混合器中用熔化的尿素喷洒,硫酸钾作为钾的来源,分别与OMFs一起直接添加到土壤中。作为田间研究的结果,养分释放特性和肥料配方表明,OMFs产品有可能进一步应用于农业,也扩大了OMFs产品应用于土壤中的潜力。OMFs的另一个优点是矿物成分通过与有机成分的结合与吸附得到保护,OMFs颗粒与尿素的包裹提供了快速释放的NH4+到土壤中。营养物质从生物固体中的释放较晚,由于有机氮的部分十分稳定,这就决定了和矿物肥料相比,有机肥料的效率更高,它能在短时间内发挥作用。经过发酵后的污水污泥和未经处理的污泥都可被用来生产有机矿物质肥料,灭菌和消毒未处理的污水污泥在添加氨或其他碱剂(CaO、Ca(OH)2、KOH、水泥窑粉)后,会引起pH的突然升高或降低,进而导致微生物压力的减少。然而这种技术包含更多的步骤,导致操作成本增加、且技术过程较复杂。在技术过程中发生的化学反应导致了钙的一氢和二氢磷酸盐或磷酸二钙的形成。矿物肥料被添加到污水中并形成均匀的肥料,将为植物提供固有的营养,在前期实施的过程中为植物提供现成的营养物质,而来自污水污泥的营养物质在有机物分解后的下一阶段可接续使用。这种缓释肥料比传统的肥料更加有效,并且可以减少对环境的营养损失。在大多数技术中[38],有机矿物质肥料是以颗粒状或粒状形式生产的,这有利于肥料的传输。现有技术的概述表明,污水污泥能作为二级原料进行处理,并可以成功地用于有机矿物肥料的生产,特别是对于小型污水处理厂而言,这是一个最佳的污水污泥处理方案。然而,由于来自不同污水处理厂的污水污泥会有不同的特性,因此每个污水处理厂应单独处理。重金属含量作为应用污水污泥生产肥料的一个重要问题,应选择适当比例的污水污泥和其他成分,以达到平衡的作用,满足实际生产的要求。 4结语与展望 污水污泥中含有大量的营养物质和有机物,它可以有效地被用于生产有机矿物肥料。由于未经处理的污水污泥含有高浓度的重金属和病原微生物,经不同的碱性化合物(石灰、氢氧化钾、氢氧化钠)或酸(硫酸、磷酸或其替代品)对污水污泥进行消毒和杀菌后可用于生产有机矿物肥料。有机矿物肥料的生产技术通常包括添加矿物肥料或其他废物(石膏、水泥窑粉、石灰窑粉)来作为N、P、K、Ca、Mg等的来源,可获得最佳N:P:K比例的平衡肥料,玄武岩碎屑和煤炭废料可被添加到污水污泥中,以便吸附重金属并将其转化为难溶的化合物。在经过消毒和改变产品成分之后,通常进行造粒和干燥,最终获得易于传播、运输和储存的有机矿物质肥料。可以预测渐进式释放的氮磷钾有机矿物肥料的效果可大幅度地提升作物的产量,在土壤中施用OMFs可以增加土壤中的有机物和土壤矿物氮,但它并不会对土壤中的重金属含量造成明显影响。用于生产肥料的有机固体可以降低污水污泥处理的成本和对矿物肥料的依赖,这是向循环经济政策迈出的注重环境友好和资源节约的重要一步,该技术偏重于环境友好和资源高效,通过重新使用和回收材料,进而形成一个闭合的使用系统。 参考文献: [3]张佳玲,方芳,董锦云,等.改性污泥质生物炭吸附污水中有机污染物的研究进展[J].环境化学,2021,40(10):3144-3157. [5]陈娇,安燕,王雪萌,等.污泥改性吸附材料制备及其在污水处理中的应用研究[J].应用化工,2022(003):51.[6]秦学,娄晓月,李再兴,等.城镇污水处理厂污泥资源化利用途径[J].煤炭与化工,2021,44(7):148-150. [7]谭艳霞,郭茵,李柏村,等.市政污泥复合有机废弃物堆肥的研究进展[J].当代化工研究,2021,3(1):98-100. [14]亢龙飞,王静,朱丽娜,等.不同形态磷酸盐及施用方式对石灰性土壤磷移动性和有效性的影响[J].植物营养与肥料学报,2020,26(07):1179-1187. [16]程蓉,廖祥文,舒荣波,等.利用硅酸盐细菌制备煤矸石矿物肥料[J].2022,6:110. [18]黄强.一种新型土壤改良剂的制备及性能研究[J].环境污染与防治,2022,44(01):55-60. [21]庄重,王琦琪,米子冬,等.含磷肥料在土壤-植物系统中修复重金属污染的作用[J].磷肥与复肥,2020,35(7):16-20. [22]师环环,潘羽杰,曾敏,等.雷州半岛地下水重金属来源解析及健康风险评价[J].环境科学,2021,42(9):4246-4256. 作者:李有文 查向浩 牛鸣光 丁志强 张玉才 单位:喀什大学化学与环境科学学院 新疆生物类固废资源化工程技术研究中心 喀什海关技术中心 喀什地区环境监测站
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【摘要】服药依从性不佳是肺结核患者治疗效果差的重要原因,而延续性护理能有效提高患者的服药依从性,改善临床结局。本文就延续性护理应用于肺结核的研究进展进行综述,为改善肺结核患者出院后自我管理水平提供参考。 【关键词】延续性护理;肺结核;研究进展 2021年全球结核病报告统计数据显示,2020年全球约有990万人感染肺结核,我国约占8.5%,居全球第2位[1]。目前肺结核主要采用药物治疗,而用药依从性差是肺结核出院患者自我管理过程中最常见问题[2],严重影响结核病的治愈及转归,如何提高患者的服药依从性已成为结核病研究的焦点[3]。延续性护理是一种新兴的护理模式,在提高肺结核患者服药依从性、疾病认知及生活质量等方面效果显著。本文就延续性护理应用于肺结核的研究进展进行综述,为改善肺结核患者出院后自我管理水平提供参考。 1肺结核延续性护理的内容 1.1建立干预团队 实施延续性护理通常需要成立一个护理小组,由小组成员制定个性化的延续护理计划并具体实施。小组成员能力水平直接影响护理质量及效果,因此成员选择和能力培养至关重要。(1)成员选择:孙晓等[4]指出国内慢病延续性护理需借鉴多学科协作模式,通过多学科协作共同制定延续性护理计划,统一治疗及照护方案,提高护理效果[5]。目前国外相关研究已基本成熟,而国内仍处于初级阶段,对肺结核患者进行延续性护理尚缺乏多学科团队协作,已开展的研究中延续性护理小组成员单一,由单一护理人员构成[6]或医护人员合作构成[7],较少研究加入了心理医生[8]、营养医生或药剂师[9],仅个别研究成立了多学科团队[3]。(2)能力培养:医护人员延续性护理能力的培养也极为重要,其自身的专业知识贮备直接影响患者管理效果[10]。同时,延续性护理团队需要一个负责沟通协调的关键角色,以促进多学科团队的合作,帮助最大限度发挥各学科专业优势[11]。这一关键角色在国外多由具备丰富专科知识及临床经验的高级实践护士担任[12],而我国现阶段缺少高学历护理人才,结核病专科医护人员存在知识缺乏、能力参差不齐、教育观念落后等不足[13],导致延续性护理团队中此关键角色缺如。应充分借鉴国外经验,在肺结核延续性护理中成立多学科团队,同时顺应国内结核病护士专科化的趋势[13],加强专科护士培训,提高其专业能力及教育水平,实现肺结核延续性护理内容的专业化、精准化。 1.2确定干预内容 延续性护理的干预内容现主要包括认知干预、用药指导、饮食行为指导、心理干预、个性化指导5个方面。(1)认知干预:有研究表明结核病认知不够是患者依从性差的独立危险因素,因此有必要提高患者的疾病认知水平[14]。Khachadourian等[15]为患者提供涉及疾病、副作用、结核病污名化及常见误解等相关知识的互动式结核病教育会议,结果显示干预组患者的知识得分及依从性明显提高。此外,污名化所带来的病耻感常使患者采用消极的应对方式,不利于结核病的控制,国内在认知干预时对污名化的提及较国外少,建议后续在疾病知识指导时,加强患者对结核病污名化的正确认知。(2)用药指导:肺结核诊疗指南强调为患者提供化学治疗时,应遵循全程、规律、早期、适量及联合治疗原则,否则会导致治疗失败甚至增加耐药菌株发展风险。Fang等[16]研究发现肺结核治疗过程中有33.6%的患者不按时用药,应重视对患者用药的监督管理。(3)饮食行为指导:营养风险[17]、吸烟[18]、饮酒等是影响结核病治疗结局的主要危险因素。88.6%的结核病患者伴有营养不良[19],延续性护理中应及时评估患者的营养状况,对具有营养风险的患者尽早给予科学有效的营养支持。吸烟是影响患者痰菌转阴的独立危险因素[18];因此,应劝告患者戒烟并避免二手烟,同时饮酒应适量并避免酗酒,养成良好的生活习惯。(4)心理干预:结核病患者的精神共病患病率(尤其抑郁症)很高[20],而精神心理问题会导致结核病转归复杂化,影响治疗效果,需要对患者进行深入的心理教育、心理急救及及时干预[21]。目前我国仅有部分研究在延续性护理中加入了心理干预的内容,因此在后续延续性护理中,应加强由心理咨询师或经过专业培训的心理支持者为患者提供的专业心理急救。(5)个体化指导:对于合并症、病程等不同的患者,需进行个体化护理指导。合并糖尿病患者使用抗结核药物可能会加重糖尿病,所以需根据患者具体情况进行个体化指导,比如保持血糖稳定,选择避免加剧并发症的药物等。另外,有研究指出不同病程的肺结核患者对健康教育内容的需求不同,如初治患者主要表现在对治疗知识的需求,而复治者则对药物不良反应及家庭消毒隔离的相关知识需求更高[13]。因此在进行延续性护理时,应根据患者的实际需求进行精准化指导,解决患者最迫切的问题,以提高干预效果。 1.3选择干预途径 目前肺结核患者延续性护理的干预途径主要包括电话随访[22]、专家门诊[8]、家庭访视[22-23]及社交软件平台随访(微信、QQ[24]、线上App[25]等)。以上途径已在各研究中广泛应用并取得丰富成果,现多采用多种途径相结合的方式进行。居朝霞等[8]对肺结核患者进行院外跟踪干预时采用电话、微信、门诊复诊及家庭回访相结合的方式进行,结果表明与患者进行多途径互动对促进护患关系及治疗依从性有积极意义。Arulchelvan等[26]也指出人际交流与社交媒体相结合是治疗结核病的有效方式,建议采用多途径相结合方式,充分发挥彼此最大优势。此外,线上App应用于延续性护理领域功能强大,鲁敏等[25]研发专用于肺结核患者的手机App进行延续性护理,相较于其他线上平台如微信、QQ等,对肺结核患者有更好的针对性,同时其内容质量由研究团队进行全程把控,可以有效避免平台失实内容传播等问题[27]。但目前国内相关研究开展较少,尚存在许多问题如功能不完善、维护及管理经验不足等[25],后续应大力开展相关研究并加以完善。 2延续性护理应用于肺结核的效果 2.1功能指标 (1)疾病相关知识:肺结核患者经延续性护理后疾病相关知识掌握度明显提高[28,15]。张岚[28]对45例肺结核患者进行延续性护理服务后,结果显示观察组患者在发病原因、正确用药方法、药物不良反应等方面知识的掌握情况明显优于对照组。Khachadourian等[15]对肺结核患者进行延续性护理后,结果显示干预组知识平均得分明显提高,与直接观察疗法组相比未呈现明显劣势,表明延续性护理可作为高成本直接观察疗法的替代方法。(2)治疗依从性:延续性护理的实施可有效提高肺结核患者的治疗依从性。施燕芬等[24]利用微信平台对50例肺结核患者进行为期6个月的延续性护理后,结果显示观察组在治疗2个月、5个月及结束时的完全遵医例数多于对照组。Liu等[29]评估电子药物监测仪对肺结核患者服药依从性的有效性,结果显示药物监测仪组患者漏服药物率降低。(3)自护能力:刘莹璎等[11]在延续性护理中对肺结核患者进行认知干预,发现其可有效提高患者的自护能力。丁密等[3]成立多学科团队协作小组对100例肺结核患者提供6个月的延续性护理后,结果显示观察组患者的自护能力评分优于对照组。郭鹏[30]对33例肺结核患者实施6个月的动态延续性护理干预后,结果显示观察组患者自我护理能力实施量表总分明显高于对照组。(4)心理状况:延续性护理能有效改善肺结核患者的负性情绪,增强个人心理应对能力。居朝霞等[8]在延续性护理中对抑郁自评量表、焦虑自评量表评分达中度及以上的复治肺结核患者进行心理咨询和疏导,干预6个月后发现患者的焦虑、抑郁情况获得明显改善。(5)生活质量:大量研究显示对肺结核患者进行延续性护理后,患者的生活质量各维度指标均显著提升[6,23-24]。王超等[23]对肺结核患者进行延续性护理后,结果显示观察组患者生活质量得分高于对照组,可能是因为肺结核患者的生活质量与服药依从性相关,而延续性护理能提高肺结核患者的遵医行为,直接影响了治疗效果,从而有效提高了患者的生活质量。 2.2临床指标 痰涂片和胸片常作为检验延续性护理干预效果的直接临床指标。范远珍等[22]等分别在延续性护理干预后第2、5、6个月对肺结核患者进行复查,结果显示痰涂片转阴及病灶大部分吸收的病例数逐渐增加,表明随着延续性护理干预的进行,治疗效果呈一定程度的上升趋势。施燕芬等[24]在延续性护理干预5个月后对肺结核患者进行痰涂片、痰培养、CT检查,发现观察组患者治疗有效率为78%,而对照组仅为52%。延续性护理可明显改善肺结核患者的临床指标,提高治疗有效率。 2.3社会效应指标 社会效应指标主要为患者满意度。张娥等[31]从专业技能、服务态度、病房管理、健康教育这4个方面调查患者对延续性护理的满意度,结果显示观察组患者护理满意度明显高于对照组。王超等[23]从服务态度、措施合理性、效果3个方面了解患者对延续性护理的满意度,结果显示观察组患者的护理满意度在各方面均高于对照组。延续性护理可增加护患间的沟通交流,增强患者对医护人员的信任,提高患者满意度。 2.4经济效应指标 有研究指出患者经延续性护理后初治失败病例数明显低于对照组[23],复发率也较对照组显著改善[28],减少了患者门诊次数,降低了再入院率,减轻了患者的经济负担。此外,在延续性护理中新技术的应用能为患者提供高质量、低成本的服务,同时节约人力资源成本。Beeler-Asay等[32]将远程视频督导应用于延续性护理中发现,与直接观察疗法比较,远程视频督导有更低的卫生部门成本及更高的计划观察比例,同时也降低了患者的经济成本。 3肺结核延续性护理的质量监督及管理 目前我国肺结核延续性护理尚处于探索阶段,在实施过程中尚无成熟本土化模式可供借鉴,研究设计尚不完善。大多数研究在开展过程中不重视护理质量的监督及管理,如缺乏多学科专业团队[6],无临床经验丰富的高级别职称人员监督管理[6-7],忽略患者个体化需求[9]等,在一定程度上影响了延续性护理的服务质量。个别研究通过制定全程督导干预流程图进行监督,且干预组由1名副主任护师负责质量控制,保障护理服务质量,使得该管理实施程序化及规范化,具有一定的临床意义[8]。邹喜荣等[33]为保障护理服务质量,将结构-过程-结果三维质量评价模式应用于肺结核患者的延续性护理中,对各阶段进行评价,有效保证了方案的针对性及监督性,优化了工作结构和护理流程,为后续研究中延续性护理的质量监督及规范管理提供了启发。 4小结 及展望 综上所述,延续性护理的实施对肺结核患者功能、临床、社会及经济效应方面均有积极影响。但目前我国针对肺结核患者延续性护理的相关研究仍存在不足,主要表现为缺乏专业团队支持、干预内容个性化不强、无成熟线上App应用、评价体系不统一等问题。对此,提出如下建议:(1)借鉴国外成熟经验,加强对结核专科护理人员的教育及培训,提高专科水平,同时加强与专科医生、药剂师及心理咨询师等的多学科协作,加快形成以高学历护士为主导的多学科协作的延续性护理服务团队。(2)采取访谈、日常生活记录等方法深入了解患者需求,促进延续性护理内容的个性化制定。(3)加强研究及创新,积极构建线上平台,最大限度地为肺结核患者的远程护理提供支持。(4)积极探究并建立针对肺结核患者合理有效的评价工具,减少自制量表的应用,以提高工作质量及效率。(5)规范管理并及时评估延续性护理实施质量及效果,为后续研究工作提供指导。 参考文献: [2]黄兰妹,陈欣梅,冯芳,等.思维导图引导延续性护理干预对肺结核患者诊疗依从性及预后的影响[J].临床与病理杂志,2020,40(9):2469-2474. 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