质量管理类论文:济南大学管理类本科毕业论文的质量管理研究 摘要:本文以济南大学为研究对象,总结现有管理措施下管理类本科毕业论文,在质量管理环节取得的成绩及出现的新问题,并提出对应的改进质量管理的措施,最后指出未来本科毕业论文改革的新动向。 关键词:管理类本科 毕业论文 质量管理 经过多年研究,我校毕业论文质量管理环节采取了多种措施,加强对论文质量的监控与管理,论文质量得以提升,同时也有一系列新问题出现。 一、我校本科生毕业论文现状及存在的问题 针对管理类本科毕业论文以往普遍存在的题目大而全、抄袭严重、撰写论文时间分配不合理、部分学生态度不端正等现象,济南大学采取了题目提前上报预审、中期检查、论文正文、一辩不合格者二辩等一系列机制。从实施效果看,上述现象得到良好的遏制,然而同时也涌现出了一系列深层次的问题,对质量管理提出了更高的要求。 1.论文选题。从这几年的选题情况看,以往存在的题目大而全,动辄出现“我国XX”、“金融业XX”的情况逐渐消失,选题多向小而精的方向发展,这与我校开展的题目预先审查机制不无关系。然而与此同时我们也注意到,论文选题陈旧、不能紧跟管理理论及应用前沿,题目更新率低、同一选题连续几年出现的现象越发明显。统计显示,我校近三年管理类论文题目,年更新率为45.7%;论文选题所涉及的研究问题,65.3%为本领域5年前的研究热点。 2.论文内容。目前,济南大学针对本科毕业论文所进行的监管,更注重论文的外在形式,即撰写是否符合学校规范,从目录看结构是否合理,率是否控制在规定范围内,反而忽略了对毕业论文内容是否具备创新性、能否紧扣题目且论述合理等本质质量的审查。导致教师与学生都将过多精力投入对文章结构的调整和撰写格式的修改上,对每部分实际撰写内容、语言表述等优秀问题并不十分关心。所以,很多学生的论文内容空洞、缺乏创新,甚至文不符题。更有学生为避开软件,不顾论文引用规范,刻意改变抄袭内容顺序与用词,致使文章语句不通顺、逻辑混乱、表述风格不统一,严重降低了论文的学术性、可读性,最终影响了论文的整体质量。 3.成绩评定。济南大学毕业论文的成绩采用百分制,由三部分组成:指导教师占 40%,评阅教师占 20%,答辩组 40%,评阅教师为1人,答辩组通常有3-4名成员。在现有的毕业论文管理规定中,对于论文并没有具体的评判标准,这就可能造成每个环节评定成绩的随意性。指导教师、评阅教师和答辩组成员受自身科研背景、对论文要求和自身打分偏好等因素影响,对同一篇论文往往评判差别较大。这就造成最后的成绩有失客观、公允,存在运气成分,不能真实反映学生的论文质量和水平。 二、加强质量管理的措施 1.完善创新实践体系,引入校企联合指导模式。毕业论文环节是培养、提高学生创新能力的关键时期,也是初步引导学生进入科学研究的重要时期。第一,鼓励教师将正在从事的科学研究课题公开,并着力扶助学生参与研究,从中找到子问题作为毕业论文的选题,促使学生了解业界新研究动态,培养其创新、合作精神。第二,引入校企联合指导毕业论文的新模式,联合对口企业,根据生产管理实际提出面向应用的课题,鼓励学生进入企业实地调研,通过企业指导内容、学校把关外在形式的“双导师”制全面保证论文内容及表面质量,培养学生运用所学知识解决实际问题的能力。 2.制定毕业论文评判标准,采用百分制与对比制相结合的评判制度。依据管理类毕业论文的特点,从选题、结构、内容及撰写规范等各方面制定具体的、可操作的评判标准,使得各环节成绩评定有据可循。在论文评判初期采用百分制,针对优秀论文的遴选,就候选论文,由多名专家采用对比打分制,依据层次分析法评出一致认可的优秀论文,消除因个人量化标准不同带来的偏颇,保证论文评阅过程的公平、公正。 三、毕业论文改革的新动向 传统的毕业环节学生以两种方式提交成果:毕业设计或者毕业论文。而从近三年的统计结果看,选择设计类题目的学生越来越少,更多学生受自身编程能力及其它因素限制,只能选择毕业论文。如此单一化的成果呈现形式,不足以全面体现学生的创新性,局限了管理类成果的多样性。因此,有必要对本科毕业论文进行改革,在确保质量的前提下,实现本科毕业环节成果形式多样化。除了传统的论文和设计以外,学生也可以提交反映其创新能力、与管理专业相关的调研报告、设计方案、竞赛成果和“创新性实验”取得的成果等。这更符合市场对管理类本科学生的能力要求,为其步入社会提供了前期准备。 (张莹,1981―,女,山东济南人,讲师,主要从事管理学专业课程教学。) 质量管理类论文:公路桥梁工程施工质量管理论文 1公路桥梁工程施工质量管理问题 1.1施工人员专业素养不高 当前我国公路桥梁工程建设项目众多,人力资源需求量也十分巨大,对施工人员的要求自然不会过高,有些企业在选择施工单位时,由于工期时间紧张等原因,其在选择施工单位时往往没有严格审核其施工资质,在工程的招标及投标过程中也存在一些不好的现象,这导致工程施工队伍的整体专业素养不高,从而极大的影响工程质量,甚至引发工程施工安全问题。如在某公路桥梁工程建设中,施工人员的年龄在22~40岁之间的占总施工人员的70%,40~55岁年龄段的施工人员其所占比例为20%,从年龄来看似乎施工队伍很年轻,年龄结构很合理,但从另一方面来说,其也存在经验不足及专业技能不高的问题,从而极大的影响工程质量,同时由于缺乏经验在应对施工过程中出现的突发问题时,也就缺乏有效的应对能力,从而导致重大安全隐患,而作为工程项目来说,质量和安全是第一位的,因此,公路桥梁施工质量管理中,施工人员专业素养不高的问题时期质量管理过程中最为重要的问题之一。 1.2施工质量管理水平低下 以某公路桥梁工程施工情况为例,其在施工质量管理中主要存在以下几个方面的问题:一是技术交底过程形式化,其在工程工艺流程的设计上十分随意,质量不高,对施工人员缺乏有效的指导作用,同时技术交底文件中部分重要内容缺失或是不够详细,如施工安全应对措施及事故预案等,在文件中不够详细具体,缺乏指导性。相关会议也只是走过场而已;二是施工过程中,相关人员质量管理观念缺失,对质量管理工作趋于敷衍,不能够严格按照有关质量检测制度对施工质量进行严格检查,相关的报检制度形同虚设,纸上谈兵。对于施工过程中出现的问题,有些管理人员视而不见,不督促施工单位限期整改,反而是去相关监管部门找关系,以回避监督;三是对于施工过程中的主要及次要工作缺乏足够认识,对于出现的工程质量问题,不能及时发现及处理,管理工作不是严格按照相关制度严格实施,而是自主决断,导致施工质量管理工作处于可有可无的情况,严重的影响到工程质量及施工安全;四是对于施工材料及设备质量检测工作,缺乏重视,不根据材料及设备的有关参数对其性能进行评价,而是由人情关系等来决定其质量优劣。此外,缺乏对工程质量的实时监督及记录工作,因为对工程质量监督工作的不重视,导致管理人员不能实时掌控工程质量问题,而一旦工程质量出现问题,由于缺少心理准备,同时又缺乏相应应对措施,从而引发严重的工程质量及安全问题。 1.3缺乏健全的管理体系 其主要表现在以下几个方面:一是对工程的选址上,其往往选址农村地区,而相关管理人员由于专业素养不高,加之缺乏有效的监督管理,导致其在施工质量管理中,执法过于随意,管理不严格规范,甚至出现收取贿赂等情况;二是相关领导及单位只重视工期及工程的成本及经济效益等,而忽略工程的质量及安全,从而导致部分施工单位为了赶工期,而忽略工程建设质量及施工安全,进而引发质量及安全事故;三是施工质量管理部门存在职能不明确的情况,在责任的划分上也不够具体,导致出现问题后,无人担责。此外,还缺乏完善的考核制度,对于管理不力的人员缺乏有效的处理措施,导致其缺乏工作热情及责任心,从而阻碍施工质量管理工作水平的提升。 2结语 综上可知,公路桥梁工程施工质量管理工作水平的高低,直接影响到工程质量及其安全,高质量的质量管理水平,不仅能够有效的保障施工安全及工程的顺利进行,还能使公路桥梁工程发挥巨大的经济效益,并推动地区经济的快速发展。因此加大对公路桥梁工程施工质量管理问题的研究,有着深远意义。 作者:万鑫宇 单位:江苏省兴化市交通工程质量监督站 质量管理类论文:骨科外来器械质量管理论文 1资料与方法 1.1一般资料 我院骨科共有医师8名,其中男6名,女2名。护理人员有20名,均为女性。护士长1名,护士19名。护士年龄22~39岁,平均(31.51±3.74)岁。工作年限3~18年,平均(8.32±4.11)年。学历:中专2名,大专15名,本科3名。职称:护士10名,护师9名,主管护师1名。2012年1月~12月(对照组)接收外来器械5886件,2013年1~12月(试验组)接收外来器械8653件。两组器械大小、包装方法等方面比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2方法 对照组对骨科外来器械采取常规管理模式,即每次手术前,由护理人员根据手术需要对相关器械进行领取,然后再送至消毒室进行消毒,手术结束后,进行归还;试验组,由消毒中心统一对外来器械进行全程管理,具体过程如下: 1.2.1明确岗位制度,规范接收所有外来医疗器械均应手术前1d送至消毒供应中心,由供应中心清洗、包装、灭菌,供应中心由专人负责,在此期间,消毒供应中心应确保外来器械的灭菌质量,不允许器械商参与手术器械的清洗、打包、消毒、灭菌等操作;其次,建立明确的职责体系,消毒供应中心负责对外来器械的清洗、包装、灭菌、监测工作,至于外来器械在临床使用的规格、类别等工作均由器械商和使用科室确认。1.2.2建立器械交接制度,规范使用建立外来器械使用签以此登记供应的医疗器械名称,在档案中详细记录器械名称、手术名称、病人姓名、床号、灭菌时间、锅号批次号、失效时间、检查打包人姓名编号、发放时间、是否急诊、生物监测结果、第5类化学指示物监测结果、领取人签字、发放人签字。 1.2.3灭菌合格后,方能发放按照外来器械的类型进行归类,初步分为特殊器械、动力工具和植入物3类,每类由专人负责清洗保存,灭菌方式采用压力蒸汽灭菌和低温灭菌并行的方式,首选压力蒸汽灭菌,不能高温的可选用低温灭菌方式,当灭菌结束后,检查每包器械包外化学指示胶带,确认合格后,给予发放。植入物需每包做生物监测,待生物监测结果阴性后才能发放。如为急诊手术,可根据生物监测包的5类测试卡变色情况提前放行,待快速生物监测结果阴性后通知手术医师。如监测结果为阳性立即通知医师密切观察病人情况。 1.3观察指标 在消毒效果方面,在器械使用前,以光源放大镜对每一件外来器械进行检查,若发现器械干净、无污迹、无异物则视为合格;统计实验期间器械出现丢失、损坏的状况,并详细记录,统计器械出现污染、丢失、损坏的比例;自制外来器械使用满意程度调查表,在两个实验段结束后,分别对骨科医师和护理人员进行外来器械满意程度调查,初步分为满意、一般以及不满意3个维度,以此作为衡量两种管理模式下骨科医护人员对外来器械的使用效果。2012年1~12月发放问卷102份,收回102份,2013年1~12月发放104份,收回104份,收回率均为100%。 1.4统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,计数资料的比较采用χ2检验,等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验,检验水准α=0.05。 2讨论 外来器械作为一般性普通医院常见的配备器械,大量使用于医院对患者的常规治疗中,尤其对于骨科的患者,由于骨科相关器械价格较为昂贵,且精密度较高、更新快,因此外来器械在骨科中的应用更为常见。但由于外来器械流动性较大,消毒、保存不能得到较好的保证,因此如何对外来器械进行统一管理,提高器械的安全使用率,减少丢失率和损坏率越来越成为普通医院面临的较为棘手的问题之一。我院尝试由消毒供应中心统一对外来器械进行管理,其过程从商家接受开始,到医院器械的供应,再到回收之后的消毒保存,形成了一个循环的、全程的供应管理体系,其临床使用效果明显提升。2013年1~12月,我院开始尝试由统一管理模式对外来器械进行管理,共接受外来器械8653件,在此期间仅出现污染状况5件、损坏1件、丢失1件,与对照组相比具有统计学意义。统一对外来器械进行管理模式较常规模式管理,医护人员满意率明显提高,也保证了对患者的治疗效果与质量。在传统的管理模式中,每次手术前,护理人员根据手术需要对相关器械进行领取,然后再送至消毒室进行消毒,手术结束后进行归还,甚至有时为了节约时间,由骨科护理人员直接对外来器械进行接收,没有一个明确标准的管理使用模式,在此过程中出现丢失、损坏的状况较为常见,而在新模式下,明确了消毒供应中心的相关职责,专门负责外来器械的接收以及对医院的供应、保存,整个过程责任明确到人,统一对外来器械进行供应,并定期进行无菌检查,较好地保证了器械使用的安全性,由于每个过程都有相关责任人进行签字,使整个使用过程中的个人责任感大大增强,有效地减少了器械发生损坏和丢失的概率,有效地推进着医疗器械管理的不断完善,为我院今后的管理提供了一种新的思路。 作者:殷玮玮 徐亚金 施仲芬 质量管理类论文:工程抗震质量管理论文 1目前村镇校舍、民宅工程的抗震设防质量管理状况 1.1纳入国家建设工程管理体系的村镇校舍、民宅工程实施了有效管理 对限额以上的村镇校舍及部分工程,建设行政主管部门按照国家相关法律、法规和工程建设强制性标准对其实施监督管理。目前,云南全省各乡镇建设工程投资额和工程面积在建筑工程施工许可管理范畴的校舍、民宅工程基本纳入了各县级工程质量监督机构监督范围,处在受控状态。绝大多数工程按照基本建设程序要求,纳入了建设行政主管部门的监督管理,工程质量安全得到了有效监管,抗震设防能力达到了国家有关规范的要求。同时针对学校、民宅工程的特殊情况,重点抓好施工许可和竣工验收备案环节的监管。 1.2未纳入建设行政主管部门的建设工程监督管理的项目存在较多问题 限额以下村镇校舍和绝大多数民宅工程,未纳入建设行政主管部门的建设工程监督管理。未纳入建设工程管理程序,无建设工程规划许可、施工图未经审查批准、无质量安全监督、无施工许可。广大乡镇因管理机构不完善,管理力量薄弱,无正规勘察、设计、施工,致使质量安全存在严重隐患。随着城市的发展、城镇化进程的推进,民宅建筑的体量越来越大,高度越来越高,地理位置越来越重要,对广大人民群众生命财产的影响越来越大。抗震设防的重要性与监管缺失的矛盾日益突出,解决这些矛盾已经到了刻不容缓的时候。要解决这些矛盾,必须以科学发展观统领校舍、民宅工程管理全局,深化改革,实现政府监管职能转变,向社会提供社会急需的有差异的公共产品,这种公共产品就是抗震设防管理。 2提高村镇校舍、民宅工程抗震设防质量的建议 2.1进一步加强纳入国家建设工程管理体系的工程的管理 对可以纳入国家建设工程管理体系的工程,建议将以下四类工程纳入现行的建管体系: ﹙1﹚校舍工程、 ﹙2﹚四层以上(15m2以上)建筑、 ﹙3﹚临城市主干道建筑、 ﹙4﹚单体建筑面积超1000m2的房屋工程纳入建设行政主管部门的监管。对上述四类工程,纳入国家建设工程管理体系,按照有关法律规定办理规划选址意见书,建制镇规划区内的建设工程,还应办理县建设局核发的建设用地规划许可证和建设工程规划许可证。工程由投资者向乡镇工程管理机构申请报建手续,乡镇工程管理机构负责审批、跟踪管理、竣工验收。村镇范围内所有上述四类工程必须委托有资质的设计单位进行设计,并由有资质的施工单位承建。任何单位和个人不得超越权限审批建设项目或者擅自简化基本建设程序。竣工验收前要确认已完成工程设计和合同约定的各项建设内容,工程应具备完整的技术档案、建筑材料合格证明和施工管理资料,以及施工队伍签署的工程质量保修书。工程竣工后,建设单位或业主要组织验收,建设工程验收合格的,方可交付使用。 2.2完善不能纳入国家建设工程管理体系工程项目的管理和指导 以科学发展观为指导,要积极探索不能纳入国家建设工程管理体系的校舍、民宅工程的项目抗震设防管理体制,建议如下: 1)制定地方性管理办法,将技术指南中重要部分作为地方性强制性标准条文要求严格执行,其他条文作为推荐性条文建议执行。制定地方性管理办法,今后新建、扩建、改建的村镇校舍、民宅工程必须达到规定的抗震设防要求,符合技术指南中作为地方性的强制性标准。对新标准和新规范中的强制性条文必须严格执行。提高校舍等重要建筑物的抗震设防等级。参照国家地震灾后恢复重建的规定,按照重要建筑物的抗震设防等级高于当地房屋建筑1度的标准进行设计施工,提高上述公共服务设施的抗震设防能力。 2)明确乡、镇一级政府为村镇校舍、民宅工程的监管主体,完善管理体制,加强培训工作。各级政府要强化认识,加强领导,统筹城乡规划管理工作,改变过去工程质量安全管理重城市、轻农村的倾向,做到"两个坚持"结合:一是坚持属地管理原则,强化乡镇一级政府在村镇校舍、民宅工程抗震设防安全质量方面监管职责;二是坚持"谁审批谁负责",落实市、县(区)政府相关审批部门的监管责任[2]。按照突出重点、管理下放的原则,委托乡镇政府对村镇校舍、民宅工程的质量和安全进行监督管理。限额以下工程的建设方应当委托具有相应资质的设计和施工企业进行设计和施工,各乡镇要加强设计、施工的资质管理、“村镇建设工程承包责任书”管理,同时也要加强对工程的施工许可、地基验槽、基础验收、砌筑墙体、安装预制板、拌制混凝土、防水层施工、搭拆脚手架、竣工验收备案等重要工序方面的管理和技术服务。同时加强技术培训,提供技术服务。为保证村镇校舍、民宅工程抗震设防质量,应加大培训力度。一是组织力量编制符合村镇校舍、民宅工程建设管理要求的培训教材,教材应涵盖村镇校舍、民宅工程中与规划管理、国家和省有关建设技术标准、村镇建筑工程施工技术,地震抗震设防等方面相关的内容,为做好培训奠定基础。二是根据培训对象的不同情况分层次进行培训。由省建设行政主管部门负责组织师资力量的培训,州、市建设行政主管部门负责组织镇、村一级干部、村镇建设管理员的培训,县级建设行政主管部门负责组织农村工匠的培训。各地应根据农村工匠人数多、集中培训难度大的实际情况,采取以乡镇为单位分期分批培训的方式,抽调有丰富经验的专业技术人员深入乡村组织培训,通过手把手的培训方式使广大农村工匠系统全面地掌握建筑方面的知识。 3)建立完善管理手段,将民宅抗震设防的强制性地方标准执行情况与土地的转让、建筑规划、房地产产权手续及工商管理等作有机联系,实行系统化管理。要建立完善管理手段,相关职能部门要加强对村镇校舍、民宅工程的抗震设防地震安全性等级评价工作的监督检查和相关管理服务工作;相关涉及到的发改、国土、住建、规划、房地产产权手续及工商管理等负责项目审批、验收及管理的部门,要在各自职责范围内,将村镇校舍、民宅工程抗震设防要求和地震安全性等级评价作为对工程项目审批、验收的重要内容。对不按规定进行地震安全性等级评价或者不符合抗震设防要求的工程项目,坚决不予立项或办理相关的审批、验收及房地产产权手续。各级政府不得以任何理由简化或限制村镇校舍、民宅工程抗震设防工程的审批、验收。 4)大力宣传村镇校舍、民宅工程防震抗震知识,做好政策引导和资金扶持。农村民宅建设要达到抗震设防要求。各级政府应加大宣传和科普知识的普及力度,把地震防震减灾知识普及到农户,组织引导农民建造安全的住房。要高度重视并尽快改变农村、小集镇房屋建设抗震设防等级低,安全性差的状况,坚持“政府引导、农民自愿、分类指导、因地制宜、抗震安全、经济实用、统筹安排、协调发展”的原则,制定农村民居工程地震安全建设规划,加强对村镇建设规划和农村自建房抗震管理,积极引导农民建设抗震、环保的住房。政府要通过政策引导和资金扶持,加快实施“地震安全民居示范工程”。 2.3实行动态管理积极探索既有校舍、民宅在使用中的抗震设防管理模式,实行动态管理,确保使用中的质量安全。按照相关要求,地震重点监视防御区的市、县政府要组织完成既有村镇校舍、民宅工程的抗震性能普查,对未采取抗震设防措施或抗震设防达不到要求的,要做好抗震加固和改造工作。对易产生次生灾害工程,必须进行抗震设防相关鉴定和除险加固工作。及时改造和加固村镇各类危、旧校舍、民居。地震、住房城乡建设主管部门要定期开展抗震性能普查和查险加固工作,积极推广建设工程中抗震设防的新工艺、新技术、新材料。 3结语 防震抗震质量的管理关系到建筑工程的安全和国民经济的可持续发展。加强村镇校舍、民宅工程抗震设防的质量管理涉及到广大农村基层群众生命财产的安全,尤其是在城镇化高速发展时期,各级政府和建设行政主管部门必须采取有效措施,完善管理,加强技术指导,示范引导,发挥各方能动性,做好建设工程防震抗震,切实维护好人民群众的利益。 作者:王权博 卢焰祥 单位:大理州建筑工程质量监督站 质量管理类论文:护理质量管理论文 1资料与方法 1.1持续质量改进方法 1.1.1规范护理质量评价标准在以往的评价标准上结合本院的自身特点和实际情况进一步规范护理质量的评价指标,使其更加合理、更加科学、更加简单易行。具体的评价标准为: ①基础护理质量评价,详细记录护理人员每天的基础护理情况,交接班时的详细程度,患者的舒适状态和满意度。 ②重症患者护理质量的评价,对于重症患者的护理是否及时适当,对家属的态度是否温和,对患者的需要是否及时满足等。 ③急救物品的管理质量评价,检查急救物品的更新情况,是否符合质量标准,是否有专门的人员管理,是否有专门的放置地点,对于更换下来的物品按照一定的原则给予处理等。 ④消毒隔离质量评价,检查护理人员的消毒和灭菌方法是否标准,方式是否正确,药品浓度是否适当。对于传染病的处理是否正确,有没有给予及时上报,有没有医源性感染的防护意识等。 ⑤护理文件书写评价,详细评价护理人员的文件书写情况,文件记录是否属实,记录内容是否具有代表性,能不能清晰反映患者的病情变化等。 ⑥护理服务质量评价不定期进行对患者进行问卷调查,统计患者对护理人员的服务态度的满意度。 ⑦护理操作质量评价,抽查护理人员的操作技术,适时监督护理人员操作,看其是否符合标准,有没有给患者或自身带来伤害等。 ⑧病房管理质量评价,定期检查病房,排除病房危险物的放置,强调病房环境的保持,注意特殊病人的标识等。⑨健康教育质量评价,监督医护人员是否择期进行健康宣教,调整患者和家属的心态,增加疾病认识,提高治疗依从性等。以上9项内容评价分别为100分,其中各个项目的合格分数是:基础护理质量为90分,一级护理质量为80分,护理服务质量为90分,病区管理为90分,急救药品为95分,消毒隔离为95分,护理文书为80分,护理技术操作为90分,健康教育为90分。 1.1.2评价方式为了达到对护理质量的连续、动态监控,我院采用了现阶段公认系统评价方式,即结合集中检查,专项检查和突击检查各自的优点,扬长补短,相互结合。集中检查是每季度一次的全员范围内的针对9项护理质量评价的系统评分;专项检查是根据医院的具体情况和各科室的特点对某一项护理质量评价进行打分;突击检查是医院随机组织人员不定期对不同科室进行的任意护理项目进行检查并给予打分。记录每次护理质量评价得分,并汇总取平均值,即为最终评价得分。 1.1.3过程监控过程监控的重点在于护理过程中的质量管理,应将监控程序渗入到护理工作的每一个细节中,并注重为患者提供舒适的环境,将患者的舒适和安全的需求程度作为护理质量最后的评价指标。该院护理部特别申明,所有护理人员应重视每项护理操作的每一个细节,从根本上满足每个患者的实际需求,共同提高全院的护理质量。 1.1.4反馈与改进只有质控人员严格监控改进措施的执行情况,并适时给予指导,才能达到预期效果。该院二级质控人员,对每季度检查存在的问题均以书面形式记录,经讨论后将改进措施反馈到相应科室,并派专门人员到科室监督改进措施的执行情况。如在执行中出现新的问题,再重新汇总问题,并再次讨论、分析、提出新的解决方法、再次执行,以此循环渐进,最终达到护理质量改进的全面落实。 1.1.5安全保证护理安全作为护理管理的重点之一,也是评价护理质量的重要标志。该院将护理安全提升到一定的高度,每季度都定期实施护理安全隐患的排查,将所有科室的隐患均一一提出,并动员全院医务人员进行讨论分析,并提出解决方法,避免不安全事故的发生。 1.2统计方法 所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析,计量资料的表示方式:均数±标准差(x±s),检验方式:t检验;计数资料的表示方式:百分率,检验方式:χ2检验。 2结果 2.1两组改进前后各项护理指标的比较 实施持续质量改进后各项护理质量各项指标评分均明显优于改进前,差异有统计学意义(P 0.05)。 2.2两组护理满意度的比较 随机抽查100例患者,调查对护理效果的满意程度。改进前、改进后的护理满意度分别为81.0%(87/100)、97.0%(97/100),改进后护理满意度显著高于改进前,差异有统计学意义(χ2=13.075,P=0.000)。 3讨论 随着生活水平的不断提高和现代科技的不断发展,人们对于护理质量的要求也不断提高,人们不断追求更加高效、更加人性化、更加安全的护理,医疗机构也将护理质量作为衡量其自身服务质量的主要指标之一。护理质量是组成护理管理的重要部分,它通过病人对护理工作的满意程度、基础护理质量两个方面进行一个综合性评价。护理质量管理的重要目的在于提供病人一个安全的、高效的、具有人性化方面的服务。护理质量管理的目标也逐渐转变为致力于患者生命质量和生活质量的双重提高,护理人员都在寻求更加科学、有效的管理模式,以最大程度满足患者的需要。持续质量改进是近年提出的一个新的管理理念,改变过往传统管理所采取的回顾性个案分析法,而采取一种持续性地针对具体过程问题的一种质量评估法,该研究结果显示,经过持续质量改进后,在基础护理质量评价、一级护理质量评价等8个方面得分均显著地高于对照组(P 0.05),且护理满意度显著地提高,差异有统计学意义(P 0.05),之所以其能够改善护理质量和提高护理满意度,很可能是由于: ①持续质量改进是一个连续的过程,没有终点,也是质量管理永恒的一个目标,医护人员的积极性,提高医疗质量; ②持续质量改进渗透每一个管理环节,保证每个环节的高质量运行,应用于护理质量管理后,使护理质量的每项均有一定程度的改善,基础护理质量评分、一级护理质量评分、急救物品管理评分、消毒隔离质量评分、护理文书书写评分、护理服务质量评分、护理操作质量评分、病房管理质量评分、健康教育质量评分等明显比改进前高; ③持续质量改进使医护人员的护理质量得到提高,间接上可以提高护理满意度,护理满意度从81.0%提高到97.0%。综上,持续质量改进可以显著提高护理质量管理的效果,提高医院护理的整体水平,提高患者的护理满意程度,进而能够提高病人的治愈率,值得在临床实践中广泛地推广应用。 作者:梁筱兰 单位:广西南宁市上林县乔贤镇中心卫生院 质量管理类论文:有效性建筑工程质量管理论文 1从南水北调工程质量监管措施与手段看建筑工程质量管理的有效性 1.1更新质量监管工作模式 2011年以来,针对南水北调中线一期工程建设中部分施工企业、监理单位违规行为屡禁不止、参建单位施工质量意识和安全意识薄弱的问题,国务院南水北调办以“三查一举”的工作方式全面加强工程质量监管,特别是成立了由40多人组成的质量飞检队伍,要求采取不通知、不定点的工作模式对工程建设进行突击检查,并开展重要建筑物混凝土工程、桥梁、高填方等重点工程质量排查,这样通过多项举措并存强化检查的方法,有效规范了南水北调工程参建单位的质量管理行为,在一定程度上降低了质量缺陷发生率,工程质量总体向好。可见“飞检”这种全新的工作模式是提高工程质量管理有效性的重要措施。“飞检”工作。目前,国内建筑工程企业质量监管模式较为落后,无法满足施工质量管理要求。如上文分析那样,南水北调工程建设中“飞检”这种全新质量监管模式的实施取得了显著成效,从侧面反映了质量监管在建筑工程质量管理中的重要性,其取得的成就也揭示了只有根据工程实际情况、根据施工对象特点采取更具有先进理念的质量监管模式,进行质量需求控制和管理,明确质量监管主体,才能更容易抓住管理上的漏洞和工程质量上的缺陷,才能全面提升建筑工程质量管理有效性。 1.2开展质量体系建设检查 质量是工程的生命,而要保证工程质量,需要参建方实施切实有效的质量管理,这就要求健全、运行有效的质量体系,开展质量体系建设检查,以强化质量监管对工程质量的控制效用。结合工程施工和监督过程中暴露出的诸多问题,南水北调工程质监中心历来将质量体系核查作为加强质量监管工作的首要任务,采取的主要措施有:检查监理单位资质、人员资格、人员到岗情况等与投标是否一致,相关规章制度有未落实;检查建设单位质量管理制度健全和落实情况,质量管理机构和配备的管理人员是否能满足工程质量管理需求;检查设计单位设计人员是否持有相关证书、是否具备设计资格,专业配备是否能满足施工需求,技术交底、设计变更制度以及相关审核制度是否健全;检查施工单位重要工作岗位的人员是否持证上岗,各项规章制度是否健全,现场试验人员、试验所用设备仪器是否满足工程建设需要和要求。以上都进一步完善了各参建单位的质量管理体系,为之后质量监管工作的顺利开展奠定了坚实基础。由此可见,在建筑工程项目建设全过程加强质量监管有利于进一步提高质量管理水平,进而使所有项目都得到有效的监督管理。所以各个单位均应按照有关规定建立全面的质量管理体系和有效的质量检验部门,安排优秀的质监、质检人员对项目的每个环节进行严格监督,确保工程质量。 1.3做好原材料和中间产品质量控制 输水管道是于南水北调工程施工最为关键的材料,对工程效益的发挥有直接影响,为此,工程项目质监人员多次到管道生产厂家对管道的生产、试验情况进行监督,并加强与现场生产技术人员沟通,还对比了不同厂家以及同一厂家在不同生产阶段生产出的管道的质量差异,从生产工艺、原料等方面做了交流,使输水管道质量达到了最优标准;材料进场后,要求施工单位及时报验,由质监人员对相应材料、手续、合同要求进行检查,对材料进行抽样检查,合格后方可进场;要求施工单位采取搭设遮雨棚、硬化材料堆放场地等措施确保材料质量连续性。在建筑工程施工中,钢筋、混凝土、防水材料等的应用比较广泛,需求量也很大,需要采取有效的试验和抽检手段控制材料质量,结合南水北调工程质量监管经验,建筑工程原材料必须严格验收,达到有相关检验报告、有出厂合格证、有质保书;对施工单位原材料采购、使用计划进行严格审核,选择信誉好、有资质的厂家;协调好施工单位与建设单位之间的关系,避免出现供需矛盾,从源头上保证施工质量。 2结语 笔者认为,重视建筑工程质量管理、加强质量监管力度一方面能够确保施工技术的合理实施,提高整体工程质量水平和安全系数,另一方面还能促进施工资源的合理配置,规范建筑工程施工环节,其有效性不言而喻。工程质量监管人员必须以“质量至上”、“交付高质量工程,满足人们工作、生活需要”的标准和责任心来要求自己,认真对待每处细节,把握质量监督管理重点,确保建筑工程的质量安全。 作者:杨宏伟 单位:南水北调中线建设管理局河北直管建管部 质量管理类论文:森林抚育质量管理论文 1实施营林科学化的途径 如果后备资源的相关培育工作得到了保证,其森林抚育的成效以及工作质量则可以相应提高。所以,林业主管部门应从对调查研究设计审批环节着手,采取有效措施来对森林抚育工作质量进行管理,一旦设计不合格,则应该立刻返工。如果地段不合格,则退回后不可以再次上报,从而为抚育工作执行以及抚育设计等工作提供更加可靠的保证。此外,还应坚持立体开发,并根据森林经营的技术基本规程以及基本方案等执行,使森林生态效益得到更好地发挥。而就限伐区而言,应实施抚育,并且积极主动实施更新性砍伐,并使野生植物采集工作得到更新。就商品性质林木而言,则应坚持宜造则造与宜抚则抚的相关原则,并使森林本身所具备的生态优势得到充分的发挥,从而使立体化开发得以实现。 2加强林业建设 如果想要实现林业的可持续发展,其中最关键的则为应用科技,即对经济的再发展能力以及资源环境等进行保护。就营林工作而言,应该在发展经济的基础上推动资源和环境的共同发展,凭借科技使经济得到更好地发展,并改变以往传统的牺牲环境与自然资源为代价的比较粗放的经济发展模式,从而使营林工作变成更加有效的手段和途径。所以,在发展营林工作的过程中,应该通过先进技术来实现林业的可持续发展。 3完善苗圃运营机制 森工企业应采取有效措施,使苗圃不断的向市场化进程发展,并使苗圃采取竞争机制或者是经营机制,还可以通过私人经营模式以及适宜的承包形式等使苗圃得到更好地发展。为了确保造林用苗,相关企业可通过鉴定回收合同等方式且制定奖惩手段,并根据苗木等级来制定相应的苗木单价,从而实现以质论价。此外,为了确保造林质量与苗木质量,使造林成本与育苗成本得到降低,并有效使苗圃竞争机制得到激活,则可以把苗圃当作种苗市场,从而在确保造林质量的基础上使林场根据造林设计需求在苗圃中选择所需要的苗木。同时,苗圃在为本单位提供充足用苗的基础上,企业应该同意苗圃寻求企业以外的其它单位作为客户,并通过订单育苗方式使育苗市场得以拓宽。此外,苗圃不应该局限在抚育造林苗上,还需要培育经济植物、花卉与绿化苗、驯化野生植物等。对于闲置的苗圃,则可以通过对内承包的方式来发展种植业,这样的话,不仅增加了职工经济收入,还有效减少了育苗生产投入。 4结语 总而言之,我们应长期坚持增收林农,增长森林资源以及提高森林质量的目标,且把深化森林改革以及调整林业政策作为前提,并把加强科技服务以及创新林业科技作为支撑,有机地把产业开发、科学营林以及资源保护结合在一起,并使其应用在在林业建设中,从而充分调动农民科学营林的主动性与积极性,并对森林经营工作的有序开展进行保证。因此,本文就针对加强营林科学化的实施与森林抚育质量管理做了简要分析,希望通过本文的研究可以给相关技术人员提供参考。 作者:尹碧静 单位:宣威市西宁街道林业站 质量管理类论文:水利水电工程建筑质量管理论文 1、加强水利水电工程质量管理的重要意义 水利水电工程质量控制的意义重大,具体来看,这一意义主要体现在三个方面:首先,对于水利水电工程本身来说,做好质量控制是整个工程管理的一部分,它和水利水电工程的进度控制、安全管理等存在着密切的关系,只有做好了质量的管理和控制才能真正做好整个工程的管理控制工作;其次,做好水利水电工程质量控制工作也是施工建设企业对于自身的基本要求,只有做好了质量管理工作才能提高企业自身的优秀竞争力,为企业今后更好地发展创造必要的条件;最后,水利水电工程项目对于我们的生活和生产来说意义重大,如果在后期的使用过程中出现了任何的质量问题,那么损失必然是极为严重的,所以在水利水电工程项目的兴建过程中我们就应该格外关注质量的管理和控制工作,避免质量问题的出现。 2、现阶段水利水电工程质量管理中存在的问题 水利水电工程因其自身的特点在质量管理过程中必然会遇到各种各样的麻烦,这些麻烦的存在对于当前水利水电工程质量管理来说影响重大,就现阶段我国水利水电工程施工质量管理来看主要存在的问题有以下三个方面,这三方面对于水利水电工程质量管理来说是最大的麻烦,也是造成水利水电工程质量问题存在的主要原因所在。 2.1水利水电工程设计深度不够 目前,我区水利水电工程建设模式是:国家投资、政府规划、基层水利局组织实施。长期以来,水利水电工程的设计受国家资金预算、行政干预和实施单位诸多要求等影响,多数项目不到一年甚至半年内匆匆上马,大力建设。留给设计查勘、分析论证的时间非常有限,致使多数项目的设计方案与施工现场的实际自然地理环境不相适应,施工中经常发生重大设计变更,包括布置方案改变、结构体型发生较大变化、单项工程量超过设计几倍、施工工艺变化等。此类重大设计变更对工程质量管理带来很多不确定因素,施工现场管理难度也会大大增加,也是现场质量管理中存在的主要问题之一。 2.2水利水电工程施工材料不合格 在水利水电工程施工过程中造成施工质量问题的另一个主要原因就是施工材料不合格问题,我们都知道施工材料对于整个的建筑项目来说是至关重要的,也是影响施工质量的最为基本的一个因素,一旦施工材料存在质量问题那么整个的水利水电工程必然会存在质量问题和安全隐患,就当前的施工材料问题来看,其中最为主要的问题还是混凝土的质量问题,混凝土因为配置比例不合格或者是运输过程中造成的质量下降都会影响到混凝土的使用,最终造成水利水电工程的质量问题。把好材料施工的质量关主要是指确保材料规格、数量、性能等全部符合施工要求,符合工程质量标准。在材料的选择上,要首先确保采购人员的责任意识,培养他们树立质量第一的观念,购买质量上等的材料,不能为了个人利益允许劣质材料走进工程;在材料存储阶段,要做好材料的存放以及登记工作,避免材料受到影响;在施工过程中,要进行第二次检验,工程技术人员要对材料进行严格检查和试验,确保材料的合格性。 2.3人的因素 水利工程施工的人力资源主要包括施工人员和管理人员两大部分,他们都是整个施工过程中的直接参与者,因此,他们的专业技能、职业道德、业务素质等都与工程的质量紧密相关。如果施工人员的质量意识不强烈,会直接影响工程的进度和质量。在施工过程中,管理者要首先树立质量第一的观念,并且将它贯穿于整个工程的管理过程中,管理者的责任意识和管理技能在一定程度上影响着施工人员的责任意识。施工管理人员要对施工进度与施工工序进行合理的安排,并对施工材料、施工工具进行不定期的检查,按照施工要点提出相应的预防措施,保证施工人员能够对施工工序熟练的掌握,以提高施工工艺的可靠性。此外,还要对施工现场进行严格的监督,可以通过健全的规章制度来明确岗位责任,现场监理人员要严肃工作纪律,堵塞管理漏洞,及时的发现并改正施工中存在的问题,保障水利水保工程的施工质量。 3、加强水利水电工程质量管理的策略 基于以上当前水利水电工程质量问题存在的原因分析,我们可以看出当前水利水电工程施工中出现质量问题的原因是多方面的,因此,在质量管理的过程中我们也需要进行全方位的管理和控制,抓好整个水利水电工程的各个方面,最终提高整个水利水电工程的质量,具体来看,我们可以从以下两个方面入手来加强水利水电工程质量的管理和控制。 3.1加强施工现场的质量管理意识,实现项目质量管理责任制 水利水电工程施工现场的质量管理是至关重要的,作为关乎水利水电工程质量的最直接的因素我们需要严把质量关,做好质量控制工作。一方面,加强工程施工现场人员的质量管理意识,只有全部的现场施工人员都意识到了质量管理的重要性才能够真正的从自身做起,把和自身工作相关的质量控制内容落实到实处,避免一些不必要的失误影响整个水利水电工程的质量;另一方面,在施工现场加强质量管理责任制,把质量管理责任落实到每一个管理人员身上,切切实实做到每一处工程项目都有专人负责,这样任何一处工程项目出现问题都能够找到直接的质量负责人,进而加强质量管理人员的责任感,避免质量问题的出现。 3.2加强施工单位各部门之间的配合,加强内部质量监督管理 水利水电工程施工项目是一项极为复杂的工程,在施工过程中会涉及到很多的方面,因此也就会牵扯到很多不同的建筑施工部门,这些部门之间只有进行协调的配合才能够真正提高整体的工程质量,一旦各个部门之间出现了配合失误,那么不仅仅会影响到施工的工程进度,还会在极大程度上影响工程的质量,为了做好这一步,我们还应该加强必要的监督,在整个的项目内部建立完善的监督管理机制,加强内部的监督管理,确保工程高质量的有序进行。 4结语 我国社会经济的发展推动了水利水电工程建设的进步,不管是建筑规模还是建筑质量都有了一定的提升。但是受到外界因素的影响,实际的施工阶段质量管理仍然存在有一些问题,这就要求水利水电工程施工单位积极完善自身内部管理,提升自身的专业性,继续推动水利水电建筑行业的发展。 作者:达瓦 单位:西藏自治区水利电力勘测设计研究院 质量管理类论文:污水检测中质量管理论文 一、质量管理和质量控制的重要性 质量作为质量管理的优秀概念,具有静态性和动态性的双面含义,静态性只强调了质量形成的结果,动态性强调了质量形成的控制过程。质量控制是在质量检测基础上形成的全面性、全过程的控制体系。质量检测只强调了产品事后的一种评估,没有发挥生产资源的最大价值,所以基于这种不足,产生了事前预防、事中控制的科学理念,做到在产品形成中就采取一系列的措施保证质量目标的实现,所以质量控制的科学内涵又上升了一个层次。现阶段下,由于计算机信息技术的快速发展,形成了系统质量管理体系,在许多生产领域都得到了广泛的应用。所以我们可以做一个概念上的延伸,认为污水检测与污水处理也是一种产品的生产过程,为了保证污水处理的质量,我们可以在生产过程中采取控制措施提高污水处理的合格率,加强污水厂的质量管理水平,所以质量控制也是保护水资源的内在要求,充分体现了质量检测的重要性。 二、质量管理在污水检测中的应用 传统的污水检测方法是人工进行污水的采样和处理分析,这种方法有一定的局限性,不仅分析的速度慢、效率不高,而且容易导致较大的误差,产生这种情况的根本原因是污染物质的产生和分布有一定的动态性。在污水检测中引入质量管理的体系可以有效的提高污水检测质量。质量管理是一种能够有效保证检测数据准确可靠的技术手段,在污水检测的整个过程中,我们制定质量管理的计划,确定合理的检测指标和数据的质量标准,使用科学统一的检测流程和方法,做到人员统一、方法统一、标准统一。由于污水检测是一种特殊的产品形成过程,比如:水的技术指标不清晰、水的检测过程不一定完善等,所以质量控制必须合理运用。我们可以根据污水检测的流程和具体环节,根据不同的工作性质和检测阶段,采用针对性的质量管理措施。比如:在实验室检测阶段,我们可以利用质量控制图,控制污水检测的质量,充分反映质量检测的稳定性,保证检测指标的精度在要求的范围之内。实践证明,质量管理在污水检测中有重要的作用,能够保证从全局出发,覆盖到污水检测的每一个环节当中,同时质量管理能够将质量控制和污水检测结合起来,使检测结果更加准确可靠。 三、加强污水检测中质量管理工作的有效措施 污水检测是一个比较复杂、涉及多个技术领域的庞大系统,不仅包含了实验室的监测分析,也包含了现场水质的抽样、污水量和污水排放的调查工作、样品的运输和保存、检测结果的数据统计和分析等,所以在整个污水检测的过程中,人的主观性是重要的影响因素,为了提高污水检测中质量管理的应用水平,必须加强污水检测自动化、连续化、准确化的研究。目前在线自动监测系统已经逐渐走向成熟,并且应用越来越广泛。整个的自动检测系统是以自动分析仪器为优秀,综合运用了传感器技术、自动控制技术、计算机技术等,弥补了传统的污水检测方法的不足,能够及时准确的反映污染物的动态信息,准确评价污染程度、为污水处理提供了可靠的数据资料。这个系统也利用了质量控制的基本原理,实现检测过程的自动校正,保证处理后污水的合格排放。 四、结语 随着人民生活水平的逐渐提高,以及可持续发展理念的积极引导,污水处理设施的建设以及污水检测的工作受到越来越多的重视,污水处理和污水检测与人民的日常生活和工作息息相关,也是建设绿色社会、实现绿色发展的内在要求。加强污水处理工作中的质量管理是实现污水检测工作实效性的重要前提,质量管理渗透在污水检测的的全过程中。只有按照质量管理的要求和标准实施污水检验工作才能杜绝水质事故的发生,才能进一步提高生活用水以及工业用水的质量。 作者:黄汉中 高月 单位:东莞市质量监督检测中心 质量管理类论文:油气田地面建设工程质量管理论文 一、油气田地面建设工程质量管理措施分析 1.工程材料设备质量管理 管理好材料设备质量是提高地面建设工程质量的重要措施,在对工程材料进行管理时,应做好以下工作: (1)在采购工程材料设备时应注重优先考虑性价比较高的产品,确保材料质量满足地面工程的建设要求。对于油气田土建工程中常用的施工材料,如砌石、水泥、钢筋等应注意加强质量检测工作,尤其需要注意检测钢筋的柔性及韧性。对于检测报告达不到标准的材料,则不得用于建设地面工程,从而有效预防土建工程及管道工程中出现质量通病。 (2)应注重严防存在质量缺陷的材料或物资进入工程建设现场。除了做好材料质量检测工作之外,同时还应把关验收材料设备的质检证明、编号、产地等内容。对于油气田当中所使用的特种材料及设备,如油气计量装置等应做好现场验收工作,如验收发现质量不合格,则及时要求退换。鉴于油气田地面工程中的材料多以规模化的方式购进,一旦在采购环节、运输环节或质检环节出现问题,将会对整个工程的质量造成严重的不良影响。 2.工程施工工艺技术质量管理 在管理油气田地面工程的施工工艺技术时,可以从以下几个方面入手: (1)做好工程设计工作。施工技术多由工程设计方案决定,因此要注重优化工程的设计质量,对于工程设计方案应严格选择及审核。设计单位应与建设单位进行良好的沟通,了解地面工程建设目标,确保设计方案能够满足工程建设要求。在设计施工方案时注重对各专业之间的关系进行协调,避免遗漏重要信息。此外,要做好技术交底工作,确保施工单位了解设计意图及熟悉施工技术;在设计发生变更时及时将变更手续办理好,避免下一道施工工序的质量受到影响。 (2)应注意提升施工作业人员的专业素质。首先应严格筛选技能合格的施工人员,避免出现互换特殊工种与普通工种的现象。其次,应规范施工人员的作业流程,尤其是焊接施工的工艺流程,定期考核焊工的操作技术与专业水平,如没有通过考核,则不予续用,以便能够有效控制焊接质量及改善油气运输管线的运行工况及延长使用寿命。 3.优化质量管理制度 对油气田中地面建设工程的质量管理制度进行优化是提高工程质量的重要途径,在优化质量管理制度时可以采用下列措施: (1)建设单位应注意对地面工程的建设质量进行超前控制,将质量事故的预防作为管理的主要手段,尽量减少与控制地面工程中的质量问题。同时还要建立起三阶段质量管理制度,强化事前管理、事中管理及事后管理,事前管理主要指采取有效措施预防质量问题发生,事中管理指的是注意严格监测建设过程,避免质量问题扩大化。事后质量管理指的是对比分析工程建设的计划目标与当期工程的施工结果,找出不足之处,并提出有效的质量管理对策,从而为下一轮的建设工程质量管理工作提供参考依据 (2)在建设油气田地面工程时实施质量三检管理制度及质量管理责任制。三检指的是作业人员对施工质量进行自检自查、互相检查,质量管理人员对施工质量进行检查,三检制度的实施有利于控制每一道工序的质量,保证工程整体的质量得到有效管理。实施质量管理责任制,明晰管理人员及作业人员在地面工程质量管理中的具体权责,从而保障质量管理工作的有效开展。 二、结束语 综上所述,油气田生产工作的开展离不开地面建设工程。为了提高地面工程的建设质量及运行能力,则应注意采用科学的对策管理地面工程的材料质量、施工技术质量,并同时完善质量管理制度。 作者:王博 单位:长庆油田第五采气厂作业二区 质量管理类论文:环境监测质量管理论文 1环境监测质量的因素 1.1现场采样 多年来,质量管理工作大多注重实验室分析环节,对现场采样重视不够。事实上,现场采样环节比实验分析出现的偏差更大,因此,必须加强现场采样的质量保证。现场样品的采集包括:水样的采样容器选择、水样及待测物的处理、样品的运输及保存等内容。现场采样要求两名以上人员参加,采样人员必须是持有环境监测上岗证的人员。采样方法要严格按照国家环境监测标准及规范进行。采样量要满足分析项目的要求,采样设备必须经过检定或校准,使其技术状态满足监测要求,采样过程中使用的固定剂、采样容器必须满足相关要求,做好采样记录,当环境条件有偏离时,应按标准或规范要求对采样结果进行校准或停止采样。 1.2测试过程 由于分析方法不正确、所用仪器未经检定或校准、所用试剂纯度不够、测试时的环境条件、操作人员分析水平的差异及固有的习惯均会产生系统误差。 1.3分析方法 分析方法是保证环境监测工作质量的重要依据,要尽可能使用国家、行业的标准方法,但这些标准方法对于在仪器操作使用、样品的制备和处置、检测工作程序等方面的说明尚不能准确指导检测工作时,应编制作业指导书来规范检测工作。检测工作所需的指导性文件、标准、手册等应随时更新,必须保证现场所采用的标准、方法和作业指导书等为现行有效版本。 1.4人员素质方面 监测人员素质参差不齐,监测人员责任心、工作态度等都会主观地影响监测结果的准确性。监测人员在理论水平、操作技能及分析问题、解决问题的能力上存在差异,不能适应新形势下的环境监测任务,也会影响环境监测质量。 2加强质量管理工作 第一,以能力建设为基础,逐渐提升基础能力建设,确保环境监测质量。不断加强使用先进技术设备的能力。做好仪器设备的维护和维修,能够及时掌握和了解国内外监测技术的动态,不断加强人员运用和掌握先进技术设备的能力,以提高科学的监测水平。第二,建立适应环境监测的质量管理体系,并使之持续改进。充分发挥各部门的职能,积极开展各种质量保证活动,加强监测站质控考核工作,创造良好监测环境,加强各监测站之间的沟通与交流,加强监测队伍素质建设,加大培训力度,让质量意识贯穿到监测工作的各个环节,保证质量管理体系有效运行,确保监测结果具有代表性、完整性、精密性、准确性和可比性。第三,加强质控工作力度。为保证全程序的质量控制与质量保证,质量管理部门要严格按照有关规定和体系文件的要求开展质控工作。制定质控计划,在监测工作中采取平行样、空白样、质控样、加标回收等质控措施,对监测工作实施全程序的质量控制。同时通过参加能力验证、实验室间比对等外部质控活动,发现并及时改正监测分析过程中存在或潜在的问题,提高监测人员的监测能力和技术水平。对有关环境监测标准、技术规范等要进行受控确保现行有效。定期对监测仪器进行检定或校准、期间核查、定期维护。加强人员的质量监督、新方法的确认、服务和供应商的资质确认等质量管理工作。加强对原始记录、监测报告等内容准确性、完整性及有效性进行审核。强化质量监督管理,通过开展环境监测质量管理工作、资质认证、监测人员持证上岗考核、人员培训与交流等一系列工作,不断提高监测人员的综合素质,才能适应开展全程序质量管理的需要。第四,提高全体员工的质量意识。质量管理工作往往只局限于质量管理人员及分析人员,其他岗位人员的质量意识比较薄弱,这种观念如不改变,很难实现环境监测全面的质量管理。加强质量管理工作的宣传及培训,把质量管理工作渗透到每一个工作环节,并制定各部门的工作职责、工作程序,强化全体人员的质量意识。 3结语 我们一定要认清环境保护工作所面临的严峻形势,对环境监测的全程序实施有效的质量控制和质量管理,提高人员环境监测质量保证与质量控制的工作意识,加强质量管理规章制度、监测过程中的监督力度,进一步强化环境监测工作质量,确保监测数据准确、可靠,为环境管理提供科学依据。 作者:刘蕊 冯磊 王佳龙 单位:黑龙江省环境监测中心站 质量管理类论文:信息化单病种质量管理论文 1资料与方法 1.1信息化单病种质量管理体系建设医院信息系统(HIS)中植入了《单病种原发性肺癌患者信息统计表》(以下简称统计表),每份符合要求的病例均需逐份填写、每月信息系统自动汇总《原发性肺癌单病种质控指标汇总表》,科室质控小组及医务部质控科对每个病种进行分析总结,查找问题,持续改进。《统计表》共包括13项内容,25处信息节点,包括了过程质控和指标质控的所有内容。《统计表》中的部分节点与结构化病历节点数据共享,既减少了医生的工作量,又保证了数据的真实准确,此项工作还在持续完善中。各相关病种病区每月对各质控病种完成情况分析评价一次,质管科每季对全院质控病种达标情况定期分析评价总结,对存在的问题改进办法提出商讨等。 1.2指标选取按照科学、实用原则以及实际工作的需要,以反映单病种诊疗规范性及单病种医疗质量、安全、效率、费用指标变化情况为目标来选取分析指标,对比单病种质量管理前后规范诊疗过程情况并对效率指标、工作量指标、卫生经济学指标等数据进行统计分析。 1.3统计学方法应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析,计数资料采用χ2检验,以P 0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1单病种质量管理前后规范诊疗过程情况2012年和2013年1~6月“据术后病理分期制定规范化治疗方案执行率”和“术前、术后、出院前健康教育执行率”在实施单病种质量管理前后差异有统计学意义。 2.2医疗安全指标2012年和2013年1~6月的“并发症发生率”在实施单病种质量管理前后比较差异有统计学意义,单台手术平均输血量从2012年的90ml下降到2013年1~6月的10ml。 2.3医疗服务效率指标平均住院日下降。原发性肺癌的平均住院日由28.32d降至26.49d,但较临床路径要求天数仍偏长,仍需重点控制。 2.4卫生经济学指标实施单病种质量管理前后病例次均住院总费用和次均西药费用下降。原发性肺癌次均住院总费用由62354.42元降到49104.28元,次均西药费用由19233.59元降到13744.29元,西药占比由30.85%下降到27.99%。 2.5患者满意度指标开展单病种质量管理得到了患者的肯定和好评,患者和家属满意度有所提高。第三方评估数据显示,2013年上半年原发性肺癌单病种管理患者满意度为99.46%,高于2012年医院满意度(98.17%)。 3讨论 3.1实施信息化单病种质量管理保障了医疗质量与安全通过原发性肺癌的信息化单病种质量管理显示,医院根据术后病理分期制定规范化治疗方案执行率,术前、术后、出院前健康教育执行率,并发症发生率等方面取得了良好的控制效果。信息化单病种质量管理对医疗质量与安全的作用主要体现在以下几方面:一是规范了整个诊疗过程,医师必须按要求完成整个诊疗过程的关键点,保证了必要的医疗质量;二是加强了信息化单病种质量管理与控制的可操作性,医疗安全指标中病死率、切口甲级愈合率、并发症发生率等指标能够顺利提取,有利于促进医疗机构加强内部管理。医院通过实行信息化单病种质量管理,将医疗服务的基础控制、环节管理和质量管理有效地结合起来。 3.2实施单病种质量管理进一步提高了医疗服务效率原发性肺癌单病种病例平均住院日由28.32d下降到26.49d。医院和相关科室对住院时间长的病例均进行原因分析。除去患者自身特殊情况,医院及科室均从诊疗规范方面采取措施消除可能延长患者平均住院日的因素。例如:医院通过加强内部管理,理顺了医疗服务流程,缩短了检查、手术等候时间等;科室通过规范诊疗行为,提高个人技能水平,加强培训学习等措施达到了缩短患者平均住院日的目的。 3.3实施单病种管理控制了不合理医疗费用实施单病种管理,原发性肺癌患者次均总费用、次均西药费均明显下降,在费用控制领域显现出有效作用。其主要原因为:一是医院通过对原发性肺癌临床路径的管理,基本测定出单病种费用标准的基数,明确单病种诊疗费用底数;二是规范了诊疗行为,引导适宜技术的临床应用,既达到了治疗疾病的目的,又降低了医疗费用;三是医疗费用构成更趋合理,药品构成所占比例下降,而体现医务人员技术价值的收费所占比例相对上升,如胸腔镜的广泛使用,有利于调动医务人员积极性,引导医疗向提高技术价值方向改变。 3.4实施单病种质量管理进一步提高了患者满意度将患者满意度作为单病种质量管理中的一项钢性考核指标,从而增强了科室及医务人员的重视程度;同时,医疗服务趋向透明,促进了医患沟通,增进了医患信任,使患者和家属配合和监督医院的工作,不断提高了医疗服务质量和患者满意度。 3.5信息化平台与结构化病历节点共享有效监督单病种执行情况依靠单病种上报信息化平台建立单病种质量管理体系,部分信息节点与结构化病历节点共享。实施单病种质量管理在结构化病历中要求所有病例必须进行术前规范分期;依据术后病理分期制定后续规范化治疗方案;术前、术后、出院前制定专用表单进行健康教育,通过一系列标准化病历书写要求,提示医师按要求按步骤规范治疗,变被动接受为主动执行的过程,所有单病种过程指标基本上能100%完成,取得了很好效果。 3.6单病种质量控制在实际操作中更易实施在单病种质量控制的实施过程中还发现,单病种质量控制较临床路径管理更容易被临床医师接受,实施过程中更顺利、有效。恶性肿瘤患者病情较良性疾病复杂,在临床路径实施过程中变异及退出路径的情况较良性疾病多,造成了为数不少的病例未得到有效的监控,且对这些变异的处置会大大增加工作量,产生的成本效益可能反而会降低,还部分丧失了临床路径管理的意义。单病种质量控制是以过程控制为主,每个病例的日程要求没有临床路径那么严格,通过最终数据的分析找出不合理的病例进行总结及改进,纳入的单病种病例数较全面,能够反映医院此病种的质量控制情况,亦更有利于提高医院的整体治疗水平。同时,培养了科室的质控人员,并使科室全体医师都积极参与并提高,从而起到品管圈的作用。实施单病种管理前后诊疗过程情况的比较(%) 3.7单病种质量管理中抗生素合理使用问题通过对平台中超时使用抗生素及抗生素使用目的变化病例进行追踪,逐个评价,对抗生素使用不合理的病例进行点评并反馈给科室进行科内分析总结。此项工作正在逐步开展中,是亟待完善的质控内容。 4小结 质量是医院存在的基础,是医院延续的生命,以质量求生存求发展是医院永恒的主题。肿瘤专科医院信息化单病种质量管理体系的单病种质量管理是提高医院整体医疗质量水平的有效手段。肿瘤专科医院信息化单病种质量管理体系建立是体现医院医疗质量、技术水平的重要内容,是加强医疗质量标准化管理、规范医疗行为和诊疗技术、确保医疗质量和医疗安全的有效手段。分病种进行医疗质量管理统计分析,能够比较确切地反映医疗的实际情况和存在的问题,克服或减少医疗统计评价的局限性和不确定性,有利于进行临床医疗管理质量反馈。我院通过实行单病种质量控制,规范了各单病种的诊疗过程、效率指标、工作量指标、卫生经济学指标,取得了良好成效,基本达到了为人民群众提供安全有效、方便、价廉的医疗服务的目的。完善信息化平台,丰富、导入更加符合医院实际的工作效率指标,将是我们提高单病种质量管理体系科学化的任务。 作者:张晓洁 王莹 贾慧民 李娜 单位:新疆医科大学附属肿瘤医院医务部 质量管理类论文:高速公路路面施工质量管理论文 一、保障工程施工质量管理 (一)施工准备阶段沥青混凝土的质量控制 1、严格控制配合比 沥青混凝土除了在搅拌过程中需要严格按照配合比进行施工以外,还需在沥青混合料出料之后严格控制其配合比。如果在沥青混合料中,粗料周围没有一定比例的细集料,会造成离析部位路面孔隙率大,容易渗水,经过不断产生的荷载作用之后,造成路面快速损坏。因此必须尽量控制施工过程中的离析产生:第一,在混凝土进行装车过程中,要尽量降低混合料的下料高度;第二,在通常情况下,摊铺机受料斗的两侧会有许多大碎石,因此在卸料车交接时要及时链板,把大碎石混合料送入分料室,避免摊铺后的离析现象;第三,摊铺机的螺旋分料器和平板之间要安装协调,避免出现不均匀抖动现象;第四,在双机并铺时,搭接重叠应在6-10cm之间,能避免纵向接缝处出现离析现象。 2、做好技术交底和现场检测 为了保证施工方案能够正确实施,在每一个方案进行实施之前,都要集中相关管理人员、施工人员、技术人员进行技术交底工作,使每一个员工对于自己的工作和所要达到的质量目标有一个相当明晰的概念。在考虑到施工过程中水泥剂量的损失情况后,实用剂量要比试验结果提供的比例稍大,约为0.5%,含水量也需略大于最佳值,并且根据实际施工的天气情况和机械配置情况进行适当调整。此外,在实际的操作过程中,质量管理部门要定期派遣技术人员到施工现场检查施工方案的实施情况及工程质量是否达到标准,并分析施工现场存在的质量问题。 (二)路面施工阶段沥青混凝土质量控制 1、沥青混凝土的运输 运输沥青混凝土时要采用自卸汽车进行运输。在运输当中要用篷布遮盖混合料,防止混合料温度损失或在运输途中受到污染。为了保证摊铺机能够不间断的进行摊铺工作,运输车辆数量要能够满足摊铺速度。在卸料时,运输车辆的后轮要保证与摊铺机之间有一定的距离,不仅能防止混合料倒在摊铺机外侧,还能防止车辆轮胎碰撞摊铺机,导致摊铺不均匀,造成路面质量问题。 2、沥青混凝土路面的摊铺工作 在进行沥青混凝土路面摊铺前,要对基层进行全面清扫工作,按照规定撒布透层油。在摊铺混合料时,要保持摊铺机速度平稳,行驶不能间断,确保路面的铺筑质量,减少路面波浪和缝隙。路面铺筑过程中容易造成质量缺陷的主要表现为:厚度不均匀、平整度较低、混合料离析、拉钩、裂缝等。沥青混凝土的矿粉含量不足、油石比例控制不当、骨料尺寸过大等因素会造成路面的摊铺厚度不均匀;供料速度不一致、摊铺速度不一致、摊铺机在起步或刹车时过猛、熨平板调整不当、摊铺机驱动链条松紧度不合适等因素会影响路面的平整度;振捣梁和熨平板的调整不到位、刮料护板没有严格按照规定进行安装、熨平板接缝处理不当等因素会引起路面拉钩;沥青混凝土的粉料过多、温度不恰当、砂石没有完全烘干、摊铺机起步猛烈或紧急刹车等因素会造成路面出现裂缝。 3、沥青混凝土路面的碾压工作 在沥青混凝土路面的碾压阶段做好质量管理,是保证路面达到设计密实度和良好平整度的重要环节。在沥青混凝土路面铺筑完成之后,要在一定的温度范围内进行碾压。由于实践证明在初压温度较低时,路面容易发生推移现象,所以初压工作要在规定温度范围内较快速度完成,确保压实质量。当路面的碾压工作全部完成之后,所产生的缺陷一般都很难处理,对于厚度不足、平整度太差、泛油等缺陷都要及时返工修正。因此在压实过程当中的质量检查是十分重要的,必须努力将缺陷降到最低,尽量减少返工,避免不必要的损失。 二、新技术和新设备的应用 应用新技术和新设备是提高高速公路路面施工质量的关键。例如在某高速公路施工现场,施工企业大胆引进了Parker3000型沥青砼拌和站、宝马BW202AD双驱双振压路机等,这些新设备中有一部分是第一次在国内使用。该工程从路槽整修工作开始就严格进行质量管理,底基层和下基层都采用了卡特比勒-120平地机进行施工,上基层则采用ABG423摊铺机进行整幅摊铺工作,为路面的上面层平整度打下牢固基础。而Parker3000型拌和站提供的热拌混合料完全能满足ABG423摊铺机的连续摊铺工作需要。宝马BW202AD双驱双振压路机结合山东德州YL20型重型轮胎式压路机进行压实成型工作,保证了路面的压实度与平整度。结果表明这些新设备的可操作性极强,为工程的顺利施工创造了有利条件、保证了工程质量,路面的平整度完全达到要求。 三、结语 综述,高速公路路面施工质量管理是现代公路施工管理工作的重点,对于公路施工企业及公路使用功能有重要意义。公路施工企业应加强自身质量管理体系的建设,提高公路施工质量的管理水平,促进高速公路路面施工质量的提高。随着我国高速公路建设不断发展,工程质量也会朝着规范化、科学化方向前进。只有全面提高施工企业的管理人员、技术人员、施工人员的质量意识,建立一套完善健全的高速公路路面施工质量管理体系,才能促进高速公路路面施工质量的管理工作,并促进企业发展。 作者:孙建龙 单位:山西晋城路桥建设有限公司 质量管理类论文:中小型食品企业质量管理论文 1中小型食品企业质量管理体系的构建 1.1策划质量管理体系 1.1.1策划质量方针及目标组织最高管理者应该企业的总体质量方针,其实也即是指总的质量控制方向及宗旨,中小型食品企业的质量方针应该是尽可能提高顾客的满意度,确保产品及服务质量,树立良好的诚信,打造知名可靠品牌。质量目标可以视为质量方针的细化,是组织近期应该努力的方向,质量目标是否实现其实也是考验组织质量管理体系的能力。质量目标具体内容应该是使顾客满意度在90%以上,合同履约率为100%,产品出厂合格率为100%。 1.1.2策划组织机构根据ISO9000标准,企业应该设立管理者代表、办公室、生产部门、采购部门、质量检验部门、销售部门等。同时应明确规定每一个部门的职责、权限,规定各部门应该在每周一、周三、周五上午开展的固定例会上进行交流、沟通。 1.1.3策划、设计产品产品的策划、开发、生产都应该由生产技术部门负责,首先应根据国家或者行业标准以及企业和市场要求确定产品的质量要求以及目标。同时应准备好产品生产、控制中需要的相关文件以及材料,明确产品生产、检测、测量等相关准则。在产品销售过程中,应制定销售过程的准则及方法,全面收集运行过程中的相关信息以及资源,并且应监视、分析整个销售过程中质量管理体系的业绩、产品及服务业绩、顾客的市场反应等。 1.2实施、运行质量管理体系过程 在质量管理体系正式实施前,中小企业应对相关人员进行系统的培训,提高工作人员的素质,使相关人员能够全面了解质量管理体系的本质及优秀内容。具体实施如下。 1.2.1采购过程原材料在中小型食品企业生产运营中占有极其重要的地位,原材料的质量会直接影响到产品生产的合格率。因此,在原材料采购环节,相关人员应严格把好质量关卡,确保原材料的质量,一旦发现质量不合格的材料,一律都不能使用。 1.2.2生产过程、产品生产又是食品质量管理的重要环节,在生产过程中,应全面控制产品质量影响的各个因素。应加强原材料的管理,定期评价材料供应方的原材料质量。同时应重视生产设备的维修和养护,使生产设备处于高效运行状态。也需要高度重视卫生管理工作,严格按照相关要求进行日常清洗、消毒的工作,产品接触人员应定期进行体检。 1.2.3检验过程企业应建立专门的质量检验部门,安排专职人员负责产品检验工作,确保每一批产品出厂检验合格。同时,应加强原材料的质量控制,制定明确的原材料、产品检验制度。如果是检验关键控制点,应详细记录监控过程,相关责任人应签字。在生产过程中应进行抽样检验,避免不合格产品继续进入下一道生产工序中。 1.2.4监视、测量和改进企业可以通过产品、过程的监视及测量、内部审核、顾客满意、定期抽查等措施进行持续、动态监视、测量。应该全面分析各种监视及测量结果,持续改进质量管理体系,确保产品能够满足顾客的需求。如果发现不合格产品,应严格根据相关要求处理。 1.3审核、管理评审质量管理体系 新建立的质量管理体系,需要审核质量管理体系的质量方针及目标,以及体系程序,管理体系中各文件的实际执行情况,以及根据环境变化、自身要求、相关规定要求制定的改进措施执行结果等。组织管理者应定期进行评审,从整体角度分析质量管理体系中的薄弱环节,并且组织相关人员共同提出纠正对策,确保管理体系的合理性、有效性。 2结语 综上所述,IS09000标准是国际通用的质量管理标准,中小型食品企业结合该标准的运行理论构建质量管理体系,可以使质量管理更贴近顾客及市场需求,提高顾客的满意度,创造更多的经济效益。 作者:崔宏秀 张微 单位:长春科技学院 质量管理类论文:建筑工程中的质量管理论文 1建筑工程中常见的质量问题 作为建筑工程中最基础也是最关键的阶段,建筑工程基础如果不够牢靠,或是主体设计施工质量出现问题,那么这样的工程建造结束后也没有任何价值,所谓豆腐渣工程,失败的工程,人们也不会去选择这样的建筑。建筑工程中的质量问题在实际施工过程中,混凝土不够坚硬、表层基底没有做好、混凝土的混凝速度过慢、基板与基柱在搭配上的不够协调等等一系列的问题,这些问题的存在会严重影响建筑工程的质量,一旦投入使用后,存在的安全隐患会造成经济以及人身财产的损失。 2加强工程质量管理的对策 2.1牢固树立质量意识 作为企业管理者来说,重视工程管理工作,建立一套完整的质量管理体系,形成全面的、上下一致的管理模式。全球质量管理权威专家克劳斯辟指出了,质量管理的四项原则,即:客户的要求是确定业务质量的标准;建立质量保证体系的目的在于预防;工作的最高标准就是“零缺陷”;不符合要求的代价是用返工而发生的额外成本衡量的。 2.2完善健全法律体系和监管力度 已经出台的《建筑法》到至今,由于规范过于原则化、操作性不强、适应性不强的弱点,使得工程管理工程缺乏一个实践性强、操作性强的法律规范,国家对此从长远的发展出发,在学习借鉴发达国家相关的经验后,筹备一部《建筑工程质量法》,同时相关配套的法规细则的也会相继颁发,这为建筑工程管理工作提供根本上的法律基础,也为建筑工程管理向着规范化、科学化的方向发展提供了条件。 2.3加强施工项目的过程控制 第一,项目经理会对施工人员进行统一的指挥,合理的分配施工设置,作为工程部,要对施工人员的状态进行考察记录,考核依据职位性质划分,考察的结果要放到工程档案中去,也是工程部对管理人员进行评定的重要依据,按照评定的结果对管理人员要赏罚分明。施工人员的技术水平,操作实施质量对于建筑工程质量影响很大,因此,建立一支稳定的、高水平的技术的施工团队对于施工企业来说非常重要,施工单位要对施工人员进行严格的考核管理,做好施工监理工作,保障建筑工程质量。第二,作为建筑工程造价很大一部分的支出,建筑施工材料的控制很重要。建筑材料市场档次参差不齐,施工单位在选择材料之前,要对材料市场调研考察,选择符合施工要求且价格适中最宜,采购也要按照材料检查验收手续程序进行。在建筑材料进场之前,要检查材料的质量检测合格证以及相关检测报告在材料进场前必须先报验,确保材料质量。第三,对于施工机具的管理控制要求库管员要分类进行保管、存放,存放保管要严格按照相关的条例以及保管条件进行,实行机具领用登记制度,做好相关记录工作,施工人员在领用工具要说明用途,做好相关记录后发放,这也是为了提高机具的使用寿命。第四,施工工艺对于建筑工程质量的好坏产生决定的作用。高水准的施工技术人员的施工技术会使建筑施工产生事半功倍的效果,因此,确保施工工艺,要求施工单位对于一些施工工艺水平不高、技艺不数量的人员要慎重的安排,合理科学的安排施工技术人员,成熟的工艺编制文件发放给施工管理人员,这是作为工人进行交底的依据。 2.4加强技术质量控制 做好施工技术质量的控制,要在施工方案确定后,对于施工工序安排、施工方法的选择、施工技术的实施、施工进度的安排要进行全面的制定,施工技术报表与施工计划相符合,这是其一。其二对于单项工程的安排,在结合分部和单体工程的施工要求后,合理的安排施工工序,确保工程整体性的质量统一。建设工程强化对技术的攻关,要求监理与建设单位对建筑施工中的难点和重点进行组织专项研究,整理出解决对策,避免同样的问题再次出现。 2.5整顿建材市场 建材生产许可证的证明,生产厂家要经过严格的技术、工艺要求,不符合质量要求的厂家一律不准生产。二是要建立市场准售认可制,有关部门在充分掌握市场销售建材的来源和供应渠道的基础上,应对建材的质量等级进行评定,合格的方可发给准售证。三是要建立经常性的质量检测信息机制。职能部门应当采取检测和调查相结合的形式,对本地建材市场销售的产品进行质量跟踪,及时通过当地新闻媒体,对不合格产品的型(批)号、生产厂家、经销商等重要信息进行公开、曝光,以引起用户警惕。 3结语 建筑工程质量管理工作也是一项复杂系统的工作,因此,提高质量管理的水平,提升管理人员的专业素质,严格按照质量规范体系进行管理工作,这是建筑行业不断发展的动力,也是社会经济发展的要求,只有不断的完善建筑工程管理制度,提升管理水平,才能促进建筑工程质量的不断进步。 作者:黄美翠 李庆祯 单位:大连辽贸建设监理有限公司 质量管理类论文:质量管理类论文:EPC总承包项目质量管理论文 一、全方位确保EPC总承包项目的高效运作 1.把工作重心前移 所谓把总承包项目工作的重心前移就是重视设计阶段的工作。提供优质的设计是工程建设成功的关键,只有将设计、采购、施工结合在一起的工程总承包项目运作模式才能与工程建设的高效率要求相适应。要使设计人员自觉的融入到总承包项目中,尽可能的做到优化设计并提前交付图纸,为减少设计变更和修改以及超前采购、超前施工创造条件。确保整个项目降低成本费用和进度不拖期。 2.加强调度和交流 加强各个总承包项目之间的调度和经验交流,实现资源和信息共享,是提高总承包项目总体水平的一个重要方面。要对总承包项目进展情况、存在的问题进行协调,特别是一些综合性的矛盾,依靠各项目经理之间协调比较困难。总承包单位本部要加大解决和协调这些矛盾的力度,本部要组织好总承包项目调度会,以灵活多样的方式,充分利用现代网络技术,而不必把各个项目的人员都集中到一起就可以相互交流经验,协调解决问题。 3.高度重视合同 总承包项目一定要重视和研究合同,重视合同对协调和业主的关系以及协调同上级部门的关系都非常重要。项目经理的一个重要职责就是研究合同、执行合同。比如业主提出某项要求,总承包项目部觉得完成起来问题不大,就可以答应为他作额外的工作,从而赢得业主的信任,为运作好当前项目和承接今后项目打下良好基础。 4.发扬团队精神 总承包项目部人员一般是由各个层次和不同专业分工的的人员组成,因此必须人人都增强团队意识。这是搞好项目管理特别是现场管理非常重要的一点。总承包项目部的全体人员每个人都要顾全大局,局部利益服从整体利益,个人利益服从集体利益。讲配合、讲奉献,积极处理好各种问题,不推诿、不扯皮,不当“二传手”,尽到自己的职责。 二、EPC总承包项目模式控制和避免风险的策略 1.EPC总承包项目注重市场调查和现场考察 市场调查除了要了解工程所在地的政治、经济、社会风俗、自然环境以及各种政策和法律规定外,还应充分了解劳动力、材料、设备的市场价格及其变化规律,分析市场的潜力和前景。现场考察应与业主提供的工程资料和设计要求结合起来分析,以便及早发现施工中可能出现的不利情况,采取相应的措施,并反映在报价中。 2.EPC总承包项目重视投标报价和编标决策 充分考虑前期资料不确切、不可预见的情况、工程变更、物价上涨、新技术、新设备的采用、工期过短等不利因素,分析合同中的责权利条款,充分理解总承包的工作范围,审核业主对承包商的设计要求、施工要求,以及任务量与工期的吻合性,提出合理报价。 3.EPC总承包项目综合考虑措施,努力降低成本 在投标阶段总包商的技术标部分一定要为实施阶段的设计、施工以及设备、材料采购留有余地。设计阶段要充分利用“价值工程”优化设计,在满足业主要求工程功能的前提下,革新挖潜,努力降低成本。使功能和成本达到科学配置,选择可靠、信誉较好的供应商,以缩短、简化采购过程,有利于控制工期。同时做好供应商之间的协调工作,设备最好从供应商直接运到施工现场。在施工中尽可能减少设计变更、减少工程变更费用,合理组织施工,加强成本、质量、进度控制。 作者:吕军 单位:兰州寰球工程公司总承包分公司
精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化 人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得精确分析表型与遗传因素之间关系成为可能? 组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的优秀?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述? 1从循证医学到精准医学 在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据? 2精准医学研究的优秀和基础 基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的优秀;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据? 2.1大型队列研究 作为精准医学研究的优秀,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键? 欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义? 欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用? 电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具? 精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育 摘 要: 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展,高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难,造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标,改变培养方式,将精准医学教育以及创业教育有机结合,才能实现高职高专口腔医学生的长远发展,解决就业以及医生缺口等问题。 关键词:高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育 中国作为口腔疾病的高发国家,我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大,且地区发展不均衡,广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此,高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因,高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题,严重影响了教学效果,致使培养出来的毕业生岗位适应性差,动手能力不强,难以适应基层工作岗位的需要。 如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题,漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上,将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合,开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究,提出“河南口腔”的宏伟目标,现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。 一、基层口腔医疗人才的需求 1.专业能力 专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的优秀和基础,是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念,为基层培养口腔医学专业人才,成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研,现将专业技术能力总结如下。 2.创业能力 在“大众创业、万众创新”的号召下,在现阶段全国经济不景气,中国GDP增速首次突破了7%的大背景下,鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道,在这个开放有规则的社会和市场里,每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生,获取更好的生活[1]。 二、口腔医学专业教学综合改革建设 1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置 医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试,是国家医师管理制度的优秀内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科,其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后,2009 年考试大纲进行了修订,不仅增加了考试的范围和内容,同时评分标准也更加细化和规范。因此,我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分,并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合,将综合英语纳入选修课,学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例,为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。 2.创业教育实践课程体系的构建 我系结合本校以及河南省实际情况出发,在实习阶段,通过带教老师进行系统的创业知识培训,使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中,激励学生与患者的沟通能力,并邀请国内外创业的成功人士,行业专家做创业方面的讲座。 3.教学模式方法的调整 高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短,课程任务量繁重,如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点,一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解,实训操作后让知识更加形象具体,帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划,返校后进行见习交流。 单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重,良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学(lecturebasedlearning,LBL)模式下,对某些疾病采取以问题为中心的教学(problem-based learning,PBL)模式,引入以案例为中心的教学(case-based learning)方法进行教学,同时MOOC(massive open onlinecourses)为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序,训练学生标准化接诊。医患角色扮演,加强课堂趣味性,充分调动学生参与的积极性,使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接,为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备,更快的适应临床工作。 创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段,但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善,高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。 精准医学论文:什么是精准医学 《百科知识》上的文章,许多并不因时间的流逝而失去阅读价值,现在看来,仍有新意和值得回味;《百科知识》上的文章,许多还被选作省、市、区、县各种类型考试的阅读材料,看得多了,阅读理解和作文水平自会有提高。这便是“阅读”栏目设立的初衷,希望能对读者朋友有所帮助。 ①2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布,美国将投入2.15亿元启动一项名为精准医学的计划。 ②精准医学也称精准医疗,是一种根据人群的具体基因、环境和生活方式以及个体差异来进行疾病治疗的新兴方法。 ③精准医疗的具体做法是先对大量的个人和患者进行基因组测序,以建立一个庞大的医学数据信息库,然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息,进一步了解各种疾病的共同原因和特殊(个体)原因,从而开发出针对特定患者特定疾病突变(治病)基因的治药物和治疗方法。当然,也针对健康人群进行个性化的预防保健。例如,西妥昔单抗对治疗一些人的大肠癌有效,伊马替尼对治疗一些人的慢性骨髓性白血病有效,但是这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。原因在于,如果一个人的RAS基因发生了突变,则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效,如果一个人的T315I基因发生了突变,则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以,对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病人就得对其进行基因组测序,以决定用什么药。 ④精准医学的提出,意味着人类医学进入了一个新时代,其意义深远。首先实施精准医疗,用于检测临床药物治疗效果的病例数将会大幅下降,治疗效果也会大幅提高。例如,2000人每日服用阿司匹林,坚持2年以上,才能防止一起首次心脏病突发事件,即需要治疗的病例数为2000,尽管患有同一种病的人都在吃同一种药,但每个人的基因不同,药物效果也不一样。如果基因测序之后,就可以“一对一”(一种药物对应一种基因)地有效地进行心脏病突发预防。其次,实施精准医疗还会为治疗癌症等顽固性疾病找到新的突破口,为实现多种疾病的个性化治疗提供了有价值信息。美国医学家研究发现每种癌症都有自己的基因印记,通过这些基因印记的分析,就能找到最佳的用药方案。安德森癌症中心采用了精准医学的治疗方式仅三个月之后,所有的患者都比预期的生存时间加长了,大部分患者的癌细胞消失40%到60%, 个别患者的癌细胞消失了90%。 ⑤精准医学为全世界疾病患者带来了福音,但也面临着重重难题。具体体现在基因测序技术许多国家尤其是发展中国家还没有完全掌握。另外,对一个人进行基因测序需要2周时间,费用约为1000美元,很多患者负担不起。再者,测序容易,分析基因组困难,要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的基因犹如大海捞针。最后,基因测序会触及有关医学隐私权的法规规定,可能还会引发社会难题。 ⑥当然,办法总比困难多,精准医疗正稳步向前发展,让所有人获得能够保障自己和家人健康的个性化医疗已为期不远了。 精准医学论文:谈精准医学时代“基因组学”在医学研究生培养中的重要性 [摘要] 精准医学是医学科学发展趋势,基因组学是实现精准医学的重要手段。常见病、罕见病的基因组学研究及药物基因组学在精准医学时代得到广泛应用。因此,基因组学教学应紧跟学科发展的步伐,使医学研究生既能掌握基因组学的基础知识,又能及时了解最新的基因组学发展及应用,通过学习这门课程提高研究生的科研能力和水平,并为他们将来从事临床工作打下良好的基础。这也要求基因组学教学模式进行相应调整,适应精准医学时代基因组学快速发展的要求,拓展医学研究生的基础知识面,培养出具有多个学科交叉背景的医学人才。 [关键词] 精准医学;基因组学;医学研究生;培养 精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。2015年1月20日,美国总统奥巴马发表讲话,呼吁美国要增加医学研究经费,推动个体化基因组学研究,依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制订个体医疗方案,拉开了精准医学的大幕。精准医学体现了医学科学发展趋势,也代表了临床实践发展的方向,必将在不远的将来惠及国民健康及疾病防治。基因组学研究是实现精准医学的重要手段。本文就精准医学时代培养医学研究生利用基因组学进行科研工作和疾病诊疗的重要性以及基因组学教学模式的调整进行初步探讨。 1 精准医学的本质 精准医学是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技,依据患者内在生物学信息及临床特点,在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断,从而对患者进行个性化精准治疗,以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门订制医疗模式[1]。精确、准时、共享、个体化是精准医学的四要素。 精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗[2]。如何将精准医学基础研究成果转化,服务于临床实践,将是精准医学模式下需要着重思考的问题。 2 基因组学在精准医学中的重要作用 基因组学属于生命科学最活跃的研究领域之一,包括结构基因组学和功能基因组学,是研究生物基因组的组成、组内各基因的精确结构、相互关系及表达调控的科学。基因组学对生物的研究比传统遗传学全面而系统。随着人类基因组草图的公布及第二代测序技术的发展,基因组学研究揭开新的一页,使医学工作者对疾病机制及其诊断和治疗有了新的认识。基因组学是多组学研究的基础,能够发现包括单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNPs)、插入与缺失(insertions and deletions,InDels)、基因组结构变异(structure variations,SVs)及拷贝数变化(copy number variations,CNVs)等在内的疾病特异性突变,以及包括DNA甲基化在内的表观遗传学层面的调控机制;转录组水平的测序还有助于了解基因在转录水平的表达差异和调控机制。第二代测序技术使基因组检测成本大大降低,速度快速提升,使得针对普通个人的基因组应用成为可能。个体基因组为精准医学的临床应用(个体化医疗)提供基础。因此,基因组学研究是实现精准医学的重要手段,在精准医学时代对基因组学应用能力的培养具有重要意义。 精准医学论文:精准医疗将引领未来医学新时代 我国正在制定“精准医疗”战略规划,并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项,将改变现有诊疗模式、引领未来医学新时代 医疗和网络技术双重推动下,精准医疗正在成为潜力巨大的市场。随着人们健康意识的提高,为病人量身定制最佳治疗方案,不仅可以实现治疗效果最大化和副作用最小化,还会给全球健康和医疗产业带来巨大变革。目前的精准治疗在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发等技术的推动下,距离“治未病”的预防理念已经不远。目前我国正在制定“精准医疗”战略规划,并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项。在未来,精准医疗将改变现有的诊断、治疗模式,引领未来医学的新时代。 事件 精准医疗纳入中国“十三五”规划 “精准医疗”的概念距今天并不遥远。20世纪初,人类基因组计划开始萌芽并快速发展,人类从此才有了基因组学的概念。随后直到3年前,奥巴马提出精准医疗计划(PMI),才让精准医疗开始大规模见诸报端。 目前,“精准医疗”还没有明确的定义,美国国立卫生研究院(NIH)给出的定义是:一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。而中国“清华系”的定义是:集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能和疾病本质,以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。最简单的定义则是“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术。 “精准医疗”其实质与中医的“治未病”非常相似。 中国工程院院士程京认为,精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。在他看来,精准检测和精准调理尤为重要,充分体现了中医“治未病”的预防理念。“精准医疗可以帮助我们了解自身有哪些疾病的易感基因,从而采取相应的应对措施。”比如说利用一个基因芯片可以检测人体近 3000 个基因位点,预测 13 大类、150 种疾病的患病风险。目前中国的中医体质分类就体现了精准调理的理念。在现代科学技术体系下,精准医疗需要的个体化检测方法目前有 10 多种,检测项目数百种。比如肺癌,现在已经能达到 16 种标准的检测。美国生物医药制药公司,正在研发 907 种针对 100 多种疾病的药物和医疗,其中包括 338 个单抗药物,250 个疫苗,93 个重组蛋白、60 个细胞疗法、45 个基因治疗、30 个特殊药物。 精准医疗具有广阔的应用前景,在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发的技术带领下,我国也意识到其重要性。随后在2015年2月,批示科技部和国家卫生计生委,要求成立中国精准医疗战略专家组;3月,科技部召开了首次精准医学战略专家会议;4月,卫计委和科技部进一步完善精准医疗计划并将提交国务院。到了2016年3月,精准医疗正式被纳入中国“十三五”规划。 随着精准医疗被纳入中国“十三五”规划,如何进一步挖掘我国医健领域巨大的发展潜力,积极推进精准医疗、医疗创新创业、产融合作等,成为我国医疗界关注的重点。2016年9月10日下午,为全面贯彻落实《国家精准医疗“十三五”规划》,由海上丝绸之路投资基金管理中心、海上丝绸之路医疗控股集团有限公司联合主办的“全国百家精准医疗医院签约仪式”在北京国家会议中心举行。会上,有53家医院与主办方签订了战略合作。未来将采取建设、收购、重组的方式,在三年内完成全国百家精准医疗医院布局,实现国家精准医疗战略规划。 目前的精室搅普在和大健康产业一起,有望在顺应全球经济发展潮流的基础上实现提速增量、跨界融合和创新发展。 2016年11月19日,在“第六届Bio4P精准医疗创新论坛暨2016中国医健创新创业大会”上,中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏说:“作为未来大健康产业发展的重要方向,基于大数据、认知计算等技术的精准医疗的实现、个人基因测序的普及正在给全球健康和医疗产业带来巨大变革。” 背景 精准医疗将引领未来医学新时代 现代生物医药科技的发展受益最大的就是医疗产业。国际领域精准医疗的建立主要源自美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念。作为一种可以将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法,精准医疗强调了几个以前难以考量的参量,及个体化、基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用。但是随着基因组测序技术快速进步和大数据科学的发展,这种新型医学概念与医疗模式得到了广泛的认同,并且取得了很多意想不到的成就。 比如我国属于出生缺陷高发国,保守估计我国出生缺陷的总发生率至少在4%―6%,每年大约有80万―120万出生缺陷患儿出生,每年因神经管畸形造成的经济损失达到2亿元。在新生儿重症监护室中,一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下来,此时风险度最高。如何用基因检测的办法,把濒临危险的孩子挽救回来,这是非常重要的。 2016年6月8日,复旦大学附属儿科医院成立“儿童精准医学中心”。主要利用精准医学的干预有望降低高危目标新生儿死亡率。比如新生儿单基因疾病单例模式全外显子测序(singletonWES)作为一线分子检测技术已经开始用于新生儿的临床检测。 复旦大学附属儿科医院副院长周文浩指出,精准医疗在保障新生儿安全大有作为。“有一个孩子在出生时做了基因检测,发现有分子突变型的糖尿病,如果按传统医学方式治疗,就得注射胰岛素,根本没产生效果,后来用磺脲类药物治疗后发育情况得到了改善。“这可谓精准医疗给医生当头棒喝,原来教科书教给的东西需要重新审视。”周文浩说。他表示,其病房一年收六七千个孩子,仅医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的是3000例左右。如果按照传统做法,究竟是什么样的基因问题造成的,并不清楚。如今,他们的平台建成后,他们对2000多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查,其中40%非常明确地找到了病因。” 这还只是精准医疗潜在应用的冰山一角。 2016年5月10日,由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2015》正式出炉。报告显示,2014年心血管病患者约2.9亿,每5个成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人数约350万,居各种疾病之首。癌症、心血管以及遗传疾病等是高度复杂且高度个性化的疾病,治疗癌症、心血管以及遗传疾病等需要对每个病例进行详细分析。只有利用精准医疗模式,抛弃通用的解决方案,才能为找到个性化的医疗救治模式奠定基础。 目前,跨界 IT 大鳄们也都在布局精准医疗。比如重组创立新的控股公司 Alphabet 的谷歌,就开始对基因组分析技术大量投入。在2007年至 2016 年间, 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投资。google X实验室启动的Baseline Study项目,目的就是大量收集人类基因组标本并利用大数据合成健康人类基因图谱。这些都为精准医疗的未来发展增添无限想象。 焦点 精准医疗目前面临诸多挑战 作为当前大健康产业发展最为活跃的细分领域,精准医疗融合了生物信息分析、医疗大数据以及生物医药、高性能医疗设备、移动医疗等前沿技术,成为人类疾病治疗和健康管理的发展方向,也是众多医疗机构、制药企业、医疗设备研发制造企业、医疗服务机构积极争夺的市场,更是国家医疗健康体系建设重大领域之一。 精准医疗确实有着美好的前景,但是也要看到,精准医疗计划的夙愿虽好,挑战却不少。 首先,常见疾病变得小众化,技术新难度大,治疗费用愈发高昂。由于针对不同基因子类型的疾病,药物变得越来越精准,因此受益于该药的人数也越来越少。其结果就是,开发出来的药物越来越有效,但所面对的市场空间却越来越小。 比如目前精准医疗已涉及无创产前、辅助生殖、单基因病、新生儿筛查、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤筛查、心血管病筛查、血液病筛查等。其中,肿瘤领域被业内视为未来最大的市场。据了解,目前肿瘤基因组已发现2000个已知和潜在的基因靶点,上百个肿瘤驱动基因已被确证,但真正完成靶点药物开发的并不多。 其次,是需要克服数据问题。精准医疗的精准化、个性化必须基于数据进行,中国精准医疗当前最缺的就是中国人的癌症数据库。“美国恶性肿瘤患者五年内存活率达到85%,中国仅有25%,在中国,很多患者发现癌症时已经到了晚期,精准医疗的运作已经迫在眉睫。”卫生部原副部长何界生认为,精准医疗就是“量体裁衣”,制订个性化的治疗方案,这涉及到临床医学、药学、护理学、预防学等领域。个体之间基因、环境与生活习惯有差异,精准医疗立足于基因大数据之上,是把这些因素都考虑在内的疾病预防和处置的新型方法。 第三,则是病人数据隐私的保护问题愈发凸显。随着医疗数据采集、加工和应用,数据泄露时有发生,进而带来患者隐私的泄露。数据泄露会危及患者个人隐私,如孕妇个人信息的泄露,可能带来的一系列推销、诈骗等问题。而在大数据环境下隐私泄露的危险,不仅仅限于其泄露本身,还在于在此数据的基础上对于下一步行为的预测与判断。目前在中国个人信息经常被贩卖,在未来基因组信息将成为个人身份及隐私的重要部分,如何更好地保护个体数据隐私,构筑数据安全网络,将是不得不考虑的问题。 为了解决这些问题,我国反应速度不亚于其他发达国家,国家层面高度重视精准医疗研究应用工作,在政策、资金、技术等方面都给予了支持,我国临床资源丰富,存在大量样本,为精准医疗的研发实施提供了便利。目前精准医疗计划获得众多政策利好支持。 比如中国科技部提出,到2030年,我国将在精准医疗领域投入600亿元。《科技部关于国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》指出,精准医疗将是2016年优先启动的重点专项之一,并正式进入实施阶段。该年度的科研专项涵盖八大目标,包括构建百万人以上的自然人群国家大型健康队列和重大疾病专病队列,建立生物医学大数据共享平台及大规模研发生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系,建设中国人群典型疾病精准医学临床方案的示范、应用和推广体系,推动一批精准治疗药物和分子检测技术产品进入国家医保目录等。 此外在临床领域,“十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化W药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类,同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。这些政策和资金的加速落地实施,对推动我国精准医疗行业发展有着重要的作用。 启示 新产业发展政策引导非常关键 由于精准医学目前刚刚起步,一定会遇到在技术创新、法律法规、伦理层面等带来的挑战。“精准医学最大的风险不是医生,也不是院长,而是政策。一个好的政策可以让精准医学的技术发展得很好。”上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东说。“现在国家提倡精准医学,这是很好的助推,但还面临着真正落地的障碍,即如何在医院中实施,这是政策层面的东西。” 精准医学是医学发展的要求和目标,精准医疗是这个时代大众对健康的需求,也是医学和临床发展的需求,在这个发展过程中,科技创新是唯一的动力。但是如果法律法规不完善、隐私保护缺失,则会影响国内精准医疗落地。 特别是由于精准医学将改变原有的诊疗模式,比如基因数据的应用、数据的分析和治疗方案的提出,都属于医疗界的巨大创新。例如当前,国内临床医疗多局限于依靠病人主诉、临床症状、生理生化指标和影像学改变来确定疾病情况。但在组织器官改变的下面,是大量的深层次分子生物学改变,包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变。以癌症早期诊断为例,发达国家的早期诊断率为50%以上,北欧甚至高达70%-80%,而中国不足 20%。 精确医疗的实践,必然需要解决一系列的支付、伦理、医患等问题,所以非常需要政策来引导,与此同时,从业者非常有必要将技术向老百姓用得起这样的方向努力,而不是过度地夸大,不然这个行业也会发展受挫。 目前国家层面已经有了部分政策安排。比如2015年发改委的《实施新兴产业重大工程包的通知》中,“新型健康技术惠民工程”子项所支持的主要方向就是针对基因检测。《实施新兴产业重大工程包的通知》第二条指出,“充分发挥基因检测等新型医疗技术以及现代中药在疾病防治方面的作用,提升群众健康保障能力。一是支持拥有优秀技术、创新能力和相关资质的机构,采取网络化布局,率先建设30个基因检测技术应用示范中心,以开展遗传病和出生缺陷基因筛查为重点,推动基因检测等先进健康技术普及惠民,引领重大创新成果的产业化。” 2016年6月国家科技管理信息系统公共服务平台《关于对国家重点研发计划“精准医学研究”2016年度项目安排进行公示的通知》是将61个精准医学方面的重点项目信息进行公示,并首度明确了精准医学的应用、商业规划、技术开发等,在业内被视为精准医学发展的指南。 业内人士表示,开展精准医疗是国际医学发展的趋势,尽快切入有可能弯道超车;随着社会逐渐进入老龄化,医疗方面的负担越来越重,医疗产业是刚性内需且边际效应巨大,可以有效拉动整体经济发展。但是同时在过去的两年里,由于信息不对称,国内精准医疗市场出现投资火爆但需求疲软的现象,这增加了精准医疗落地过程中的不确定性。所以如何在未来行业内部努力地挤破“泡沫”也是政策引导的重要方向。 精准医学论文:基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析 一、精准扶贫背景分析 据资料记载,我国目前还有贫困人口7 000万人,2013年,在湘西考察时指出:扶贫要实事求是,因地制宜;要精准扶贫,切忌喊口号,也不要定好高骛远的目标。中国共产党的第一个百年目标就是要在2020年全面建成小康社会,当前,我们正站在第13个五年计划的第一年,扶贫攻坚任重而道远。 赣南原中央苏区仍是全国较大的集中连片特殊困难地区,经济发展基础薄弱,群众生产生活条件艰苦,教育基础条件差。据调查,有30%的人口上学困难,21%的人口看病难,医疗设备简陋。 教育扶贫是中央扶贫攻坚“五大工程”之一,中央提出治贫先治愚,扶贫先扶智。国家将在教育经费方面向贫困地区倾斜,帮助贫困地区改善办学条件,给予贫困家庭特殊关爱。 在扶贫工作中,不仅要治标,更要治本,让贫困家庭在思想上先脱贫,从精神上先富进来,从“富脑袋”到“富口袋”,帮助贫困家庭树立摆脱贫困的勇气和信心,让贫困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育,阻断贫困代际传递。 二、学习倦怠概述 1969年,Bradley在研究中提出“倦怠”(Burnout)一词。1974年,Freuberger用“倦怠”一词来描述长期的职业压力引起的身体、情绪、精神等负面体验,引起了广泛关注。 一开始,关于倦怠的学术研究主要集中在服务行业。对职业倦怠理论研究颇有影响的学者Maslach(1981)认为,由于工作压力无法缓解,出现了情感上的衰竭,导致身心疲乏、疏远的消极态度、负面的自我评价,以及在工作中缺乏成就感等综合症状。随着研究的深入,“倦怠”一词开始进入到社会各个领域。 20世纪80年代,Pines和Meier认为学习倦怠是指学生由于长期的学习压力而产生的精力衰竭,对学习活动丧失兴趣,失去热情并逐渐疏远、冷淡的态度。由此引发了对学习倦怠的研究热潮。 我国对学习倦怠的研究相对较晚,其中连榕和杨丽娴关于学习倦怠的研究被引用得最多。连榕和杨丽娴认为,学习倦怠是由于学习压力和学习兴趣的缺乏而导致的消极态度和行为。学习倦怠主要表现为个体身上的消极情绪,学习兴趣和学习动力减退,进而导致学习活动的低效甚至无效,出现退缩和回避行为,例如,早退、逃课、休学、退学等行为,这直接导致学习成绩下降,个体成就感降低。 三、基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析 1.贫困医学生学习倦怠的现状 一是情绪低落,心情沮丧。学习倦怠在情绪方面表现为情绪低落,意志力不强,学习兴趣减退,注意力不集中,容易感到疲劳,形成挫折感,产生厌学情绪,不利于学生的身心健康。 二是行为退缩,消极回避。学生由于情绪低落、缺乏学习兴趣,所以经常不认真听课,上课玩手机、看小说、打游戏、看电影。通宵娱乐导致上课无精打采,对其他活动逐渐丧失兴趣,不愿参加班级活动,兴趣范围缩小,不愿运动,只喜欢抱着手机静静待着,人际交往圈子变小,这些直接导致学习成绩的下降。 三是自我成就感低。情绪的低落、行为的退缩,导致学习成绩的下降,这将影响到学生对自身能力的评价,认为自己无法掌控一切,对自己的评价降低、否定自己,这将越发影响到学生的学习积极性和信心。 2.贫困医学生学习倦怠原因“铁三角因素”分析 贫困医学生学习倦怠的原因可以概括为“铁三角因素”:个体因素、客体因素和环境因素,这三者构成了三角形的三个角,相互影响,相互依靠,相互渗透。任何一个因素的变化,必将影响其他因素,最终影响学习倦怠的状态。所以,贫困医学生学习倦怠状态的形成是个体因素、客体因素和环境因素共同作用的结果。 一是个体因素。从唯物辩证法的角度讲,内部原因才是事物发生变化的根本原因。贫困医学生学习倦怠的根本原因是个体因素。 第一,学习兴趣不高。学生原有的学习基础不扎实,考试成绩不理想,缺乏学习的信心,导致学习兴趣不高。第二,人格特征影响。贫困医学生受成长环境和家庭背景的影响,大多情绪不稳定,喜忧无常,比较内向,沉默寡言,比较自卑,在学校成绩不是很理想,感到自己对学习和未来无能为力,而这些特征容易导致他们对学习、环境产生抵触情绪。第三,有不少研究表明,自我效能感、自尊水平能有效反映学习倦怠情况,自我效能感水平高,外显自尊低,学习倦怠水平也低;相反,自我效能感水平低,学习倦怠水平就高。第四,应对方式是指对应激状态下的行为模式,一般采用积极的、成熟的应对方式,学习倦怠水平就偏低。贫困医学生性格内向、自卑,对外界多采用消极、不成熟的应对方式,极易引起高水平的学习倦怠状态。 二是客体因素。这里所指的客体是相对个体本身而言的,主要包括社会支持系统和学业压力。 社会支持系统是指个人在自己的社会关系网络中所能获得的,来自他人的物质和精神上的帮助和支援。在校生的社会支持主要来源于父母、教师、朋友和同学。研究表明,及时的社会支持能有效缓解学生在学习生活方面的压力和负面情绪,从而降低学习倦怠水平。 学生的主要任务是学习。医学课程的紧凑、医学行业的严谨、就业压力的增加等客观压力导致贫困医学生心理压力加大。医学生承担着社会、父母、教师等的殷切期望,这些期望容易转化成学生的主观压力,尤其是贫困学生,家庭经济状况本来就不太好,更容易出现思想包袱,形成巨大的心理压力。 三是环境因素。环境因素主要指宏观的大环境,包括校园环境、社会环境。 学校环境主要指学风的影响。随着大学生教育由精英式教育转变为大众式教育,大学的大门放开了,考入大学已经不是件难事,所以学校的生源变多了,生源素质相对就降低了。现在在大学校园里,有不少学生上课玩手机、逃课、谈恋爱、兼职打工。有些大学生加入学生会的动机不纯,是为了赚取人脉资源,获得“权力”。相比较而言,大学的学习氛围不够浓厚,尤其在大学一、二年级更明显。这与现在的大学“宽进宽出”有关系,扩招让学生觉得进入大学不是件难事,同时“宽出”又使学生觉得毕业不用担心,迟早会毕业,学校肯定会发文凭,所以学习没有了压力。贫困医学生由于性格和家庭经济状况等原因,缺乏人际交往的技能,没有自己的人脉圈子,在人际交往过程中容易封闭自己,在这种享乐主义的校园环境下,更无心读书,放弃了刻苦学习的信念,产生了学习倦怠。 从社会环境看,我国正处于社会转型期,价值观多样化,信息网络发达。大学生好奇心重、求知欲强,但心智不够成熟,容易受到不良信息的影响。不少大学生受到社会不良风气的影响,价值观迷失,缺乏自控力,在实用主义、拜金主义、享乐主义等思想的影响下,容易形成攀比心理,比物质享受,不比精神提升,一切向钱看,道德诚信缺失,产生了急功近利的浮躁心理。贫困学生由于家庭经济状况等因素的影响,在和同学交往中,常被同学误会,易受到歧视或忽视,因此情绪长期低落,学习积极性下降,学习热情消失,产生了厌学情绪。 课 题:本文是赣州市社会科学研究课题(编号:16434)阶段性成果。 (作者单位:龚超,江西省赣州卫生学校、赣南卫生健康职业学院;刘林娇,赣州师范高等专科学校) 精准医学论文:医学大数据重塑整个精准医疗体系 医学大数据的架构具有很强的扩展性,在获取人体的基本数据以后,不仅可以构建人体的解剖结构和生理结构,而且可以从分子层面去构建微观模型。例如,基于一些复杂的数学模型,可以从DNA序列推演到mRNA结构,最后构建这段DNA序列表达的蛋白结构。近年来包括医学在内的多种学科不断交叉融合,学术界的交流以及创业公司都在努力推动多种技术的融合。在医学上不仅仅牵涉到临床医学,同时涉及生物学、分子生物学、细胞生物学、化学等等,以及自动化,包括检测、统计、分析、影像等方面都会涉及。当然,数学肯定是最基础的,建立数学模型、复杂的算法都跟数学基础息息相关。新兴的大数据即数据科学,也离不开基础的计算机科学。所以,未来医学是众多学科融合的综合科学,大数据的价值是众多领域量化的数据融合,这就是技术趋势。 市场需求是重要驱动 去解决实际临床问题更多依赖于医生的经验,不论是生理层面还是分子层面许多都还没有被完全的量化,而是记录在医生的经验当中。医院也已经采集到很多数据,存放在不同的计算机系统中,但是基本以数据孤岛的形式存在,并没有被充分利用和挖掘,而这些其实就是做基础研究最重要的数据。 医学大数据发展有三大价值驱动力,首先是生活质量的提高,人们对生命质量或者是健康质量的不断追求和高标准的要求;其次是在高品质生命健康需求下促使成的生命科学技术的进步;最后是基于生命科学技术进步的临床手段不断丰富,临床治疗质量不断提高,这就是整个医学大数据价值驱动的优秀。此外,巨大的患者人体组织器官替换的市场需求也是重要的驱动因素。 整个再生医学行业的大背景是全球每年大概有8000多万的各种组织器官的需求,包括脏器器官、软骨、胰、颅颌面、眼膜等,目前只能通过捐献满足,而捐献所能满足的需求是非常有限的。所以,众多科学家希望可以获得除了捐献以外的方式来替代和满足大量的需求。脱细胞异体移植是正在研究的一种方法,即从供体上取出的组织脱细胞后,种植受体的细胞进行培养,然后再移植到新物体上。比如猪或牛跟腱组织取出来进行脱细胞处理,然后异体组织移植。自体移植的方法可能会造成二次创伤,而异体移植也可能因为分子层面未被认知的部分影响生物的生存。所以,眼下的科学家研究采用人工合成、天然高分子或者生物仿生等材料,构建人体组织器官的结构,如骨骼的结构,把细胞种植在上面,然后再做培养骨骼的移植,目前大量的实验证明这种方法是可行的。每个人的人体骨骼从头到脚的结构都不一样,不同骨骼的功能也不一样,有的是起支撑作用,有的是为神经和血管等提供营养供给载体,有的起保护脏器的作用。因此需要针对每个患者的骨骼等受损组织器官的微结构进行精准构建,而组织器官微结构的精准构建需要通过艾科赛龙进行精准的解析并构建,然后才能提供给临床去做治疗。在中国通过捐献方式获得器官移植的每150万人当中,只有1万例获得捐献,其余的因未能得到及时治疗而死亡。癌症、新发肿瘤、心脑血管疾病等患者数量,再加些意外创伤、事故等患者人数,再生医学技术的需求将越来越大,并且日趋紧迫。 国内对精准医疗的理解主要是停留在基因层面上,而精准医疗的概念在外科领域最早被提出,精准医疗其实是针对个体化治疗的、针对个性化各器官的医疗服务。例如,骨组织的修复,完整的骨组织功能重建,需要匹配生理环境,这也是精准治疗的范畴。重塑精准医疗的整个流程首先是基础数据的采集,这是医学大数据的挖掘的基础,数据的采集方式很多,包括临床经验数据、自动化设备的影像数据(CT、MRI)、基因测序数据等。其次是数据的解读与分析,通过建立相应数学模型、采用机器学习等技术对医学数据进行挖掘。接下来是临床治疗和技术支持,把数据解读和分析的结果变成实用、落地的产品或方案,用于临床治疗或技术支持,如个性化解决方案、手术导航板及个性化植入物等。再者结合个性化治疗的量化指标,跟踪随访、复诊,形成精准医疗的闭环。最后,将汇聚众多的临床经验、数据进行完整的解析与融合,形成精准医疗完整的路径和思路,从而建立巨大的精准医疗系统。这个系统不仅包含外科,也会涵盖内科。借助这样一套巨大的系统,将骨骼等外科以及脏器等内科学所涵盖的组织器官量化解析,从数据开始重塑整个精准医疗体系。 数据融合让结论更精准 人体生理环境下各种数据是有相互关联性的,单个数据拿出来,如影像数据与血液的检测数据,与单个细胞或者干细胞是什么关系?在人体外的彼此间的关系不大,所以必须构建彼此之间相互关联的系统,模仿人体真实环境。搭建这样的系统涉及的数据非常庞大,通常需要通过多层的运算,应用较为普遍的人工神经网络。人工神经网络的架构与人体神经系统有些类似,通过计算机模拟神经网络的运行方式来构建,据说谷歌已经可以建立50到100多层的神经网络运算,而通常应用只有几层。在实际应用中,艾科赛龙没有建立那么复杂的关系,但会经过多个环节的处理以达到更好的效果。人工神经网络的单神经元通常由计算单元、连接单元和计算结果组成,再由多层神经元建立神经网络。计算单元对外面获取的信息进行计算,获得信息分配的权重,也是经验值,对计算结果再进行加权、综合等处理,经过多层的运算,就形成人工神经网络的基础架构。 拥有海量数据和建立分析的系统架构后,利用相关专业的算法和分析的数学模型进行挖掘,从而获取最终结果。海量数据和庞大的工作量,需要有效利用计算机的计算与运算能力,通过机器学习和深度学习赋予计算机一定的智能,并结合人工神经网络实现自动化架构。 建立这样一套架构的目的是要经过大量数据对机器进行训练,使得机器可以相对独立地计算与判断,并得出相对精准的结论。艾科赛龙做的骨科学领域,基于几万例的数据不断地对机器进行训练,机器现在可以独自进行计算与判断,并得出相当精确的结论。基于深度学习和人工神经网络架构运算,得出的数据和结果是结构化的。这个结果就是结合临床和医学,进行定量计算、结构解析、判别细胞毒性和癌症病变等,以及对肿瘤标识和药物筛选,甚至是组织构建和再生。所以量化与解析的目标就是解析人体的组织的微环境及微结构。骨骼结构可以看做脱细胞之后的物理结构,微环境就是组织生存的复杂的生理环境,最终的目标就是要解析组织的微结构和微环境,具体表现为细胞与细胞之间、细胞与组织之间、组织与组织之间的相互作用。例如解析血管的微环境和微组织,需要清楚认识血管细胞与构成管壁的肌细胞,甚至脂肪细胞之间的关系,即细胞与细胞之间的关系,以及组织与组织之间的关系,血管的毛细血管网络化以后,如何向组织渗透营养、输送营养等。最后将多领域的数据融合,经过缺失量化和精准构建,可以做到精确统计、精确预测,最终精确地输出一个产品或者是一个结论。 再生医学技术是用医学、生物学、化学等多个学科与工程学相结合的方式,重新构建或修复人体或动物失去功能的组织、器官,使其具备正常的生理功能。具体包括多功能干细胞诱变、细胞迁移、组织再生修复,组织替代等。修复组织结构和生理结构以后,再生医学技术最终目的是要恢复生理功能。再生技术最重要的环节是干细胞,几种有代表性的干细胞定向诱变,如iPS、MSCs等在技术和实验中已经比较成熟。再生技术与干细胞的结合的路径首先是通过种子细胞培养获得组织细胞。然后通过对组织器官的精准解析和构建,并结合生物3D打印构造仿生的微结构和微环境。接着将培养的组织细胞与仿生微结构在微环境下进行活性的培养,激活构建的组织器官的功能。活性培养完之后就构建了具备相对完整功能的组织器官,从而可以继续进行临床治疗。经过整个过程的治疗,患者能够最大限度地恢复缺失的组织生理功能,从而真正提高患者治疗质量。 精准医学论文:医学模式的第三次变革 2015年1月,美国总统奥巴马在国情咨文中首次提及精准医疗计划。随后,这一概念持续升温。仅仅一个月以后,我国就成立了中国精准医疗战略专家组,并于2015年3月召开了国家精准医疗战略专家会议,计划在2030年前在精准医疗领域投入600亿。可以说,精准医疗已经成为全球医学界的新共识,并迅速上升到国家战略层面。 相对于精准医疗在医学界的大热,不少非医疗界人士却对此表示难以理解。如果只是强调疗效精准,治好病、治对病,又有什么新意可言呢?病人来医院,图的不就是这些吗?现在才开始热捧“精准”,难道说以前的治疗都是瞎蒙?即便是部分医务人员,也可能不以为然。毕竟从医学发展的角度来讲,医学进步本身就是精准化的过程。从传统的望闻问切,发展到现代检验、影像技术,本身就是不断校正、不断精准。 “精准医疗”的实质是什么呢?简而言之,精准医疗是运用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定个性化疾病预防和治疗方案。它的诞生有三大契机,分别是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步和大数据分析工具的出现,这也就决定了它和以往医学模式的本质区别。 过去,医生诊治疾病往往是从“经验”出发,根据患者的症状(如是否发热、腹痛)来做判断,即“经验医学”。如今,医生诊治疾病主要基于查体、问诊,以及影像学、化验室检查结果,在拿到足够的证据后,再进行诊治,也叫“循证医学”。而在精准医疗的时代,医生先通过基因测序等新型检测技术,得到患者的DNA信息、代谢产物、微生物,蛋白质组等生物大数据信息,再通过云端技术把患者的数据与大数据结果进行比较分析,找到疾病原因和治疗靶点,并对一种疾病的不同状态和过程进行精确分类,最后通过靶向治疗,“精准打击”病灶。 在我看来,精准医学至少有三大优点:第一,提高治疗的有效性;第二,降低不必要的药物副作用;第三,节约医疗费用。通过基因测序技术预测未来可能会患有哪些疾病,从而更好地预防;一旦患上了某种疾病,可以早期诊断;治疗针对性也更强,用药会在最佳剂量和最小副作用,以及最精准用药时间的前提下进行。而做到了以上几点,也就避免了临床治疗中不必要的盲目用药,去除无意义甚至有害的诊治措施,从而极大降低医疗费用。用奥巴马自己的话来说,就是“在正确的时间 ,给正确的人以正确的治疗 ,而且次次如此”。 当然,我们也不能神化精准医疗。所谓精准,永远是相对的。百分之百的精准,即便在理论上也难以做到。认为它可以彻底消灭疾病,更不现实。因为治疗结果并非完全由基因决定,还受到生活环境、教育程度及其他诸多因素的影响。同时,由于人类对自身及疾病的认识尚存在局限,现有的知识体系、科学模式(包括精准医学)亦非尽善尽美。 王国斌 华中科技大学附属协和医院院长、教授、博士生导师,中国医师协会微创专业委员会副主任委员,中华医学会外科分会委员、胃肠学组副组长,湖北省外科腔镜学会主任委员,武汉市科协副主席,武汉市外科学分会主任委员。先后荣获“全国百名优秀院长”“湖北省劳动模范”等荣誉称号。 精准医学论文:微创医学理念的发展对精准医学发展的借鉴意义 摘要:现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。作者对"微创"、"微创外科"、"微创医学"的概念和内涵以及发展过程进行了深入的研究和思考,认为微创医学理念的发展对精准医学的发展具有借鉴意义。精准医学不应被简单认为是个体化医疗。精准医学应该是一个完整的医学体系,是对微创医学的继承与发展。 关键词:微创外科;微创医学;精准医学 精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略,计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后,中国也迅速出台了自己的发展战略。然而,目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定,寻找到疾病产生原因和治疗的靶点,同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类,从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是,如果做为一个新的医学体系来提出,笔者认为目前的理念还有一定局限性。 现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,对精准医学的未来进行了思考与展望。 1微创医学理念的发展 英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上,微创外科被广泛接受和应用是继德国医生(1986)和法国医生(1987)完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery,MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘,它特指腔镜技术,而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科;另外它在内容上强调的是技术,缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一,但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年,王永光[3]提出微创医学的概念,标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。 在微创医学的理论体系下,微创的理念向着诊断微创化,治疗微创化,人文社会微创化延伸。①诊断微创化:胃镜在传统基础上缩小了外径,由原来的9.8~12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入,使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代,这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL,检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展,更多的微创诊断技术和设备将出现,造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术,还包括内镜外科治疗技术:主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和经内镜乳头括约肌切开的鼻胆管引流术(ENBD)以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术:主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD)、胆囊引流术(PTGD)和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年,损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广,不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思,进而助推了多种急腹症治疗策略的转变,在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显,最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科(fast-track surgery)是另一微创治疗策略,主要是通过优化围手术期各种处理,减少手术及其相关的创伤和应激,从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化:随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变,人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时,使患者在整个医疗行为过程中,心理、精神创伤降到最低,经济负担降到最低。 所以,微创医学理念丰富了微创外科的内涵,赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下,当今的微创外科发展的趋势是,①多元技术的组合应用,如腹腔镜联合胆道镜,腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除,由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术,如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据,逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术,更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想 微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是:理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向,技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的,它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科,我们要善于发现其所处的发展阶段,在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。 3精准医学发展的思考及展望 精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比,目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果,最小的创伤。所以从这一点出发,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的,精准医学应该是微创医学的继承与发展,不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗,从技术到策略,从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准,更有治疗上的精准;不但是医疗技术的精准,也要有医疗策略的精准;不但要有疾病管理的精准,也要有人文关怀的精准。 在精准医学时代,疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测,医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)将依托先进的技术设备,能够胜任更复杂的操作,同时也将得到更多循证医学证据的支持,可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势,并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展,光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7,8],在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质:仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着,科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代,外科医生不但要具有上述一般的品质,还要倾听患者及其家属的声音,针对每个患者不同的疾病,不同的心理状态,甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。 综上所述,我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展,才能依托现有的先进的技术,更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间,同时也给我们带来新的挑战。 精准医学论文:“精准医学”变革 6月1日,2015年美国临床肿瘤学年会新闻会宣布了两项致力于扩展“精准医学”(precision medicine)范畴的临床研究计划――N C I -MATCH和TAPUR,相继于今年7月与年底启动患者招募,或将给携带特定基因突变的癌症患者带来靶向治疗的新希望。美国国家癌症研究所所长Doug Lowy如是评价NCIMATCH研究:“它堪称一项独特的、突破性试验,它是肿瘤领域内首个蕴含所有‘精准医学’理念的有益临床尝试,未来极有可能改写癌症治疗。” 今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”,使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天,它所引领的“医学新时代”也将不日降临。 在美国,“精准医学”或已步入发展快轨。 旧词新解 奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容:第一,启动“百万人基因组计划”,将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元,首先征集百万志愿者并做好队列及对照,建立临床相关“史无前例的大数据”,收集基因组数据与临床信息。第二,寻找引发癌症的遗传因素,将资助美国国立癌症研究所78万美元,继续美国已经开展的癌症基因组研究计划(TCGA)。第三,建立评估基因检测的新方法,美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助,特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道,保护知识产权与有关版权管理,以保证“精准医学”和相关创新需求。第四,制定一系列相关标准和政策,美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑,用于保护个人隐私和各种数据安全。第五,推行公私合作模式(PPP),届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。 官方解读称,计划可基本被划归为三个层面,即科学内容,政府职能转变、法规标准建立,以及公私合作、社会参与。不仅如此,奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。 事实上,“精准医学”并非一个横空出世的全新概念,最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”(Towards precision medicine)的报告中,已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”,主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”,创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。 在部分专业人士的观念里,精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓,甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此,他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学,只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。 剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因,Klonoff解释为,最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命,正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。 另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前,全球网民数量已超越20亿人大关,至少50亿人拥有个人手机。不仅于此,遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示,到2020年,遥感装置联网量有望达到500亿台,届时预测数据生成能力也将提升44倍。 再有,业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间,个人基因组测序成本一降再降,现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告:2001年,个人基因组测序需花费9500万美元;2011年,相应费用大幅缩水至2.1万美元;2014年,首款千美元基因组测序项目赫然问世。 正是得益于大规模生物数据库(如人类基因组测序)、定性/定量患者特征的强效方法(如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技)、大数据计算机分析技术突飞猛进(图1),“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。 试问,“精准医学”身为何物?简言之,就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据,从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者,进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲,诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后,将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低,正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。 求新求变 自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今,不变的是,人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则;变的更多的是,人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。 “精准医学”将如何改变临床实践?不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来,人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染,临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验,判断出致病微生物的药物敏感谱,进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测,理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真,过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。 再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世,曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而,精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今,凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势,基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。 特别值得一提的是,近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准(表1)。今天,人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类,正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因(携带率 伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合,伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代,“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来,它不仅将全新界定疾病分类,而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局(图2)。 在不断涌现的新技术家族中,遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前,全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实,彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上,遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中,依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果,临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外,还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查,同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。 从严格意义上讲,尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实,但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前,为防止发生穿孔等严重并发症,很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今,通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像(PET)提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤(如霍奇金淋巴瘤)的利器,同时对指导制定有效干预方案无可或缺。 不难预见,承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能:其一,识别存在疾病危险因素的患者,例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物;其二,遵从指南要求筛选出适宜人群,例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求;其三,依从药物基因组学指南建议,优选治疗药物、执行药物管理。 一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”,相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统,实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息,诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden,哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗,采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全…… 必须谨记的是,无论新技术如何先进与颠覆,都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上,功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息,饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。 根据Klonoff的预想,不久的明天,人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制,却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务,满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具,针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备,所有数据均可被无线上传至云端,供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外,它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息,为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案,帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增,判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”,患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。 到那时,“准糖尿病诊所”将身兼数职:一是,获取与咨询遗传学和Omics信息;二是,基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析,评估与咨询数字化遗传表型状态;三是,提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询;四是,在基因组学指导下处方药物治疗。 尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求,但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团:身为患者,希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息;作为临床医生和卫生系统,必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求,实现利益共享;诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出,医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断;对于制药企业,所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面(图3)。 毋庸置疑,“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化,继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。 整合重组 当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时,美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。 在漫长的医学发展历程中,素存有关疾病分类的两大阵营之辩,其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类,而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测,打破了相对持平多年的分争格局,“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。 不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂,归功于下一代基因测序技术,新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关,但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。 面对时下信息与临床指南“爆炸时代”,临床医生该何去何从?不管你愿意不愿意,靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返,信息在更大程度上承载的是辅助功能,人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实,并做出理性决断。事实上,初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地,既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预,还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素,越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议,实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。 尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言,较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚,尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点,但是相比诊断试验的更新换代速度,新药研发产出却难尽如人意。 在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下,研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗,抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的优秀标识。 DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能,也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明,机体微生物群并非生而不变,实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾,为真正实现精准干预排除障碍。 “精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于,通过先进技术辅助个体患者的急性期干预,迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问,人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性?答案是肯定的,只是时间问题。今天,使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿,更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此,行为健康也被圈入“精准医学”范畴,以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。 因而,人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破,后者最终将产生建设性抑或破坏性结局,根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。 “精准医学”还将引发的重要改变之一是,利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造:医学院校的课程设置,需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力;临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策;为顺畅合理的专科医疗服务供给,卫生系统亟需完成路径设计;监管机构、医疗保险支付方,则该适当履行评估和支持职能。 除医疗服务行业变革外,美国医学研究新任主席Victor Dzau推测,未来半个世纪,“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。 克难制胜 根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍,“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法,长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。 在“精准医学”的探索实现道路上,Klonoff指出,人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。 首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”:现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站,但相互之间往往呈现孤立并存业态,新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作,挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”:医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要,如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面,得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”:构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”:确保医疗结构患者相关数据的安全性。 Klonoff以“精准医学诊所”为对象,给出了四大临床成功前提。第一是治疗特异性:经由传感器及其他数据化检测工具导出的遗传表型、行为数据,可以成为临床医生制定个体化治疗方案的有力依据。但是对于部分基因变异,迄今尚没有形成确切的靶向治疗共识。第二是成本控制:尽管近年来基因组测序与结果推断成本降幅显著,但是对患者而言,经济负担依旧是不可忽视的现实忧虑。第三是医疗保险支付:截至目前,医疗保险支付仍旧未覆盖于此。第四是精确性:精准医学相关检测方法必须具有优越的特异性,以多基因疾病2型糖尿病为例,每个候选基因对于发病风险的增益作用均极其有限,远远逊色于不健康生活方式涉及多脏器系统的长期确切危害。 无论你是否承认,“精准医学”不仅已然步入临床医生、卫生系统、医药行业,乃至患者和政策制定者的视野,而且或将提速整体医学发展进程。也许哪天会从人类的字典中消失,但它在医疗实践长河中必定将留下不可磨灭的时代烙印。 精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设 2015年,“精准医学”成为一大热词。1月,美国总统奥巴马提出“精准医学计划”;3月,我国召开首次精准医学战略专家会议,筹划启动精准医学计划;其后,各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。 不同机构对精准医学的理解不同,应用也不尽相同。 四大质量管理新趋势 精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。 对此,南京军区南京总医院院长史兆荣并不完全认同:精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化,对治疗技术手段的精准化体现不够,导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为,“治疗手段本身的精准化,应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式,精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。” “从医学发展的历程上来讲,我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来,不仅仅是治疗手段,医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术,本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示,精准医学和传医学的区别在于,精准医学对疾病犹如精确制导导弹,精准高效;而传统医学对疾病犹如榴弹炮群,广覆盖、欠精准,疗效不高。 鉴于对精准医学的理解,作为医院管理者,史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节,引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样,疾病的诊疗才更精准、更有效,患者获益更多。 “精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势,也对医院的医疗质量建设提出新要求,史兆荣总结为四个方面。 第一,精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看,“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为,虽然靶向治疗费用昂贵,但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低,国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下,医院的发展模式必然发生深刻变化。 第二,医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立,新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此,医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局,适应“精准医学”发展趋势,夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。 第三,精准医学发展离不开信息技术支撑,因此,医院需要构建强大的医疗信息平台,建立完善的信息质量保障机制,提高临床诊疗信息的准确性。 第四,医院必须不断健全创新机制,激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化,必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代,创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议,医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制,畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。 夯实医疗技术规范化管理 现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用,以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段,促进了医学的发展,提高了群众的健康水平,同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调,加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。 医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施,包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月,国务院发文取消“非行政许可审批”;7月,国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批;8月,江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。 杨国斌表示,在新环境下,第一类医疗技术由医疗机构自行管理;第二类医疗技术由医疗机构自行管理,省级卫生行政部门事中、事后监管;第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任,各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本,有利于医疗新技术研发应用和人才培养,但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任,面临监管缺失或失控风险。 他认为,我国医疗技术分类管理目前存在四大不足,需要及时反思。 首先,由于分级诊疗尚未落实到位,大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源,影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者,不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面,也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。 其次,虽然当前有相关卫生行政部门负责监管,国家也相继出台相关政策,但法律法规建设不够完善,执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象,在一些中小医院表现尤为突出,如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式,造成不良社会影响。 再者,有些医院不能实事求是做自我评估,盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目,自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够,出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准,或干脆自行其事、盲目开展,导致超能力、超范围执业现象较为普遍。 最后,受市场经济利益驱动,部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益,哪项技术有“钱”景就开展哪项技术,甚至不惜违法犯罪。 那么。医疗机构该如何应对?杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任,完善组织机构建设,严把技术准入关口,强化临床应用监管,规范技术档案管理,加强技术创新培育。 他补充指出,完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库,同时要设立专门的审核监督机构,依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。 快速康复外科是趋势 谈及技术创新时,南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示,“可以说,加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次:一个层次是原始创新,这个很难;第二个层次是集成创新;第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果,堪称外科领域的航空母舰。” 传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管,住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源,强调无痛、无应激、无风险,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施,减少手术患者生理、心理的创伤应激,实现快速康复,节省医疗费用。 据江志伟介绍,2007年,南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年,医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展,当年收治1421位患者,手术达到382台次,平均住院日仅为4.37天。 谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同,他解释道:术前,无需肠道准备,不需彻夜禁食;术后,不再常规留置鼻胃管减压,不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管,早期饮水、进食,早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年,加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。 虽然效果显著,但江志伟坦承,在传播理念的同时亟需政府的政策支撑,以加强、加速康复外科学的推广壮大。 麻醉学功不可没 加速康复外科是一门多学科交叉的概念,是一系列术前、术中、术后措施的综合应用,术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求,预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛;术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制;术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中,麻醉起到不可估量的作用。 南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出:“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的优秀是减少创伤和应激,在这个前提下,外科医生尽可能微创治疗,麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前,麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导,告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。 最为重要的是,加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛,是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中,达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍,目前共识认为,术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。 在围手术期,加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括:在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂,如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药,如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动;神经阻滞是最有效的术后止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应;术后持续硬膜外止痛24? 48h,可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛,而且还有其他优点,如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。 李伟彦表示,采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术,其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是最大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复,监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度,静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。 在术后操作中,李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在,术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致,而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议,应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。 李伟彦总结指出:“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为,它把传统认为外科医生要提供最佳手术条件、保障患者围术期安全的简单职责,拓展为要确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复的更高层面。” 质量管理借力信息技术 随着信息化技术的深入应用,医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到:“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施,正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前,以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。” 随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用,医疗服务正在走向真正意义的智能化,推动医疗事业的繁荣发展,远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。 对于医疗质量,则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量,为患者提供更好的服务? “只有想不到,没有做不到。”刘玉秀表示,信息化技术无处不在,因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。 对此,他颇有管理心得:“第一,要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二,要以患者为中心。这是医院,不是商场,这就要求必须以患者为中心,必须以员工为优秀,必须以群众的健康作为管理目标,不仅要主抓疾病管理,还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三,管理的最终目标是提升治疗效果,这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量,一定是通过管理引导信息化走向,而不是让信息化导引医院的管理走向。” 作为支撑医院管理的重要手段与技术,要想提升管理质量,应该全面提升医院信息化水平。因此,必须要解决信息孤岛问题,必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题,必须解决外部接口问题。对于医院而言,通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统,在三条主线之下实行各个分系统的全面覆盖,实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。 “信息技术支撑医疗质量管理的本质,是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示,采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制,构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系,将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化,在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果(图1)。 刘玉秀肯定,以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化,这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。 同时,他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则:其一,构建完善的临床应用系统,确保患者安全;其二,构建全面的临床辅诊系统,加强临床支持;其三,构建医疗质量管理平台,实行全程管控;其四,构建人性化服务系统,提升服务品质;其五,构建打通孤岛的数据中心,集成利用信息资源。 面对数据的开发与利用,他认为,要确保数据来源真实可靠,要关注信息产生的正确性和准确性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外,要建立统一的数据中心,有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作,充分利用医院沉淀的数据,促进医疗质量和分析决策水平的提升。 精准医学论文:浅谈精准医学在血液肿瘤治疗中的应用 【摘要】精准医疗近期在医学治疗领域炙手可热,推动肿瘤个体化治疗的应用。本文初步介绍精准医学的概念及理念,以酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病(CML)为例,介绍精准医学概念在血液肿瘤治疗中的应用,以及耐药基因筛选谱和肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型治疗的初步研究,以期对这一热门领域有更深刻的认识。 【关键词】精准医学;血液病;靶向治疗 美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中谈到了“人类基因组计划”(Human Genome Project)所取得的成果,并宣布了新的项目――精准医疗计划(Precision Medicine Initiative)。精准医疗由个性化医疗(personalized medicine)的概念进化而来。对精准医学在肿瘤个体化治疗中的应用,以助于对这一新概念的更好认识和应用。 1 什么是精准医学? 美国“精准医学”计划主要体现为:启动“百万人基因组计划”;做好队列(cohort)及对照,建立与临床有关的“史无前例的大数据”;寻找引发癌症的遗传因素,继续美国已经开始的癌症基因组研究计划;建立评估基因检测的新方法,保护知识产权与有关版权的管理和保证精准医学和相关创新的需求;制定一系列的相关标准和政策,保护个人隐私和各种数据;PPP(Public-Private-Partnership,公私合作)模式:企业家和非盈利组织参加。上述内容又可以概括为三方面,即科学内容(百万美国人测序与癌症基因组);政府功能的相应改变及法规标准的建立,以及公私合作,社会参与。白宫科学技术办公室科学部副主任Jo Handelsman1将精准医学描述为“一种考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新方法”。事实上,在20世纪80年代后期,不同机构的研究人员就已经发现了一种过表达HER2蛋白的侵袭性乳腺癌亚型。1998年美国食品和药物管理局(FDA)批准的曲妥珠单抗是首个癌症分子靶向治疗,用于治疗HER2过表达的转移性乳腺癌患者,但当时没有考虑影响疗效的分子和遗传因素。 2 精准医学在血液病治疗中的应用 慢性粒细胞白血病(CML)是一种骨髓中干细胞DNA异常引起的造血干细胞疾病,9号和22号染色体片段易位产生的异常蛋白酪氨酸激酶称之为BCR-ABL,可引起白细胞无限制地增殖,凋亡减少,最终导致白细胞数目的急剧增加。伊马替尼(imatinib) 2是一种酪氨酸激酶抑制剂,对B CR-ABL酪氨酸激酶有特异性抑制作用,已成为CML一线治疗。早期在伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床试验研究中发现,一部分患者对靶向治疗原发耐药,或逐渐反应不佳,进一步基因检测发现存在T315I突变。迄今为止,发现耐药突变尤其是T315I突变的患者占Bcr-Abl突变的10%-20%,目前被批准为CML的酪氨酸激酶抑制治疗包括:伊马替尼、尼罗替尼、和达沙替尼,根据患者基因检测选择能覆盖耐药基因的治疗,可促进临床疗效。因此,目前提出的精准医学,主要是对肿瘤基因谱测序,进而研发靶向特异性生物标志的治疗,用于具有特异性生物标志阳性的敏感肿瘤患者。 肿瘤的另一种精准医学应用是根据肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型,对患者采用个体化治疗策略。诺华公司最近推出了一项名为 “Signature” 的临床试验计划3,根据遗传学分类选择靶向新药进行治疗,而不考虑患者是乳腺癌,肺癌还是其他肿瘤类型。诺华公司描述这项试验为“患者方案”试验,因为是根据识别患者的分子标志物进行的新药治疗。这些试验正在研究的治疗包括buparlisib,dovitinib,binimetinib,encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering纪念癌症中心(MSKCC)的“篮子试验”也是类似的概念4,将具有相同的分子靶点的不同肿瘤患者进行同一种靶向药物治疗。 3 未来发展方向 个体化医学在全球风起云涌,基因测序技术也相应的蓬勃发展,尤其是个体化用药基因检测与无创产前DNA检测,形成了个体化诊疗的重要基础。个体化诊疗或个体化医学是以每个患者的信息为基础决定治疗方案,从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性,对每个患者进行最适宜的药物疗法治疗,如癌症的药物有效率为25%,风湿性关节炎的药物有效率为50%,而同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。著名遗传学家贺林院士表示,转化医学 = 精准医学 = 个性化医疗,转化医学是口号, 精准医学是标准,个体化医学是目标,而遗传咨询是纽带,贯穿始终。在血液学肿瘤的研究和学习中,个体化治疗的理念由来已久,新的靶向药物甚至对传统化疗以及移植提出挑战,有望取代传统治疗,进一步改善疗效。随着国内医学发展与国际的迅速接轨,相信未来基于靶向药物的个体化治疗策略将使更多肿瘤患者获益。 精准医学论文:精准医学的意义 2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布,美国将启动一项名为精准医学的计划。他说,美国已经完成了人类基因组计划,而且消灭了小儿麻痹症,这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代,接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病,让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。 精准医学是什么? 精准医学也称精准医疗,尽管人们可以在字面上大致理解这一计划,但对于这一计划的准确含义还是有模糊的地方,或者见仁见智。 奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释,即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。唯一一位既参加起草1987年人类基因组计划报告,也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为,精准医学就是个性化医疗,这其实就是医学实践的正常形式,而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。 美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称,精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。 这些解释都有一个共同点,即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的,这样的医疗才更有效率,因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病,因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划,而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革,因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。 进一步理解或深入理解,精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序,以建立一个庞大的医学数据信息库,然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息,进一步了解各种疾病的共同原因和特殊(个体)原因,从而开发出针对特定患者特定疾病突变(致病)基因的靶向药物和治疗方法,当然,也针对健康人群进行个性化的预防保健。 无效治疗提供的证据 精准医学提出的根据是,每个人的基因组都有差异,正如世界上没有完全相同的两片绿叶,所以,要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过,早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据,这就是需要治疗的病例数(NNT)。 需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代,是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标,指的是,有多少人接受治疗或预防治疗(服药)才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查,需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如,如果2000人每日服用阿司匹林,坚持2年以上,才能防止一起首次心脏病突发事件,即需要治疗的病例数为2000。同样,当哮喘病发作时,有8个人使用类固醇药物,才能避免一人入院,也即对一个人有效,需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作,15个人使用抗生素,只有其中1例会改善或治愈,所以需要治疗的病例数为15。原因在于,尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物,但是,每个人的基因是不同的,因此,服用同样的药物未必对每个人都有效。 在疾病的预防上,也有同样的机理。在欧美,如果一个人发生过一次心脏病,为了避免以后再次复发,对其推荐的是地中海饮食,这种饮食是,多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物,其次是谷类,并且烹饪时要用植物油来代替动物油,尤其提倡用橄榄油。但是,调查发现,30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年,才可产生防止1人死亡的效果。 地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年,才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然,这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用,而且,要让人们坚持地中海饮食4~5年才会达到一起预防效果,很难让更多的人坚持这样的生活方式。 那么,被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同,或者效果有时低下呢?原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效,同样,伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效,但是,这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。 原因在于,如果一个人的RAS基因发生了突变,则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变,则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以,对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序,以决定用什么药。 精准医学的具体做法 精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人,如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴,而是要对所有人进行基因组测序,以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以,美国的精准医学计划有比较具体的做法。 精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序,把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库(生物银行)中,由研究人员对这些基因信息进行分析归类,从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。 对庞大的个人基因组测序当然需要资金保证,因此,美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是:1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院(NIH),用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所,用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局(FDA),以便该机构在需要协调精准医学项目时,允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部,用以建立保护个人隐私的相关标准,以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。 不过,精准医学并非只是美国一个国家在进行,2014年8月,英国也出台了一个精准医学计划,但是没有称其为精准医学,而是叫作10万基因组计划,这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版,也就是通过对个人基因组进行测序,确定引起癌症和其他疑难疾病的基因,并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病,如癌症起了作用。 英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑,而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序,而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是,在2017年全部完成10万人的基因组测序,目前已完成了1000多人的基因组测序,计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中,以便研究人员对不同疾病的病因,以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析,找出具有针对性的靶目标,如生物标记,进行药物研发和个性化治疗。 精准医学的难题 美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念,但是,由于种种原因和困难,这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后,美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称,精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段,长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变,比如,有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测,医生可根据每个人的基因组差异制定最佳治疗方案。但是,精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。 技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。第一个人类基因组计划测序耗时大约13年,耗费30亿美元,可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间,费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。 即便如此,现在的基因组测序也还面临另一个难题,即测序容易,分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是,技术问题可以逐步解决,从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如,最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件,可以在个人的基因组中找到致病基因,时间从过去的几周缩短到90分钟。 这个基因分析软件称为“丘吉尔”,可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料,通过一系列密集复杂的计算,最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化,因而能显著减少分析时间,但不损害数据的完整性,而且分析可百分之百重复。未来,由于技术越来越先进,基因组的测序也许会更快更便宜。 不过,精准医学的社会难题可能更难以解决,例如,如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划,打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为,由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定,“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。 不过,美国国立卫生研究院院长科林斯回应说,混合数据库的做法虽然充满挑战,但不是不可行。“这是能办到的事情,但显然我们还需要为此付出许多努力。” 精准医学论文:口腔精准医学:现状与挑战 [摘要] 精准医学是人类基因组计划的延续,是医学发展的必然产物,是一种考虑人群基因、环境及生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴医学模式。本文首次提出口腔精准医学的概念,以口腔典型疾病为例,结合近期的研究成果与学者观点,阐述口腔精准医学对口腔学科发展的指导意义及实现口腔精准医学将面对的机遇与挑战。 [关键词] 精准医学; 口腔精准医学; 个体化医疗; 生物样本库 2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议,并首次提出了精准医学(precision me-dicine)概念[1]。精准医学可归纳为P4医学,即前瞻性(predictive)、预防性(preventive)、个体化(personalized)及参与性(participatory)[2]。精准医学是以个体化医疗为基础,随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术,对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类,最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗,提高疾病诊治与预防效益。 精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”(Precision Medicine Initia-tive),拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用,了解疾病治疗的分子基础,加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南,通过中国健康促进基金会平台,在国内上百家三甲医院建立精准医学中心,根据患者基因特征,开展个体化精准药物治疗,取得很好的效果。 口腔医学作为医学的重要组成部分,许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素,全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿,构建新的口腔疾病知识网络,优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗,提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性,降低重大口腔疾病的发病率,提升疑难疾病的治愈率,实现口腔精准医学(precision stomatology),促进中国医疗事业的发展。 1 口腔疾病的精准医疗 当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现,但一些临床或病理分型相同的疾病,经过相同临床治疗的效果并不相同,提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响,根据疾病发生的遗传背景,结合环境与宿主生活习惯等因素,建立新的口腔疾病知识网络,实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例,结合近期相关研究进展,阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。 1.1 口腔癌 美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手,旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类,并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案,促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症,绝大部分属于鳞状上皮细胞癌,统称为头颈部鳞状细胞癌(head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC)。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六,诊断后5年生存率不及50%,属预后较差、毁容性疾病。过去30年间,手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损,寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者,是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记,实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗,成为HNSCC精准医疗的关键。 鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系,以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点,近年来唾液组学借助各种高通量组学技术,从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物,为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络,包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块,前者通过统一的语言,实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接;后者通过可视化界面,实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找,旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源,促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。 近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明,多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8],包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因(Notch1、Notch2以及Notch3)等[11]。另外,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因突变(936 C T)以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗,将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验,近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率,但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14],提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。 值得注意的是,约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损(oral potential malignant le-sion,OPML),后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者,早期诊断与恶变风险评估尤为重要,早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素,包括病理组织学改变和环境因素,然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达,或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17];具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析,发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15,19],提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系,建立新的疾病分类体系,对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。 1.2 口腔感染性疾病 龋病是最常见的口腔感染性疾病,可对牙体硬组织造成不可逆的损害,因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究,已发现了一系列患龋风险因素,包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示,部分人群即使暴露于高致龋风险因素,其患龋率仍较低,而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群,其患龋率却比较高,提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性,可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21];进一步通过连锁分析及关联分析,发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展,全基因组关联分析(genome-wide association study,GWAS)作为一种非假说驱动的开放式研究,已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3~12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析,发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现,MPPED2与乳牙患龋风险显著相关,而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关,提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。 牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素,将牙周炎分为4类:慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别,现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预,导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析,并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类;发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标(炎症破坏程度、牙周微生物群落等)更为相符。上述研究提示:根据个体基因信息与牙周疾病的关系,对牙周炎进行全新的分子生物学分类,可对牙周炎风险进行精准评估,从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。 由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32],对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究,也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展,学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描,研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇,为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例,除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外,丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异,这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。 发生在牙齿不同部位(釉质、牙骨质及牙本质)的龋损组织内微生物组成也存在显著差异,龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35],提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败,发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中,研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成,还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现,绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外,笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析,发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化,这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。 口腔常见感染性疾病防治研究进展提示,口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及优秀微生物组,建立全面的疾病风险评估系统,可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法,如基于优秀微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗,以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。 1.3 唇腭裂(cleft lip and palate,CLP) CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病,是人类常见的出生缺陷。在世界范围内,CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能,还可影响患者长期心理健康,严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是:深入研究CLP发生的遗传机制,根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类,实现精确的早期诊断,甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与,任何环节的错误都有可能导致CLP发生,具有显著的遗传异质性,因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象,采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段,筛选与CLP发生相关的基因,进一步通过动物实验,验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用,目前已发现IRF6基因、Wnt/β- catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果,以不同表型的CLP为研究对象,一方面采用组学研究方法,发现更多与疾病发生相关的基因;另一方面优化前瞻性功能研究模型,探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制,对实现CLP的精准医疗有重要意义。 1.4 错畸形 错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生,Angle错分类将其分为Ⅰ~Ⅲ类。对于个别类型错畸形,通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施,能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等,难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制,将利于错畸形早期诊断,并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。 目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43],但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病,具有孟德尔遗传疾病特征,提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因,如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等,与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序,发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因,进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系,最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗,甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。 1.5 牙列缺损与缺失 牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一,严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案,成功率高达90%,但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一,其过程类似骨愈合,依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素,包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象,即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47],发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息,一方面可精准评估个体牙种植失败风险,为高风险人群制定个性化修复方案;另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预,提高牙种植成功率[47]。 目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析,研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性,GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外,还需建立更多的动物模型研究,对候选基因进行功能验证,并探究其分子机制。 1.6 其他 目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋(early childhood caries,ECC)定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性,但亦存在一些特有的风险因素[50],如产妇口腔健康情况以及生活习惯(糖、果汁摄入等)。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分,Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性,需要更广泛而深入的研究。 牙釉质发育不全(amelogenesis imperfecta,AI)是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病,具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关,包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象,利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变,通过机制研究探索其发病的分子生物学机理,可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。 另外,上述一些口腔疾病(如CLP、错畸形等)的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作,推动口腔精准医学相关研究与临床进展。 2 实现口腔精准医学的挑战 2.1 构建口腔疾病知识新网络 现有口腔疾病定义与分类存在局限性,即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变,但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性,导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分,导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外,某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性,传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究,对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类,从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性,并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究(基因组、转录组、蛋白组、代谢组)海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理,实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等优秀步骤的高效整合;开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具,进行多角度样本对比与聚类,挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性,通过各种交互式、可视化、图形化操作界面,最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案,服务于牙医和患者。 笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上,正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本,应用高通量测序技术获得菌种组成等数据,匹配宿主临床信息,实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理;围绕显微成像与宏基因组学两类数据,通过智能化的数据挖掘,自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告,并根据牙医和患者需求,通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具,探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统,对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。 2.2 组建口腔生物样本库 精准医学建立在大规模人群组学研究基础上,依赖于高质量、大数量的生物样本,包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此,建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。 生物样本库要求采集范围广,即要求纳入的个体数量多,又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库,含有1 500万份生物样本,包括血浆、血清、DNA等样本,全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本,还应包括口腔菌斑、唾液等样本。 生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具:首先,样本库应当实时动态更新,以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理;其次,用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量,一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存;另外,在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护,特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。 随着“十二五”国家科技计划的推进,我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展,其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下,充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源,建立了口腔临床样本采集规范,包括严格的纳入排除标准、样品采样(唾液、软组织、菌斑)、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下,四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中,国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验,国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难,如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量,加强生物样本实体库与信息库的安全管理,加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持,是我们将长期面临的一系列的实际问题。 3 结语 精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系,体现了现代医学理念“简单到复杂,复杂到精准”的发展趋势,也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗,但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中,应立足国情,明确自身优势,从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手,加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比,口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉,精确进行疾病分类及诊断,为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施,既有生物大数据的整合性,也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信,口腔精准医学将带来一场新的医疗革命,并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面,中国与美国处于同一起跑线,亟需国家大力投入与布局,整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的优秀竞争力,为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。 精准医学论文:精准医学是什么 大家恐怕都有这样的体验,某一种病用同一种药治疗,对这个患者疗效很好,但对另一个患者却效果很差,这说明每个人本身的体质等方面与他人是有不同的。最简单的如男性与女性不同,老年人与中年人不同等。中医主要把感冒分为风热与风寒两型,一定要用不同的方药治疗,否则疗效差甚至加重,这就是辨证论治,以后发展为同病异证,同证异病。不过几千年前的辨证用的是四诊(望、闻、问、切),是比较粗浅的。以后发展了影像学、检验医学等,检查得更详细了,如今更发展了分子诊断,可以检测每个人的基因情况。发现某些肿瘤基因改变,因而发明了针对这基因的靶向治疗,提高了药物疗效。所以提出了“个体化医疗”,认为每个患者的治疗应该因人而异,实施个体化、差异化的治疗和预防方案。 从个体化医疗到精准医学 随着医学科学和基因组学、代谢组学等的发展,感到以上这些还不够,于是2011年11月美国医学院提出了“迈向精准医学”的报告,阐述了精准医学的概念。就是在疾病新分类基础上循病施治,创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络,使患者得到最合理的治疗。实际上,精准医学是根据患者不同的基因型、代谢状态、生活方式(包括膳食、运动、吸烟等)、心理精神情况及环境,制定出最合理的治疗及预防方案。 此时已经发现了某些肺癌的基因突变而创造出一些靶向性的治疗药物,而提高了疗效。对某些携带BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者发明了伊马替尼治疗。对某些胃肠道基质性肿瘤发明了拉美替尼治疗等。这些发明使原来的不治之症有了希望。 2013年发生一件事更使V大群众震惊。美国著名影星安吉丽娜・朱莉外表健康,但因其母亲46岁就患卵巢癌,后又患乳腺癌,于56岁去世,其他亲戚也有类似情况,故去做了基因测序,发现了BRCA-1基因有突变。一般美国妇女乳腺癌的患病率为12%,有此突变者诊断为罕见的单基因遗传病――遗传性乳腺癌卵巢癌综合征,此病的乳腺癌患病率达87%。故她决定作了双侧乳腺预防性切除,保留了皮肤,几个月后用假体充填,使外观正常,以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的风险由87%降到5%。她自己写文章给《纽约时报》,传至全球,影响很大,使美国妇女做基因测序者增加了2~3倍。这虽然不是一个精准治疗的例子,但对于预防医学是一个新课题。 精准医学:医学发展的必然 这些医学上的进展使美国总统奥巴马于2015年1月的新年国情咨文中宣布启动“精准医学计划”,拨款2.15亿美元,交美国国立卫生研究院牵头,以加速精准医学的研究。计划分为两部分,首先是癌症临床试验研究,主要方向为癌症的靶向治疗。以后是全美国的大型人群队列研究,预期征集100万美国人的各种资料,进行长期前瞻性随访研究。包括各种疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕见病等。这远期计划十分巨大,预计要许多年才能完成。此计划于2016年正式行动,已有些结果。如根据BRAF、EGFR及ALK基因的有关突变来把黑色素瘤及肺癌进行分型。正在对此研制靶向药物。 我国科技部于2016年3月8日了国家重点研发计划“精准医学研究”等重点专项的指南,提出以我国常见高发、危害重大的疾病及若干相对较多的罕见病为切入点,构建百万人的自然人群健康队列及重大疾病队列,建立大数据共享平台等。如此大的计划恐怕要相当长时间才能有结果。 我们要明确,虽然以上举的例子大多与基因有关,但精准医学决不仅仅是基因组学的研究,还应该包括目前已知的全身健康监测指标、性别、种族、环境、生活方式、生物学,以及心理、精神状态等。尤其要重视这些内容之间的相互影响及关系,因此是十分复杂的。 精准医学的研究与基因组学、代谢组学、微生物组学、蛋白组学等的发展分不开,而且要动用大数据分析。当然,在收集这上百万人的大数据时,还必须考虑个人隐私的保密、伦理和道德等问题,要加以解决。 之所以要提出精准医学,就是因为目前的医学还有不精准的地方,中医和现代医学都是如此。上述的个体化医疗,大致上可与精准医学通用,都要求对每个患者量身定制各种治疗方案,问题是医师“量”得完整不完整,准确不准确。 我们目前的医疗上不精准的地方很多,一般的误诊不少,如以精准医学的角度来看就更多。对同一种病,所用药物各个医师往往不同,效果也有差异,各种检查也有假阳性和假阴性。国外认为乳房X线检查及前列腺特异抗原测定假阳性很多,所以有人提出男性体格检查时不测前列腺特异抗原,如此等等。对于我们医师来说,应该有职业道德,应该尽我们所能,向精准医学发展,认真检查患者,多做思考分析。即使在目前不精准的医学中,尽量多精准一些,以有利于患者。另外希望国内外的精准医学研究能够加速,多出成果以造福患者。