摘要：口腔正畸学是口腔医学的一个重要分支，它是研究矫正牙齿排列不齐、矫正上下牙弓牙合关系异常等现象的，要求从业者要有扎实的理论基础和精湛的医疗技术。随着住院医师规范化培训的推广，PBL教学、CBL教学及其联合教学方法在住培领域中得到有效的应用，对口腔正畸学住院医师规范化培训综合教学模式的方法现状进行探讨，意在培养出高水平的口腔正畸科医生，以满足社会需求。 关键词：口腔正畸学；规范化培训；教学模式 随着我国经济的飞速发展，人民生活水平质量的不断提高，对于医疗水平的要求也不断的提高，根据教育部的通知，自2015年起，不再招收七年制临床医学专业学生，将七年制临床医学专业招生调整为临床医学专业（“5+3”一体化），即5年本科阶段合格者直接进入本校与住院医师规范化培训有机衔接的3年临床医学硕士专业学位研究生教育阶段[1]。“5+3”一体化教育比七年制教育更适应于医疗服务与社会的需求，它具有更多的优势，它要求学生将更多的时间与精力投入到临床实践中去，充分培养学生在临床中的动手能力，在毕业后能够更快速的进入到诊疗服务中，为大众服务[2]。现阶段，由于教学人才稀少，规培医师稀缺[3]，面临诸多的临床实践教学，本研究基于住院医师规范化培训在口腔正畸规培中的现状，探讨相关的教学模式。 1。口腔正畸学住院医师规范化培训的现状 自2015年起，国家卫健委发文要求各省市自治区应全面启动住院医师规范化培训，计划于2020年实现在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度。口腔规培指的是口腔医学专业的学生从院校毕业后，在国家所认可的培训基地以住院医师的身份接受针对当前口腔专业主要临床工作的规范、全面、系统的培训[4]。口腔正畸学是一门临床科学，它是研究错牙合畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗的口腔医学分支学科。按照我院目前正在执行的口腔住院医师规范化培训内容，口腔正畸学是一个独立的规培专业，因此要求规培带教教师在短时间内有效的提高口腔正畸学的培训效果，提升口腔正畸规培生的专业水准。为了实现口腔正畸学规培的总体教学目标，目前佳木斯大学口腔医学院口腔正畸科的规培包括：入科教育、技能训练、病例讨论、专题小讲堂和临床轮转等内容。入科教育指规培秘书带领第一年的刚录取的规培生参观医院的整体内部结构，介绍医院的各个职能科室，着重介绍正畸科的带教教师，介绍正畸科一天所能承担的患者量，科室对于学生的入科要求、出科及请假手续以及入科前基本的临床操作步骤等。技能训练指的是在临床中最基础的一些训练，像藻酸盐取模、记存模型的制作及活动矫治器的弯制等，由于大多数规培生没有执业医师证，所以不能直接接诊患者，只能在模型上进行临床模拟操作，但是由于场地及资源的限制，对于临床模拟操作只能分次几个学生进行训练，以保证每个学生都能掌握临床的基本技能。同时由临床带教教师对规培学生进行临床接诊指导，包括接诊时患者口腔检查、评估、制定治疗计划、仿真头模模拟及病例书写等，每周轮流由一名临床带教教师对规培学生进行专题讲座，每二周针对近期遇见的疑难复杂病例进行讨论，由临床带教教师主持，介绍病例，所有的规培生、研究生、本科生对病例进行发言讨论，最后由带教教师进行总结指导。对于现行的我院口腔住院医师规培细则，口腔正畸学培训存在一些不利的因素。首先，口腔正畸学不是单纯的一门学科，它是一门综合的学科，它所涉及的知识面非常广泛，需要学习和掌握的知识非常多；其次，规培学生在学习过程中没有独立的接诊诊室，患者在挂学生号时，发现有教师指导学生，学生还没有独立的诊室，产生了对学生的不信任感；最后，口腔正畸治疗的周期相对较长，有的正颌患者从接诊患者，到其他科室治疗后，再回到本科室进行正畸治疗，最短的话，可能是1年，最长的达到2年以上，与目前培养方案中规定的时间相比，有些病例书写可能无法完成，总之，不利因素的客观存在，对于口腔正畸学的规培培训效果不是很好。 2。以讲课为基础（LBL）、以团队为基础（TBL）、以问题为基础（PBL）和以病例为基础的教学方式（CBL) LBL教学方法（Lecture-BasedLearning）是以讲授课程为基础，是最为传统的讲课方法，它的中心就是讲课，采取的全程灌输式的教学，完全是教师讲授，学生听，它的优点在于节省了教学资源，由一名教师全程讲授，它所传授的知识具有准确性、系统性和连贯性，但由于多名学生听课，达不到一对一的讲授，调动不了学生的积极性，不能培养出学生独立思考问题的能力，对知识的运用灵活性较差，束缚了学生的潜力和创造力，不利学生在临床学习的实践动手能力。PBL教学方法（problem-basedlearning）始于麦克马斯特大学的Barrows教授于20世纪60年代提出的一种以问题为基础，以学生为中心，老师为向导的促进自我指导性学习的教学方式[5]，它是指提出一个挑战性的问题，学生对这个问题进行持续性的讨论，模拟真实的临床场景，学生利用这个场景去思考这个问题，得出结果，对这个结果进行评价和修改，培养学生批判性的思维[6]，国内的一些临床研究也证实了PBL应用到规培生或本科生实习中的效果优于传统的教学模式[7,8]。TBL教学方法（Team-BasedLearning）始于2002年，由美国俄克拉荷马大学的LarryK.Michaelsen等人为了适应不断增长的人口所带来的教学压力而提出的一种教学方法，它是以解决问题为目标，重视解决问题这个学习的过程，通过组建4～5人的小组，由教师确定教学目标，学生根据这个目标进行课前阅读和准备、个人和小组测试等过程，它改变了传统的教学方法，以教师讲授为主，学生为辅的局面，通过团队成员的协作和集体智慧共同解决问题。TBL教学在传授学生知识的基础上，能够进一步的提升学生的认知能力、团队合作能力和人际交往能力。CBL教学方法（case-basedlearning）是通过分析病历重现真实的临床场景，增强学生实践能力、分析和解决问题能力的一种教学方式[9]，它实际上是学生在了解病人完整的临床症状基础上，通过自学、小组讨论及教师的指导，最终将自己所理解的知识理论应用到临床实践中去。在解决问题的过程中，学生可以通过自主查找文献、书籍等方式对所接处的临床知识进行整合，同时与小组同学进行讨论，促进了人际关系的发展，有助于将来在临床工作中减少医患矛盾。 3。TBL、PBL与CBL在MDT模式下应用 到口腔正畸学住院医师规范化培训的可行性探索在临床中，学生学习大多数的知识来源于LBL教学，它是以教师为中心的，知识是教师全部灌注给学生的，学生对于所学的知识不会融会贯通，教师教什么，就学什么，不会主动思考；PBL是以问题为基础，TBL是以团队为基础，CBL是以病例为基础，它们的目的都是为了培养学生的自主学习能力，但在教学过程中发现PBL有一定的局限性，虽然PBL是教师先提问题，让学生以问题为导向的一种学习访求，它更加注重学生对理论知识的深度理解和长远记忆[10]，但对于口腔正畸学这一实践性和操作性要求很强的学科来说，还是不够的。同时对于教师的要求能力是很强的，即有跨学科的综合素质能力，也要具备超强的课堂驾驭能力，对于学生的要求是自主学习，但在我们的教学中多以LBL教学方式，短期内认为学生达到真正的自主学习还是有一定的难度的。TBL是在PBL其上发展起来的教学方法，学生是以小组为学习的方式，提前学习教师所布下的教师目标，它不仅可以提高学生的分析问题和解决问题的能力，还可以培养团队成员的合作精神与人际交往能力，但是由于部分学生对教学目标准备不足，以至于达不到学习的效果，其他在于留给教师在课堂的时间较少，教师所传授的知识相对也会较少。CBL它强调的是协作，它通过真实的临床病例进行小组讨论，但它仍然有一些不足，它缺乏完整的知识体系，知识是以零碎的方式在病例中展示出来的[11]，如果学生对此部分理论知识缺乏，那么就难以将理论知识与实践知识相结合在一起。在临床教学实践中发现，以上的教学方式对于培养学生在临床中解决较为复杂的口腔正畸学问题有一定的难度，尤其是接诊正颌患者的时候，因此在以上的方法中加入了多学科联合诊疗（multidisciplinarytreatment，MDT）模式，它是以病人为中心的，多学科专家会诊，提出是佳的诊疗方案，我们通过将LBL、PBL、TBL和CBL教学方法结合在一起，应用于口腔正畸住院医师规范化培训中来，通过教师对课本的课解，提出问题，学生成立学习小组，以小组为单位，对这个问题进行查阅文献，扩大相关知识面，扩大学生对于此类疾病的整体认知，以此为基础，将临床中真实的病例展现给学生，将口腔修复学、正畸学、牙体牙髓病学、颌面外科学和牙周黏膜学等学科与全身的健康联系起，以小组为中心进行讨论，给出相关的最佳治疗方案，超过90%的学生认为这种组合使得学习更具有针对性，提高了临床技能并增强了团队合作意识。综上所述，我们将TBL、PBL、CBL与MDT模式相结合应用到口腔正畸学住院医师规范化培训的理论是可行的。我们拟将口腔正畸住院医师规范化培训部分分为三个阶段，第一个阶段为2个月，系统的对理论知识进行学习，主要采用LBL的教学方式，对于错牙合畸形的病因、分类、检查诊断、常见的错牙合畸形的矫治、其矫治的技术和种植体支抗等。主要是因为规培生在本科生阶段对于所学的正畸知识水平不相同，如果直接进行病例的讲解，会让学生对知识点感觉迷茫。第二个阶段为期4个月，采用将TBL、PBL、CBL与MDT模式相结合，教学的重点为正畸科的接诊基本流程和特点、错牙合畸形的检查诊断、病史的采集、病例书写规范、医患沟通等基础内容。具体做法如下：首先课前准备阶段，教师跟据学生的人数进行分组，教师先对每组人员进行摸底考察，依据每组学生的知识掌握程度，选出难度适合的临床病例，在课前把病例发给每组学员，提出相应的问题、让学生自已依据病例，制定病史采集、需要做的临床检查、诊断、治疗计划，对于正畸前的准备及处理等，让其通过查找及阅读专业的文章及书籍、在小组内进行讨论及交流，涉及到其他学科领域的，教师与其他学科教师联系，让学生自已去找相关学科的教师学习，最后每组制作一个PPT。其次课堂教学阶段，每组的PPT由其一名组员在课堂进行讲述，其它组的同学进行交流，使每一组的PPT都展示给所有的人，使其学生在PPT展示之后，发现自己的观点和看法，查缺补漏。最后，教师对每组的学生进行点评，对这个病例进行总结和补充，对病例中的知识点学生未注意到的进行启发示的讲授。第三个阶段为10个月，这个阶段大多数学生都已经取得了执业医师证，可以独立接诊了，所以此时可以在带教教师的协助下接诊初诊及转诊患者15例，其中简单病例10例(简单前牙反牙合、拥挤非拔牙矫治、乳替牙期矫治等)，中等及以上难度病例5例(拥挤拔牙矫治病例、常见Ⅱ类和Ⅲ类病例、转诊病例)，完成对这些病例的正确诊断设计，并进行规范的临床矫治，要求病例资料完整(包括治疗前后模型、X射线片、面像，病历纪录)等。带教教师将在临床中遇到的问题总结汇总，把所遇到的问题重新发给学生，让学生查找资料，以小组的形式进行讨论，最后由带教教师进行总结。在口腔正畸学规培教学中引入TBL、PBL、CBL和MDT相结合的模式下，有可预见的优势，但它也有潜在的缺点，首先学生能否接受从传统的教学方法向TBL、PBL、CBL和MDT相结合的教学模式下转变；其它在查阅文章和书籍的时候是否学生查找的方向是否正确，教师是否能够及时的进行指导；最后无论是教师还是规培学生都面临在临床中的巨大压力，尤其是教师，他所面临的不仅只有教学和科研的压力，还面临着医患的压力，所以如何确保教学质量是我们研究的初衷。 4。结语 随着口腔正畸学的发展，如何在短时间内让规培生掌握口腔正畸学的基本理论知识和临床技能是一个巨大的难题，我们将TBL、PBL、CBL和MDT相结合的模式引入口腔正畸学的规培教育，有可能提高学生学习的兴趣，提高在教学中的效果，满足对未来口腔正畸学临床的需要。 参考文献： [1]孙馨.2015住培工作全面推进[J].中国卫生人才,2015,(12):20-22. 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口腔医学论文:医德教育口腔医学论文 1口腔医学本科生医德医风教育的现状 1．1学校对口腔医学生医德教育重视程度不够 1．1．1课程设置欠合理，专业课程过多，人文教育课程较少。口腔医学本科生一般为五年学制，需完成医学基础医学课程、临床医学课程、口腔医学课程、医院见习与毕业临床实习。学业繁重，课程安排紧凑，学校在课程设置中，往往将绝大部分学时学分留给专业课程，将人文教育课程设为学分较少的选修课，并且课程缺乏系统性，往往只开设1～2门课程。人文学科普遍成为了医学专业课程的“陪衬”。不仅如此，与综合性大学相比，大部分医学院校开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，可想而知其中关于医德医风教育的学时数更是少之又少的。 1．1．2口腔医学生医德教育课程内容理论性较强，实际指导意义不足。医学院校开设的医德教育课选用教材往往内容枯燥陈旧，较为抽象，脱离实际医疗状况，很难引起学生的学习兴趣。况且在应试教育的大环境下培养起来的中国学生习惯于灌输式的思维定势，此种教学方式往往是应付考试，无法真正起到教育的目的。医德教育课程大部分由并无临床医疗经验的校内专职教师任课，因远离临床一线，往往理论有余而实践不足，对现实医学问题的诠释只能是纸上谈兵。同时理论知识的灌输未充分重视与医学生医德修养的有机结合，缺乏必要的针对性和约束性，使医德教育难以深入，造成学生对良好医德的理解不到位。而相对于国内口腔医学生医德教育课程的不足，在国外医学院校设置的课程中，人们逐渐认识到行为医学在口腔医学教育中的重要性，包括如何有效表达，加强医患沟通与互动，《卫生政策学》与齿科诊所经营学的介绍等方面，都值得我们学习与借鉴。 1．2教学医院对医学生医德教育重视程度不够 1．2．1教学医院的医德教育主要针对于医务人员，而医学生有其特殊性。作为教学医院，更重要的是完成医疗任务。即使是医德医风工作常抓不懈的教学医院，进行的医德教育也主要是针对本院医务人员，而医学生与医务人员相比，有其明显的特殊性，同样的教育内容起不到应有的作用。 1．2．2教学医院的口腔专业带教教师均为临床医生，有较强的局限性。带教教师作为口腔临床医生，与学校的专职教师不同，大多未接受过系统、专业的理论教育，教学方法单一，思想教育工作不够专业，不讲究方式方法，往往事倍功半。而且在选拔临床带教教师时，往往更注重专业临床技术是否过硬，对医德水平的要求不高，造成个别带教教师本身医德水平不高，做不到为人师表，甚至将负面的观念传递给学生，影响到学生的思想观念、道德准则、价值取向，使其逐渐背弃医德良知，对学生良好医德的培养势必将造成不良影响。 1．3口腔专业的特殊性因素造成口腔医学生本身对医德教育重视程度不够 1．3．1口腔专业具有大门诊、小病房的特点。除了口腔颌面外科病房，大部分口腔科医生都工作在门诊一线上。而口腔科门诊，无论是哪个二级学科科室，每位医生都守着一张口腔综合治疗台，单打独斗，要求团体协作共同完成的工作量较少。因此，医护、医技之间的合作往往被忽视。而现代医学，特别是临床诊治工作是多学科融合与应用的整体，医务人员同心协力、团结协作、取长补短、相互配合才能实现以人为本的服务理念。 1．3．2工作内容更着重于临床操作。与其他临床医学学科的工作内容不同，口腔科临床工作多为动手操作，而不是检查化验与开处方等，而且医生临床操作过程中患者往往是张口状态，无法沟通，也就使个别口腔科医生眼中看到的只是“牙”，而不是“人”，忽略了医患沟通的重要性，把自己当成了“牙匠”，而不是“牙医”。 1．3．3各分支学科间工作内容差别较大。口腔科医生各分支学科间工作强度与经济收入差别较大，如不进行正确引导，很容易影响到口腔医学生的价值取向。由于学生对实用主义片面地理解、认识与当今社会市场化的冲击，导致大部分医学生更倾向于与临床工作密切相关的专业课程与技能学习从而影响学生接受医德教育的积极性。同时填报研究生志愿时不考虑个人兴趣、素质等各方面条件，只专注于收入最高的二级学科，造成各学科间发展不均衡与优秀人才的浪费。 1．3．4社会文化背景因素、人文教育的缺失。口腔医学院校大部分为独立的口腔医学院或医学专业院校下属的口腔医学系，与综合性大学相比，开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，医学生接受人文教育、职业道德教育的机会较少。 1．4口腔医学本科生医德医风水平考核难以量化与医务人员不同，即便是在毕业实习阶段，口腔本科医学生也是在带教教师的直接指导下进行诊疗活动。通过对患者回访反馈的情况往往不够客观清晰，而每位带教教师对实习生医德医风要求的标准往往不统一，因此专门针对医学生的医德医风水平的考核难以量化，给学生的医德教育带来了困难。 2开展口腔医学本科生医德医风教育的紧迫性与必要性 2．1口腔医学生教育中的一个重要环节“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。与其他职业不同，医生所面对的服务对象是一个个鲜活的生命，无论有意或无意，失误的代价都是惨痛的。尤其作为口腔科医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，比起精湛的医术，高尚的医德对于一个医生更为重要。作为医学院校，以“健康所系，性命相托”为校训，对于口腔医学院校来说，这里的“性命”指的更多是不可再生的牙齿的性命，关系到患者今后的生命质量与生活质量，应引起足够的重视，职业道德教育对于口腔专业医学生今后的发展是极为有益的。 2．2医患关系日趋正常化发展的要求随着医患冲突的日益加剧与多元化，如何在为患者提供优质服务的同时做到保护好医生自己，逐渐改善医患关系，使其趋于正常化，成为医疗卫生行业一个新的课题。在我们为医患冲突中遇难的同行们痛惜，谴责个别患者的过激行为，呼吁全社会对医务人员理解信任的同时，更重要的是从医学生抓起，提高其职业道德与职业素养，教会他们能够良好有效地与患者进行沟通，以提供更好的医疗服务。 2．3保障口腔医疗质量与医疗安全的必要条件医疗质量与安全不仅取决于医务人员的专业技能与水平，而且也取决于医疗服务水平，两者缺一不可。尤其是口腔医疗存在其特殊性，患者是否积极配合直接决定医疗质量与安全。因此只有两手一起抓，均衡发展，才能为医疗质量与医疗安全提供有力地保障。 3提升口腔医学本科生医德教育水平的方法 3．1通过对外交流，邀请经验丰富的美方教师增设医德教育等行为医学课程国内大多口腔医学院校对于医德教育，乃至行为科学教育缺乏系统性认识，未形成完善的教育体系与教师团队，而且无法在短时间内解决以上问题。因此，我们与美国内华达州立大学拉斯维加斯牙科学院建立了姊妹学校关系，邀请经验丰富的美方教师来校讲学。以美方的实际教学案例为基础，为教师们介绍行为科学在该校口腔医学教育中的重要性、课程设置、教学内容和教学方法等。并利用夏季学期的两周时间为口腔系本科生进行集中授课，内容包括牙医与患者的角色和行为特征、医患沟通与互动、口腔保健中的社会和文化问题等内容。通过授课，我们教师明确了医德教育在口腔医学教育中的重要性，并通过现场听课观摩学习了行为医学课程内容的安排、授课方法与教学模式，为今后建立、培养自己的行为医学课程教师团队打下良好的基础。同时学生们了解了病人与医生之间良好的互动与沟通技巧是口腔医疗实践的优秀，认识到学会尊重患者，提高自己医德水平的重要性。 3．2从学生入学初开始与学校取长补短，联合开展医德教育 3．2．1基础医学课程学习期间。个别综合性大学因高考招生制度的局限性，造成口腔专业并不是学生入学第一志愿，甚至部分学生的第一志愿非医学专业，相差甚远，导致学生入学后对口腔专业懵懵懂懂，不了解，不热爱，被动接受，甚至误认为口腔医学专业与临床医学专业相比，范围窄，业务性差，仅仅是补牙、拔牙、镶牙这样的简单工作，很大程度地影响了学生学习的积极性，也加大了对医德教育的困难度。针对这一问题，在学生入学第一年学习基础医学课程期间，可利用周末休息日，组织同学通过参加志愿者活动进入到医院内，通过导诊、维持医疗秩序等医疗二线工作，为患者提供服务，了解自己未来从事职业的重要性，产生崇高使命感，并通过与患者近距离接触，提高自己进行简单医患沟通的能力。同时通过学校与医院的紧密合作，聘请医院一线教师与学校医德教育教师共同编写口腔专业学生专用校本教材，将理论与实际案例充分有机结合，并在课后由教师挑选具有代表性或近期发生的医疗差错、医疗纠纷的案例组织学生开展讨论，提升学生的兴趣度与参与度。增加医德教育课程的学时数与所占学分，提高学生对其重视程度。考核方式可调整为多样化考核方式，不仅局限于笔试，增加平时讨论情况所占比例，改变考试前突击背题就可得高分的现状，提高学生课程学习中的参与度。 3．2．2口腔专业基础课程学习期间。从第三学年开始，学生已经通过口腔专业基础课程的学习对口腔医学有了初步了解，我们通过安排学生跟随医院的“口腔健康直通车”，深入到社区、部队、学校等场所，运用已掌握专业知识为民众进行口腔卫生宣教，普及预防保健知识，简单答疑解惑，使学生产生崇高使命感。 3．2．3口腔专业临床课程学习期间。从第四学年开始，学生开始学习口腔专业临床课程，对于口腔专业各个二级学科有了系统的了解，但是只是停留在书本上，对口腔医生的具体工作内容知之甚少，可通过集中安排两周时间的见习，进入到医院各个学科，通过挑选优秀的见习带教教师，学生们进一步对口腔医务工作者有所了解，通过教师的言传身教不仅了解医疗工作内容，为第五学年毕业生产实习打下基础，更能近距离学习如何做好一名口腔医生。在专业课授课过程中，加强教师医德教育意识，将医德教育融入到传授知识的过程中，例如有针对性地通过临床成功病例加强学生对自己职业的自豪感，通过失败病例加强学生职业责任心与职业道德，通过临床纠纷案例分析提高学生医患沟通技巧与水平。 3．2．4毕业生实习期间。实习期间是实习医学生人生观、价值观、道德观培育的关键时期，也是塑造良好医德的重要时期。作为实习医生，既是医生，又是学生，如何兼顾好以上两个角色，是对每一位实习医生的严峻考验。尤其作为口腔科实习医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，每一个错误都有可能对患者今后的生活质量，甚至生命质量造成严重的影响，因此良好的职业道德的培养尤为重要。在实习生正式进入实习之前，教学医院应组织相关职能科室为实习生进行全面系统的岗前培训教育，包括为了使实习生能够做到依法行医，组织医政科进行医师法、侵权法等相关法律法规教育;为了加强实习生职业道德观念，组织医德医风部门进行口腔医生专业思想、职业道德教育，介绍医院通过患者回访进行医疗服务质量追踪过程中发现的实际问题及原因分析;为了加强实习生医患沟通技巧及纠纷应急处理能力，组织门诊办公室进行实际纠纷案例的介绍与相应处理流程。如果教学医院为口腔专科医院，那么与综合医院的口腔科相比，由于学科分支较多较细，各科室间的医德教育内容有其特有的特点，应该有针对性。在实习生进入科室后，安排科室主任与带教教师为学生进行系统、正规的技术培训的同时，针对本科室学科特点，对患者群特点、医患沟通注意事项与技巧，已发生医疗纠纷的案例等进行介绍与分析，避免同类案例发生。例如口腔修复科患者特点为老年人患者占了较大比例，往往动作慢、爱唠叨，初诊采集病史耗时较多，因此如何与老年患者进行有效沟通的同时做到讲解耐心、杜绝厌倦情绪是医德教育的重点。而在儿童口腔科，应首先进行儿童心理学知识的教育，如何观察患儿性格特点，有针对性地减少其对治疗的畏惧心理，尽快引导患儿积极主动配合治疗是医患沟通内容的关键。在口腔黏膜科，因多数口腔黏膜疾病反复发作，迁延不愈的特点，患者往往情绪悲观低落，不利于积极配合治愈疾病，因此，在客观准确地说明病情的同时，建立患者战胜疾病的自信是实习生应该向有经验医生努力学会的沟通技能。为了解决个别性格较内向实习生初接患者时因过度紧张无法进行有效沟通与治疗的问题，除了加强同学间角色互换等情景模拟练习，可通过配备综合治疗椅用仿真模拟人，通过反复练习，带教教师考核合格后方可进入临床。实习过程中，带教教师应注重学生素质修养，规范言行举止。组织实习医学生参与本科室内死亡病例讨论、疑难病例讨论、医疗差错事故分析与讨论等，加强其专业知识的同时进行生动的医德素质教育。尤其在遇到纠纷时，能够端正思想，在教师的指导下正确处理，对个别不良风气能够是非分明，正确判断。 3．3对实习生的医德医风进行三级管理与评价 3．3．1制定口腔医学本科生医德医风规范标准与评估体系，由带教教师与科主任评估。在《医疗机构从业人员行为规范手册》的基础上，根据口腔医学本科生的特点进行调整修改，制定医德医风规范标准与评估系统，对带教教师与科主任进行评估体系的集中培训，保证评估标准的一致性，通过质与量两方面进行量化评估。 3．3．2通过患者跟踪回访，对口腔医学实习生医德医风水平进行评估。我院医德医风部门常年通过对每位患者进行医疗质量、流程、服务等方面的跟踪回访，并及时反馈给相关医生与部门，及时整改。通过这一平台，针对实习生诊疗后患者的跟踪回访，能够及时发现每位学生在与患者在沟通、服务等方面存在的问题，及时进行个性化的带教重点调整。通过以上带教教师的评价、科主任的评价、患者跟踪回访对实习生的医德医风进行三级管理与评价，保证评价结果的真实可靠性。并且合理利用医德医风考评结果，与实习生实习成绩考评相结合。 3．4加强教师队伍建设，严把医德关临床带教教师是医学生最先接触的临床医生，是医学生了解自己未来所从事职业的第一窗口，因此对于医学生职业道德观的培养与确立至关重要。尤其是部分教学医院管理体制不够合理与完善，带教教师在工作辛苦、责任较重的同时待遇往往不能得到有力保障，导致教师们承担带教任务的积极性不高。而大部分教学医院在选拔临床带教教师时以临床专业技术为主，忽略其职业道德与素养。因此，医院在选拔临床带教教师时，应将职业道德放在第一位，选派出医德好、医术精、服务佳、懂得团结协作并对教学工作有热情，有激情的医师担任带教老师。同时，为了保障带教教师的利益，医院应制定相应合理的政策，在职称晋升、聘任、奖金、评先评优等方面均给予优惠，使更多德能兼备的优秀教师们愿意投入到带教工作中可以无后顾之忧，投入更多的精力于带教工作中。因此，口腔医学生应树立首先成为一名仁心的医生，然后才是一名仁术的医生的信念。只有仁心仁术两者完美结合的口腔科医生才可称之为优秀的“牙医”。纵观古今，每一位医学大家无不如此。因此，作为口腔医生摇篮的医学院校与教学医院，对学生进行全面、规范并与时俱进的医德教育是整个医学教育中的坚实基础，也是培养卓越医师的有力支撑。 作者：林欣戴艳梅杨颖郭怡熠单位：天津市口腔医院教学办公室， 口腔医学论文:教学形式多样化口腔医学论文 1充分利用多种教学手段，加深学生对知识点的理解 口腔医学中如颌面部解剖、疾病病理机制及特点等部分内容是要求学生掌握的重点内容，但由于涉及解剖名词多、结构复杂、概念抽象、偏理论化等原因，如采用传统的图片、画示意图、照本宣科等授课法，往往使学生感到枯燥、乏味，学习主观意愿与效率都非常低。利用现代教学手段对文本、声音、图形、图像、动画等的综合处理及其强大交互式的特点，编制教学课件，能充分创造出一个图文并茂、有声有色、生动逼真的教学环境，为教学的顺利实施提供形象的表达工具，加深学生对知识点的理解与记忆。如在讲解“面深部解剖”时，教师利用多媒体动画逐层、逐个向学生展示各解剖层次中的重要组织及其毗邻关系，从而将复杂的解剖层次清晰、直观的表现出来;在讲解“表情肌”与“咀嚼肌”时，不但运用动画逐层显示各块肌肉，而且将肌肉的收缩与其功能也做出了相匹配的动画，这种生动鲜活的视觉形象非常便于学生理解记忆。 同样，在讲解“平滑面龋的解剖特点”、“龋病四联因素学说”时，也可采用相同的教学手段，逐层或逐个显示并讲解平滑面龋各层的解剖特点或龋病的各致病因素，这样的讲解逐层递进、形象鲜明生动，使学生调动多种感官参与学习活动，提高了学习效率。多媒体教学虽然已经非常普及，但也无法完全替代一些传统的教学手段(如教具运用与形体演示等)。如果设计合理、运用得当，并将传统教学手段与学生互动相结合，可显著调动学生的学习兴趣。如在讲解“安氏分类”的概念时，用硬纸板做成可左右移动的上下后牙列教具，根据不同位置的磨牙关系在教具上标注其属于几类安氏关系，在教师讲解过程中，让学生利用教具自己体会安氏分类中磨牙的位置关系;在讲解“烤瓷冠桥”基本概念时，用硬纸板分别制作基牙、烤瓷冠、烤瓷桥等教具，让学生通过教具自己体会这些概念间的关系。形体演示教学也是调动学生学习兴趣的有效手段，如教师在讲解“颞下颌关节”的解剖特点时，引导学生将双手放在面侧部，通过张闭口运动找到颞下颌关节的位置，并体会其作为左右联动关节的运动特点，又如让学生用小指指腹在外耳道前壁感受颞下颌关节的运动，体会颞下颌关节与外耳道毗邻的解剖关系，进而通过举临床实例向学生介绍关节的疾病与外耳疾病鉴别的诊断要点，加深学生对知识点的理解与记忆。因此，在理论授课的基础上，适当添加教具、形体教学等非语言手段，一方面补充了教学语言信息，激发学生的学习动机，另一方面可使学生调动多种感官参与学习活动，吸引学生的注意，提高学习效率。 在讲解口腔疾病的治疗时，由于操作步骤复杂、概念抽象，学生尚未接触临床，因而存在知识点难以理解等问题。学生往往只是在考试前死记硬背，考后大多遗忘，很难达到理想的教学效果。针对这一问题，在教学中给学生播放临床治疗操作录像，并分段讲解、归纳要点，可显著提高学生对授课内容的兴趣，形成理解性记忆。在讲解“间接盖髓术”、“根管治疗术”等操作时，给学生播放临床录像，并及时分段总结，使学生学习效率显著提高。如将瓷贴面修复前后的牙齿图片展示给学生，让学生直观地体会到该项治疗可达到的临床效果，对贴面修复操作步骤的学习兴趣十足，再对临床操作录像进行分段讲解，达到很好的教学效果。因此，口腔科学的特点决定了口腔教学中必须不断强化形象化教学，通过多媒体课件、模型、教具、录像、实物等多种手段，引导学生学习，从而提高教学质量。 2充分发掘教学素材，提高学生兴趣 口腔医学中的基本概念繁多、抽象，通过类比向学生讲解，可显著加深学生对基本概念的理解，并增加学习兴趣。如在讲解“全口义齿固位原理”时，通过将两个玻璃板用水粘在一起的简单事例，引导学生体会大气压力在全口义齿固位中的作用，并通过请学生自己将粘在黑板上的真空吸盘取下的实例，让学生自行总结影响全口义齿固位的因素;在讲解龋齿的基本特点时，以1个中间腐烂的苹果为例，让学生体会龋齿病损色、形、质变化的病理特点。这些事例简单，易于理解，容易引起学生的兴趣，同时又锻炼了学生举一反三的能力。疾病的临床表现是口腔医学生学习的重点，但由于涉及知识点多，死记硬背很容易遗漏要点，如果能以临床上患者的主诉症状为例，引导学生自己归纳临床表现，可大大提高学生的学习效率。如在讲解“急性牙髓炎”的临床表现时，以教师在急诊中处理的一位患者的症状为例，引导学生自己去归纳急性牙髓炎的典型临床表现;在讲解“颌面部肿胀”时，首先以同学们都非常熟悉的电影桥段中周星驰因吃错食物面部肿胀的形象，使学生对面部肿胀临床表现有个整体认识，再进一步借助网络上网友自拍药物过敏面部肿胀全过程的图片，逐段引导学生自己总结出面部肿胀的临床表现。由于临床表现是学生自己归纳出来的，脑海中又有形象的图片辅助记忆，因此这样的授课手段较传统的“讲授式”大大提高了学生的学习效率。 3积极引导学生自主学习，培养学生独立解决问题能力 在传统口腔医学教学模式中教师是课堂教学的主宰，学生只是一台被动的接收机和存储器，老师偶有提问，也只是为了验证既定的结论或是为了活跃一下课堂的气氛，这就严重影响了学生学习的积极性与主动性，降低了学习效率。自主性学习是指培养学习者对自己的学习目标、内容以及使用的学习材料的控制能力的一种学习方法，有利于提高学生学习的积极性，达到提升教学效率的目的。如在讲解急性根尖周炎与急性牙髓炎、牙周脓肿等疾病的鉴别诊断时，首先引导学生思考从哪些方面去鉴别，然后让学生结合每个疾病的具体临床表现，分组讨论并归纳鉴别要点，再由教师进行归纳总结，让学生对照检查自己归纳点的问题;在正畸方案的制定讲授中，先将临床方案设计的整体原则介绍给学生，让学生分组根据具体临床问题进行全方位、多层次、多角度的分析，自己总结出治疗方案要点，通过课堂讨论，启发学生通过自我思考解决问题。根据大家的讨论内容，由教员总结要点，以此加强学生的自主学习能力。这种自主学习教学手段可以为学生提供一个自我展示的平台和机会，更好地调动学生的内在动力，通过过程体验和感悟，锻炼和培养学生独立思考问题、分析问题、解决问题的能力。在这次授课观摩过程中，笔者体会是灵活实施自主学习教学模式，把重点放在学生怎样学上，在调动学生的主观因素上下工夫，努力让学生的大脑动起来，使学生在学习过程中实现“发现问题－提出问题－研究讨论－解决问题－总结提高－增长能力”的良性循环。 4总结 总之，口腔医学课堂教学不仅要使学生掌握基础知识点，同时还要将积极培养学生的创新思维以及分析、解决问题的能力。如何在有限的教学时间内将多种教学手段合理安排，巧妙结合，使其互相加强，真正达到提高教学质量的目的，值得进一步的总结和探讨。 作者：牛丽娜焦凯沈丽娟陈吉华单位：第四军医大学口腔医院 口腔医学论文:实践教学口腔医学论文 一、加强口腔医学新生的专业社会实践 口腔医学生刚入学时由于对口腔知识尤其是实践知识的兴趣非常浓厚，因此我们积极引导及提升他们的这种兴趣。经过我们口腔系教师的一致决定，在《口腔医学导论》这门课程的教师安排上，从口腔的各个专业及医学基础方面选择了7名教师分别教授这门课程，以期对口腔医学新生进行全方位的专业知识普及，加深他们对口腔专业知识的理解，而且能够了解所选择专业的概况，这是口腔医学专业知识在临床实践能力阶段的早期教育，有利于学生结合口腔医学专业学好基础与临床课程，有助于扩大口腔临床能力的知识面，这是口腔医学教育改革的一个新的探索点。由于第一学年的学生教学计划中没有口腔医学的专业课程，为了避免学生学习专业能力的兴趣降低，也为了从学生一入校就培养口腔临床技能的兴趣，增强学生的医生荣誉感，我们采用参与社会实践的方式来进行教育，包括每一年的“爱牙日”活动，在每年的9月20日组织学生走上街头，零距离的接触口腔病患者，并从口腔预防保健和口腔检查的方面对前来的咨询者进行服务，进一步地提升学生的医生荣誉感，为其进一步加大专业学习提供了动力。利用节假日的时间安排学生到社区、企业和学校进行龋齿危险因素调查、社区牙齿保健等活动，所有的调查表及活动的安排由学生自主决定，让学生零距离接触口腔病患者，并积极引导学生参与本院举办的全国口腔涎腺病学术会议及口腔医学会成立等活动。通过这些活动的参与，锻炼了学生的实践能力、综合能力、交流能力和社区工作能力，进一步推动了口腔医学的教育改革。 二、专业课学习阶段的临床技能培训 口腔专科的学生在第二学年起就开始进行专业知识的学习，在这一阶段，我们对口腔医学的临床能力教学模式做了少许的修改，主要加强了口腔临床实践的教学内容，这其中包括在课程设置、教学内容、教学计划和教学方法等方面整合了口腔临床医学主干课程中实际操作内容较多的专业课程，考虑到牙体牙髓病学、口腔修复学、口腔颌面外科学的临床诊疗技能较多，而且是口腔医学的优秀学科，因此把这三门课程组成口腔临床医学课程群，以培养和提高学生口腔临床综合诊疗技能，达到培养能胜任基层的口腔临床实践能力较强的口腔全科医生。我们根据调整后的口腔教学计划和口腔教学大纲，有针对性地开设各项专业课程的实践教学。在理论课程的教学过程中，我们通过数字化教学设备，将数字化教学引入口腔医学教育中，加大对口腔临床操作的视频文件的播放及讲解，现场提供牙齿、模型等实物来引导学生对临床实践的理解，实践证明这样能提高口腔教学水平和教学质量。为了提高口腔实验室中的教学，我院口腔实验室利用教育部的专项资金购买了14套口腔仿真头模临床模拟教学系统模型，大大提升了本院口腔实验室临床教学的效果，目前可以开展离体牙标本模型和高度仿真头颅进行牙体牙髓病的临床各类洞型的仿真制备、口腔修复学的备牙操作、口腔颌面外科学的手术操作及牙周病等操作为主的临床实验技能培训与考核，充分利用各种实验条件，调动学生学习口腔临床技能的积极性和主动性，达到良好预期的教学效果。 三、口腔医学生临床实习阶段的培训 我院每一年都对实习生进行为期一天的岗前培训。安排资深医师就医德、医风进行专题讲座，使同学们加强医德、医风的培养，树立“一切以病人为中心”的医疗服务理念。医务、质控、院感等科室的相关负责人，分别就医疗安全、医疗纠纷防范、病历书写规范、院内感染知识等内容，为实习同学进行专题培训，培训内容紧密结合临床实践，实用性、可操作性强。口腔临床实习是医学教育由基础及临床理论教学转入工作能力培养为主的全面系统的学习阶段，是促进学生掌握“基本理论、基本知识、基本技能”，培养实用性医学人才的重要手段。在口腔医学生的实习教学中，各科室按照口腔实纲要求制定各种口腔疾病的详细的要求，在保证临床操作质量的同时，制定量化考核标准。毕业实习是教学过程中的重要组成部分，目的是通过临床实习巩固和加强医学基础理论及临床知识，掌握常见病和多发病的诊断、治疗及实际操作技能，初步学会处理危重和疑难疾病，把学生培养成为具有一定专业基础理论、临床知识、操作技能的口腔医师。我们对各科的实习要求进一步细化： （1）口腔内科学：通过实习能初步掌握牙体病、牙髓病、根尖周病、牙周病的诊断、治疗和预防，对发病率低的疾病有大致了解。 （2）口腔颌面外科学：通过对口腔颌面外科的临床实习，使学生对本专业的常见病、多发病能够做出初步的诊断和治疗，对一些稍复杂的症状和体征能够做出较合适的解释，实习结束后能完成口腔颌面外科门诊的日常工作。 （3）口腔修复学：通过实习能掌握牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失的常见病和多发病的修复治疗，了解修复学涉及的其他知识和范畴。 （4）口腔正畸学：掌握常见病和多发病的诊断、分类及治疗手段，对发病率低、分类较复杂的错畸形有大致了解。实习期间的教学内容既有口腔临床诊断治疗技能的训练，也有病例跟踪报告、专题讨论、读书报告等。每一轮实习结束后，由科教科和口腔科统一组织出科考试，考核内容包括：口腔基本检查占10%、病历采集书写占20%、病例分析占20%、口腔基本操作技术占50%。 四、新型口腔临床教学模式的实践成效 我们连续五年对这种新型的口腔临床技能进行教学实践，形成了一整套的临床技能培训与考核体系教学改革系统，口腔医学专科教学新模式逐渐趋于成熟，通过学生第一年的社区实践作为临床实践的早期教育、入学第二年的口腔临床技能的专业培训和入学第三年的系统且直接的接触患者学习口腔临床技能，逐步引导学生对标本模型、仿真头颅、动物实体、实际病人的循序渐进的实践操作能力的培养，使学生能够在真实的临床模拟环境下进行各种口腔临床医学技能训练，动手能力明显增强，学生的医患沟通能力也提高了。比如学生在实习的一个月后，经过我们对实习医院带教老师反馈回的信息可知，学生基本上对口腔科常见病能独立做出诊断和基础的治疗；半年后，对较复杂病例，如后牙管治疗、烤瓷冠修复的牙齿预备、全口义齿的关系测定也大体能够较好地独立完成。在全科的质控检查中，口腔医学生所做的后牙根管治疗X片评价得到了极大的增强，得到了社会的认可和赞扬。我们对五届实习学生的抽样调查显示，患者对实习医生的满意率逐年提高。在口腔医学生的毕业临床技能考核中，我们摈弃以往的考核方法，通过检测学生对临床基本技能掌握的程度，侧重知识的综合与运用能力，主要考核学生分析问题和解决问题的能力，以及临床技能和实际工作能力，在临床技能实践考核中重视能力测试，严格进行临床实习的出科考核和毕业综合考核，采用国家执业医师实践技能考试的形式（三站式考试）全面考核学生的临床技能。 （1）考核的方法包括：①毕业临床技能考核采取二站式方法考核。②考生在指定考核地点，随机分别抽取各站考核试题，分别完成各站考核；考核过程中由考生互相检查。 （2）考核的内容包括：①第一站：口腔检查5项，其中一般检查4项，特殊检查1项，口腔检查记录表一份，病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据和治疗设计，测试病种20个，由考生随机抽取一个，包括浅龋、中龋、深龋、猖獗龋、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、急性化脓性根尖周炎、慢性根尖周炎、边缘性龈炎、坏死性龈炎、成人牙周炎、复发性口腔溃疡、白斑、感染性口炎、牙齿外伤、智齿冠周炎、下颌骨骨髓炎、牙列缺损、牙列缺失等。②第二站：口腔临床诊疗技能及基本急救技术，包括无菌操作测试项目2项：洗手、戴手套、口腔粘膜消毒，由主考官指定2名考生互相操作。口腔临床诊疗技能包括测试项目4项：开髓术（离体前磨牙或磨牙），龈上洁治术（一区段），上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉，上、下牙列印模制取。由考生考前抽取的1项进行测试，其中龈上洁治术和上、下牙列印模制取由主考官指定2名考生互相操作；开髓术由考生在离体牙上操作；上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉由考生在下颌骨或颅骨模型上操作。基本急救技术：测试项目4项，包括血压、吸氧术、人工呼吸、胸外心脏按压。由考生考前抽取的1项进行测试，含指定2名考生互相操作和考生对模拟人操作，通过这些临床技能的培训及考核，发现学生的临床技能能力有很大的提高，用人单位的反馈良好。 五、总结 总之，在我们数年的口腔临床教学新模式的探索下，取得了较好的教学效果，为社会输出了一大批合格的口腔医学人才，但目前也存在着一些问题，主要包括在临床实践中临床教学讲座较少、临床实习考核制度不严谨、现有的实习基地不足和实验室的临床教学系统数量较少等一系列的问题，我们坚信可以逐步探索出一条具有中国特色又顺应口腔医学发展的专业人才培养之路。 作者：李伟胡红梅陈彩芬单位：井冈山大学 口腔医学论文:外科教育口腔医学论文 1美国的口腔颌面外科教育 美国的口腔颌面外科教育属于住院医师培训（resident），是在完成口腔医学教育（4年）之后的培训，主要在公立医院完成，分为2种：单纯的口腔颌面外科培训，以及口腔颌面外科+临床医学MD培训。单纯的口腔颌面外科培训为4年，联合临床医学MD的培训为6年，其中2年在医学院完成。美国的口腔颌面外科培训基地有100多个，要求每年的门诊患者达到至少3000人以上。通过match招收专科培训医师，每中心每年招收2～4人，以临床技能和理论知识培训为主，要求在公立医院口腔颌面外科临床技能的培训时间不少于30个月，记录在案的主刀手术至少完成175例，包括至少20例下列主要手术：创伤中的各类骨折复位、病理（上颌窦、颞下颌关节、感染、涎腺疾病、良恶性肿瘤和囊肿等）、正颌以及美容重建外科。其他轮转包括麻醉（至少5个月）、内科（至少2个月）、普外科（至少4个月）以及其他选择科室（例如耳鼻喉科等）。理论学习要求每周科室有临床和生物医学科学的相关讲座，要求培训中心提供讲座安排和轮转医师签到出席情况。有关口腔医学的基础研究能力培养主要通过口腔生物学或其他相关基础学科的硕士或博士研究生完成，他们不参与临床工作。美国口腔颌面外科专科医师的培训目标是可以完全独立地诊治专业疾病，具备相关的手术技能，而无需再向中国一样需要通过副主任医师、主任医师等的进级而完成更高难度的手术。虽然这并不意味着获得资质的专科医师就具备了完成复杂手术的能力，但是其行医具有相当的独立性，可以向年资更高医师请教，但是高年资医师不能干预其诊治，当然对其诊治效果也无需负责。因此，专科医师都非常珍惜培训机会，为保证教育质量，培训基地也对各种临床技能规定了必须完成的工作量，并作为考核指标。为促进人才流动，避免近亲繁殖，美国的口腔颌面外科主任要求专业培训必须来自其他培训基地或者在其他单位的口腔颌面外科任职过。美国的德克萨斯大学达拉斯西南医学中心口腔颌面外科培训中心曾有多位国际知名专家任职并培养了许多国际著名专家，如创伤专家RobertWalker、EdwardEllis，正颌专家WilliamBell，以及正颌和关节外科专家LarryWolford等。以该培训基地的6年专科医师培训为例，培训医师要完成1000h以上的临床技能培训和轮转，包括麻醉、普通外科、内科、病理、耳鼻喉科、其他选择性科室，以及口腔颌面外科［5］。培训的最后两年主要从事口腔颌面外科技能培训，包括门诊的牙槽外科、种植学习，和病房的外伤及正颌外科手术。培训的最后一年担任住院总医师（chiefresident），在培训中心主任（programdirector）和其他主治医师（attending）的指导下主刀和第一助手完成一定量的手术，要求记录每例手术的患者姓名和手术类型，为毕业考核用。培训期间每周一次讲座和培训医师的ppt病例汇报，由每位培训医师汇报治疗病例和体会，还会聘请其他科室或者来访者进行专题讲座。每个月进行一次文献回顾（Journalclub），由每位培训医师选择月刊JournalofOralandMaxillofacialSurgery上的文章进行回顾和点评，以提高科研能力。培训最后一年的住院总医师要求投稿参加美国口腔颌面外科年会，并进行发言和比赛，以提高科研能力。纵观美国口腔颌面外科医师的培训可以看出，培训注重临床技能和理论学习，专科医师毕业后有较强的理论知识、独立诊治能力和一定的科研能力，可以独立担当一定的口腔颌面外科工作。 2中国的口腔颌面外科教育 与美国的口腔颌面外科教育相比，中国的口腔领面外科培训起步较晚，但是培训的业务内容要广一些，除传统的口腔外科内容——牙及牙槽外科、修复前外科、颞下颌关节病、颌面创伤、唾液腺疾病等外，还包括了颌面修复重建外科、显微外科、头颈肿瘤外科、颅颌面外科等。2004年中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会制定了“中国口腔颌面外科专科医师培训和教育指南”［2］，规定接受口腔颌面外科专科医师培训者，必须首先获得口腔医学或临床医学学士学位，然后通过口腔颌面外科临床研究生培养或住院医师培养2种形式获得。培训时间为6年，课程内容以临床实践为主，辅以有相关专家参加的专题研讨会和临床研讨会。受培训医师要接受临床医学相关专业知识的培训和相关医疗科室的轮训，以提高围术期准备和处理的能力。轮训科室以普外科、麻醉科为必修，此外尚可选择心内科、耳鼻咽喉科、神经外科和放射科等。但是并没有相关的专科医师培训考核和毕业证书。通过考取口腔颌面外科硕士或博士研究生而获得口腔颌面外科专科教育和培训的优点是培养的人才是具备一定的临床技能和科研能力的高层次人才。但是不论是3年硕士还是5～6年的博士培养，研究生都必须首先在导师的指导下完成课题并撰写和才能拿到学位，特别是科研型研究生，大部分时间都在实验室里，这样就造成了临床技能训练时间明显不足［6］，毕业只能达到初级住院医师水平，仍然需要进一步的临床训练才能达到主治医师水平。通过住院医师培训教育的优点在于临床培训时间充裕，但是理论知识和科研能力较欠缺。为此，需要尽快建立和完善专科医师准入制度，加强人才培养，提高口腔颌面外科医师队伍的整体水平［7］。为全面提高口腔颌面外科专科医师的培养质量和专业素质，与住院医师规范化培训相衔接，建立完整的毕业后医学教育制度，上海市专科医师规范化培训专家委员会于2014年10月制定了“上海市口腔颌面外科专科医师规范化培训细则”［3］，对上海市已经完成住院医师规范化培训，取得合格证书的人员进行为期3～4年的专科培训，培训内容分为基础模块和高级模块两部分，各18个月，其中基础模块为必修内容，包括牙槽外科、头颈肿瘤、唇腭裂、颌面部创伤、畸形整复和颞下颌关节疾病。高级模块包括颞下颌关节疾病与感染、涎腺神经疾病、颌面部创伤、牙颌面畸形、头颈肿瘤、呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）、肿瘤放化疗、数字化外科和种植外科。高级模块为自选项目，可以根据医师自己的专业方向申请1～2个。培训有理论学习和临床实践，其中理论学习课程包括了病例讨论和文献阅读；临床技能培训给出了具体的工作量要求。同时还注重教学能力和科研能力的培养，要求在SCI或优秀期刊上1篇。该培训模式还有待于实施、并建立考核和资格认证系统，最终的效果评价反馈也将为中国口腔颌面外科专业医师的培养提供参考。总之，美国口腔颌面外科专科医师教育体制为我国口腔颌面外科专科医师的培养提供了有益的经验，尽快确立培训基地，建立和规范统一的培训和考核标准以及资格认证，保证充足的临床实践时间和业务水平的先进性是培养合格口腔颌面外科专科医师的关键。 作者：何冬梅 杨驰 沈国芳 房笑 郑丽萍 口腔医学论文:校企合作口腔医学论文 1校企合作是培养口腔医学技术人才的有效途径 通过校企合作，建立教学实践基地，开展真实项目实训。我院将校企双方的优势人力资源、物质环境及信息资源整合起来，充分发挥义齿加工企业的实践功能和高职的教学优势,既解决学院在提高教学质量和具体临床操作方面存在的问题,又解决企业生产中碰到的人才缺乏问题。现已初步探索出一种校企双向参与、互惠互利、优势互补、资源共享、共同发展、良性互动、合作双赢的教学模式。通过校企合作教学实践，学生真正掌握了口腔医学技术，了解了企业的技术需求，企业也在合作中发现了人才，对学校而言，校企合作还提高了学生的就业率。实践表明，校企合作不仅能较快地使学生掌握职业技能、具备职业素质，还能在一定程度上解决学校经费、设施不足，条件简陋，学生就业及师资培养等方面的问题[4]。 2校企合作提高了学生对口腔医学技术学科的认识和定位 通过校企合作，加强了双方在专业领域的信息交流。学校通过设立由行业、企业人员参加的专业指导委员会，把专家请进校园，讲解企业文化、经营理念和发展规划，介绍生产、科研成果等方式，使学生了解了以后工作中不仅要会制作义齿，还要掌握经营管理等社会学知识，提高了学生对口腔医学技术学科的认识，为培养复合型人才创造了条件。这样培养的人才能较快适应生产、建设、管理、服务等岗位工作。 3校企合作促进了口腔医学技术教学改革 （1）我院围绕一线岗位对职业能力的实际需要，对课程结构进行了相应调整，开设了市场营销学、口腔工艺技术概论、素描等课程，使得教学内容更具针对性。（2）专业课根据企业岗位实际需求，对教学内容进行整合，实行课程综合化。为避免理论与实践脱节，按照“校企合作、工学结合”的原则，根据口腔技师的职业要求，授课教师按照企业真实的生产过程，与合作企业的专家商讨确定教学提纲与教学内容，共同设置以任务为驱动、以工序为载体的课程内容。另外，我们还突破传统的学科体系，按照学生能力情况重组教材，如固定义齿修复技术课程，以各类固定修复体的制作流程为主线，设计4个典型工作任务，即铸造金属嵌体制作、铸造金属桩核制作、烤瓷熔附金属冠制作以及后牙金属烤瓷固定桥制作，分别按模型制作、熔模制作、包埋与铸造、研磨抛光等工序组织教学。根据工序化教学需要来编写实训教材，将典型工作任务、企业流程与标准教给学生，让学生在熟练掌握企业技能的同时，形成质量意识与效益意识。学生通过完成工序来完成学习任务、学习相关知识，在做中学，使学与做融为一体，实现了实践技能与理论知识的有机结合，最终达到了适应岗位需求的目的。安排充足的时间让学生实训（如口腔固定义齿修复技术课程的理论课与实践课比例达到1∶5）和顶岗实习。聘请企业兼职教师加强实训、顶岗实习的过程性教学，以提高学生的专业技能。（3）改革传统的两段式教学模式，采用工序化教学模式。即先在课堂上讲授理论知识，然后安排相应课时进行实践操作，使学生一入校就开始接触专业知识。聘请企业专家进行职业教育，带领学生参观义齿加工厂，使学生尽早树立未来口腔专业技师的角色观念。将企业的实际生产工序完整地引入教学中，将基于教材内容的传统教学模式转变为基于工作过程的工序化教学模式。把教学内容拆分为实现工作中的任务和工序，把每一道工序的完成程度作为评判知识与技能掌握程度的标准。在实际操作时，挑选与此工作相应的知识点进行教学，使工作过程与学习过程相一致，强化学生技能、增强学生学习兴趣。（4）改革教学方法，实现一体化教学。在口腔医学技术教学中，为突出高等职业教育特色，将现代教育思想和课程具体内容相结合，运用多种教学方法，引导学生积极思考、乐于实践，激发学生兴趣，培养学生分析问题和解决问题的能力。将理论课与实践课有机结合，实现教、学、做一体化。每一堂课均精心设计，先引入案例让学生思考，然后利用多媒体讲解，再利用模型示教，甚至带学生直接上生产线观摩，之后再让学生自行操作练习，最后教师按照企业标准对学生作品进行指导、纠正及讲解，倡导“做中教、做中学”的理念。同时按照企业要求，加强牙体雕刻技能培训，以义齿为载体、以义齿制作流程为模块，利用临床病例模型积极开展综合性实验和设计性实验项目，以此提高学生的综合素质和创新能力。 4校企合作对口腔医学技术教学考评体系提出了新的要求 为确保学生的实践技能教学质量、切实增强学生的动手能力，加大了实践技能考核的权重，注重对学生实践技能的考核。结合口腔修复工职业考试标准制订考核标准，除了理论考核外，还增加了操作过程考核及参加顶岗实习表现考核。对学生进行阶段性实践考核，项目包括随机提问理论知识、操作手法以及对实验作品分步骤评分等。以上这些措施使学生在学习理论知识的同时，更注重实践技能的提高。 5校企合作对口腔医学技术教学师资水平提出了更高的要求 口腔医学技术的发展与科学技术的发展息息相关，为了让口腔技师跟上日新月异的新知识、新技术的发展步伐，需要建立合理的口腔医学技术继续教育体系，使之通过继续教育完成知识的更新。完整的口腔医学技术教育体系对教师提出了更高的要求，不仅要求教师具有所需的知识结构，还要具备合格的专业技能。学校应通过各种途径和资源，培养能够胜任教学工作的新一代口腔医学技术教师[5]。通过校企合作，为教师提供了到企业进修、上生产线学习的机会，有效提高了其教学水平。 作者：葛嫄丰 桂勤 廖府明 林雨 单位：惠州卫生职业技术学院 惠州鲲鹏义齿有限公司 口腔医学论文:工艺技术课程口腔医学论文 1对于课程的总体评价良好，但仍反映出课程教学模式存在问题 通过调查发现，学生对于口腔正畸工艺技术课程总体评价良好，但对于课程的教学模式提出了较为集中的意见。近1/3的学生认为本课程的理论知识不能满足实训操作的实际需要，理实分开授课的现状不利于对课程内容的掌握与理解。口腔正畸工艺技术历来是口腔医学技术的优秀课程，也是一门对实践操作能力要求较高的课程。因此，我们调整了理论与实验课时的比例，将原来的3∶1调整为1∶1.3，但教学组织形式未做调整，此次问卷调查结果也反映出该类问题。 2理论与实验课程的衔接不当是一个比较凸显的问题 学生给予口腔正畸工艺技术课程高度的学习热情及关注，能够清醒认识到行业企业对于口腔正畸专业人才的迫切需求，因此对于课程的学习较为认真、踏实。但本次调查显示，学生对于理论知识部分的掌握程度不尽如人意，究其原因，主要在于本课程采用传统理实分开授课的教学模式，学生对于抽象的理论知识理解难度较大，理论授课结束后开展实训时，存在理论知识部分遗忘的现象。理论与实验教学衔接不当[2]是一个急需通过教学模式调整及课程教学改革解决的问题。 3课程地位随行业发展而变化 随着人们生活水平的日益提高，对于口腔健康的要求已不仅仅局限于“无病”，而更多着眼于美观与功能良好，这使得口腔正畸治疗得到了越来越多的关注，也使得口腔正畸技术得以迅猛发展，越来越多的人选择口腔正畸治疗。与此同时，口腔正畸技术的发展也带动着口腔正畸修复专业技术的不断发展及变革，使得行业企业对于口腔正畸专业人才的需求不断提升，口腔正畸修复专业技术人才紧缺的问题日益明显，这对于口腔医学技术专业人才的培养提出了全新的、更高的要求。口腔正畸工艺技术课程无形中从一门普通的专业课程变成一门直接关系毕业生就业的专业优秀课程，口腔正畸工艺技术也成为越来越多相关企业希望毕业生熟练掌握的专业技能。 4课程设置及教学模式改革的重要性 就口腔正畸工艺技术课程来看，其发展相对于其他专业优秀课程慢，授课方式依旧沿用传统的理论实验分开教授的教学模式，弊端显而易见。为更好地满足行业企业对口腔正畸工艺技术专业人才知识与技能的要求，调整课程设置、进行教学模式改革已经刻不容缓。教学做一体化教学模式[4]在其他专业优秀课程中教学效果良好，也积累了一定的经验，但由于每门课程都有其自身的特点及特殊性，把其他课程适合的教学模式照搬过来并不一定适合。因此，需要分析教学做一体化教学模式在其他优秀课程中开展的情况，依据行业企业对于专业人才知识结构的要求，探索有口腔正畸工艺技术课程特色的教学做一体化教学模式，改变原有的理论与实验教学脱离的教学组织形式，这对于培养高素质、技能型专业人才至关重要。 5结语 通过对上海交通大学医学院附属卫生学校口腔医学技术专业的学生对于口腔正畸工艺技术课程相关问卷调查结果的分析，较为全面地了解了口腔正畸工艺技术课程在授课组织形式及教学模式方面存在的不足，提出了可供借鉴的课程改革思路，同时将其付诸于实践，探索出适合于口腔正畸工艺技术课程教学的新型教学做一体化教学模式，从而提升口腔正畸工艺技术专业人才的专业技能及综合竞争力。 作者：徐晶心 陈凤贞 单位：上海交通大学医学院附属卫生学校 口腔医学论文:研究生培养口腔医学论文 一、培养模式定位不明确 口腔医学专业学位研究生教育起步晚，各高校受师资力量、培养条件等制约，专业学位研究生培养方式差异较大，不利于学生的培养。其次，专业学位研究生培养方式应与学术学位研究生的培养模式差别仍不够突出［3］。学术学位研究生更强调其科研能力;专业学位研究生侧重临床素质培养，包括专业知识、临床分析能力、临床诊疗能力、临床操作能力、临床思维能力等。 二、培养质量监督与考核体系不完善 口腔医学专业学位研究生培养质量监督与考核体系尚需完善，缺乏系统全面的质量监督与评估机制，课程考核多采用课程论文形式，并不能有效地对研究生专业基础知识的掌握程度进行全面评价，其教育模式尚未摆脱学术学位研究生培养的传统，侧重科学研究，论文选题也与临床工作实际联系不紧密。专业学位研究生教育是一个系统工程，除依靠导师培养和严格的过程管理，还需规范的评估机制及一系列规章制度来保证［4］。 三、提高培养质量对策 培养质量是专业学位研究生教育的优秀。加强质量监督与评估可以使研究生的培养步入规范化的轨道，重视过程管理，规范培养过程，保证培养质量，在研究生教育过程中注入全程培养观念，即从研究生导师遴选到招生选拔，从制定培养方案到实施并进行考核评估及论文答辩的整个过程中，保证每个环节的质量，从而使培养质量得到保证。 1．不断壮大高水准的导师队伍，提高师资力量。在提高专业学位研究生培养师资队伍方面，可通过以下方式解决:(1)通过“内培外引”等方式，努力构建结构合理的导师队伍;(2)注重导师遴选，应重点考察其知识结构，尤其对本学科发展趋势和临床前沿的了解;(3)加强对现有学术型导师的实践性培训和考察，促进师资转型;(4)增加专业学位导师的进一步深造和培训机会，注重导师对研究生培养与管理的学习与交流，促进导师队伍建设。 2．控制生源质量。注重口腔医学研究生生源质量，严格控制专业学位研究生获得入学标准。除研究生招生所必备初试、复试的严格考核和把关外，专业学位研究生还需强调其临床操作基础，应掌握基本的技术知识，具有独立诊疗临床常见病、多发病的能力和较强的临床操作能力。 3．确立培养目标及培养计划。专业学位研究生所需的“临床、科研”协同培育以能力和思维培养为中心，需因材施教、严格要求，同时，还要保障研究生培养计划的实施，制定全面的培养流程［4］。(1)研究课题应与临床紧密联系，主要研究疾病诊断、治疗与服务等临床实际问题;(2)制定科学、合理的培养计划，使研究生培养根据课题选题、研究条件等有序进行;(3)科室应成立具有丰富临床经验的带教老师为指导小组，全面开展临床指导工作;(4)根据研究生培养要求提供相应的临床病例和实践操作机会，应用新技术，提高治疗水平。 4．监督与评估培养环节。培养质量监控与评估是保证口腔医学专业学位研究生培养质量的重要措施［5］。学位授予单位通过常态性的自我评估工作，及时发现、分析和解决问题，不断完善管理职能，确保培养质量。(1)理论课程:组织成立专家委员会，采取随堂听课，问卷调查，抽查考核等方式，对部分学位课程教学成效等进行督导，对存在问题提出意见和举措;(2)培养环节:完善临床训练、中期考核相关机制，成立督导与考核小组，对研究生临床训练、中期考核等环节进行评估，口腔医学临床训练与住院医师规范化培训接轨，严格轮转制度，建立培养档案，确保培养质量［6］。 5．规范学位论文。学位论文作为研究生培养的总结性成果，反映研究生理论基础、专业知识、创新能力的程度，是研究生培养质量的重要标志［7］。专业学位研究生进行临床科研工作训练不可或缺，应重视研究生课题选择，科研课题需结合临床实际，在临床实践中寻找课题，以提高临床诊疗水平与技术为研究目标，解决临床中实际问题。论文答辩环节，严格申请条件，实行论文“双盲”抽检制度，提高研究生和导师对论文的重视程度。对学位论文匿名外送评审，从制度上杜绝论文评阅的“人情分”现象，进一步提高学位论文质量，保证学位授予的公正性与严肃性。质量是口腔医学专业学位研究生培养的优秀，以严格的训练，考核和科学管理为基础，通过完善专业学位研究生教育机制，建立和实施研究生教育全过程培养体系，为培养具有良好综合素质和创新能力的高层次人才奠定基础。 作者：孙海涛 钟靓 陶谦 单位：中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 口腔医学论文:人文素质教育课口腔医学论文 1调查方法 采用自编问卷和调查者自填问卷的方式，统一发放问卷，现场填写并当场收回，在收回时检查所有的选项是否有遗漏或未填者，及时补充填好，以保证问卷的合格率。应用FoxPro6．0软件建立数据库，SPSS17．0软件对结果进行统计描述分析。按口腔医学专业本科生与研究生分两组，采用皮尔逊卡方检验对结果进行分析描述，P值小于0．05认为组间差异有统计学意义。 2结果 关于“对人文素质教育重要性认识”，94．3％的学生认为人文素质教育很重要，24．1％的学生认为其所在学校不够重视人文素质教育。有18．9％的学生认为人文科学更重要，对人的发展和影响更深远，意义更重大。对于影响医学生人文素质最重要的因素，本科生更倾向于个人，研究生则更倾向于社会，造成差异的原因可能为本科生目前接触的生活环境比较单一，加之社会活动较少，而研究生则相反。结果见表1。在评价人文素质课程的作用中，选择最多的三个选项是“有助于改善和处理医患关系”，“丰富自己的专业内涵”和“有助于职业规划”，且三个选项中本科生与研究生的人数相当。其中，选择“对科技论文的写作有帮助”、“能够训练思维方式”和“能够激发进一步学习兴趣”的研究生明显多于本科生，这是由于研究生的学习经历和人生阅历较本科生丰富，接触临床工作和科研工作的机会和时间更久，因此对于研究生来说，在上述三个方面较本科生的体会更深。结果见表2．关于对人文素质教育课程看法的调查中，大部分学生上过人文素质教育课程，其中本科生多于研究生，这可能会受到研究生来自不同院校的影响。在对人文素质教师教学效果的调查中，46．5％的学生认为教师并不能将人文素质教育融入到教学中，学生更关注人文素质教师的教学方法、人格魅力和教学态度。在对人文素质课程安排的调查中，62．7％的学生不满意学校的人文素质教育课程和活动，认为人文素质课程占总体的比例需要提高。在对课程考核方式的调查中，学生更倾向于人文素质课程采用多种考核方式，如实践、论文和课堂表现，基本不认可考试考核的方式。结果见表3。在不选择学习人文素质课程原因的调查中，最主要的原因是专业课和基础课过于繁重，其次是学校没有给予过多重视和课程内容枯燥。结果见表4。除了医学生必修的医学伦理学、医患沟通等主要医学人文素质课程外，医学职业规划和就业指导、卫生政策与法规、医疗服务管理学是学生最希望学到的人文素质课程。结果见表5。这与口腔医生就业的特殊性有关，由于目前口腔诊所的迅猛发展和国家对其政策的支持，口腔医学生的就职范围更广，这也对口腔医学生的管理能力、政策法规和职业规划等软实力有更多的要求，因此，相对于其他专业，对口腔医学专业的人文素质教育方向需要有更大的转变才能满足未来的社会需求。 3讨论 调查显示，目前大部分学生已经认识到医学人文教育的重要性，本次调查结果与相关文献相符［2］。但也存在一些问题，医学院校口腔专业人文素质教育出现的主要问题有：（1）人文素质教育课程较少，内容单一，学校的人文素质教育课程比例需要增加，除了必修的人文素质课程外，还应当根据不同专业的特点设置相应的人文素质课程。对于本科生课业繁重的情况，可以以讲座、素质拓展活动和读书报告的形式，在不增加课业负担的前提下丰富其人文内涵；对于研究生则可以增加相应短期课程学习、讲座、案例分析和实践活动，将课本知识与实践活动有机结合，从而达到教育的目的。（2）提高教师的人文素质是口腔医学专业教学质量的保障。杜德娇等［3］的研究显示，在医学专业课中，52．5％的医学生认为教师没有把人文精神渗透其中，与本次研究的相关结果相似，说明教师亟需提高自身的人文素质并应用于教学中。此外，在加强口腔医学生专业人文素质教育的同时，还需要不断提高教师的人文素质，使教师能够更好地胜任工作。（3）教学模式需要改变，由于医学院校课程比较单一，课业相对繁重，而现今大多数医学院校仍采用灌输式的教学方法，使学生处于被动状态，缺少主动思考，创新的思维，教学与应用相脱离，大大降低了课程的教学效果。为此，在人文素质教学上可采取多种方法提高师生的双向互动，探索构建既能发挥教师指导作用，又能充分体现学生主体作用的新型教育模式［1］。医学是直接面对人的科学，医学比其他科学更强调人文关怀［4］。随着生活水平的提高，人们对口腔健康的需求逐年增加，对于“牙病”的传统观念和要求也在不断更新，在口腔诊疗中由于患者的实际情况和要求不同，使整个过程更具个性化。此外，口腔医生还需要更多的沟通时间，也要考虑美观等因素。如今口腔诊所日趋完善，口腔医生也需要具有优秀的管理能力和法律知识。因此，优秀的口腔医生不仅需要过硬的专业知识和技能操作能力，人文素质也日趋重要。 作者：王舒妍 李刚 张思佳 常士平 杨舒捷 李新森 郭静 口腔医学论文:审美教育口腔医学论文 一、口腔医学生审美教育现状及内容 （一）口腔材料美学教育 以往选择口腔材料时，只是考虑材料的机械强度与相容性是否达标，但是，近些年，口腔材料是否符合美学标准已经成为了选择材料时必需考虑的因素，这是口腔美学的一大进步。过去常用的金属冠桥已经被树脂和陶瓷材料所取代，原因在于较强的金属色泽在口腔中过于突兀，远不如陶瓷材料美观，而且陶瓷、树脂的性能优于金属材料。 （二）口腔色彩美学教育 由于计算机光电测色技术的发展与进步，使得口腔色彩美学得到了更好的发展，利用计算机调色、配色，将色彩数值化，消除了人眼误差，提高了配色技术。另外，利用计算机测色，可研究出各种影响因素对口腔材料色泽的影响。 （三）颜面美学教育 正畸治疗是改善面部软组织的重要治疗方法，但是以往的治疗只是注重矫正错咬合，却少有人关注对面部容貌的影响。目前，研究人员对正畸治疗的作用进行改观，不仅要矫正牙列，还应矫正面部异常。 （四）牙周病审美治疗 我国对牙周病的审美治疗已经获得了一定的成效。牙周病包括牙龈增生、牙龈暴露过多、高笑线等，都会在一定程度上影响容貌，可通过切除牙龈、修复生理冠等手术治疗牙周病，从而有效改善面部美观程度。对于青年人的牙周炎，可配合正畸治疗、咬合调整，进行牙周手术，进而解决牙列不齐、咬合紊乱等问题，提高口腔美观性，同时治愈疾病。对于成年人的牙周炎，可配合牙周夹板进行常规治疗，从而固定牙齿，恢复牙列。 二、提高口腔医学生审美教育的具体措施 （一）充实教育内容 在进行课堂教育时，应选择丰富、优秀的教材，并以此为载体，制定相关教学计划，并充分利用网络资源丰富课程，使教师有所教，学生有所学。 （二）提高教师审美素质 教师在审美教育中发挥着重要作用，因此，只有提高教师自身的审美素质，才能提高口腔医学的审美教育。这就对进行审美教育的教师提出了更高的要求，教师必需具备丰富的专业知识，在此基础上还应具备一定的美学知识以及审美经验。将口腔学与美学相融合，提高自身的口腔审美素质，才能为学生带来更好的教育。 （三）加强学生审美兴趣 在对学生进行审美教育前，首先应激发学生对口腔美学的学习产生兴趣，然后鼓励学生发散思维，使用美学理念去看待专业知识。在讲授专业知识时，应融合入美学知识，并同时讲解医学与美学的基础知识，有利于学生对知识的理解与掌握。另外，还应培训学生的审美技能，通过实践提高学生发现、创造美的能力。 三、小结 综上所述，审美教育在口腔医学教育中占据着重要地位，不仅可以提高学生的审美能力和空间把握能力，还能提高学生创造美的能力。因此，口腔美学在我国的口腔教育中得到了发展与重视，学校应改善教材、丰富内容，并且提高教师的审美素质，进而加强口腔医学生的审美教育。 作者：金慧 单位：辽源职业技术学院医药分院 口腔医学论文:口腔修复学与口腔医学论文 一、体系构建的基本思路 1．教学资源。建立一整套与国际及国内知名高校接轨的教学资源，包括文本资源及网络资源，解决原有教学体系资源陈“旧”的弊端;加强实验课教学基地建设，为学生实习提供更强大的硬件保障。 2．体系结构。通过组建PBL教学团队，建立实验课科研训练体系，使PBL教学与临床实践互为交融，充分调动学生发现问题、解决问题的能力，使理论与实践，理论与科研，科研与实践融为一体，从而解决原有教学体系过分“单一”，不利培养科研与临床复合型人才的弊端。 3．实践形式。引进了CLINSIM牙科教学仿头模操作评估系统，同时拓宽实践技能培训渠道，集中训练与分散训练相结合，学校训练与社会实践相结合，开展多种形式的实践形式。如利用暑期社会实践提高学生的实践水平;开展一年一度的临床实践技能大赛;以临床志愿者形式使学生尽早尽快接触临床等，以解决学生实践机会“少”的弊端。 二、体系构建的具体方案 1．实验课教学团队的建设。在进行教学体系构建之初，教研室经过充分酝酿，确定了6位年富力强的中青年骨干教师及一位经验丰富的实验技师组成了实验课教学团队，在教研室主任直接领导下开展实验课教学。 2．与CLINSIM牙科教学培训系统相配套的教学资源的建设。教学团队利用将近两年的时间，系统编撰了口腔修复学实验课教学大纲、实验课教程、考核评价体系。现已将上述文本材料集结成册，由吉林科学技术出版社出版发行;以口腔修复学实验课教程为蓝本，制作了多媒体课件;对部分实验课内容进行了影音视频课件的制作;进行了网络课程建设，学生可以全天候24小时浏览学习。 3．口腔修复学实验课理论与思辨技能体系的建设。为了在实验课教学中巩固学生的基本理论，培养学生主动学习、查阅文献、撰写论文等科研能力，他们建立了PBL教学病案库，并根据每个病案建立了相应的教案和讲稿，使PBL教学更规范化、系统化。 4．口腔修复学多元化实践技能体系的建立。(1)临床实习。临床实战是任何教学手段都无法代替的，因此作为带教老师务必重视这一环节的教学工作，在教学过程中不仅要教会学生如何治病救人，更要教会学生如何做一名“大医仁者”，使患者在身体上、心理上得到全方位的体恤和治疗［3］。(2)CLINSIM牙科教学培训系统操作。为了修正学生在实际临床操作过程中存在的问题，克服临床实际动手机会少的弊端，定于每周三、周五下午为仿头模实习日，学生在真实模拟患者体位及口腔实际情况的前提下反复演练，直至达到能够独立完成临床操作为止。(3)临床实践技能大赛建设。为了强化学生的实践技能，每年举办一次“临床技能大赛”。学生会主动积极地加入实践训练中，在赛后专家会给每位学生的坐姿、操作体位、操作过程、预备效果进行点评，学生通过点评知道了自己的不足。(4)暑期社会实践完善与建设。学院每年暑期会组织1-3名临床教师带领学生到吉林省内边远贫困地区进行医疗义诊，通过这样的实践活动，弥补了由于医患关系紧张而缺少实际操作机会的弊端。 5．实验课教学基地的建设(硬件建设)。(1)仿头模实验室。该实验室可以同时满足30人进行操作训练，可以对教师、学员的操作体态进行实时跟踪与评价、对牙体制备样本进行客观、量化、准确的评价。(2)吉林省口腔生物医学工程重点实验室。该实验室是目前省内设备配备最齐全、功能最完善的口腔生物医学实验室，该实验室全天候为学生提供科研服务，为提高学生的科研能力和科研素质提供了强大的硬件支持。(3)口腔理工实验教学平台。该实验室具有先进的口腔修复工艺教学实验设备40余件，先进的口腔理工学教学实验平台的构建，使我院口腔修复教学的实验条件得到了极大改善，更强化了学生实践能力的培养。(4)OSCE多站考核评估系统。该系统的建设和使用，使学生操作技能的评定及考核更加客观准确，使教师的教学和学生的操作更加规范、极大地提高了实验课的教学和考核评价水平，从而最终提高学生的实践技能。该教学体系在两年4轮次教学实践中得到学生高度认可，教学满意率调查显示学生对教学的满意度明显提升，实践技能考核成绩显著提高，科研素质大幅提升(表现为高质量研究论文的发表)，学生的综合素质明显上升。口腔修复学是一门实践性极强的医学门类，实验课程体系建设能否顺应学科发展形式，符合现阶段培养规律，积极主动地与人才市场需求相衔接，是教育教学能否取得成功的关键所在［4］。真切地希望本文能够对从事口腔修复学教育的同行们有所裨益。 作者：王景云 刘志辉 郭晓东 张鸣雷 王敏 孙琦 柳康 单位：吉林大学口腔医院 口腔医学论文:口颌慢性疼痛口腔医学论文 1稳定性 稳定性是QTT能够用于临床或科研的先决条件。研究证实QTT具有很高的可重复性，无论是时间上还是检查者间的重复性研究都取得了很好的结果。但对于口内检测部位来说，痛觉阈值的可信度较感觉阈值好［6］。德国神经疼痛研究网络(GermanResearchNetworkonNeuropathicPain，DFNS)的研究结果也显示QST的温度觉与其他12项的一致性均较好［7］。中国人面部CPT、HPT的重复性较CDT、WDT要好［8］。至今，QTT的可信度尚未建立，Molo-ney等［9］系统性地检索了21篇文章，结果表明:QTT可靠性检验结果差异较大，但整体上冷热感觉(CDT、WDT)的可信度为合格至优秀，热痛、冷痛觉(CPT、HPT)一致性检验结果为良好至优秀。 2正常人群的研究 许多学者都运用QTT对正常人群进行测量，得出了各自的正常值，以及其与性别、部位、年龄等因素之间的相关性。关于性别因素的大部分研究报道女性较男性对温度刺激敏感，以健康中国人为样本的QTT研究则提示，仅对于CPT、HPT存在性别差异［8］。有学者称青春迸发期前生长发育的变化会影响疼痛的感知，性别在儿童期的影响是微不足道的，但目前尚不清楚什么原因造成成年男女对疼痛感知的明显不同［10］。CDT和HPT在面部的敏感性明显高于手部，眶下孔处温度感觉较颏孔和舌部更敏感，双侧同一部位的温度觉一般无统计学差异［8，11－12］，因此，在临床研究中我们常选取症状区域对侧的部位作为参照点。年龄越大，温度阈值参数变得越不敏感，年龄是影响温度阈值的最主要因素，并且年龄可以影响其他一切因素［13］。正常人群口内、口周的温度阈值与部位有极大的相关性，与温度探头大小和时间无关［14］。运用辣椒素、薄荷和生理盐水在正常人口腔黏膜建立疼痛模型，产生中等程度刺激的辣椒素使口腔黏膜热觉阈值较之前显著减小，造成轻度疼痛刺激的薄荷则使冷热觉的敏感性均提高，同时，生理盐水的使用使得口腔粘膜的机械觉敏感性增高［15－16］。同时以视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)作为评价疼痛程度的研究结果显示女性对辣椒素痛觉更明显［17］，这可能和被激活的C纤维与辣椒素在女性产生的血管收缩反应更加明显有关。正常值的测量有助于建立正常人群标准的QTT数据库，同时正常人群疼痛模型的建立使我们可以更好地理解疾病状态下机体对疼痛的调控。 3口腔医学应用 3．1在口颌面慢性疼痛方面的研究 口颌面部慢性疼痛疾病的诊断和治疗为临床医生提出了极大的挑战。许多疾病仍缺乏诊断标准和病因学的研究。最近发展的QST和其他用于检查三叉神经感觉系统的神经生理学方法为口颌面疼痛诊断学和病因学的研究提供了多种工具。多中心研究表明:一方面，相同的临床诊断可以反映不同的病理生理学状态及疼痛的机制;另一方面，不同水平神经轴的病理生理学状态和远处神经性的机制可以在口颌面区域产生相似的临床症状［18］。口腔医学领域常见的慢性疼痛疾病相关的QTT研究常见以下几种。 3．1．1灼口综合征 灼口综合征(burningmouthsyndrome，BMS)是以舌部为主要发病部位、烧灼样疼痛为主要表现，不伴有明显的临床损害体征及组织病理变化的一组综合征。其病因至今不明，发病因素较多［19］。早期研究已经显示该类患者相比正常人在躯体感觉功能方面有所改变，特别在舌尖部位的热痛耐受值明显低于正常人［20］。随后的研究显示舌尖部的温度疼痛觉迟钝［21－22］和敏感［23－25］的现象都有出现。使用氩激光刺激，灼口病人表现出显著增高的感觉和疼痛觉阈值［26］。关于原发性灼口综合征病理生理学的研究指出，感觉迟钝主要是由于上皮组织中小直径神经纤维的丢失［27］。现有的多项研究为灼口综合征神经源性的病因提供了强有力的证据。 3．1．2非典型牙疼 关于非典型牙疼(atypicalod-ontalgia，AO)患病率的调查比较少。有报道称:牙髓手术治疗后非牙源性疼痛的发生率为3．4%，但AO的纳入标准中需要发病达6个月，所以非典型牙痛的患病率应远不止这个数［28］。83%的AO病人称他们第一次发生此类疼痛多于近期行牙科侵入性或手术治疗，因此AO属于神经性疼痛的范畴［29－31］。确实，根管治疗、拔牙等口腔治疗，会损伤三叉神经初级传入纤维，动物实验也证实，去除牙髓的操作会使牙周神经变得杂乱无章，形成轴突出芽或神经瘤的表现［32］。约87．3%的AO病人会出现感觉异常，其中最常见的为对冷痛觉和机械痛觉敏感性增加，而对冷感觉和机械感觉则表现为感觉缺失［33］。另外，AO病人热痛觉的敏感性显著增加也有报道［34］。对于运用辣椒素引起的疼痛，无论是疼痛还是非疼痛部位，AO患者的口内疼痛敏感性相较于正常对照组都有所提高，特别是热痛觉［35］，与Baad［36］运用VAS作为检测手段的研究得到了一致的结论。这一结果提示AO病人存在中枢敏化作用(伤害性刺激的输入提高了中枢神经系统疼痛传递神经元的反应)。定量和定性感觉测试在AO病人研究中取得了较好的一致性，所以认为QTT更加适合于怀疑为神经性因素疾病检查前的初筛。 3．1．3三叉神经痛 三叉神经痛(trigeminalneu-ralgia，TN)常发生于55～60岁患者，其病因及发病机制尚不十分明确。张昆林等［37］对17例典型三叉神经痛患者和20名健康对照进行测试，结果显示13例患者温度阈值异常，其中12例表现为温度阈值异常升高，1例热痛阈值明显降低，表明三叉神经温度感觉、痛觉纤维受损，提示感觉神经的功能障碍在TN的发生机制中起一定作用。Ichida等［38］针对特发性三叉神经痛(idiopathictrigeminalneuralgia，ITN)患者进行的研究表明，ITN患者热阈值敏感性提高，对针刺反应的敏感也有提高，说明此类患者的大、小神经纤维均受到影响，支持了ITN神经性的本质。目前认为TN的病变往往位于三叉神经根脑桥进入区，此部位的神经血管交错致神经生理学紊乱而出现疼痛［39］。 3．1．4颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病(temporomandibularjointdisorder，TMD)是指累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统，具有相关临床症状(如疼痛、弹响、开口受限等)的一组疾病的总称，其病因复杂，至今尚未阐明。Maixner等［40－41］对TMD患者和正常健康人面部和前臂热痛敏感性的研究显示:TMD患者对C纤维介导的热觉冲动的疼痛感知时间总和显著高于对照，热痛阈值和热痛忍耐阈值均明显低于正常人，并且在面部和前臂疼痛程度的报告也要显著高于正常人。由此可以看出TMD患者对伤害性刺激反应更敏感，该研究表明TMD的发病与调节情感、生理、神经内分泌反应的中枢神经系统紊乱有关，从另一个层面说明了TMD的发病存在心理生理学的因素。随后，有学者［42］运用QTT进行的研究也得到了类似的结论，结果显示TMD患者的高敏感性不仅体现在热痛和机械疼痛感觉上，在压痛阈值(pressurepainthreshold，PPT)上体现的更加突出，且除面部以外的区域也变得敏感，进一步说明TMD肌肉疼痛患者的中枢神经系统对各种刺激的反应上调。比较正常人和有咬肌筋膜痛的患者咬肌和颞肌的前、中、后份的PPT值，结果发现患者的PPT值明显低于正常人，并且肌肉的PPT值从咬肌、颞肌前份到颞肌中份、后份依次降低［43］。运用条件疼痛调节(conditionedpainmodulation，CPM)对TMD患者进行评价，证实TMD患者的内部疼痛抑制能力较正常人减弱［44］。 3．2感觉神经损伤的检测、评价与预后 由于解剖学的因素，临床操作如拔除阻生第三磨牙、种植体植入术、正颌手术等都有可能发生神经损伤，长期的神经损伤有时会引起神经性疼痛。双颌手术后神经性疼痛的发生率约为5%，急性疼痛却很少发生［45］。第三磨牙拔除术后三叉神经敏感性增加，这提示口面部的一些小手术可能会导致中枢或周围神经系统敏感性增高，这在易感个体急性疼痛向慢性疼痛转换的过程中发挥了重要的作用［46］。因此对于手术后病人神经恢复的定量评估就变得异常重要。相比于其他检测小纤维神经的神经生理学的测试如瞬目反射、神经传导，CDT、WDT在术后全程的随访时间点上具备更高的敏感性［47］。无论是主诉疼痛还是无明显不适的正颌手术术后病人，都以温度觉迟钝、非感受伤害的机械感觉参数迟钝、感受伤害的机械感觉敏感为特征，同时增高的振动觉也是三叉神经受到冲击的一个潜在提示［48］。Yekta等［49］运用QST对口面部手术后主诉感觉异常的病人进行检查发现:冷、热、机械感觉及冷、热、机械痛觉与正常人相比均有统计学差异，其中CDT、WDT在术后7周已恢复正常，CPT、HPT的恢复相对滞后，在全部研究阶段(10周内)均未恢复正常。Yek-ta等［12］同时又对一例医源性双侧下牙槽神经损伤的病人进行了温度阈值的定量检测，该病人在下颌种植体植入术后12天主诉感觉缺失，术后61天，QST检查示左侧颏神经痛觉迟钝，右侧颏神经仍无任何感觉，术后102天右侧颏神经仍无明显好转。因此，右侧下牙槽神经的重建术在种植体植入术后153天施行，然后，在重建术后300天双侧颏神经的温度觉阈值达到正常值范围。同种疾病采取同样治疗方式的效果却不尽相同，因此，治疗前确定患者对特定治疗的反应非常重要。Edwards等［50］将治疗前(基准)症状区域对侧的热痛阈值作为预测因子，评价带状疱疹神经痛患者对可待因治疗的反应。结果显示基准热痛阈值高的患者可待因治疗后疼痛减轻更明显，因此推测此类病人对可待因的治疗效果更好，痛觉过敏的三叉神经痛患者治疗效果要比痛觉迟钝的预后好，可能是因为感觉过敏患者处于疾病的早期，因此可以尝试以此作为一个评价标准［37］。另有多位学者运用QTT进行药物的效果预测，通过对热痛觉或感觉热刺激疼痛的时间总和等多种因素的测量进一步证实了药物的镇静和镇痛效果，表明QTT的动静态参数都可以在此方面发挥作用［51－52］。合理地运用QTT不仅可以评估预后，更可以指导临床，为下一步临床操作提供理论依据。但是目前QTT预测和反映治疗效果的研究缺乏，尤其是对于口颌面疼痛疾病仍需要在这些方面多开展研究工作。 4影响因素和局限性 QTT是一种心理物理学的研究方法，它的结果受多种因素影响。如采用的方法(极限法、水平法)，刺激设定的特征(刺激间隔、刺激持续时间、刺激强度的变化率、刺激次数)以及受试者的精神状态等因素都会影响到检查结果的可靠性。美国电诊断协会(AAEM)指出:如果QTT间隔数天或者数周检查，其结果就具有相当高的可重复性，但如果是检测需要花费数月或数年时间的药物试验，则必须对安慰剂组的可重复性进行研究［53］。诚然，QTT在神经性疼痛疾病机制研究中的作用是毋庸置疑的，但还存在一些局限性。首先，检查结果的准确性与受试者的主观因素有极大的影响，研究表明QTT无法区分虚假的与神经病变引起的感觉障碍［54］。其次，QTT无法确定病变部位，即其结果的异常不能将功能障碍定位于周围或者中枢神经系统。最后，目前还不能确定QTT对何种类型疼痛疾病的研究最具临床意义。尽管有关QTT多种标准数据已有报道，但是由于方法论、年龄因素、数据图片形式等因素使得这些数据难以应用于临床。另外，测试仪器体积大、价格高，完成测试需要时间长等因素，都是其在口腔医学领域普及的障碍。 作者：沈慧婕 邵胜 吕冬 陈文静 单位：南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室 南京医科大学附属口腔医院正畸科 口腔医学论文:阶梯重复法口腔医学论文 1实验准备 为了验证阶梯重复法的教学效果,将我院13级专科口腔医学技术班学生83人平均分为两组,一组42人,一组41人,两组学生随机分配,男女比例相同,技能成绩均等。将口腔解剖学中的“左上颌中切牙”“、右上颌第一前磨牙”“、右上颌第一磨牙”“、左下颌第一磨牙”四个滴蜡塑形实训项目首先各自分成5个步骤,为每位学生准备5组石膏模型(分别编号1~5号)及铸造蜡等相应的实验耗材。 2实验设计 一组同学为实验组,按照阶梯重复法教学,具体为教师在示教模型做第1步滴蜡形成牙尖核(切角核),学生参考示教在1号模型完成第1步;第二步教师接着滴蜡形成颌面(切缘)轮廓外形,学生在2号模型上从第1步做至第2步;第三步教师继续示教轴面塑造成型,学生另取3号模型完成1、2、3步;以此类推,在教师示教第四步颌面窝沟形态塑性及第五部精修,学生则在4、5号模型上完成1～4步和1～5步,至此学生练习了5个做到不同步骤的蜡冠。最后倒序在4、3、2、1号模型上叠加补齐所剩余的步骤,最终完成所有五个蜡冠的滴塑。另一组为对照组,按常规示教操作,即教师一次示教,学生参考示教内容,在教师个别指导下重复练习完成5个蜡冠,最后考核学生的操作,记录两组的技能成绩。两个项目后,实验组和验证组角色互换,同样方法教学验证后,记录技能成绩。 3考核结果 考核结果见表1、2、3、4。实训项目的两组考核采用四格表χ2检验,四个实训项目两组间合格人数均具有统计学差异(P 0.01),说明阶梯重复法相较于常规示教法更能提高学生的实训效果。 4教学讨论 根据遗忘曲线规律,遗忘在学习之后马上发生,如果不及时复习,识记的内容将很快消失,但若及时复习,识记就变成长时记忆,在大脑中保持很长时间[2]。阶梯重复法法就是在遗忘曲线规律基础上形成的一种及时复习,层层重叠练习的实训方法。它可以避免在一些复杂的、技能要求高的实验教学中,学生无从下手,难以在短期内熟练掌握技能操作的弊端[3],尤其在滴蜡塑形这种对动手操作技能要求特别高的实训项目更是如此。而阶梯重复法,把内容分割成小片段,将复杂流程简单化,让学生可以轻松上手,从而喜欢学习,并且在练习时逐渐加量,一次次从头开始,及时回溯了先前步骤,强化了操作练习。最后在补齐之前步骤时,还可以前后对比,发现先前所做步骤的不足并加以改进。从而可以避免常规示教法学生掌握流程差,熟练练习耗时长,消耗材料多,并且学生的学习进度不一的缺点。所以阶梯重复法更有利于学生掌握实践方法,提高技能水平。通过对学生的调查,我们了解到,在采用阶梯重复法后,大部分学生认为操作起来很轻松,不再厌倦能主动学习,也加深了对理论知识的记忆和理解,基本可以保证全体学生共同提高,实验效率增加,能耗比提高。为学生今后的实习打下坚强的技能基础。 作者：孟琨 单位：河南护理职业学院 口腔医学论文:超声应用于口腔医学论文 超声是指振动频率大于20000Hz以上的声波，具有机械效应、化学效应、空化效应及热效应等已被应用于口腔医学各领域。本文就近年来超声在口腔医学的各个领域应用及新进展作一综述。 1超声在颌面外科中的应用 颌面外科利用超声各效应的应用主要包括超声骨刀、超声介入以及超声热疗。 1．1超声骨刀的应用 目前在口腔临床上常用的超声骨刀为压电超声骨刀。超声骨刀选择性对硬组织切割，切割时无震动，多形状、多角度手术刀使切割不受解剖部位限制，因此，超声骨刀在口腔临床中应用广泛。由于超声骨刀的选择性切割硬组织的特性，使得手术损伤到神经的风险降低，传统的下牙槽神经游离术得以推广应用［1］;此外，超声骨刀在正颌外科中已被广泛应用，尽管超声骨刀的切割效率低于旋转器械，总的手术时间会有所增加，但其大大降低传统手术离断骨组织可能带来的软组织并发症［2］;和传统涡轮机微创拔除第三磨牙相比，使用超声骨刀术后患者的水肿程度及疼痛感更轻［3］。 1．2超声介入 超声介入是指在超声引导下完成的诊断和治疗方法，具有损伤少，痛苦小、操作简单、相对安全等优点。在二维图像引导监视下，可进行精确的局部麻醉药物注射，以利于颌面部手术的开展［4］;也可在超声引导下，进行化学药物注射或微粒植入治疗颌下腺流涎症［5］、颌面部血管瘤［6］或血管畸形［7］等病变。 1．3超声热疗 热疗是治疗肿瘤的有效方法之一。超声热效应具有安全、可控的优点，易于达到肿瘤组织均匀加热，使瘤体温度升高，可促进热敏感药物的定向聚集、瘤体内广泛分布及激活药物的生物活性［8－9］。在口腔颌面部的肿瘤的研究结果表明，超声热疗能显著提高化疗的有效率，二者具有协同抗肿瘤作用［10］。 2超声在口腔修复中的应用 超声影像技术在口腔修复中的应用有着更为广阔的前景。超声可以有效无损检测金瓷修复体表面或内部的缺陷的深度和尺寸，临床戴牙前使用该技术可以甄别缺陷金瓷冠，预防金瓷冠崩瓷。超声测量牙釉质厚度［11－12］可被用于指导贴面修复时的牙釉质预备量，以减少不必要的牙本质暴露。超声影像可无创、多次重复检测髁突位置，以评价颌位记录的重复性和准确性［13］，无论用于临床还是教学，都有着独特的优势。超声的机械效应可应用于牙体制备中的颈部肩台修整，以形成连续、宽窄一致、表面光滑的肩台。超声制备的肩台显示出更清晰的内线角和更光滑的肩台平面，粗糙度研究分析结果表明，超声制备的表面粗糙度仅为传统旋转车针制备表面的一半［14］，超声制备离体牙表面的粘接强度与传统旋转器械制备的表面一致［15］。超声的机械效应可以直接应用于拆除修复体。传统的修复体拆除方法可能会引起牙根折裂，而超声波振动能有效崩解粘结剂，大大降低固位力，有利于桩、冠的非破坏性拆除［16］。超声还可被用于清洁可摘局部义齿或者全口义齿。利用超声波的高频震动及空化效应，义齿表面食物残渣及生物膜等可被去除［17］。 3超声在口腔种植中的应用 超声影像技术对颌骨形态及大小测量的准确性已有研究，结果表明其准确性和锥形束CT相似，由于超声检测无痛、无吸收放射线等优点，可于种植术前、术中及术后各个时段提供必要的影像支持［18－19］。种植临床中使用超声骨刀大大提高了手术的安全性，减少手术并发症，其在上颌窦内提升或外提升的应用时，降低了窦底黏膜穿孔风险［20］，避免常规敲击内提升可能造成的良性突发性位置觉眩晕症［21］;在自体骨移植术中的应用，应用超声骨刀取骨，降低术中伤及其他软组织的风险。超声波具有引导骨生成及骨再生的功能［22－23］。目前，动物实验证实，低频超声具有促进种植体骨结合的作用［24－25］，而如何选择合适的超声发射设备及工作头以及如何量化使用低频超声能量来促进临床种植体骨整合，有着巨大的研究价值。 4超声在正畸中的应用 动物实验表明，低频超声刺激通过改变降低核因子κB受体活化因子配体与骨保护素的比值，减轻正畸过程中牙根的吸收［26－27］，同样的结果也在临床实验中得到证实［28］。低强度脉冲超声刺激促进牙周膜成纤维细胞及成骨细胞的生长，增强牙周支持组织，降低正畸后的牙列畸形的复发概率［29］。 5超声在牙周病治疗中的应用 早期，牙医师都是通过使用手工洁刮治器械对牙周病进行治疗。而应用超声洁治明显省时、省力。根据超声波发生方式不同，超声波洁牙机主要分为压电陶瓷式和磁伸缩式两种，研究表明，前者能降低病人洁牙过程中酸痛不适感［30］，目前已将超声应用于牙周病的龈下刮治，采用适当的技术手段，已能达到和龈下喷砂抛光一样表面光滑的刮治效果［31］。 6超声在口腔黏膜病治疗中的应用 超声雾化疗法主要是应用超声雾化器将电能转化为同频率的声能并产生张力波，以水为介质，使药液在气相中分散为细微的雾化颗粒，随气雾直接作用于病损局部。超声雾化疗法用药均匀，作用面积大，易进入黏膜上皮细胞，能及时减轻黏膜损伤，促进口腔黏膜溃疡［32－33］及扁平苔藓［34］等黏膜病的修复愈合。 7超声在根管治疗中的应用 超声在根管预备和根管荡洗方面都很有效，可帮助一次完成根管治疗。由于超声根管器械是通过振动摩擦，同时具有冲洗功能，可有效地清除根管内碎屑，特别是在弯曲、狭小、分支多的侧副根管处［35］。有研究结果表明，沿工作尖长轴方向振动效果较垂直于工作尖清除效率更高［36］。超声法取出根管内堵塞物，如折断的根管扩大针、扩大锉、根管充填器械等［37］，或根管再治疗病例中去除已充填的牙胶［38］，效果良好。 8展望 尽管超声在口腔医学中应用广泛，但在骨切割或牙体制备时的工作效率较低，尚需进一步的提高;以及在促进软硬组织愈合中的应用其确切原理也有待进一步的深入研究，使超声生物学效应在口腔医学领域中应用必将发挥更大的作用。 作者:侯永福 单位:合肥市口腔医院口腔种植科 口腔医学论文:文献讨论讲座教学口腔医学论文 现阶段，传统的只注重临床能力的研究生培养模式已远不能满足现代口腔医学教育发展的需要，在工作中更多的需要具有临床和科研能力的全方位人才。随着研究生规范化培训的进一步实施，我国医学研究生的临床技能已经得到了很大提升［1］。然而科研能力和创新意识一直是我国医学研究生培养的短板。我国口腔医学研究生科研能力的培养往往是通过研究生参与导师相关课题的实施，来训练和提高其科研能力。这种方法容易造成研究生过分依赖导师，缺乏创新意识和思维的局面。为了提高学生的科研兴趣，培养其创新能力，我院口腔修复科引进学习国外医学期刊联谊会（Journalclub）模式，组织口腔修复学研究生定期进行“文献讨论讲座”，督促研究生定期进行科技查新，鼓励学生探讨学科前沿问题，帮助研究生进行相关课题的研究和综述、论文的撰写，既提高了研究生的科研积极性和创新性，更有利于培养具有临床、科研能力的综合素质口腔人才。 1“文献讨论讲座”的由来 “文献讨论讲座”是以国外医学期刊联谊会（Jour－nalclub）为雏形，结合具体实情组织的集合研究生定期探讨前沿期刊和文献的讨论讲座。医学期刊联谊会（Journalclub）最早是由一群医学工作者发起的定期聚会，其目的是严苛评论最新发表的有关基础研究或临床应用的科学论文。后来英国外科医生威廉·奥斯勒爵士以“给那些订阅不起的读者购买并传布医学期刊”［2］为宗旨于1875年在蒙特利尔的麦吉尔大学建立了第一个正式的“期刊联谊会”。随着现代医学的发展，“医学期刊联谊会”被定义为一种教育性质的研讨会，即由一特定人群定期在一起组织讨论近期发表的文献。其通常是围绕一个与临床或基础试验研究相关的特定主题，主要目标是促进某个特定领域的回顾性研究或讨论当前的研究工作在临床应用中的潜在可能性［3］。现代医学教育中，这种方法又被改进应用于研究生教育中，是欧美大学常用的一种学术交流和教育手段。 2“文献讨论讲座”的组织结构及运行流程 “文献讨论讲座”是以研究生为中心，其目的主要是发掘研究生学习的主动性，提高学生的参与意识并培养其语言表达及发现和解决问题的能力。该活动的优秀是充分挖掘参与者的学习潜能，提高其对相关研究的兴趣并加深了解。讲座一般两周举行一次，由所有口腔修复科导师及研究生参加，也可有本科生、临床医师、主要研究者和实验技术人员参加。每期轮流由不同的研究生作为主题或文献报告人，报告由教学秘书整理记录，导师或课题组负责人最后评价并总结。主讲研究生首先根据自己的研究方向或科研兴趣选题，查阅相关文献资料后以PPT形式与大家分享讨论，以期达到提高研究生创新意识与语言表达能力的目的。讲座应尽量安排在人员均可以参加的时间段和地点，时间一般是40－80分钟；主讲研究生应将提前一周准备的讨论文献资料发放给参与人员，以确保会议时每个参加人员都能积极参与讨论，并同时鼓励研究生提出自己的问题和观点。下面即是讲座的基本流程：第一，主讲人介绍（5－10分钟）：由主讲人简单的自我介绍，宣布本次的讨论主题，并概要地简述所涉主题的基本内容；第二，主讲人宣讲（20－30分钟）：报告人首先对本次讨论主题的研究意义和角度进行阐述，然后按照文献内容，依次陈述文献相关背景，讲解研究设计、实验方法，结果及结论等；第三，发表观点、参与讨论（20－30分钟）：待主讲人陈述完相关内容后，一般组织参与者就以下问题进行讨论：①文献的前言或问题陈述是否清晰？所选题材是否与临床密切相关？②文献所研究问题或假说是否清楚？文献回顾是否全面且具说服力？是否支持研究目的和问题？③研究设计和数据收集的方式方法？研究的样本量大小和样本的特征？所用的统计方法是否合理？④所得结果否真实可靠，讨论是否全面？所得结论能否应用于各种情况或人群？当然，参与者可对文献的结果和结论进行评价，也可对主讲人的陈述方式方法提出个人意见，主讲人可同时进行解释和补充。第四，总结（5－10分钟）：由导师或科室年资较高的医师对主讲人的报告和参与者的发言进行补充、评价和总结，同时对本次讨论文献的知识点、关键点及疑难点作简要陈述与引导；并对报告人的逻辑思维、语言组织和PPT制作等进行全面总结。 3“文献讨论讲座”的必要性 定期组织、带领科内研究生进行“文献讨论讲座”的实践表明，这种方法对口腔医学研究生的培养具有积极的作用，不仅有利于口腔研究生综合科研能力的培养，而且有助于学生尽快熟悉新的学科领域。同时对学生的理解能力、讨论技巧、批判性评价技巧的培养也是非常有帮助的［4－5］。就宏观方面说，医学研究生教育是一个国家最高层次的精英教育，其担负着为社会培养高素质、高层次医疗人才和发展学科技术的双重任务。随着口腔医学的飞速发展，对高层次、高质量口腔专业人才的需求越来越大。这就需要不断完善教育、教学体制以适应口腔基础医学和口腔临床医学的发展。现行的医学教育体制导致基础研究与临床医学、人才培养与社会需求之间出现了明显的脱节。基础实验的研究不能及时应用于临床，甚至是对临床无意义的研究，或者只是一味的照搬国外的科研思维，毫无创新意识。这些都要求我们必须改变现行的教育模式，搭建临床与基础的桥梁，真正实现基础为临床服务，临床为基础导航。现阶段大多数研究生都觉得事基础研究枯燥乏味，不愿从事基础课题的研究，更不用说发现和创造新的科研思维了。而“文献讨论讲座”能够充分调动学生对于相关课题的兴趣，督促学生对该学科邻域进行科技查新，通过讨论不同的参与者进行对话与交流，使不同的经验与思想交叉传递，常形成更深层次上的认识，从而达到科技创新的目的。就微观方面说，通过“文献讨论讲座”的锻炼，参与者可通过对话和辩论，接纳吸收不同的观点，提炼适合自己的信息，完善自己的观点，同时运用自己已有的经验知识，构建对自己有意义的、新的认知体系，以达到共同进步，这都符合了现代口腔医学发展和教育的要求。与此同时，研究生必须在有限的时间内完成规定的任务，这就锻炼了学生的统筹和机变能力。在讲座中，学生互相讨论，向老师请教，体现了团队交流合作、团结互助的精神。传统单一的讲授式教育教学方式，注重对普遍的客观知识灌输，强调对已有知识的掌握、理解和运用，使学习结论具有同步性和同一性，这种传统的教育方式很可能局限学习者的知识范围和研究热情，还可能阻碍医学科技的进步与创新［6］；不能充分发挥研究生的主动性和创造意识，使越来越多的医学生缺乏开拓和创新的精神，导致其分析和解决问题的能力不足。而“文献讨论讲座”的教学方式对于扩大研究生知识范围、活跃其思维方式、培养其创新能力等都具有重要的促进作用。也为研究生的语言表达能力提供了锻炼的平台，从而为其以后撰写类似学术报告和主持会议打下了基础。同时，通过这种讲座讨论的形式，更加有助于导师对于研究生的全面认识，可以增加师生间的互动，有助于研究生在研究过程中科研思路能力的提高，对整个课题小组科研水平的提高也具有促进作用。 4讨论 研究生教育是高层次人才培养的重要途径，是衡量一个国家经济、科技和教育发展水平的重要标志。随着人民生活水平的提高，对口腔的要求也逐渐提高，所以提高口腔研究生教育质量，严格控制研究生毕业门槛，培养全方面的口腔医学人才，对现代口腔医学的发展有非常重要的作用。“文献阅读讲座”能够为研究生提供广阔的学习空间和专业能力培养机会，使学生更清醒地认识到自己的专业知识、能力与现实需求之间的差距和不足，从而激发其学习热情、帮助其主动地、有针对性地获取知识，并不断调整和完善自身的知识结构，实现自身素质的进一步提高。“文献阅读讲座”可以很好地将理论学习与实践教学融为一体，为研究生完善自身的知识结构和培养实践能力构建一个良好的平台。同时，讲座使研究生能够身处科研情景之中，在发现与解决问题的过程中培养独立的科研思维和创新意识。研究生在校教育三年中，培养其科研能力、创新能力和团队精神的过程，应远重于对研究生在某方面研究成果的重视。“文献阅读讲座”可有效地激发学生的求知欲，帮助学生充分理解和掌握知识，激发其创新性思维，为其将来独立、主动负责地承担一个课题提供有利条件。“文献阅读讲座”以开放性的方式锻炼学生的思维，以研究生为主体，以教师为主导，变授成导、变训为启，突出学生的主体地位，鼓励学生大胆质疑探索、推理和分析。不但提高了研究生参与的主动性，而且在讲座的准备、报告和回答过程中，研究生收集资料、发现问题、分析和处理问题的能力都得到了提高，学生的逻辑和科研思维能力也得到了锻炼。与此同时，学生的批判性思维能力、循证医学观念和科研创新能力也得到了进一步提升。每个人都有不同的知识背景，看待问题的观点、选择信息和信息加工的方式都可能不尽相同；在工作学习中遇到的问题，某一个人不可能对其进行全面深入的正确理解。这就需要我们形成一个学习共同体，将不同人的不同看法放在一起分享、讨论，去粗取精，最终达到提高研究生科研思维和基础联系临床的目的。不可否认，无论在科研水平还是研究生培养方面，口腔医学的发展比临床医学落后了很多。但只要我们积极改变传统的教育教学模式，抓住机遇、着眼未来，从人才培养入手，就一定能在未来的口腔医学研究和实践中有所作为。我们的实践经验对临床医学发展也会起到借鉴和推动作用。 作者:迪丽努尔·阿吉 刘佳怡 单位:新疆乌鲁木齐市口腔医院 口腔医学论文:双黄连制剂应用于口腔医学论文 现代药理学实验研究证明，双黄连制剂具有抗病毒、抗解脲衣原体、增强免疫力等药理作用；临床多用于呼吸道感染、肺部感染、胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病、妇科疾病、口腔疾病、皮肤科疾病、眼科疾病等疾病的治疗，疗效确切[1]。双黄连制剂在口腔医学的应用较为广泛，贾静以“双黄连口服液”、“临床应用”为检索词，按主题检索，检索1996～2012年万方数据库，共检索30篇文献，共2010例病例，其中治疗口腔炎、口腔溃疡的有四篇文献，占13.3%[2]。本文就双黄连制剂对口腔常见的龋病、牙周病和黏膜感染性疾病的临床、抗菌、抗病毒及作用机制作以下综述。 1双黄连制剂在口腔疾病的临床应用 1.1腮腺炎 双黄连制剂治疗急性腮腺炎常见报道。袁雪梅对50例小儿流行性腮腺炎静滴双黄连，5～7d为一疗程，结果治疗组总有效率93％，而利巴韦林对照组为78％，两组比较有显著差异(P﹤0.01)[3]。唐鹏、高金星使用干扰素配合双黄连针治疗流行性腮腺炎并发睾丸炎，可缩短患者急性期症状时间，如发热、阴囊肿胀及睾丸触痛等[4]。 1.2口腔黏膜疾病 李清对单纯性口腔溃疡患者分别采用双黄连口服液、雷尼替丁涂敷治疗，有效率分别为91.1％和97.7％，高于维生素治疗对照组的47.8％。说明应用雷尼替丁或双黄连口服液外敷治疗口腔溃疡的效果，此方法既简单有效，不会造成显著的口腔异味，不良反应少[5]。周华萍对44例复发性口腔溃疡患者采用干扰素联合外用双黄连的治疗，总有效率为86.4%，而常规维生素治疗对照组总有效率为56.8%，两组比较有比较显著差异(P﹤0.05)[6]。头颈部癌放疗极易引起病人的口腔溃疡，徐超等用双黄连粉针剂滴注的病例口腔粘膜出现白膜反应及溃疡的发生率较单纯放疗组明显降低(P﹤0.01)[7]。徐汉文用双黄连口服液治疗口腔炎，1次20ml，1日3次，有效率为92.48％，而洗必泰含漱液对照组有效率为76.67％，两组比较有比较显著差异(P﹤0.05)，且临床研究过程中未见不良反应[8]。疱疹性口腔炎是小儿常见的由单纯疱疹病毒I型感染而引起的急性病毒性口腔黏膜感染，传染性较强，可单独发病，也可继发于全身性疾病。宋金玲等采用更昔洛韦与双黄连口服液联合治疗小儿疱疹性口腔炎，止痛总有效率为100.0％，优于予α-干扰素对照组的80.0％，体温及口腔疱疹、牙龈红肿减轻改善情况及疗效均优于对照组，差异有显著性(P﹤0.05)[9]。 1.3牙槽炎 牙槽炎又称干槽症，中医称齿窟症，是拔牙术后最常见的并发症之一，下颌阻生第三磨牙拔除术后牙槽炎的发病率达10％～30％[10]。翁春辉等将双黄连粉和西瓜霜粉剂按1:1比例制成混合，用明胶海绵粘取混合粉，置于拔牙创内，其镇痛效果和治疗效果都明显优于采用碘仿纱条的对照组(P﹤0.05)[11]。姚嫣用双黄连粉与甲硝唑粉按1:1比例混合用于预防干槽症，取得了良好效果[12]。 1.4牙龈炎 牙龈组织的急慢性炎症称为牙龈炎，其发病率高达70％～90％，表现为牙龈出血，红肿，胀痛，继续发展侵犯硬组织，产生牙周炎，包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。刘小青等采用双黄连牙膏治疗单纯性牙龈炎，10天后总有效率为87.8％，对照组仅为16.7%，用前药后，菌斑指数、牙龈指数、龈沟出血指数均有显著性差异(P﹤0.01)[13]。 2双黄连制剂抗口腔病原微生物的作用 双黄连制剂由金银花、黄芩和连翘组成，其主要活性成分为连翘酯苷A、黄芩苷、绿原酸和连翘苷等。药理实验证明，双黄连制剂对口腔病原微生物有较强的杀灭和抑制作用。 2.1抗菌作用 孙萌等对双黄连气雾剂抗口腔厌氧菌及致龋齿常见菌影响的研究表明，双黄连气雾剂对微小消化链球菌、小韦荣代球菌、产墨素拟杆菌、牙龈拟杆菌、乳酸杆菌均有较好的抑制作用[14]。陈百泉等通过观察双黄连含片的抗菌作用，研究结果表明，双黄连含片对金葡菌、大肠杆菌、白色念珠菌的生长有较强的抑制作用[15]。田乐等对黄连口服液中各主要活性成分进行不同组合，观察各活性成分组合溶液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和白色念珠茵的体外抑制作用，结果4种主要活性成分对革兰氏阳性细菌金黄色葡萄球菌的抗菌作用权重依次为：黄芩苷﹥连翘酯苷A﹥绿原酸﹥连翘苷；对革兰氏阴性细菌大肠杆菌的抗菌作用权重依次为：连翘酯苷A﹥黄芩苷﹥绿原酸﹥连翘苷；对真菌代表菌白色念珠菌的抗菌作用权重依次为：黄芩苷﹥连翘酯苷A﹥绿原酸﹥连翘苷[16]。 2.2抗病毒作用 陈百泉等对双黄连含片在体外抗病毒研究，药物浓度在50mg/ml时可完全抑制包括流行性腮腺炎病毒(MEV)、单纯泡疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)在内的5种病毒在细胞内的复制，表明双黄连含片在体外感染实验中有较广谱的抗病毒作用。双黄连含片的抗病毒作用与双黄连颗粒相同，优于阳性对照药盐酸吗琳呱片[17]。易世红等证实双黄连粉针剂具有明显抗流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒Ⅱ型、单纯疱疹病毒Ⅰ及Ⅱ型的作用，对脊髓灰质炎病毒Ⅱ型、水泡性口炎病毒等有一定的抑制作用[18]。 3双黄连抗病原微生物作用机制 3.1抗菌、抗炎机制 丛凤英证实，双黄连粉针剂可以提高血清溶菌酶的含量，提示双黄连可能激活了单核细胞的分泌功能，使溶菌酶大量释放，从而水解细菌细胞壁中的黏多肽使其死亡或裂解，起到抗感染作用，这可能是其抗感染的作用机制之一[19]。牙周病原菌的内毒素及其脂多糖(LPS)是G-菌所独有的致病因子，可通过多种途径影响牙周病的发生与发展[20]。姜庆城等用鲎试荆法测定双黄连注射液所致大鼠和人体血浆内毒素的含量变化，结果表明双黄连注射液可明显降低动物和人体血浆内毒素含量，延长内毒素休克小鼠的平均生存时间，对内毒素所致大鼠的肝、肺、肾等损害具有保护作用[21]。刘巧等建立大肠杆菌和金黄色葡萄球菌细菌生物膜(BBF)的模型，并考察注射用双黄连对BBF形成的影响及抑制作用。在特定的条件、方法下分别对细菌单独培养和细菌与提取物共同培养，通过酶标仪测量其OD值来考察BBF的生长能力。结果证明注射用双黄连对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌BBF的形成均有抑制作用[22]。 3.2抗病毒机制 李薇等研究表明，双黄连注射液对HSV-I型脑炎模型的病变有明显抑制作用，HSV-I的DNA拷贝数及肌酸激酶定量明显降低，说明双黄连可通过减少病毒DNA的复制，对HSV-I型脑炎模型的病变起到抑制病毒的作用[23]。姜光域等研究结果表明，浓度为标准剂量10％的双黄连口服液可明显抑制HSV-IgD基因mRNA的转录，选择性抑制HSV-IDNA的合成。双黄连口服液抗HSV-I作用的机制有3种可能：抑制病毒向细胞吸附；选择性抑制感染细胞中的HSV-IgD基因的复制，抑制感染细胞中的HSV-IgD基因的转录及HSV-I病毒蛋白的翻译；具有PTKs抑制剂的作用，从而使宿主细胞抵御病毒感染[24]。 4结语 目前，口腔疾病预防或治疗所用药品种类较少，在临床应用中不断地显现其不足，对口腔病原微生物有抑制作用且毒副作用较低的单味、中药复方制剂、中药有效成分或部位的研究越来越引起人们关注。众多研究资料表明，双黄连是预防和治疗细菌、病毒感染较好的制剂，特别对于某些抗生素治疗无效以及对青霉素过敏者，是一种较有前途的抗感染制剂。但是，双黄连制剂在口腔医学的专门应用和研究较少，并且有没有进行深入的研究。因为双黄连制剂由金银花、黄芩和连翘组成，成分复杂，发挥其各种药理作用的有效成分还不够明确，有待进一步研究。因此，深入研究双黄连的化学成分，在口腔疾病中药理作用、作用机制，可以为减少菌斑、防治口腔感染性疾病的药物或保健品研发提供基础实验依据，为口腔疾病的防治提供更多的选择，更好的指导临床应用。 作者：周祉延 牛凤菊 单位：吉林大学口腔医学院 口腔医学论文:高职实验教学口腔医学论文 一、口腔实验教学的改进 为了能够改变这些以往在实验教学中出现的严峻问题，有效提升高职口腔实验教学水平，我院口腔教研室各位同仁在深入思考高职口腔医学实验教学特点及学生学习特点的前提下，在口腔各临床专业课实验实训中实施了多项实验教学改进的重要举措,有效的提高和保证了口腔医学实验课的教学质量，受到了学生及用人单位的广泛好评。现将我院口腔医学实验教学中几项突出的教学改进措施及应用体会总结如下。 1.贴近真人的面部及口腔仿真实验的应用 贴近临床实际在仿真环境中模拟口腔操作流程是我院实验教学中的一项重要举措。口腔仿真头模用于实践教学收到了满意的效果。仿真头颅模型系统包括连接在操作台上的仿真头颅模型、面颊部软组织、可替代人造牙的上下颌以及高低速手机、三用枪等配套设备，能够很好地模拟临床真实环境。这些设备的使用避免了实际操作而产生的紧张和恐惧，克服了不规范的临床操作习惯；通过实验结果与实验过程相互结合的综合评价，对学生在操作中出现的常见问题，进行反复的演练和强化训练，从而提高了学生使用口腔器械的熟练度和方法实施的正确性；教师在实验过程中也能够通过规范和准确的操作过程给学生进行示教，培养了学生良好的临床操作习惯，同时也提高了教师自身的实验教学能力，从而为提高实践教学质量提供了有效的保证。 2.口腔医学试题库建设与口腔试验考核相结合 近年来我院口腔教研室在深入分析口腔助理及执业医师实践考核大纲的基础上，建立了我院口腔医学试题资源库。教师在学生平常的实践操作教学中注重理论联系实际，在各类实验教学中随机进行理论测试，测试过程贴近临床执业医师考核过程，采取分站过关式考核，每站的试题均由本人随机抽取，杜绝泄题漏题及主观性偏强的不利影响，真正考核学生临床思维能力及处理问题的能力。通过这种形式的实验教学改革提高了学生的考试意识和能力，使近年来我院毕业生执业资格考核过关率有了普遍的提升。 3.教学做一体化在口腔实验教学中的应用 通过口腔实验教学能够解决临床实际问题，是实验课教学中的重要任务和目标。为此我院近年来聘请我市优秀的口腔科医生来我校担任多门口腔主干课程的实验教学工作，通过在实验教学中以临床任务为导向，已解决临床问题为实验教学的突破口，贯彻了解决实际问题为导向的高职教育教学理念，学生在学中做，做中学，在典型病案的情境中加深了临床操作要点的认识理解，并且极大的提高了学生的学习积极性。在新的教学模式下，学生能够马上印证自己的理论实践结合的能力，教师更能及时发现学生在操作中出现的问题，当场进行纠正，现场解决学生的多种疑问。 4.通过实训积极参加口腔技能大赛和临床实习前准备 针对患者和用人单位对实习生和毕业生临床实际操作能力要求不断提升的实际情况，对我院口腔专业在校二年级学生开展了口腔技能大赛。学生们抓紧宝贵的实践操作机会，在实验室里相互切磋技艺，通过交流体会共同提高。例如学生在完成一种修复体后，先让学生自评，自评时简要介绍自己的操作过程，成功及失败的经验，这样不仅可以对实训成果进行巩固，教师还可以从中发现学生在实训过程中出现的共性问题，找出实训中出现的不足，有针对性的对于实训方案进行改进，从而促进学生实训技能的不断提高。与此同时，口腔实训室还利用假期对即将参加临床实习的学生进行岗前培训，学校聘请各医院的口腔科临床医生对实习前存在的多种问题给予指点，并且对于临床常规操作流程和要点予以辅导和复习，使学生在临床实习前能初步具备临床实践操作能力，满足各医院临床工作的要求。口腔教研室还选派多位年轻教师至临床一线顶岗实习，通过高职国培项目到兄弟院校学习实验教学的新方法、新思维，不断提高实践操作水平，以利于今后更好的开展实验教学。 二、口腔实验教学今后的努力方向和规划 随着网络技术的不断发展，微课、慕课等多种现代的教学技术和手段孕育而生，如何合理使用各种信息（文字、图像图形、视屏及动画）整合，建立口腔实验教学资源库，从而增强实验教学的实效性显得尤为重要；同时如何有效实施口腔实验教学质量评估体系的建设进而更好的改革实验教学的内容和方法也是今后工作需要改进的方向。我们希望通过紧抓实验教学改革这条主线，在实验教学中不断寻找新方法、新思路，口腔实验教学一定会迈上一个更高的台阶，取得更加丰硕的成果。 作者：潘霞 庞乐 单位：汉中职业技术学院 口腔医学论文:心理健康教育口腔医学论文 1方法 1.1调查对象 在2014年3月～2014年5月期间，对某医科大学口腔医学专业学生168人进行了调查。收回有效问卷166份，有效率98.81%。其中男生72人，占42.85%；女生96人，占57.15%。平均年龄（20.47±2.05）岁。 1.2研究方法 1.2.1调查工具。症状自评量表（Self-reportingInventory），又名90项症状清单（SCL-90），于1975年编制。该表共有90个项目，包含广泛的精神病症状学内容，从情绪、思维、感觉直至人际关系、生活习惯、饮食睡眠等均有所涉及。每一个项目均采取1-5级评分：严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重；偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；中等：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；很轻：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；没有：自觉并无该项问题（症状）。该表用来进行心理健康状况的诊断，也可以做精神病学的研究。本研究中，自评量表的内部一致性克朗巴赫α系数为0.911。 1.2.2症状自评量表质量控制和统计学分析方法。症状自评量表是科学化的标准问卷。问卷调查人员都经过专业心理培训，给被调查者发放问卷前首先向被调查者讲明本次问卷调查的目的，并使用统一的指导语，调查使用了无记名方式进行，并在规定时间内当场回收了调查问卷。对调查问卷进行统计学分析是将全部统计数据输入计算机中，利用现有的SPSS13.0统计软件对获取的数据进行统计分析处理。 1.3结果 口腔专业医学生与国内青少年组常模比较，躯体化因子、焦虑因子、恐惧因子、偏执因子均显著高于全国青年组常模（P＜0.01），如表1所示。 2讨论 口腔科医生是一个特殊医学职业，要求从业者责任心强，工作风险性大，这些都要求口腔科医生具有良好的心理素质。而医学专业具有专业性强、学制长、内容繁多、学习任务重以及需要记忆的知识点多等特点。口腔医学专业学生在学习过程中需要经历3次角色转变：（1）新生入学后由被动学习的中学生转变为自主学习的大学生；（2）由普通口腔医学专业大学生转变为素质全面的口腔科医学生；（3）通过临床实践由高素质的口腔科医学生转变为合格的口腔科临床医生。在这些转变过程中，如果存在所学知识不牢固，临床实践动手能力差时，很可能出现心理健康问题。从以上调查结果可以看到，口腔医学专业学生与国内青少年组常模比较，躯体化、焦虑、恐惧、偏执均显著高于国内青少年组常模，说明在这些方面，口腔医学生的心理健康需要注意。 医学专业学生心理健康教育的关键是把心理健康教育与高校整体教育相融合，将心理健康教育当做课程建设的重要部分。医学专业学生学习的许多课程都和心理健康密切相关，如：《医学心理学》、《社会医学》和《神学》等，这些都是医学生心理健康教育的有利条件，对医学生进行心理健康教育时应当考虑到他们专业的特殊性，这样可以使心理健康教育达到一箭双雕的效果。心理健康教育课程需要根据不同年龄段医学生的特点来安排，在低年级医学生中可以进行社会交往和适应性的心理教育，在高年级学生中开展择业心理和挫折方面的教育活动。课程目的是使医学专业学生具有积极健康的心理，坚忍不拔的品质和艰苦奋斗的精神，不断加强承受失败的能力和在社会交往中的适应能力，使医学生有健康的身心和心理。 具体来说，一方面可以对口腔医学专业学生分段式心理健康教育。对于新入学的口腔医学专业新生首要任务是尽快进入大学生的角色，在学习和生活方面尽快从陌生到熟悉、适应，为大学阶段系统学习专业知识打下基础。这个阶段心理健康教育的目标主要是：帮助学生学会自我激励、自我加压、广交朋友，探索新的学习方法。做好大学生职业生涯规划，通过辅导让他们了解“毕业就失业”重压，要早日对职涯进行规划，只有这样才能在面对各种抉择时游刃有余。引导学生从入学开始就能正确认识自身的特长和潜能对自身条件等作出客观评价，培养克服各种挫折与困难的能力，实现人生的全面发展。对于高年级的口腔专业医学生以解决情感问题、如何处理人际关系和如何体现自我价值等问题为主。很多案例都表明医学生因恋爱引发的情感危机会诱发心理健康问题的产生，有个别学生会因此走向极端，甚至造成不可挽回的后果。因此在临床实习期的口腔专业医学生而言择业心态的调整至关重要。在临床实习时期有必要帮助他们正确认识自己的能力、防止实习期医学生走入心理误区、达到自我价值与社会需求的统一。口腔专业医学生在就业阶段的心理健康状态主要表现是他们注重实现自我的人生价值，但普遍缺乏埋头苦干、甘于寂寞的心理准备，有较强的自我价值观念但把控的能力较弱，有为人民解除病痛的理想却对实现中医患关系问题无从下手。心理健康教育可以帮助毕业生释放压力，转变就业观念。 其次，面向医学生开设心理学课程和讲座。在高校开设心理学课程和讲座，有利于医学生全面、广泛地了解心理学的基础知识，使医学生了解自身心理发展的特点，在遇到困难时能够有条不紊的进行处理，而不是盲从或者从众，这些对医学生理健康是十分有益的。 建立咨询机构。我国高等医学院校从80年代开始，陆续开展了高校心理咨询活动，为心理健康教育打下了良好的基础，咨询机构主要负责心理健康教育的宣传、推广，制定心理健康教育培训计划，开展医学专业学生心理健康咨询。督促学校加强医学专业学生心理健康辅导，比较有效的措施是建立固定的心理咨询单位并以它为中心，建立心理健康教育的网络信息系统，全面指导医学专业学生心理健康活动。医学院校开展心理咨询活动可以提高医学生心理健康水平，缓解心理障碍，预防心理疾病，是优化医学专业学生心理素质的良好途径，也是心理健康教育的优秀部分。心理咨询组织机构的主要任务是:（1）进行心理健康教育，提高医学生的心理健康素质；（2）组织进行心理讲座，普及心理健康基础知识，提高医学生的自我认知水平；（3）进行心理健康咨询，及时发现医学生的心理健康问题。心理咨询者有时并不能直接帮助有心理健康问题的医学生解决心理问题，而是与有心理问题的医学生建立良好的互动途径，通过不断的互动使有心理问题的医学生自我认识问题并通过自己不断的努力解决问题，最终目的是授之以“渔”，使心理健康教育活动的影响不断扩大。 建立医学生心理健康档案既可以使医学生心理健康教育有据可查，也有利于心理辅导老师更好地掌握医学生的心理健康倾向，有利于辅导老师有的放矢地进行辅导，取得更好的教学效果；建立大学生心理档案也有利于学生的自我认识和自我了解，能够采取相应的措施。 加强医学生心理健康教育工作是社会发展的需要，是培养素质高、具有创新能力人才的要求。医学专业学生是医药卫生事业的生力军，他们的医疗能力、创新精神、心理健康水平关系到医学的发展。高等医学院校教师和广大医务教育工作者都有责任帮助医学生树立心理健康意识，增强心理自我调节能力、实现自我管理、处理好恋爱、交友和工作的关系，以积极健康的心态从事医疗卫生工作，能够团结协作，处理好医患关系，用自己精湛的医术和高尚的医德服务于广大患者，不断提高疾病的诊疗水平，满足当代医学要求。 医学生的心理健康程度直接关系到医疗卫生服务行业整体素质。医学生心理健康教育是医学院校德育得以整合与实现的关键。通过在校期间对医学生进行心理健康教育，培养他们良好的心理素质可以调节口腔医学专业学生的心理承受能力，帮助他们摆脱困境，还可以为培养口腔医学生成为一名优秀医务工作者打下良好基础。 作者：曹钰 夏登胜 万领 牛莉丽 单位：首都医科大学附属口腔医院综合科 首都医科大学图书馆 口腔医学论文:医患沟通课程临床口腔医学论文 1研究对象与方法 1.1研究对象 研究对象为口腔科实习的本科生、大专生和参加住院医师培训的住院医师共68人。其中男性22人，女性46人，平均年龄（22.8±2.5）岁。 1.2课程形式和课程内容 本课程教学形式包括案例分析、角色扮演、录像观摩及现场实践。 案例分析：教师在课前将事先准备好的医患纠纷案例交给学生，同时向学生提出有关问题。如该案例为何出现医患纠纷患者有何心理状态、医师有无失误、该矛盾应该如何沟通解决等问题，让学生自己查找相关文献、资料，开动脑筋，寻找解决该纠纷的方法。上课时抽取学生讲述自己的准备的答案，并引导其他学生参与讨论。最后由老师分析总结。 角色扮演：让学生根据所学的医患沟通技巧，设定好实际的医疗场景，学生分别扮演医师、患者、患者家属等角色。体验各方在医患矛盾中不同的心理历程，体会医师在医患沟通中使用的语言和处理问题的方式是否得当。最后由教师进行点评，引导学生进行“以病人为中心”的诊疗思维训练。 录像观摩：请学生观看实际临床实践中，自己和病人医患交流的视频。引导学生讨论病史采集中技巧应用、如何有效建立医患关系、如何向患者解释病情和诊断、协商治疗的技巧等。最后由教师进行点评总结。 现场实践：组织学生到分诊台、门诊办公室等实践观摩，观察医患矛盾的处理实例，提高医患沟通的实践能力。 2结果 2.1教学效果评估 在临床实习或住院医师培训结束后，发放调查问卷，判定学生医患沟通能力的强弱及获得实践课程设置的反馈。学生普遍能够积极参与医患沟通的实践课程，完成课前的案例准备。在教学中能积极思考，主动参与角色扮演和案例分析等。学生全部参与调查问卷的填写，有效问卷回收率100%。 2.2问卷调查结果 （1）对自身医患沟通能力的评估：所有参与问卷调查的研究对象中，住院医师的得分略高于临床实习的本科生或大专生，但差异无显著性。85.3%的学生认为自己具备了用语言和患者沟通的能力，73.5%的学生认为自己能够控制问诊时间，58.8%的学生认为自己受情绪多变的患者影响较小。最有把握的沟通内容包括：用礼貌用语问候患者，询问就诊的原因，向患者交代治疗后可能的并发症及应对措施。（2）医患沟通实践课程的收获：79.4%的学生认为医患沟通实践课程提高了临床沟通意识，77.9%的学生认为掌握了医患沟通的技巧，52.9%的学生认为培养了对患者的理解和关爱，41.2%的学生认为促进了专业的学习。（3）医患沟通实践课程的形式：当问及医患沟通实践课程的形式时，95.6%的学生选择多种形式相结合，69.1%的学生选择角色扮演，64.7%的学生选择录像观摩，55.9%的学生选择案例分析，42.6%的学生选择现场实践。（4）医患沟通实践课程的性质：对于本课程性质的看法，52.9%的学生希望是必修课程，42.6%的学生希望是选修课程，4.4%的学生表示均可以。（5）医患沟通实践课程的授课时间。问卷调查结果显示：63.2%的学生认为医患沟通实践课程应安排在生产实习阶段。36.8%的学生认为应贯穿生产实习至住院医培训的整个阶段。 3讨论 3.1开设医患沟通技巧课程的必要性 医患沟通能力的培养，是医学模式转变的需要，是适应高等医学教育发展的需要，是防范医疗纠纷的需要，是医学生自身发展的需要，也是构建和谐医患关系的需要。开设医患沟通技巧课程，顺应了生物——心理——社会医学模式的转变，加强了医学生人文知识的教育。真诚、耐心地与患者沟通，也可防范和减少医疗纠纷的发生。同理论课相比，医患沟通技巧的实践课程更有针对性，能使学生体验真实的医疗场景。通过具体的案例、扮演的角色或医疗现场真实的事件，增强医疗实践中和患者的沟通技巧，帮助建立和谐的医患关系。 3.2医患沟通技巧实践课程的授课形式 本研究借鉴了89所院校采用的基本交流技能教学方法，采用多种形式开设医患沟通技巧实践课程，包括案例分析、角色扮演、录像观摩及现场实践。从学生问卷调查的结果来看，大多倾向于多种形式结合，其中角色扮演、录像观摩最受学生欢迎。91.2%的学生认为录像观摩有助于帮助发现被忽视的沟通细节问题。 3.3医患沟通技巧实践课程的考核形式 本研究中，对学生医患沟通能力的评估主要依靠自己填写的调查问卷。虽然获得了一些有效的信息，但主观性较大。将来，建议增加客观性的评价。如李娟等翻译和引入国际上的SEGUE量表，对医学生医患沟通技能进行评估，增加了结果的客观性。还可考虑采用过程性评价（学习过程中的能力、态度评价）与终结性评价（录像纠错等）相结合的方式等。 4小结 医患沟通能力是医师职业生涯中必备的能力，需要医学生及低年住院医师在临床实践中不断学习和应用，同时还应特别关注医患沟通技巧及结果。医患沟通还可以从病案记录中得到表达。例如手术前的沟通可以用手术知情同意书表达；麻醉前的沟通可以用麻醉知情同意书表达；抢救的沟通，可以用抢救告知记录表达。因此，病历记录的质量也是医患沟通教学中的重要项目。这样可促进“以病人为中心”的理念及其医疗模式的形成。 作者：周璿 周源 王左敏 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科 口腔医学论文:实践教学的口腔医学论文 1现阶段存在的问题 由于我院是医、教、研结合的专科医院，学院没有设置专职的带教教师，目前实习生带教工作均由临床医生承担，除教学和临床任务外，每年还需要完成一定量的科研任务，临床和科研的压力对带教教师的教学工作产生了一定的冲击。一方面，繁重的临床和科研任务可能会造成带教教师精力的分散，临床带教工作费时费力责任大，但带教的教学效果却没有被纳入教师教学能力的评价体系，而像科研能力却成为考核的主要标准，这使得一些教师产生了敷衍和应付的工作态度，把带教视为一个简单任务，不认真备课和为学生选择合适的操作病例，并最终导致对学生临床能力的培养不够。另一方面，在市场经济和医疗体制改革的冲击下，越来越多的应届毕业生选择毕业后继续攻读研究生学位，“考研”占据了学生很多的时间和精力，甚至有一些学生认为考取研究生比实习要重要，临床操作只要出科考试合格就行，在临床实习中缺乏积极主动的态度，极大的影响了临床实习的学习效果。除此之外，随着医疗体制改革的深入，患者的法律意识逐年增强，这也给临床教学工作带来了前所未有的压力，有的患者会不满甚至拒绝实习生为其诊疗，这也间接造成了学生的临床操作技能培养不够、看得多动得少的局面。 2加强实践教学提高培养质量的具体措施 2.1加强教师队伍的培养教师队伍的综合素养是临床教学改革和培养高素质临床医生的基本保证，随着我院的发展和师资队伍建设的需要，每年都有新的年轻教师承担理论和临床的教学任务，为了更好适应从临床医生到临床教师身份的转变，适应从自我学习到教书育人的思想和行为的转变，承担临床和理论的教学任务，我院也在逐年加强青年教师的培训工作。作为一门实践性很强的临床医学，口腔医学临床操作的独立性较高，口腔医学专业人才需要具备综合医疗、器械、技工、审美等多方面的实践能力，院系根据学科特点和教学任务，先由各个科室推荐授课教师，然后经院系对所推荐教师进行教学能力和资质的审查，审查合格后方能确定。我院挑选的临床带教老师一般要求从事临床工作2～3年的住院医师及以上职称人员，取得高校教师资格证者优先，同时还应有较丰富的临床诊疗经验，医风医德高尚，责任心强，富有敬业精神。带教教师在授课前严格执行试讲制度，试讲过程中学院邀请具有丰富经验的专家、教授进行指导点评，试讲通过后方可进行授课活动。各教研室定期组织集体备课，在每个实习周期开始前首先由科室或教研室组织有经验的高年资教师进行临床带教的示教，对青年教师进行临床实践教学方法的传、帮、带，同时学院定期组织有临床经验的医生开展院内学术讲座，传授临床经验，起到了良好的示范作用，也为保证临床实践教学的教学质量奠定了基础。另外，教师在临床带教过程中应充分发挥教与学的能动性，教学相长，不仅要从思想上重视带教工作，具有严谨务实的科学精神和为人师表的工作态度，而且还要有扎实的理论知识和丰富的临床经验。教师在带教过程中应注重病史采集、口腔颌面部检查及各临床各学科基本功的训练，能充分调动学生的积极性，培养学生提出问题解决问题的能力，能够由易到难的为学生挑选合适的临床病例进行操作练习。另外，带教老师还应能把教学与实践结合，活学活用，把各学科的前沿知识、新技术、新观点带入实习教学中。实践表明，带教老师的责任感和积极性是做好临床带教工作的重要保证，因此，我院正逐年强化带教教师的教学意识，明确教师的工作职责和范围，逐步纠正部分临床教师重医疗、轻教学、重科研的思想倾向，并把临床教学工作纳入优秀教师的评比范围。 2.2严格临床实践纪律临床实习阶段是医学教育的最后阶段，是理论与实践融会贯通的重要途径，也是学生养成良好的工作习惯、树立医风医德的关键时期，对学生日后正式进入工作岗位形成良好的工作作风有着深远的影响。在实习阶段，学生既要巩固理论知识，又要不断掌握临床操作技能，同时要注意培养良好的医风医德［4］。学院要求学生在进入临床实习前应学习医院有关医风医德的培训知识和医院各科室的规章制度，学习医疗文书的书写规范和典型医疗纠纷案例，实习期间严格执行考勤和请假审批制度，加强学生的思想政治工作；针对现在学生中的“就业热”和“考研热”等客观存在的问题，教育学生摆正实习与就业、研究生入学考试等问题之间的关系，合理分配时间和精力，树立优良学风；教育学生不迟到、不早退，遵守劳动纪律，科教办定期抽查学生的出勤率，了解实习情况，注意对实习学生的引导和管理，及时与学生沟通，尽力帮助解决实习期间所遇到的实际问题，以减少对临床实习质量的影响。 2.3明确教学实践目标和任务在我校近日印发的《安徽医科大学临床实践教学管理规定》中明确了我校临床实践教学总体目标要求、主要环节工作任务、学生考核评价办法，首次提出开展“早期接触临床”、“实习前临床技能综合培训”、“毕业回归综合训练”等环节教学的方法和途径，进一步完善了课程见习、毕业实习等教学过程管理措施。还引入了迷你临床评估（Mini－CEX）、操作技能直接观察评估（DOPS）、客观结构化考核（OSCE）等方式进行临床技能考核，加强医学生“三基三严”培养训练，构建“早临床、多临床、反复临床”的临床实践教学体系，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力，促进学生健康成长。另外，学校今年组织各学院师资力量重新对各学科教学大纲进行制定，口腔医院积极响应学校号召，对各主要临床课程的理论实践教学大纲进行了进一步的补充、修订和完善，以新的教学大纲指导规范临床实践教学。 2.4加强临床实践教学考核评价对临床实践教学考核的评价包括对带教教师教学质量的评价和对学生完成实践教学目标的评价这两方面。其中，对教师教学质量的评价促进教师达到教师基本素质和教师职责的必要手段，其内容主要包括考核教师的思想政治表现、教学态度、教学能力、教学效果和教学工作量等。而在学生实习期内，则由各教研室定期组织实习学生进行典型病例讨论，科室轮转之前进行出科考试，由带教老师和科室主任对学生的临床实践能力进行点评；实习期满后再由学院统一组织综合临床实践能力的考核并计入总成绩。通过各级考核形式，可以让学生更好地总结自己的收获，发现自己的不足，充分发挥学生学习的主观能动性。 2.5加强教学硬件设施的建设学院按照学校有关规定的要求，进一步完善配齐必备的设备设施，补充教具模型、购置仿真头模、更新教学耗材，在课程教学中认真开展临床技能仿真教学训练，并将其贯穿于临床实践教学各环节。目前我院已建立了设备齐全、功能完善的口腔临床实验室。实验室配备的治疗系统中的电气系统、快慢手机、光源、喷水冷却等均完全模拟临床，学生可以在此进行多种临床操作的训练。另外本实验室的临床技能仿真教学系统，既有牙齿模型、治疗系统模型，还有先进的仿真头模系统，可真实的模拟患者的颌面部、头颈部及开闭颌运动，为学生提供了较为真实的操作感受。在加强硬件设施建设的同时，我院在实验课授课过程中引入多媒体教学、双语教学、PBL教学等多种现代化的教学手段，为临床实践教学工作的顺利开展进一步奠定了良好的基础。总之，加强临床实践教学的管理，提高带教质量，注重实习学生综合素质的提高是适应口腔临床医学发展趋势的必然要求，对口腔医学人才的培养起到了不可忽视的重要作用。 作者：孙晓瑜徐燕江崇英李为何昕张雷单位：安徽医科大学口腔医学院安徽医科大学附属口腔医院安徽省口腔疾病研究中心实验室 口腔医学论文:基于技术专业的口腔医学论文 1口腔医学技术专业介绍及课程设置 各大院校主要采取“口腔医学+口腔医学技术”的形式，实施三段式（基础模块+专业基础模块+专业模块）教学体系。第一学年学习基础模块；第二学年主要学习口腔医学技术专业如牙体雕刻技术、固定义齿修复工艺技术等。第三学年在义齿加工中心进行实习。总体来说口腔医学专业在课程设置方面有一定的相关性，口腔医学技术以口腔医学作为专业基础，同时口腔医学主要侧重在口腔医学基本理论，口腔医学技术专业教学重点主要在修复制作技术层面。 2口腔医学专业与口腔医学技术专业教育对象数量和质量 2.1两个专业教育对象的数量对比据权威资料显示口腔医学以及口腔医学技术作为当今社会炙手可热的两个专业，在教育对象的数量上呈逐年上升的趋势，对我国的口腔医学事业发展，以及产生新知识和促进基础学科和应用学科的发展方面起到了至关重要的作用。 2.2两个专业教育对象的质量对比从教育对象质量上来看，两专业招收学员均为高中起点，并无明显区别。但是由于口腔医学专业报考人数超出计划招生，存在一定的择优录取。而口腔医学技术专业由于未达到计划招生数量，部分学校为了达到计划招生数量，存在降低录取分数线而扩大招生。 3口腔医学专业与口腔医学技术专业的就业情势 3.1口腔医学专业的就业情势根据我国第二次全国口腔健康流行病学抽样调查表显示，目前我国儿童（5岁）乳牙龋病患病率为76.55%，学生（12岁）恒牙龋病患病率45.81%，学生（12岁）牙龈出血检查率为38.04%，成年人（35～44岁）牙结石检出率为94.15%，累计牙病患者占人口总数的80%以上，几乎没有人终身不患牙病，治疗牙病给社会带来了沉重的经济负担[1]。根据可靠调查显示，我国中老年人人均牙齿缺失数目为2.6颗，老年人人均牙齿缺失为11颗，6.8%的老人是无牙颌。然而在我国，口腔科医生的任务是艰巨的，面临的工作强度是巨大的，口腔科医生与人口的比例是1:40000，国际公认的合适的口腔医生与患者之间的比例应为1:2000。我国现有口腔医生2.5万人左右，与此同时却有25亿颗牙齿待充填，6亿颗错颌畸形待矫正，10亿牙周病患者有待治疗[2]。面对如此大的市场缺口，口腔医学专业的毕业生的就业选择是容易的。 3.2口腔医学技术专业的就业情势第三次全国口腔健康流行病调查显示，全国35～44岁年龄段人群牙齿缺失率为37.0%，义齿修复率仅为11.6%；全国65～74岁老年人牙齿缺失率为86.1%，义齿修复率仅为42.6%。据专业人士分析，口腔修复医师与口腔技师比例应达到1:2才能保证修复体质量[3]。但据调查，从业人员大多未经正规专业教育，缺乏系统的口腔修复理论和技能专业培训，业务素质较差，严重影响了义齿制作质量，因此，从满足口腔医疗市场不断发展的角度来看，口腔医学技术专业的毕业生就业是非常容易的，社会的发展需要这样的高素质人才[4]。口腔医学技术专业毕业生的就业方向的选择上也是多元化的。技师——可以在大医院口腔科或口腔专科医院技工部从事义齿加工工作，也可去义齿企业加工中心，从事义齿的制作。据可靠资料显示口腔医学技术专业的毕业生，约90%左右在大城市工作[5]。 综上所述，口腔医学专业与口腔医学技术专业都是当今社会炙手可热的热门专业。无论从教育模式，教育对象的质量以及就业的情势上都是非常相似的。但是由于在招生数量以及群众对两个专业认识的偏差，民众普遍认为口腔医生是光鲜的职业社会地位高，口腔修复工是技术工人社会地位低，导致大部分学生报考口腔医学专业，那么在不久的将来势必会导致口腔医生过剩，而修复工短缺的局面出现。 作者：邵建民杨旭单位：漯河医学高等专科学校口腔系
生物力学论文:种植义齿下部结构生物力学探究论文 摘要摘要:种植义齿的生物力学相容性是影响种植义齿的远期成功率的主要因素之一。本文从种植材料、种植体形态、种植体表面结构、种植数量、种植体在颌骨内的排列和分布、受植区颌骨的形态结构等方面对种植义齿下部结构的生物力学特性作一综述。 自Branemarkr提出骨结合理论以来，种植义齿已成功地应用于临床，解决了以往传统义齿的固位、舒适等新问题，取得较好的修复效果。但临床上仍常出现种植体四周骨组织吸收、种值体断裂、松动、脱落等新问题[1，2。许多学者认为种植义齿的生物力学相容性是影响种植义齿远期成功率的主要因素之一。本文对种植义齿下部结构生物力学探究概况作一综述。 1种植材料对种植义齿生物力学的影响 Nishihara等[5通过动物实验探究表明种植体四周骨内的应力分布和种植材料的性质、材料的弹性模量关系不大，而是更多的和种植体的形态、颌骨的形态及结构有关。Rieger等用三维有限元法（finiteelementmethod,FEM）分析，也得出相类似的结果。但从生物力学的观点来看，不同材料和不同弹性模量的种植体对应力在种植体骨界面的分布是有影响的。邹敬才等[4用有限元法在5种不同弹性模量、相同的负荷条件下，对单个螺旋形种植体骨界面的应力分布规律作比较，结果表明种植体的弹性模量越高，种植体颈周骨内应力越小，而根端骨内应力越大；种植体弹性模量越低，种植体和骨界面的相对位移运动就越大。适宜的种植体的弹性模量在70000MPa以上。 目前，由于金属及金属合金材料具有优良的生物力学性能而被广泛应用于种植体的制作，其中钛和钛合金等被认为是最合适的种植材料。近年来许多学者探究了用生物陶瓷作为种植材料[5，认为生物陶瓷种植体在植入后的始阶段可以获得较钛及其合金更好的生物相容性，但在行使功能后终因生物陶瓷本身力学上的易碎性导致生物陶瓷种植体生物力学的相容性较差，Glantz等[6通过实验也证实了陶瓷种植体和陶瓷涂层的种植体因生物力学上有较差的相容性导致种植后较高的失败率。 2种植体的形态对种植义齿生物力学的影响 Victor[7用三维有限元法对3种不同种植体系统（Branemark系统、Bud系统、IMZ系统）的不同形态的种植体，在不同的加载条件下，种植体四周骨内的应力分布情况进行了探究。结果表明3种不同种植体四周骨内最大应力均位于种植体颈部四周和种植体翼的下方，且越近种植体根尖部，骨内应力越小。种植体的翼可以减少应力在种植体及其四周骨内的分布，去掉翼不但增大种植体颈部骨的应力，而且将改变整个应力分布的情况。在其他因素不变的情况下，增大种植体颈部直径，种植体四周皮质骨内应力大大降低，故认为种植体颈部的直径对种植体四周的应力分布水平影响最大，两者呈负相关。岑远坤等[8对叶状和柱状种植体支持的全下颌种植覆盖义齿在不同牙位下应力分布的情况进行了探究，结果表明叶状种植体和柱状种植体应力分布的基本规律相似，种植体颈部以及其四周的骨皮质界面均为应力集中区。但叶状种植体在其颊舌面和近远中面交界的尖锐线角处，应力集中更明显，其骨界面的应力峰值均大于柱状种植体。Holmgren等[9探究认为圆锥形种植体比圆椎状种植体更有利于种植体骨界面的应力分布，黄辉等[10探究认为螺旋形种植体螺旋顶角的改变可以导致种植体在支持组织内应力分布水平的变化，并指出螺旋顶角为60%26ordm;的种植体应力分布最合理。 3种植体的表面结构对种植义齿生物力学的影响 有学者从生物力学角度探究认为表面有微孔的种植心得形成更好的种植体-骨界面结合，当孔径为50-200%26micro;m时可获得最佳的结合强度。陈安玉[11探究表明由于表面微孔的存在，可在种植体骨界面形成机械的锁结功能，从而改变微界面应力的功能方式，使得在大界面上每一个区域均有小界面的压应力存在，使拉应力和剪应力转变为压应力；另一方面微孔增加了界面的接触面积，降低了平均应力水平，从而更有利于应力的合理分布。 近年来许多学者提出种植体表面的生物活性涂层可以诱导骨性结合。Michael等[12经临床观察报告HA涂层种植体成功率（7-8年）达97.5%,Adell认为HA涂层种植体有利于早期愈合。有学者探究表明BTG钛基复合种植体植入颌骨内后，早期固位优于钛种植体，具有较高的界面结合强度，并且在界面上可产生化学结合、金属结合、机械结合3种方式。但也有资料提示随着种植体接受功能负荷时间的延长，成功率下降，临床上亦出现涂层和钛芯结合强度不足导致涂层剥落者。 4种植体的数量以及在颌骨内的排列和分布对种植义齿生物力学的影响 种植义齿由多个种植体支持时，应力分布情况由种植体的数量，种植体在颌骨内的方向、排列所决定。一般认为种植体的数目越多，每个种植体上承担的应力就越小。Skalak探究认为多个种植体支持的种植义齿当受到水平方向力功能时，力量可以较均匀地分散到各个种植体，且分散到每个种植体上的力量要小于总功能力。当垂直方向力功能于种植义齿时，力量不会均匀地分散到每个种植体，越靠近功能力点的种植体受力越大。 对于全口种植义齿，Skalak认为4-6枚种植体即可支持全口固定种植义齿。Bschwartzman探究表明4个或5个种植体支持的全颌种植义齿在应力分布规律上无差异，并认为当垂直负荷功能于全颌种植义齿远端悬臂梁时，最靠近悬臂梁端的种植体产生的应力最大。Davis通过实验探究得出相似的结果。Osier[13用静态工程原理分析进一步指出最靠近悬臂梁的种植体所承受的负荷通常是总负荷的2.5-5倍，是非悬臂梁状态的1.75-3.5倍，主要承受的是压应力，而远离悬臂梁端的种植体主要承受张应力。悬臂梁越长，末端种植体所受的应力越大，故认为在种植义齿设计时，应尽量避免使用悬臂梁，如一定要使用悬臂梁时，种植体应尽量离散，且悬臂梁的长度不能超过种植所能承受的范围。 Federick等[14用光弹法探究了由2个种植体支持的全颌种植义齿的应力分布，结果表明种植体在颌骨内应垂直于牙平面并平行放置，以利于牙力通过种植体垂直传递，减少种植体的力矩和界面过大应力。但临床上为取得共同的就位道，往往使种植体之间形成一定角度，Naert等[15指出在同一牙弓中种植体之间的相互偏差角度不宜超过20%26ordm;，以使负荷没种植体长轴传导。Hertey等[16探究表明，种植体在颌骨内的分布呈曲线型排列较直线型排列者界面的应力要小，种植体为直线型排列缩小了其后方向的分散程度，导致游离臂和抗力臂比例增大。 5受植区颌骨的形态结构对种植义齿生物力学的影响 从生物力学观点看，颌骨是一种多相的、各向异性的、非均质性的、多孔的复合体。人类的颌骨是具有一定屈曲性的弹性体[17，可以承受一定的压力，但其皮质骨和松质骨都有一定的抗张力和抗压力的极限，当颌骨受力水平高于其极限值时，就会产生微骨析，最后导致骨质吸收破坏。 Lundgrens[18指出种植体的成败和颌骨骨皮质的密度、厚度、颌骨的宽度以及受植床血供等直接相关。Jensen指出受植区的颌骨形态和结构较整个颌骨的形态和结构对种植义齿的应力分布影响更大，一个理想的受植区颌骨至少要能提供10mm的骨性结合区，其水平宽度至少为6mm。Victor等[7用三维有限元法探究了由3种不同厚度皮质骨的颌骨支持的种植体在不同的负荷下，种植体及其四周骨内的应力分布，结果表明3种情况下种植及骨界面应力分布的规律基本相同，最大拉应力、压应力均位于种植体的颈部四周。但最大拉应力、最大压应力的值却有显著差异。皮质骨越厚，种植体及其四周皮质骨内的应力越小。但在垂直瞬间加载时，最大拉应力位于种植体颈部，最大压应力位于种植体底部，当种植体的颈部和底部同时位于皮质骨内时，可以明显降低种植及其四周骨内的应力。Papavasilion[19也指出当皮质骨缺乏时，可导致种植体骨界面的应力增高，从而导致种植体四周骨的微骨折。 生物力学论文:腰椎的生物力学构成以及腰椎易损性原因 成年人中的腰痛发生率约为80%，其中7%～11%转为慢性腰痛，腰痛是仅次于感冒的第二大疾病。腰痛持续t 3个月，一般认为即是慢性腰痛。中国传统的腰痛治疗办法包括卧床休息、按摩、牵引、理疗（中频电疗等）、正骨、简单的腰背肌力量训练（小燕飞、五点支撑），以及口服非甾体消炎药物（芬必得、扶他林等）、肌肉松弛剂，口服中成药（活血化瘀类药物），针灸等。 过去10年，欧美多个国家陆续发表了慢性腰痛治疗指南，其结论基于循证医学的证据，有一定的参考性，多数治疗指南认为运动训练、非甾体消炎药、生活方式指导、手法治疗等有一定疗效。在欧美国家，慢性腰痛的从业人员包括物理治疗师、全科医生、康复医生、骨科医生等，主要的治疗手段包括腰椎稳定性训练、手法正骨、有氧训练、药物治疗等，与中国的治疗手段有所差异，欧美国家更注重患者本人的积极参与和主动的运动训练。 近年来，各个流派的腰痛治疗技术传入我国（如悬吊运动训练技术等），经实际验证，确有疗效，逐渐在康复医学界推广并扩展至社区医疗体系。正常脊柱本身具有稳定性 Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。影响脊柱稳定性的因素包括四大类：①结构性稳定器――椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向；②动力性稳定器――韧带、纤维环、关节面软骨；③流体力学稳定器――髓核的膨胀度；④随意性稳定器――整体运动肌和局部稳定肌。 Panjabi于1992年提出了保持脊柱稳定性“三亚系模型”：被动亚系、主动亚系和神经控制亚系。 被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、韧带等成分组成。 主动亚系由肌肉和肌腱组成。采用去除肌肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持，腰椎可以在极其轻度的负载之下变得非常不稳定。 神经控制亚系主要接受来自被动亚系和主动亚系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特异性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性控制的作用。神经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而慢性腰痛患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。脊柱周围肌肉保持脊柱稳定 根据功能和解剖位置的不同，将脊柱周围肌肉区分为局部稳定肌和整体运动肌两类。在肌肉保持脊柱稳定的作用中，局部稳定肌起到主要作用，整体运动肌主要作为身体运动所需的动力的来源，负责做功，而在保持脊柱稳定性方面起到辅助作用。 整体运动肌 位于表层，在双关节或者多关节分布，如连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量，通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率。 局部稳定肌 通常起源于脊椎，它们的主要作用是控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性，通常位于深部，在单关节或者单一节段分布，通过离心收缩控制椎体活动，具有静态保持能力。脊柱最重要的局部稳定肌为多裂肌，其他如腹横肌等也起到类似作用。 腰部多裂肌处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由5个不同的肌束组成，每一束由一系列来自棘突和椎板的肌纤维束组成。椎板的肌纤维嵌入到下一个椎体的横突，第5腰椎的肌纤维嵌入到第1骶椎的背侧骶骨小孔上。 有一些多裂肌中最深的肌纤维依附在椎骨关节突的关节囊，可以保持关节囊的紧张度，避免关节软骨之间的撞击。多裂肌的作用包括提供脊柱的节段稳定、保持脊柱的自然生理前凸、控制小关节的运动、调整椎体间压力和负荷的分配，多裂肌是唯一一块主要起保护椎骨作用的肌肉。腰部多裂肌在低负荷功能性活动中（日常生活）一致性的激活可能反映了它在保持腰椎稳定性中的作用。 稳定肌群的功能障碍以肌肉萎缩、功能抑制为主；运动肌群的功能障碍则更多地表现为肌肉的过度紧张和短缩。稳定肌群和运动肌群的区别，见表1。为何腰椎容易损伤及发生退行性改变？ 腰椎受力情况分析 日常生活中，腰椎承受较大压力，这些压力成为腰椎损伤和退行性改变的一个重要原因。腰前屈并抬起重物时，需要背部、臀部等肌群收缩以提供力量，可以把腰椎理解为支点，搬起的重物由于距离腰椎较远，其杠杆力臂较长，而背部和臀部肌群距离作为支点的腰椎较近，其杠杆力臂较短必须产生较大的力量来弥补自身力臂过短的缺陷，椎间盘内压的测定反映了这一压力变化的情况。 有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150～250 N，直立位时是500～800N，挺直坐位时是700～1000N，当弯腰抬起10 kg的重物时候是1 900 N。另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14 kg和29 kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4 000 N和5 500 N。在向前弯腰时，腰椎间盘内压增加（因为腰部的弯曲力矩加大）、髓核向后移动（相邻椎体后缘张开、前缘靠近）、后侧纤维环承受的应力急剧增加。向后伸展腰部时，力学表现相反。因此，部分纤维环撕裂的年轻患者在急性期恐惧弯腰、N绳肌代偿性紧张限制弯腰的动作。 腰椎关节突的面积较小 压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变，因此，在姿势的改变中，腰椎关节突关节是很容易受到影响的。当腰椎前凸加大时，关节面间的压强增加。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中。而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。部分中年患者腰椎关节突关节退变并出现关节炎时，患者在腰前凸增大的姿势（站立、腰后伸等）腰痛加重，在腰后凸的姿势（坐姿、蹲姿等）腰痛减轻。部分患者仰卧时腰痛加重，可能与患者仰卧时腰大肌紧张致腰前凸有关，患者在仰卧时屈髋屈膝（腰大肌放松）或侧卧并轻度屈髋，则腰痛可以减轻。 与中立位相比，中度屈曲时，腰椎管的横截面积增加12%，而后伸时降低15%。在后伸位椎管容积减少的原因有2个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。 老年人黄韧带弹性下降在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，会进一步加重椎管的狭窄。腰椎管狭窄患者被迫采取坐位或蹲位，其目的在于使腰椎恢复至轻度屈曲的状态，从而增加腰椎管横截面积。很多腰椎管狭窄的患者可以骑自行车而不能长距离行走，就在于骑车时腰椎处于轻度屈曲的状态。 主动运动在腰椎稳定性中的重要作用 长时间卧床休息会导致腰部稳定肌群的萎缩，有研究表明，卧床48 h后腰部稳定肌群即开始萎缩，这提示较长时间的卧床对患者可能弊大于利；而另一方面，过度劳累会导致腰部结构劳损。在腰痛的治疗中，强调无痛下生活（避免超出身体生理上限的负荷）、无痛下运动（通过运动防止主动亚系和神经控制亚系的功能下降）。 学术信息 抗生素干扰婴儿肠道微生物组 在我们的肠道里，生活着许多微生物群落，它们在调控人体代谢和免疫防御功能上起着关键作用。这些微生物群落的集合被称为肠道微生物组。美国《科学转化医学》杂志6月15日发表的研究结果显示，使用抗生素会降低婴儿肠道微生物组的多样性和稳定性。 在世界大部分地区，对患病婴幼儿用抗生素治疗已成常规做法，美国孩子在2岁时平均有过3个疗程的抗生素治疗。 美国纽约大学等机构的研究人员用2年时间追踪观察了43名美国婴儿的肠道微生物组，收集了这些婴儿的排泄物样本及其母亲在分娩前后的排泄物样本。研究表明，母亲身体内外的微生物组可能通过母乳喂养和皮肤接触等方式，对婴儿肠道微生物组的发展施加影响。使用抗生素、剖宫产和主要喂食配方奶粉都会降低婴儿肠道微生物组的多样性。 在另一项研究中，美国马萨诸塞综合医院等机构的研究人员和芬兰同行采集了39名芬兰儿童3岁之前的排泄物样本。结果发现，抗生素治疗会导致婴儿期孩子的肠道微生物组稳定性下降，在治疗后，一些肠道微生物会暂时携有对抗生素耐药的基因。 先前的一些研究曾将肠道微生物组与肥胖症、糖尿病、哮喘和过敏联系在一起。因此，研究人员将继续追踪他们的研究对象，以了解肠道微生物组在受到上述干扰后会对健康出现哪些长期影响。 生物力学论文:定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架上兔软骨细胞生长增殖观察及新生组织生物力学检测 [摘要] 目的 探讨采用定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原软骨支架复合软骨细胞体外构建生物力学性能更好的组织工程软骨。 方法 利用牛跟腱和猪软骨分别提取Ⅰ型胶原和Ⅱ型胶原并以超微量分光光度计测定其最大紫外吸收峰。利用快速冷冻自然真空冻干筛选成型法制备垂直定向微孔结构的Ⅰ/Ⅱ型胶原复合支架，同时采用普通冷冻干燥法制备非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原复合支架。将兔软骨细胞分别接种在两组支架上，体外静态培养3 d后扫描电子显微镜下观察软骨细胞生长情况，MTT法测量两组支架体外静态培养14 d内细胞生长情况，通过测量第7天和第14天杨氏模量和抗拉强度检测两种新生组织工程软骨的生物力学性能。 结果 扫描电镜观察在两组支架上体外培养3 d后的软骨细胞生长情况良好；定向Ⅰ/Ⅱ型胶原复合支架上种子细胞在5～11 d内增殖速度高于非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原复合支架，两者差异有统计学意义（P 0.05）；定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原软骨支架的压缩弹性模量和抗拉强度高于非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原软骨支架，差异有统计学意义（P 0.05）。 结论 定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原软骨支架能够在特定时间段内促进细胞增殖，与软骨细胞体外静态培养后能够成功生成具有定向纤维结构、生物力学性能更好的组织工程软骨，是有良好应用前景的组织工程软骨支架材料。 [关键词] Ⅰ/Ⅱ型复合胶原膜；定向支架；软骨细胞；软骨组织工程；生物力学 临床常见的关节软骨缺损很难自愈，传统治疗方法不能实现透明软骨修复[1]。组织工程软骨植入是治疗关节软骨缺损效果较为确切且安全性好的治疗方法[2]。Stark等[3]通过研究证明了软骨细胞在胶原膜上能够生存且进一步增殖。液态下的胶原蛋白形成一种胶状溶液，其作用可刺激细胞分裂，同时胶原蛋白的一部分降解产物可被细胞利用合成新的细胞外基质[4]。Yates等[5]的研究中使用Ⅰ型胶原海绵支架搭载牛软骨细胞，共培养后观察软骨细胞可以正常增殖并维持其表型稳定。基于Ⅱ型胶原蛋白具有促进去分化软骨细胞再分化与活化的能力[6]，Ⅱ型胶原在组织工程软骨中越来越受重视。 关节软骨细胞外基质的胶原成分中Ⅱ型胶原蛋白含量为90%～95%[7]。正常人体关节软骨分为浅表层、移行层、柱状层和钙化层四层。钙化层是软骨与软骨下骨的过渡层，起着隔离软骨和软骨下骨的作用，同时将二者牢固地整合在一起，软骨营养主要来源于关节腔滑液，而关节液中的氧浓度明显低于软骨下松质骨的氧供浓度，软骨细胞适应低氧环境，低氧条件下有利于软骨细胞的分化、增殖，如果血液一旦侵入关节腔内，其中一些成分会因触发炎性反应而导致新生软骨细胞凋亡或坏死[17]。Ⅰ/Ⅱ型胶原复合支架的结构设计是与正常关节软骨的分层结构及软骨细胞顺胶原纤维方向呈柱状排列相对应，同时也有利于提高再生软骨组织的生物力学性能[8]。有学者曾采用温度梯度热诱导相分离（temperature gradient-guided thermal-induced phase separation，TIPS）技术成功制备了软骨细胞基质来源的定向结构支架[9]，此种方式较为繁琐，仪器设备要求较高，且其支架构成材料为单一Ⅱ型胶原，不能兼顾Ⅰ、Ⅱ型胶原在软骨细胞生长中的作用[10]。笔者在Ⅱ型胶原支架的制备中发现胶原在凝胶状态转置于超低温冰箱迅速冷冻后部分纤维结构可呈定向排列，经过真空冻干后可筛选接切出定向结构较为均匀的定向支架，再经过化学交联并与Ⅰ型胶原复合后可以制成具有纵向排列纤维结构的胶原支架。尚未见使用快速冷冻真空冻干法制备定向结构Ⅰ/Ⅱ型复合胶原支架并与软骨细胞共培养体外构建定向结构组织工程软骨的报道。 1 材料与方法 1.1 材料 牛跟腱及关节软骨：北京市屠宰场购买的新鲜牛跟腱及猪膝关节关节软骨。 1.2 主要试剂及仪器 主要试剂：碳化二亚胺（EDC）（分析纯）（国药集团化学试剂有限公司）；N-羟基琥珀酰亚胺（NHS）（分析纯）（国药集团化学试剂有限公司）；乙烷磺酸（MES）（分析纯）（国药集团化学试剂有限公司）；氯化钠（NaCl）（分析纯）（国药集团化学试剂有限公司）；胃蛋白酶（美国Sigma）；Ⅱ型胶原酶（美国Sigma）；盐酸胍（国药集团化学试剂有限公司）；氢氧化钠（NaOH）（分析纯）（国药集团化学试剂有限公司）；超纯水（武警总医院医学实验中心提供）；DMEM高糖培养基（Invitrogen，美国）；胎牛血清（HyClon-e，美国）。 主要仪器：系统冷冻干燥机（中国四环LGJ-10C）；磁力加热搅拌器（中国国华78-1）；电子天平（美国Denver TB-2002/203）；台式低温高速离心机（美国贝克曼）；倒置荧光显微镜（日本奥林帕斯IX-71）；超微量分光光度计（美国Alphaspecul）；酸碱测定仪（美国贝克曼）；立式恒温振荡器（美国精骐）；Milliproe超纯水机制造系统（英国ELAGA CENTRA-200）；可调高速匀浆机（中国FS-1型）；低速冷冻离心机（中国长沙湘智DL-5）；-80℃低温冰箱（日本SANYO-530L）；扫描电子显微镜（scanning electronic microscope，SEM，Hitachi，日本）；生物材料力学测试机（Shimadzu，日本）。 1.3 方法 1.3.1 定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原软骨支架制备及性能检测 1.3.1.1 Ⅰ型胶原蛋白的提取 以新鲜牛跟腱为原料，采用乙醇脱脂-乙酸溶胀-胃蛋白酶消化-盐析-透析-真空冷冻干燥法提取Ⅰ型胶原蛋白，并用超微量分光光度计在220～800 nm波长范围内，进行紫外吸收峰扫描，测定样品最大紫外吸收峰的波长。 1.3.1.2 Ⅱ型胶原蛋白的提取 将猪膝关节股骨髁软骨以手术刀小心剃下，混入少量75%酒精后置于匀浆机打碎，采用乙醇浸泡脱脂-盐酸胍去糖蛋白-胃蛋白酶消化-盐析-透析-真空冷冻干燥提取Ⅱ型胶原蛋白[11]，并用超微量分光光度计进行紫外吸收峰扫描，测定样品最大紫外吸收峰的波长。 1.3.1.3 定向与非定向结构Ⅱ型胶原支架制备 Wu等[12]研究证明了单向冻干法制备定向多空明胶支架的可行性。笔者将制备好的Ⅱ型胶原二次溶胀制成凝胶状，浓度为150 mg/mL，常温下小烧杯中磁力搅拌器搅拌6 h，将凝胶状Ⅱ型胶原转置入培养皿中。胶原凝胶置于未预冷的真空冻干机中，打开真空抽干机，可见大量气泡逐渐膨胀破裂，待胶原凝胶膨胀至将要溢出器皿时关闭真空抽干机并放气，重复此操作3～5次可见胶原凝胶中气泡消失。将除完气泡的凝胶置于-80℃超低温冰箱快速冷冻24 h，去除冷冻后的胶原凝胶快速置于提前遇冷至-35℃真空冻干机中真空冷冻抽干24 h。观察冻干后的胶原支架有部分区域呈均匀定向排列，以眼科剪剪取直径5 mm、厚度3 mm具有垂直定向结构的Ⅱ型胶原支架。同时采用传统的真空冻干法制备非定向Ⅱ型胶原支架。 1.3.1.4 制备Ⅰ/Ⅱ复合胶原膜 将制备好的Ⅰ型胶原二次溶胀，配制浓度为200 mg/mL的Ⅰ型胶原凝胶，均匀铺在直径5 cm培养皿中，超净工作台中风干。将直径5 mm、厚度3 mm的定向结构Ⅱ型胶原支架铺于风干后的Ⅰ型胶原膜上。非定向Ⅱ型胶原海绵采取同样方法切割并铺于风干后的Ⅰ型胶原膜上，倒入配制好的碳二亚胺交联剂（含0.05 mol/L MES、0.033 mol/L EDC和0.02 mol/L NHS，95%的乙醇溶液）并置入立式恒温振荡器室温下交联24 h后，配制交联剂再次交联24 h，超纯水反复冲洗5次。普通光学显微镜及SEM观察定向支架及非定向支架的微观结构特点。 1.3.2 构建新生组织工程软骨及相关检测 采用3周龄新西兰大白兔膝关节软骨为材料，经Ⅱ型胶原酶消化法提取关节软骨细胞[13]，体外扩增培养至第2代，移液器吸取细胞悬液分别接种两组支架，细胞接种数量控制在10.0×105个/块。培养3 d后利用SEM观察软骨细胞在定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架和非定向支架上的形态及分布特点，采用MTT方法检测细胞在两组支架上的增殖情况。在共培养第7天和第14天利用生物材料力学测试机分别测定两组新生组织工程软骨的杨氏模量（0.05 N，速率0.01 mm/s，行程：初始高度的4%，松弛相：2000 s）和抗拉强度（5 mm/min拉伸），检测两组新生组织的生物力学性能。 1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，若数据符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示。采用独立样本t检验（independent-tests）比较MTT法检测的细胞在两组支架上增殖情况，采用单因素方差分析（one-way ANOVA）比较两组新生组织工程软骨生物力学性能，以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 胶原紫外吸收峰及大体和显微镜观察支架结构 经过超微量分光光度计（Picdrop Application系统软件）测定Ⅰ型胶原蛋白的紫外光吸收值在226.5 nm左右形成一个波峰（图1a）；Ⅱ型胶原凝胶在233.8 nm左右形成一个较高的波峰（图1b），这符合Ⅱ型胶原最大吸收峰特征[14]。支架大体结构及显微镜观察示Ⅰ/Ⅱ型双层复合胶原膜结构中，底层为高度致密、光滑、均匀的Ⅰ型胶原膜；顶层为相对低密度Ⅱ型胶原膜层，表面呈白色、粗糙、海绵样结构，镜下孔径致密，分布较均匀，为软骨细胞提供良好的生长环境；Ⅰ、Ⅱ型双层胶原膜之间经过化学交联，使它们结合紧密，坚固牢靠无空隙。交联后的定向结构支架显微镜下可见胶原纤维平行排列，非定向胶原支架纤维镜下可见胶原纤维无序排列（图2～3）。 2.2 扫描电镜观察定向与非定向双层支架微观结构 对定向支架横切面的SEM观察发现，横切面胶原纤维排列虽然缺少一定规律，但可见管状空道，孔道间有空隙相互贯通（图4a，封三）。纵切面观察可见上方纵向规律排列的Ⅱ型胶原纤维及与之密切交联、密度较大的Ⅰ型胶原底面（图4b，封三）。非定向支架SEM观察其横向和纵向切面胶原纤维排列无显著差异，纤维排列呈均匀多孔状结构，排列无序相互间有微孔贯通（图5a、b）。 2.3 扫描电镜观察软骨细胞在两组双层支架上的生长情况 将兔软骨细胞植入两组胶原支架后共培养3 d，SEM观察两组支架上均能发现正常生长的软骨细胞，软骨细胞黏附于定向支架内平行排列微观孔道的孔壁上，细胞分布具有一定的规律性和方向性（图4c，封三），可见细胞伸出伪足，生长状况良好（图4d，封三）；非定向软骨支架中的软骨细胞分布较为随机和均匀，无明显的方向性（图5c），生长状况良好（图5d）。 2.4 MTT法检测软骨细胞不同时间段在两组双层胶原支架上的增殖情况 第1～4天时定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架与非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架上细胞数量差异无统计学意义（P 0.05）；第5～11天定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架中细胞数量大于非定向支架组，差异有统计学意义（P 0.05）；第12～15天两组支架细胞数量再次趋于一致，差异无统计学意义（P 0.05）（图6）。 2.5 生物力学检测 培养第7天，定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架与非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架压缩弹性模量分别为（0.21±0.04）、（0.11±0.03）MPa，差异有统计学意义（P 0.05）；抗拉强度分别为（0.88±0.05）、（0.53±0.04）MPa，差异有统计学意义（P 0.05）。培养第14天，定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架压缩弹性模量为（0.33±0.09）MPa，非定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架压缩弹性模量为（0.20 ±0.06）MPa，差异有统计学意义（P 0.05）；抗拉强度分别为（1.01±0.08）、（0.63±0.07）MPa，差异有统计学意义（P 0.05）。但两组均明显低于正常关节软骨的压缩弹性模量[（0.69±0.09）MPa]、抗拉强度[（5.20±0.72）MPa]，差异有统计学意义（P 0.05）（图7～8）。 3 讨论 当前国内临床医生在治疗关节软骨缺损时采取的主要方法有骨髓刺激技术，如软骨下钻孔术、微骨折手术等，而这些技术新生软骨大多为纤维样软骨，另一种常用的手术为马赛克技术，该技术取自体非负重区软骨作为移植供体，对于患者本身可能造成二次损伤[15]。近年蓬勃发展的基质诱导的自体软骨细胞移植（MACI）技术已应用于临床且被证明是一种临床效果显著、再生软骨以透明软骨为主的软骨缺损理想治疗方法[16]。但是当前国内用于构建组织工程软骨的细胞支架材料各不相同且多为单一类型支架，实验研究中若没有类似软骨基底层的隔离，来源于软骨下骨的血液会侵入关节腔内，其中一些成分不仅会对软骨缺损修复研究产生干扰，更严重地会触发炎性反应而导致新生软骨细胞凋亡或坏死。这也就要求我们在制备软骨细胞支架时要模拟正常关节的骨软骨分层结构，才能更好地促进关节骨软骨缺损的修复[17]，其在临床中对人体关节软骨缺损的治疗作用尚待进一步试验证实。胶原纤维和软骨细胞整体上具有柱状排列的趋势并垂直于关节表面，这种高度方向性的排列方式对于正常关节软骨机械力学性能的维持尤为重要[18]。 Ⅰ/Ⅱ型双层复合胶原膜结构中，底层为高度致密、光滑、均匀的Ⅰ型胶原膜，镜下孔径微小；顶层为高浓度Ⅱ型胶原膜层，表面呈白色、粗糙、海绵样结构，镜下孔径致密，分布较均匀，为软骨细胞提供良好的生长环境；Ⅰ、Ⅱ型双层胶原膜之间经过化学交联，使它们结合紧密，坚固牢靠无空隙[19]。在培养第5～11天细胞增殖量定向Ⅰ/Ⅱ型胶原支架明显多于非定向支架，原因可能为培养初期软骨细胞沿着定向支架中纵向排列的微观孔道向支架内部快速迁移，同时代谢产物交换和营养物质输送得到了促进，因而导致细胞增殖速度明显提高[20]。随着支架上种子细胞的数量及软骨细胞不断分泌的基质成分持续增多，可能部分堵塞定向微管孔壁上相互贯通的孔隙，抵消了定向支架所具有的优势，导致两组支架上的细胞数量最终趋于一致。通过压缩弹性模量检测和抗拉强度检测说明定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架的机械力学性能高于传统非定向支架，原因可能是定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架所具有的垂直平行排列微管结构提高了组织工程软骨力学性能，在一定时间段内促进了软骨细胞的增殖和自分泌，这也可能有助于提高组织工程软骨的力学性能。虽然笔者在实验中未检测比较定向结构Ⅰ/Ⅱ型胶原支架与传统的定向结构支架间生物力学性能间的差别，但传统的定向结构微观通道软骨支架多为单纯Ⅱ型胶原，而本研究在此基础上于Ⅱ型胶原底部增加了较为致密且生物力学性能更强的Ⅰ型胶原，这也就大大增强了复合胶原膜的生物力学性能，而其增强程度有待于进一步研究。 生物力学论文:浅谈运动生物力学在体育技术动作教学中的作用 摘 要 运动生物力学作为一门实践性极强的应用学科，以其对运动技术动作简明而严密的力学分析，在体育教学中已受到众多体育教师的重视和应用。如一把打开体育科学的金钥匙，运动生物力学是我们进行体育科研的重要科学手段和方法，也是我国体育科技创新步入新世纪的通行证。它把体育运动中各项动作技术赋予生物学和力学的观点和方法，使复杂的体育动技术奠基于最基本的生物学和力学的规律之上，并以数学、生物学及运动技术原理的形式加定量描述，使体育运动技术由定性分析上升至定量的说明。 关键词 运动生物力学 技术动作 教学 作用 一、运动生物力学的定义： 运动生物力学的定义（国内）是运动生物力学是一门新兴学科，现在比较通用的定义是“运动生物力学是研究体育运动中人体机械运动规律的科学”。国外对这门学科的定义也大相径庭究，有些国家把运动生物力学认为是人体内部运动器系运动和外部人体整体运动的力学特性，尽管运动生物力学在国内外还没有形成统一的定义，但是运动生物力学的作用和研究意义已被各个国家所重视。 二、在技术教学中的重要地位 在体育运动中任何一项身体练习都由一定的动作及动作体系构成，而完成每个动作及整套动作都存在着最合理的运动技术。合理的运动技术以运动生物力学理论为依据，并富含运动生物力学原理。而运动生物力学又以其分析科学性，结构合理性为体育技术教学提供理论和方法上的指导，它可以通过对形形色色体育动作差别原因的分析，探讨出获得良好技术的各种力学条件，从而使学生更完善地认识、学习和掌握合理的运动技术动作。 三、对技术教学的积极影响 在技术教学中，及时而有针对性地向学生传授运动生物力学原理，往往能引起学生对学习和掌握运动技术的兴趣，并使复杂的技术简单化，从而有利于学生及时纠正自己的错误动作，并防止由于错误动作而带来的运动损伤。 （一）提高学习运动技术的兴趣 随着新科技、新技术的不断地推动着体育科学技术的发展，新的运动技术取代旧的运动技术，或高级运动技术取代低级运动技术，已成为当今社会的总体趋势。新的运动技术比旧的运动技术更科学、更合理、更实效，并且更符合人体特点。因此，新技术总能吸引更多的人去研究和学习。在体育技术教学中，如何引起学生对新技术的兴趣是学习的第一动力。比如，我们所说的站立式起跑和蹲踞式起跑，相对以往而言站立式起跑比蹲踞式起跑要舒适，运动员一般都采用站立式起跑。随着科学的发展，运动生物力学这门学科逐渐进入了人们的视角，从生物力学的角度来剖析站立式起跑和蹲踞式起跑的区别，蹲踞式起跑更有利于起跑，对于短距离的起跑和起跑后的加速跑这两个阶段从实效性和经济性这两个角度而言作用最大，同时也为短距离途中跑和冲刺跑奠定了一定的能源物质基础，当今在全国乃至世界在短距离运动项目中全部必须采用蹲踞式起跑。如此，学生就会对蹲踞式起跑产生浓厚的兴趣，大有跃跃欲试的欲望，从而在技术教学中就会主动、积极地参与并思考、体会技术细节，进而缩短掌握技术动作的时数，有利于提高技术教学效果。 （二）使复杂的技术问题简单化 相对于以往的体育教学中，当体育教师对某一项较为复杂的技术过程讲解时，学生常会因为技术动作太复杂而影响学习，但如果教师能用适当的力学知识加以分析和运动生物力学的研究方法往往能使学生“顿悟”，从而激发学生的学习积极性。如：足球的香蕉球是一项较复杂的技术动作，且香蕉球形成的力学原因也极为复杂，但根据球在空中的运行轨迹的力学现象，我们只要在踢球过程中，保证击球点的用力通过球心，且不在一条直线上，就为香蕉球的产生创造了条件。因此我们可以运用运动生物力学中常用的研究方法去解决这个问题，利用高速摄影、电视、录像和数据的分析，把学生、运动员的运动技术进行摄影、录像、高速摄影，然后回放给学生，学生可以从动作回放和慢放中知道动作的运动轨迹，和香蕉球击球点的位置。因此，对复杂的技术动作稍加力学分析，和采用先进的设备便可使复杂问题简单化，便于学生理解并提高教学效果。 （三）减少损伤以利掌握合理技术 在体育运动竞赛中任何运动项目都会给人体带来一定的运动损伤，合理有效的运动技术虽然也会给人体带来损伤，但是他能有效的把运动损伤控制在极低的范围内，合理的运动技术首先应符合人体结构特征，同时应符合力学的最佳化。如：在掷标枪时，有的学生会出现屈肘或肘低于肩的错误动作，从而给肘关节造成扭转负荷，超出关节周围肌肉群的承受阈，进而使肘关节内侧肌肉等软组织损伤。因此，教学前，教师应对所教的技术动作进行严格的规定，并对所教的运动技术进行合理的力学分析，使学生能够了解其运动轨迹和动作结构的构成，从而减小其运动对身体的损伤。 运动生物力学作为体育运动中日益发展起来的朝阳学科。此外它还具有改进技术提高成绩和减少损失的作用，可以说运动生物力学对我们体育界是一种助推器，他将推动体育中的各项运动朝着蓬勃向前的发展。 生物力学论文:乘员下肢生物力学模型与KTH正面碰撞损伤分析 摘 要：为了研究汽车正面碰撞事故中乘员膝关节-大腿-髋关节（Knee-Thigh-Hip，KTH）部位的损伤机理，基于成人下肢CT影像数据建立了乘员下肢生物力学有限元模型，包括骨盆、股骨、髌骨、小腿骨、髋关节、膝关节以及皮肤、肌肉等重要解剖学结构。根据Haut、Kerrigan以及Rupp等的生物力学试验，针对该模型进行了全面的有效性验证，表明其能够准确模拟正面碰撞事故中乘员KTH的生物力学响应与损伤。同时，仿真分析了正面碰撞条件下碰撞面与乘员KTH相对碰撞角度对KTH损伤的影响。结果表明，KTH损伤风险和撞击面法线与乘员股骨轴线在水平面和矢状面上的投影角紧密相关，其损伤风险随水平面投影角绝对值的增大而降低，水平面投影角为0°时损伤风险最大；而当矢状面投影角为-10°时，乘员KTH损伤风险较高。 关键词：汽车安全；乘员下肢；有限元模型；生物力学；损伤机理 汽车正面碰撞事故中，下肢是乘员最容易受到伤害的部位之一。据统计，当乘员系上安全带以及汽车配有安全气囊时，下肢损伤所占比例约为头部损伤的两倍，而下肢损伤中55%的AIS2+损伤为KTH部位的损伤[1]。正面碰撞事故中KTH部位的损伤类型主要包括髌骨骨折、股骨骨折（包括股骨髁部、头颈部和骨干骨折）以及髋关节损伤等，尽管不会直接危及生命，但致残率高，且康复期长，给伤者和社会带来沉重的负担。因此，乘员KTH部位损伤研究是汽车乘员保护领域的重要课题。 鉴于乘员KTH部位损伤的多发性和严重性，相关学者对正面碰撞事故中乘员KTH部位的损伤机理和耐受极限等进行了大量的生物力学试验研究。Powell[2-3]、Melvin[4]和Viano[5-6]等通过膝部撞击试验研究了KTH部位的损伤阈值，美国联邦机动车安全标准FMVSS 208法规以此为依据，将股骨轴向压缩力（10 kN）作为乘员下肢的损伤评价标准。而Rupp等[7]通过19组KTH部位正面碰撞试验得知：乘员骨盆的耐受极限远低于股骨，其损伤阈值仅为5.70（±1.38）kN。因此，正面碰撞事故中乘员KTH部位的损伤机理和耐受极限存在较大争议，目前尚无定论。 为研究交通事故中乘员KTH部位的损伤机理，建立了一个高仿真度的中国乘员下肢生物力学有限元模型，着重对其KTH部位的有效性进行了验证，并通过计算机仿真模拟，研究了正面碰撞事故中汽车乘员舱前端碰撞面与KTH部位的相对位置关系对乘员KTH部位损伤程度的影响，为汽车安全性设计提供参考。 1 乘员下肢模型的建立 根据国标GB 10000中50百分位中国成年男性的身体尺寸标准（身高1 678 mm，体重59 kg），选定一位30岁，身高1 680 mm，体重约60 kg的中国成年男性志愿者进行下肢螺旋CT扫描，获得人体下肢的医学影像数据，并重建下肢骨骼的三维几何模型。在此基础上，利用ANSYS ICEM CFD软件及其独特的Block-Controlled网格划分法建立下肢骨骼的有限元模型。由于肌肉、韧带等下肢软组织难以从CT影像中提取，本文通过研究其解剖学结构确定下肢各软组织的形态特征，在下肢骨骼模型的基础上利用HyperMesh有限元前处理软件构建下肢软组织的有限元模型。 建立的中国乘员下肢生物力学有限元模型如图1所示。该模型具有完整的下肢解剖学结构，包括下肢骨骼、关节以及皮肤、肌肉等软组织。 下肢骨骼模型包括骨盆、股骨、髌骨以及小腿骨等，均采用六面体单元划分，区分了皮质骨和松质骨。皮质骨除长骨骨骺区域采用一层实体单元模拟外，其余部位如长骨骨干、髌骨等均采用两层单元划分，以获得较好的计算精度和效率，且皮质骨模型厚度按照CT影像中皮质骨的真实厚度连续变化，最大程度再现下肢骨骼的解剖学特征。 关节模型则包括下肢两个重要关节――膝关节和髋关节。在交通事故中，乘员膝关节往往首先与汽车乘员舱前部发生碰撞，首当其冲。膝关节软组织模型包括韧带、关节囊、半月板以及关节软骨等，其中膝关节韧带主要包括内侧副韧带（Medial Collateral Ligament，MCL）、外侧副韧带（lateral collateral ligment，LCL）、前交叉韧带（Anterior cruciate Ligament，ACL）、后交叉韧带（Premature Capacity Lose，PCL）以及髌韧带。除关节囊采用壳单元外，膝关节其余软组织均采用实体单元模拟。髋关节模型由髋臼和股骨头构成，髋臼内覆有一层软骨实体单元，关节周围由壳单元韧带模型进行加固。关节软骨和韧带模型的厚度参考文献中相关解剖学数据设定[8-9]。各关节面之间定义为自动面-面接触（Automatic_Surface_to_Surface），关节软组织间为单面接触（Automatic_Single _Surface）。 肌肉与皮肤能够吸收碰撞能量，改变骨骼的受力分布情况，具有一定的缓冲作用。肌肉采用六面体单元模拟，与长骨模型共节点连接，并在表面附上一层壳单元模拟皮肤，厚度定义为1 mm。 乘员下肢有限元模型共包括177 101个单元，197 949个节点，最小单元尺寸0.7 mm，最小雅克比0.5，满足计算要求。骨骼采用弹塑性材料模拟，肌肉、韧带等采用粘弹性材料模拟，其它软组织则定义为线弹性材料。骨骼和韧带均定义了失效，以模拟骨折和韧带撕裂。乘员下肢模型的材料参数参考相关文献获得，并进行了一定的修正，见表1[10-11]。 2 KTH模型的验证 乘员KTH部位主要包括膝关节、大腿和髋关节三大部分，而大腿AIS2+损伤多为股骨骨折，因此模型验证的对象分别为膝关节、股骨和髋关节。本文通过模拟Haut等[12]的独立膝关节冲击试验和Kerrigan等[13]的股骨动态三点弯曲试验分别针对乘员膝关节模型和股骨模型进行了验证，并参考Rupp等[7]的冲击试验，综合验证了膝关节-大腿模型的有效性。骨盆模型来自于本研究团队成果[14]，髋关节模型验证过程在此不再赘述。 2.1 独立膝关节冲击验证 为了研究乘员膝关节的耐受极限，Haut等对独立的膝关节进行了轴向撞击试验。试验中将大腿从距膝关节约15 mm处截断并刚性固定股骨截面，并用绳索系住股四头肌腱使膝关节呈90°弯曲。质量约为4.5 kg的刚性圆柱撞锤在两根导轨的引导下加速到3.4 m/s轴向撞击膝关节部位，并记录载荷-时间历程。本文通过模拟Haut等的试验，对乘员KTH模型中的膝关节模型进行了动态冲击验证，仿真参考试验设置，如图2所示。 独立膝关节冲击验证仿真与试验结果对比如图3所示。Haut等的试验中，60岁以下年龄段尸体样本膝关节的平均骨折极限为6.7±1.7 kN，仿真过程中出现的碰撞力峰值为5.4 kN，位于试验结果区间，且载荷上升趋势与试验曲线相吻合。60岁以下年龄段的10组试验中，共有9组试验出现骨折，其中7处骨折发生在髌骨部位。仿真过程中髌骨模型最大应力达到105 MPa，髌骨下端发生单元失效，如图4所示，与试验骨折部位相对应。因此，本文建立的乘员膝关节生物力学模型能够准确模拟乘员膝关节的损伤。 2.2 股骨动态三点弯曲验证 股骨模型参考Kerrigan等的股骨动态三点弯曲试验进行验证，如图5所示。试验中将股骨两端塞入下方带有弧形金属板的金属方盒内，以提供一个简单的支撑条件，并保持股骨姿态与其在人体中的姿态一致。试验中金属盒采用聚氨酯泡沫填充塞实，仿真时通过定义长骨两端与金属盒的刚性连接（Constrained_Extra_Nodes_Set）来模拟。前端为弧形的刚性冲击器以1.2 m/s的恒定速度从L-M方向加载于股骨中部直至骨折。 在动态三点弯曲加载条件下，股骨中部弯矩-位移曲线仿真与试验对比如图6所示。股骨模型中部承受的弯矩随加载处位移的增加而增加，直至发生骨折，耐受极限为417 N・m，与Kerrigan等的试验结果412±102 N・m相接近。仿真曲线位于试验曲线范围内，因此股骨模型能较好地反映股骨的动态生物力学响应。 2.3 乘员膝部冲击验证 为了研究轴向冲击条件下乘员KTH部位的耐受限度，Rupp等对不含骨盆和大腿肌肉的下肢进行了膝部轴向冲击试验，如图7所示。膝关节呈90°弯曲，股骨头顶部由固定刚性杯状装置支撑，刚性冲击块在气动装置的加速下轴向加载于乘员膝部位置，加载速率约为300 N/ms。为使冲击块稳定地传递冲击载荷，冲击块前端接触面按膝部形状塑造。仿真参考试验设置，如图8所示。 仿真输出冲击块接触力-时间历程曲线，并与试验结果对比，如图9所示。仿真曲线与试验曲线能较好地吻合，试验中股骨骨折的耐受极限为7.59±1.58 kN，而模型仿真得到的耐受极限为7.03 kN，位于试验结果区间内。 图10为膝部轴向冲击载荷下仿真与试验骨折部位对比。在Rupp等的冲击试验中，股骨均于股骨颈处发生骨折，如图10d所示。仿真模拟过程中，下肢模型最大应力均出现在股骨颈部。且颈部应力随时间逐渐增大。当仿真进行到20 ms时，股骨颈部应力达到最大值121 MPa，23 ms时股骨颈部单元失效发生骨折，如图10c所示，与试验骨折部位相同，因此模型生物仿真度较好。 3 正面碰撞乘员KTH部位的损伤分析 汽车乘员舱前端碰撞面设计角度，以及乘员坐姿的差异会导致乘员舱碰撞面与乘员KTH部位的相对位置关系有所不同。本文在Haut及Rupp等的试验基础上，运用建立的乘员KTH生物力学有限元模型，基于汽车正面碰撞事故，仿真模拟研究了上述相对位置关系对乘员KTH生物力学响应及损伤的影响。 3.1 撞击面水平旋转对KTH部位的损伤影响 撞击面水平旋转对乘员KTH部位的损伤影响分析如图11所示，定义撞击面水平碰撞角α为撞击块撞击面法线与股骨轴线投影到水平面上的夹角，且向大腿内侧旋转为正，向外侧旋转为负。参考Rupp等的试验方法，利用固定刚性杯状装置支撑股骨头部以模拟髋关节，采用类似于Haut等试验中的撞击块（4.5 kg）并水平旋转α角度后轴向撞击乘员下肢膝关节部位，撞击速度设为3 m/s。仿真过程中，保持膝关节模型呈90°弯曲，并用刚性墙模拟地面对足部的支撑。 本文分别进行了-30°、-15°、0°、15°、30°五组不同水平角的碰撞仿真模拟，不同水平角碰撞下股骨轴向力对比如图12所示。撞击块处于中性位置时（α=0°），股骨轴向力峰值约为4.74 kN；当α=15°时，股骨轴向力为4.36 kN，相对于中性位置略有下降，而当α=-15°时，股骨轴向力为3.25 kN，仅为撞击块中性位置时的69%。当撞击块向内、外侧旋转30°时，股骨轴向力下降更为明显，尤其是向外侧旋转30°时（α=-30°），股骨轴向力峰值仅为1.84 kN，降幅高达61%。由此可见，无论撞击块向内侧或者外侧旋转，股骨轴向力均会出现下降，且水平碰撞角越大，股骨轴向力越小，尤其是当撞击块向外侧旋转时，载荷降幅较大。内、外侧旋转相同角度而导致的载荷差异，可能是由于股骨头偏离股骨轴线内伸的缘故。 图13所示为不同水平角碰撞下KTH各部位的最大应力值对比。不同碰撞角度下，最大应力值均出现在股骨颈部，其次为髌骨和股骨髁部。当撞击块处于中性位置时，股骨颈部最大应力为98.8 MPa，而当冲击器分别向内、外侧旋转时，应力值均出现下降，且当撞击块向外侧旋转时，各部位应力值较低。撞击块向外侧水平旋转15°和30°时，股骨颈部应力最大值分别为73.9 MPa和52.0 MPa，相对中性位置分别下降25%和47%。因此，撞击块从中性位置向两侧小角度水平旋转有利于降低乘员下肢的冲击载荷，尤其是向大腿外侧旋转适当角度可在一定程度上降低乘员下肢的损伤风险。 3.2 撞击面前倾及乘员坐姿对KTH部位的损伤影响 对于汽车内部的真实环境，为了满足人机工程学和乘坐舒适性的要求，乘员舱前端面设计时往往向乘员膝部倾斜一定角度。此外，由于车内座椅相对于乘员舱地板高度较低，乘坐时乘员膝部相对于髋关节会稍稍抬起，且乘员坐姿的不同也会导致大腿“上抬”角度有所差异。而撞击面法线和股骨轴线在矢状面上的角度关系直接影响到乘员KTH部位的受力特征。本文基于下肢生物力学模型研究了正面碰撞事故中上述因素对乘员KTH部位损伤的影响，如图14所示。保持膝关节模型呈90°弯曲，并用刚性墙模拟地面对足部的支撑，将撞击块向前倾斜一定角度，定义撞击面法线与水平基准的夹角为撞击面前倾角θ，并调整下肢模型姿势使乘员大腿稍稍向上抬起，定义股骨轴线与水平基准的夹角为β。股骨头支撑方式、撞击块类型与上节相同，撞击块以3 m/s的速度水平撞击膝关节部位。β和θ分别取值0°、10°、20°和30°，排列组合进行4×4共16组碰撞仿真模拟，并对仿真结果进行分析。 表2为β角和θ角不同组合下股骨轴向力仿真结果。16组仿真结果表明，当β=10°且θ=0°时，股骨轴向力最大，为4.81 kN；而当β=0°且 θ=30°时，股骨轴向力最小，仅为1.62 kN，降幅为66%。由此可见，适当的β角和θ角组合能够显著降低乘员大腿在正面碰撞过程中的载荷。此外，仅从单一因素进行分析，股骨轴向力随β角或θ角的变化规律并不明显，体现出乘员KTH部位在正面碰撞过程中损伤机理的复杂性。 为了分析股骨轴向力与撞击面前倾角θ和乘员坐姿角β的相关性，以（θ-β）为横坐标，股骨轴向力为纵坐标，如图15所示。当β=0°或10°时，（θ-β）≥-10°，股骨轴向力随（θ-β）值的增大而减少。当（θ-β）一定时，股骨轴向力随β或θ的变化并不明显。当β=20°或30°时，股骨轴向力先随着（θ-β）的增大而递增，当（θ-β）= -10°时，股骨轴向力达到最大值，随后股骨轴向力随着（θ-β）的增大而递减。当（θ-β）一定时，β=20°或30°时的股骨轴向力相差不大，但明显低于β=0°或10°时的股骨轴向力。 在图14所示的约束和加载条件下，股骨应力最大值多出现在颈部，股骨颈部应力随（θ-β）的变化关系如图16所示。16组仿真结果表明，当β=10°且θ=0°时，股骨颈部应力值最大，达104.6 MPa；而当β=0°且θ=30°时，股骨颈部应力值最小，仅为39.8 MPa，降幅达62%，如图17所示。股骨颈部应力变化趋势与股骨轴向力变化趋势相同，当（θ-β）= -10°，股骨颈部应力最大；当（θ-β）偏离-10°时，股骨应力递减。 图18为髌骨应力随（θ-β）的变化关系。髌骨最大应力出现在β=0°且θ=10°时，最大应力为97.7 MPa；最小应力仍出现在β=0°且θ=10°时，仅为45.5 MPa，降幅54%。髌骨应力变化趋势与股骨有所不同，当β或θ一定，（θ-β）在（-10°，20°）之间变化时，髌骨应力较大但变化较小；而（θ-β）20°时，髌骨应力下降明显。此外，当（θ-β）一定时，β=0°或10° 时的髌骨应力略高于β=20°或30°时。 综上所述，乘员膝部正面碰撞时，KTH部位的损伤风险和撞击面法线与乘员股骨轴线在矢状面上投影的夹角（θ-β）关系紧密，适当的θ与β组合能够有效改善乘员KTH部位的受力和损伤情况。 4 结论 （1）建立了具有精细解剖学结构的50百分位中国成年乘员下肢生物力学有限元模型，该模型包括下肢骨骼、关节以及皮肤、肌肉等软组织，其中下肢骨骼模型包括骨盆、股骨、髌骨以及小腿骨等，关节模型包括髋关节和膝关节。该模型有助于研究汽车正面碰撞事故中乘员下肢的损伤风险和损伤机理，为汽车安全性设计提供参考。 （2）模拟相关生物力学试验，对乘员KTH模型的仿真可靠性进行了全面的验证。结果表明，模型具有较好的生物仿真度，能够准确模拟正面碰撞事故中乘员KTH部位的生物力学响应和损伤细节。 （3）研究了正面碰撞事故中汽车乘员舱前端碰撞面与乘员KTH部位相对碰撞角度对乘员KTH部位的损伤影响。仿真分析表明，乘员膝部正面碰撞时，KTH部位的损伤风险和撞击面法线与乘员股骨轴线在水平面和矢状面上的投影角紧密相关，其损伤风险随水平面投影角绝对值的增大而降低，水平面投影角为0°时损伤风险最大，碰撞面向两侧水平旋转适当角度有利于降低乘员KTH部位的损伤风险。当矢状面投影角（θ-β）位于-10°附近时，大腿（股骨）损伤风险较高；当（θ-β）偏离-10°时，损伤风险递减；而当（θ-β）位于（-10°，20°）之间时，髌骨损伤几率较大。 生物力学论文:高校运动生物力学课程教学改革的思考 摘 要： 运动生物力学是体育专业学生重要的理论基础课之一，但因其内容繁多、概念抽象、理论性强，学生觉得难学，老师觉得难教，一直以来是高校体育院系理论课程教学的难点。近年来，随着高校体育院系教学计划的调整，运动生物力学的教学学时大为减少，教材内容趋向于简化，教学时间的有限性和知识日益增长之间的矛盾更加突出。为培养符合未来教育需要的新型体育教育人才，迫切需要在高校体育院系教学中对运动生物力学教学进行系统改革，以克服课程内容陈旧、教学方法呆板、技能训练不得力、学生能力甚差的状况。如何改变运动生物力学教学这种困局，是值得所有高校体育院系运动生物力学教师思考的重要问题。本文对运动生物力学的教学改革进行探讨，促进运动生物力学在高校的发展。 关键词： 运动生物力学 教学改革 教学思考 1.精简教学内容 运动生物力学内容广泛，以胡耿丹老师主编的《运动生物力学》（2013年出版）为例，包括绪论在内共有6章，涉及的内容有人体运动生物力学基础、运动器系的生物力学与损伤、运动生物力学测量、运动生物力学建模与仿真和人体基本动作技术的生物力学分析等，而学习的时间为一学期，包括实验在内，总学时不超过30学时。在如此短的学时安排下，如果不对教学内容进行精简，那么想必大部分教师不能在有限的时间内完成教学任务。因此，对运动生物力学教学内容的精简已势在必行。但如何精简？从哪些方面进行精简？这是大部分高校体育院系运动生物力学教师不得不认真考虑的现实问题。笔者认为，对有关力学原理与建模等方面内容应略讲，而对人体基本动作技术的生物力学分析应予以详授。总之，在有限的教学时间内，根据教学内容，把握教学的难点和重点，取舍合理，是有效、全面和系统进行运动生物力学教学的重要保证。 2.改革教学方法与手段 教学必须符合社会经济和科学技术发展的水平和要求，必须符合学生的身心发展规律，必须紧跟时展的步伐。教学不仅是知识的传递过程，而且是知识创新的过程。学生学习的目的不仅仅是获得知识，而是在于应用和创造。在运动生物力学的教学过程中，由于学生是学习的主体，教师在教学过程中应加强培养学生学习的主动性和自主性，培养学生独立思考的能力，提高他们分析和解决问题的能力，进而提高学习效率。现行的运动生物力学教材中有关力学方面的内容较多，其中一些内容对体育院系的学生来说深奥难懂，且不够系统。学生在学习过程中感到该课程枯燥乏味，学习效果不佳。因此，改进教学方法和手段，努力提高学生学习本门课程的兴趣，是摆在高校运动生物力学教师面前的一个重要议题。由于运动生物力学内容的抽象性和难懂性，采用死记硬背的方法会使学习效果事倍功半。因此，把抽象的知识生动化，加强课堂上师生互动，不仅能提高学生的学习兴趣，还能加深学生对所学知识的理解，使理论与实践之间的联系更紧密。所以，教师应在运动生物力学课堂教学中尝试“快乐教学”、“合作式教学”和“兴趣教学”等教学方法和手段，强化运动生物力学的课堂教学效果，促进教学相长。随着现代科学的发展，越来越多的先进技术出现在教学过程中，如多媒体教学在现代教学中的普及是教学手段改进的重要标志。在运动生物力学的课堂教学过程中，教师可以用生动的动画或视频对学生难以理解的内容进行直观化解说，这样可以更好地突出重点、突破难点，使抽象的内容具体化、复杂的内容简单化，使学生对知识点的掌握更加容易，使运动生物力学的教学效果更突出。 3.改革实验教学 运动生物力学是一门实践性很强的课程，按现有学时的安排，实验课仅占整个总学时的五分之一，其实践性体现在理论和实验的不可分割上。尽管运动生物力学实验课内容无统一的硬性规定，只需据教材内容并结合所在院系实验室条件正常开设，但在仪器设备和硬件设施较齐全的体育院系，可开展有一定难度或较高级的实验，而在条件和设备较落后的地区，应选取简单可行的实验项目开展实验教学。具体来讲，应结合所选运动生物力学教材的内容，重点考虑验证性实验，如人体一维重心测量和不同跑速时步长与步频关系实验等，并在实验教学大纲上有所体现；专业性较强的院系，在仪器设备较齐全的情况下，可有条件地开展一些较高难度的实验，实验项目以设计性和综合性实验为主，激发学生对运动生物力学的学习兴趣，培养学生独立解决问题的能力；在实验条件较难得到保证的院系，在自力更生的同时，可利用现有的网络资源，与兄弟院校或本校的相关院系实行网上预约，实现仪器设备资源的共享，使实验教学资源物尽其用。运动生物力学作为一门多学科交叉的课程，其概念不但多而且较为抽象，对于文化底子较为薄弱的体育专业学生来说，有点难度，如果处理不当，就使学生失去对本门课程的学习兴趣。实验教学有利于缓解长时间理论学习带来的压力，调节学习气氛，使抽象的理论知识具体化，对发展学生分析和解决问题的能力有益。实验教学是理论教学的升华，因为实践是检验真理的唯一标准。 运动生物力学是一门实践与理论紧密结合的课程，是体育专业学生重要的专业基础课之一。学习运动生物力学知识，不但有利于学生形成全面的理论体系，而且能激发学生对人体力学与运动关系的有益探索，使理论与实践结合得更加紧密，为更好地开展运动训练打下扎实的理论基础。本文从精简教学内容、改革教学方法和手段、改革实验教学内容这三方面对运动生物力学教学改革提出了看法，以期为提高运动生物力学教学质量，提高学生对本课程的学习兴趣和培养学生的创新意识，提高学生分析问题、解决问题的能力，使运动生物力学能更好地为体育教学和运动训练提供服务。 股骨转子间骨折的生物力学及内固定研究进展 摘要：股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，是骨科多发疾病，有20%的老年骨折为髋部骨折，其中近50%为转子间骨折多数学者主张早期手术治疗，以便早期活动，减少并发症，降低死亡率。转子间骨折的固定方式不断发展，其治疗的方法多种多样，随着人们对股骨转子间骨折的局部生物力学研究不断深入，在内固定的使用和选择上有了相应的变化。本文参考相关文献报道，综合论述股骨转子间骨折的生物力学及内固定有关进展。 关键词：股骨转子间；骨折；生物力学；内固定；研究进展 股骨转子间骨折（IFF）又叫股骨粗隆间骨折，多发生于70岁以上人群，随着社会人口老龄化，骨质疏松症发病率日益增高，导致股骨转子间骨折发病率呈上升趋势。股骨骨折约占全身骨折3. 58%【1】，占髓部骨折45%，其中35%-40%属不稳定骨折，需手术治疗。近年来，随着内固定技术的进步，多数学者均以手术疗法治疗股骨转子间的骨折。临床上主要采用外固定架手术与内固定两种方法治疗股骨转子间骨折。内固定分为髓外内固定及髓内内固定【2】。髓外内固定器械主要包括解剖钢板、DHS、DCS；髓腔内固定器械主要包括Gamma钉、PFN、PFNA、联合拉力髓内钉（INTERTAN）。每种固定方法各有优缺点，对于髓外固定及髓内固定，孰劣孰优，及其适应症，长期存在争议，本文近期参考相关文献报道，综合论述股骨转子间骨折的生物力学及内固定有关进展。 股骨转子间骨折髓外固定 20世纪90年代，Gotfried[2]从骨折微创治疗的理念出发，研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型内固定钉板系统，可认为是微创经皮钢板固定术（MIPPO）结合DHS方法的改进。Yang等[3]认为PCCP具有手术切口较传统手术小、创伤出血少、手术操作简单、耗费时间短、术后患者能够早期下地活动等特点。其主要适应证为稳定性骨折、无移位或移位容易复位的骨折，而对于患有骨质疏松症的老年患者累及大小转子和转子外侧骨皮质的粉碎性骨折、逆粗隆间粉碎性骨折，则不宜应用。 股骨转子间骨折髓外固定的主要缺点 DHS固定后机械失败的最常见模式是股骨头的逐渐内翻塌陷，伴随螺钉向近侧移位并最终切割出股骨头[4]。手术中将主钉安放于股骨头颈中恰当的位置上有助于防止发生这种并发症[5]。骨折导致的不稳定是非常复杂的问题[6-7]。目前日渐增加的髓内钉系统使用量反映了对这类骨折的治疗选择更加恰当的内固定材料的需求。但操作技术的不良也可能是造成DHS固定后高失败率的部分原因。一些研究发现以DHS固定不稳定型转子间骨折后其失败率能低至4%，这反过来可能提示一些医院（医师）在手术操作中严格遵循了恰当的技术规范。 股骨转子间骨折髓内钉固定系统 PFN内固定法既承袭了Gamma钉的特点，其力臂更短、弯矩更小，具备滑动加压等优点，其新增加的防旋转螺钉还能起到防旋转、抗压力等作用。但对于股骨颈短、细的患者，可能出现近端2枚螺钉置入困难，以及股骨颈内的螺钉钻孔直径较大，骨量丢失多等缺点。临床上也有资料报道，PFN对于不稳定性股骨转子间骨折的髋部解剖学关系的保留要明显优于DHS。PFNA是在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内钉。它将PFN中打入股骨颈2枚螺钉变成1枚螺旋刀片，使手术时间大大缩短，其抗旋转与支撑效果更佳，从而在一定程度上加速骨折愈合。该方法属于微创手术固定法，适合各类型粗隆间（包括粗隆下）骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定股骨转子间骨折。 股骨转子间骨折髓内固定的主要缺点 第一代伽玛钉为非解剖型设计，其近段外翻角达10°。新一代的髓内钉系统（股骨转子部伽玛钉-TGN，髋部髓内钉系统-IMHS，股骨近段髓内钉-PFN，等）已经较好地解决了上述早期设计上的缺陷。这些新型髓内钉减小了外翻角度，配合术中选择恰当直径的髓内钉、充分扩髓、以及对操作技术的充分掌握，能显著降低术后继发性股骨骨折的发生率。这得到最近发表的文献资料的证实。在此情况下仍然出现的继发性骨折多数源于术者的操作不当。Lenich等的研究证实了第三代髓内钉系统相对于第二代髓内钉的优越性。而目前尚未发现不同的第三代髓内钉系统之间存在明显的差异。 髓内固定是否肯定比髓外固定更优越 总体而言，髓内钉较DHS能为不稳定型骨折提供更牢固可靠的固定，可有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生。但是，Parker和Handoll对所有比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃分析的结果并不支持髓内钉具有上述理论优势。他们发现总共3500例病例在采用两种固定方式治疗时，其相应的死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间均无显著性差异。以伽玛钉这种最具代表性的髓内钉为例，其手术操作时间、术后继发性内固定物远端骨折、技术难度以及再手术率均明显高于DHS。因此，该荟萃分析的作者认为：DHS在治疗转子间骨折上比髓内钉系统更好。这种矛盾的原因在哪里呢，可能是很多文献资料在比较DHS与髓内钉系统时并未考虑到骨折的稳定性情况。因为转子间骨折存在不同程度的不稳定性，而这对于疗效而言是极为重要的影响因素，因此很难对这些文献的结果进行有效的评估。 股骨转子间骨折稳定性研究的新焦点：股骨大转子外侧壁的生物力学作用 一项包括1039例病例的研究对所有患者均采用DHS进行固定，结果发现导致所有固定失败的机理是一致的，即：骨折远断端相对于近断端的无法控制的内移。在那些最终顺利愈合的病例中，尽管通常都存在远断端一定程度的内移现象，但其移位程度往往极小。骨折远断端的前外侧部分，即相当于股骨大转子外侧部分在骨折复位后与近断端相接触，能有效阻止远断端的内移。但在横形骨折中大转子外侧壁已经骨折，以及为了安放DHS的主钉而于外侧壁钻孔时可能会造成大转子外侧壁的医源性骨折。在这种情况下，不完整的大转子外侧壁失去了其正常的支撑功能，从而容易出现术后骨折远断端内移并最终导致骨折复位固定的失败。 从新角度重新认识不稳定型转子间骨折及其内固定方法 除DHS之外，还有一些髓外内固定器材可用于A3型骨折的固定。Medoff钢板允许实现轴向加压而减小骨折断端受到的剪力。此外，也可使用附加转子外侧支撑装置从而替代缺失的大转子外侧壁的DHS对其进行复位后的固定。在A3型骨折不应使用DHS进行固定。但是从现有的文献看，尚无有说服力的循证医学证据说明对A3型骨折，髓内固定比髓外固定更具优势。根据影像表现如果骨折远段近端剩余大转子外侧壁的骨质较薄弱或者存在低位（但并不是横型）的骨折线时，可在术前就将这类骨折确定为潜在不稳定性者。术中操作时很容易造成这类骨折的外侧壁发生医源性骨折，主要原因在于钻孔时使用的钻头直径过大，或者是术中选择的DHS钢板的颈干角与股骨本身的颈干角差异过大。按AO-OTA分型，A1、A2.1型骨折与A2.2、A2.3型骨折之间在大转子外侧壁骨折的发生率上存在显著差异（3% 对31%）。外侧壁骨折的存在会导致再手术的相对风险增加8倍。也有很多大转子外侧壁不完整的不稳定型骨折最终能够愈合，在其主要表现是愈合延迟以及术后恢复期间明显疼痛，并伴有患肢短缩及跛行。这类较差的疗效主要源于无法控制的股骨近段骨折断端骨质的塌陷和变形，在X光检查可明确这种演变。 失去大转子的阻挡作用，远断端内移，内固定失效 髓内固定治疗不稳定型转子间骨折的优势 髓内钉能通过有效对抗导致不稳定性骨折变形的力量而保持股骨近端的解剖结构。相关的前瞻性随机对照研究证实髓内钉能更有效地保持骨折复位后的位置。Pajarinen等发现，以DHS治疗AO-OTA的A2型骨折时，股骨颈干角减少程度、股骨颈缩短程度、以及髋关节偏心距减小程度等几个方面均明显大于以髓内钉固定。Hardy等也发现使用DHS时主钉的滑动及下肢短缩程度明显增加，在不稳定性骨折中表现更为明显。当患者以髓内钉固定术后运动能力更好可能至少部分源于髓内钉能更好地保留下肢长度以及正常的髋关节功能。Hardy等在一项对比研究中发现髓内固定术后第1月和第3月时运动功能明显优于DHS，但在术后第6月和12月时则无显著差别。但如果仅仅针对不稳定型骨折时，则在术后所有时间点上的检测结果均存在明显差别。 髓内钉主钉近端阻挡作用，远断端不能内移 总结 对于股骨转子间骨折时大转子的完整对骨折后的稳定性的影响的研究的深入，为人们研究转子间骨折的分型，内固定方式的选择，预后均会产生巨大影响，骨折块的数量对于判断骨折的稳定性非常重要，但更重要的应该是骨折粉碎所累及区域，尤其是否影响大转子外侧壁完整。 转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。选择不同的内固定方法，除依据医生操作技术的熟练程度外，更重要的是需从股骨转子间骨折的类型、骨折复位后稳定程度、骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析。DHS仍然是治疗稳定性股骨转子间骨折（A1型）的有效器材之一。而髓内钉则更适用于极不稳定的A3型骨折。而对于A2型骨折，在选择固定方式的时候应该充分考虑到每一例骨折是否存在容易导致DHS固定后失败的特点。一般而言，严重的粉碎性骨折或外侧壁存留部分较少时，以DHS固定后容易出现失败。 人们的临床经验显示髓内固定较之髓外固定，在治疗A3股骨转子间骨折具有优势，但是从现有的文献看，尚无有说服力的循证医学证据。这仍是进一步研究股骨转子间骨折的一个方向。并有报道称，对于高龄骨质疏松严重的转子间骨折，采用人工关节置换术可有效、迅速恢复髋关节功能，减少并发症的发生。但较之复位、内固定治疗，是否具有优势，也将是研究的热点。 生物力学论文:垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学研究 摘要：目的：探讨分析垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学及骨盆的稳定性。方法：通过回顾性分析研究各种内固定方法对骨盆骨折固定的生物力学的特点，进而总结不同固定方法治疗垂直不稳定性骨盆骨折的稳定性及力学特点。结果：不同的固定方法对骨盆的稳定性及生物力学的大小都不同。结论：对于垂直不稳定性骨盆骨折行内固定术时，同时对骨盆前后柱进行固定的效果在骨盆稳定性和所能承受的生物力学上最大。 关健词：垂直不稳定骨盆骨折；内固定；生物力学； 近些年来，随着交通运输业及建筑业的快速发展，车祸外伤和坠跌伤的发病率也逐渐提高，由此而导致的骨盆骨折也越来越多。骨盆骨折在骨科临床中属于比较危重的一种骨折，如果处理不当经常会导致病人的大出血而危及生命。有学者做过调查研究发现，骨盆骨折的病人的死亡率大约为10% 左右，因此对于这种骨折的病人在早期一定要注意对生命体征的监测及时采取治疗措施。通常情况下 对于骨盆骨折的治疗主要为保守治疗和手术治疗。早期由于医疗发展水平的限制以及手术条件和无菌条件较差导致不稳定型骨盆骨折的手术切开复位内固定治疗技术发展受到限制。对于骨盆骨折多采用保守治疗，如骨盆牵引法、骨盆悬吊法、骨盆石膏固定等方法； 这些方法的治疗效果不甚理想，并发症较多、对病人的致残率比较高， 大约为50%-60%左右。80年代中后期，由于医疗水平的提高、内固定物材料的不断改进，国外开始大量对垂直不稳定性骨盆骨折进行切开复位内固定手术治疗，术后疗效满意，极大地降低了并发症及致残率。外国学者Latenser研究证明，对于不稳定型骨盆骨折行手术治疗的疗效明显好于保守治疗[1]。因此，研究垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学对于临床手术治疗具有重要价值。 1 固定方法 目前， 国外对于骨盆后柱骨折的内固定方法主要为：选用骶骨棒将骨盆两侧固定；同时用钢板固定骶髂关节；使用张力钢板、松质骨螺钉固定骼骨至骶骨。骨盆前柱骨折的手术固定方法通常为普通钢板固定耻骨联合或耻骨支，或者根据骨折情况选用长螺钉固定耻骨支的方法[2]。骨盆后柱是承受人体重力及传导力量的路径，因此骨盆骨折一定会造成后柱的骨折。许多国外学者对骨盆后柱骨折的手术固定方式进行了大量研究，最后却得出了两种截然不同的观点观点进行总结分析。其中一部分学者经过研究认为各种内固定方法对骨盆后柱骨折在生物力学上没有差异； 另一部分学者认为固定方法的不同，在生物力学上差异明显。现对两种观点进行总结分析。 2 不同固定方法的比较 Simonian[3]等学者认为各种内固定方法对骨盆后柱骨折在生物力学上没有差异，他们通过对骨盆后柱骨折采用单根螺钉、双根螺钉、单根螺钉联合张力钢板、双根螺钉联合张力钢板和后路两根骶骨棒等5种方法进行手术固定， 然后对各种固定方法生物力学进行实验研究，实验结果表明其在稳定性及生物力学方面没有差异。分析原因有以下几种可能：测量骨盆稳定性的方法不对，测量仪器没有按照准确的位置进行测量，从而影响结果的准确性；上述各种固定方法没有对骨盆进行解剖复位，从而影响了骨盆的稳定性，导致测量结果不准；美国学者Shaw也做过这方面的研究，实验结果证实了这一观点。Shaw[4] 通过采用不同的内固定方法对骨盆后柱骨折进行固定， 然后研究其生物力学及稳定性，最后结果证明骨盆的稳定性和复位的好坏呈正相关性。Simonian等人还通过对新鲜尸体骨盆采用两种不同方法固定骶髂关节，检测其生物学力量，研究证实两种固定方法在对骶髂关节的稳定性方面无差异。但是，Simpson等人通过采用不同的固定方法固定骶髂关节，研究结果表明：骶髂关节的稳定性和骨盆的解剖形状、复位的好坏以及固定的方法有重要的关系。Simonian[5]等人对骨盆前柱骨折也采用了不同的内固定方法进行实验研究， 研究结果表明其生物力学没有差异。 3 讨论 在骨盆前后柱都发生骨折的情况下，是否需要将前后柱都进行内固定， 对于这一问题，目前还存在比较大的争议。国外学者Comstock等人对此进行了实验研究，实验结果表明：对于同时发生耻骨联合及一侧骶髂关节分离的骨盆骨折， 对耻骨联合分离不作处理， 而通过对骶髂关节分别采用骶骨棒、前路钢板和骶髂螺钉分别进行固定处理， 检测其力学强度能够达到正常完整骨盆力量的70%-85%；而当选用螺钉联合骶骨棒进行固定时， 其力学强度可达到正常的90 %左右。因此，Comstock[6]等人认为，在骨盆前后柱都发生骨折的情况下，只需要对骨盆后柱进行固定，无需对前柱进行处理。但是，大多数学者持相反的观点，认为必须要对前柱和后柱都同时进行固定从而增加骨盆的整体稳定，也符合生物力学。 对于垂直不稳定性骨盆骨折的手术治疗及固定方式，大多数学者的意见和观点是比较接近的。普遍认识到对垂直不稳定骨盆骨折如果仅仅只是对骨盆前柱进行固定，那么在生物力学上不能达到要求、骨盆的稳定性也较差；如果同时对后柱也进行固定处理，那么其在生物力学上就能达到完整骨盆的所承载的力量。在临床中，应当根据具体的骨折情况选择合适的固定方法进行治疗。 细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的三维有限元生物力学分析 [摘要] 目的 建立细丝弓舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型，研究不同后倾曲力矩对上颌前牙牙周膜静水压以及初始位移的影响。方法 采用CT扫描法建立包含全牙列头颅的三维几何模型，用Solidworks软件生成舌侧托槽和弓丝的三维几何模型，组装并生成细丝弓舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型。在三维有限元计算软件ANSYS中计算当颌间牵引力为0.556 N，后倾曲力矩分别为15、30、45、60、75 Nmm时上颌前牙的初始位移以及牙周膜静水压。结果 上颌中切牙、侧切牙以及尖牙的唇舌侧根尖和颈缘共产生4个应力集中区，并产生远中方向的旋转初始位移和相对压入移动；上颌尖牙牙周膜的静水压应力和初始位移均显著大于中切牙和侧切牙；随着后倾曲力矩的增加，上颌中切牙、侧切牙和尖牙垂直向的初始压入位移和牙周膜静水压应力均逐渐增加。结论 采用细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的力系是安全可控的，通过改变弓丝后倾曲力矩的值可以有效控制牙齿移动的方式和移动量。 [关键词] 细丝弓技术； 舌侧矫治力系； 三维有限元模型； 生物力学 随着人们对于正畸矫治过程美观要求的提高，舌侧矫治日益成为成人矫治的重要选择。在舌侧矫治过程中，由于舌侧面的牙弓长度显著小于唇侧长度，因此相同大小的外力作用于舌侧矫治系统所产生的牙齿应力应变显著大于唇侧矫治系统[1-3]。 在唇侧固定矫治技术中，以Tip-Edge为代表的细丝弓矫治技术通过早期不粘接前磨牙托槽等方式增加托槽间距，从而降低牙周膜的应力应变；同时，单翼托槽的设计使得牙齿移动过程中成角阻力减小，有效提高了牙齿移动的效率[4]。可以设想，将唇侧细丝弓技术的力学系统应用于舌侧矫治系统是否可以得到与传统舌侧矫治不同的生物力学效应，以减小牙齿的应力以及提高牙齿移动效率呢？本研究建立细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型，探讨该模型下的生物力学效应。 1 材料和方法 1.1 细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型的建立 选取牙列完整、牙齿外形无明显磨耗的个别正常头颅1个，应用64排Light Speed VCT（GE 公司，美国）进行连续扫描。扫描间距为0.5 mm（两层之间重叠0.2 mm），共得到784张二维图像。将上述CT二维图像导入Mimics软件中，通过组织灰度值的不同分别提取上颌骨及牙列的三维信息，运用偏移命令使得上颌牙齿往外均匀扩展0.25 mm获得牙周膜的前体模型。将上述模型输出到逆向工程软件Geoma-gic中去除噪点，对颌骨和牙齿的表面进行优化。 将上述3D模型导入到CAD软件Solidworks中建立舌侧托槽和弓丝模型（图1）；托槽的规格参照STB托槽（Ormco公司，美国），弓丝为0.406 4 mm的不锈钢圆丝，使得弓丝的形状与上颌牙列舌侧外形相匹配。调整模型，定义坐标系：原点定义为咬合平面上中间对称轴与两个第一磨牙连线的交点，左右方向为X轴方向，前后方向为Y轴方向，垂直方向为Z轴方向。 1.2 边界约束条件的定义 将模型导入到有限元软件ANSYS Workbench，用Solid189四面体单元进行网格划分。牙齿―托槽、牙齿―牙周膜、牙槽骨―牙周膜、皮质骨―松质骨之间用bonded连接；托槽―弓丝采用No separation连接，允许其发生小量切向位移，限制其法向位移；颊面管―弓丝采用Cylindral Joint连接，允许颊面管有轴向平移及旋转，限制并约束其他4个自由度。 1.3 材料属性与载荷设置 模型中的各种材料属性均定义为均质性、各向同性的线弹性材料。材料变形为小变形。材料的弹性模量与泊松比如表1所示[5-6]。工况设计：Ⅱ类牵引力作用于上颌尖牙托槽近中弓丝上，牵引力方向斜向后下、大小0.556 N。不锈钢圆丝后倾曲作用于上颌第一磨牙颊面管近中2 mm，分别计算当后倾曲扭矩为15、30、45、60、75 Nmm时上颌中切牙、侧切牙、尖牙的初始位移以及牙周膜静水压分布。 2 结果 2.1 舌侧细丝弓力系下上颌前牙牙周膜静水压分布 在舌侧细丝弓力系作用下，上颌中切牙、侧切牙以及尖牙的颊侧根尖和舌侧颈缘出现压应力集中区，而舌侧根尖和颊侧颈缘则出现张应力集中区（图2）。在15 Nmm后倾曲力矩和0.556 N Ⅱ类牵引力的协同作用下，上述4个应力集中区的静水压均显著小于毛细血管压。 当磨牙后倾曲力矩从15 Nmm增加至75 Nmm时，上颌中切牙颈缘牙周膜静水压逐渐从-3.748 kPa增加至-5.692 kPa，根尖牙周膜静水压逐渐从-3.724 kPa增加至-6.400 kPa，仍显著小于毛细血管压（16 kPa）[7-8]。上颌侧切牙牙周膜静水压应力分布及变化趋势与中切牙一致。对上颌尖牙而言，在15 Nmm力矩作用下，根尖牙周膜静水压应力为-10.982 kPa；当后倾曲力矩为30 Nmm时，根尖牙周膜的静水压应力为-21.209 kPa，大于毛细血管压；当力矩增加至75 Nmm时，根尖牙周膜的静水压应力最高可达-54.832 kPa（表2）。 2.2 舌侧细丝弓力系作用下上颌前牙初始位移 在0.556 NⅡ类牵引和15 Nmm力矩后倾曲的协同作用下，上颌中切牙Y轴方向上切缘出现远中方向初始位移，而根尖则出现唇向位移，即上颌中切牙产生远中倾斜移动；Z轴方向上上颌中切牙切缘产生伸长初始位移，根尖产生压入初始位移。随着后倾曲所产生力矩的增加，在Y轴方向上，切缘远中方向初始位移逐渐减小，根尖唇向初始位移逐渐增加；Z轴方向上，上颌中切牙切缘以及根尖的压入初始位移都随着磨牙后倾曲力矩的增加而逐渐增加（图3左）。上颌侧切牙与尖牙的初始位移移动趋势基本与上颌中切牙一致。与上颌中切牙不同的是，即便在后倾曲力矩为15 Nmm作用下，上颌尖牙的切缘和根尖也均出现压入移动（图3中、右）。 3 讨论 自20世纪70年代美国的Kurz医生和日本的Fujita医生分别发明舌侧矫治系统以来，舌侧矫治因其美观方面的巨大优势受到越来越多的患者的青睐[9]。舌侧矫治器发展的初衷是由于患者对于治疗过程中的美观及隐私要求，以及避免牙齿表面由于正畸所导致的脱矿问题。在后续应用过程中，临床正畸医生逐渐发现舌侧矫治技术和唇侧矫治技术具有完全不同的生物力学效应。有学者[9-10]建立舌侧矫治技术数学模型以进行理论受力分析，分别对不同唇倾度的上颌前牙托槽施加垂直向的压入力，分析该力对唇、舌侧矫治力系上颌前牙移动趋势的影响，结果发现：较唇侧矫治系统而言，舌侧矫治系统上颌前牙在受力时更容易产生舌向倾斜移动；同时还发现，在舌侧矫治力系统中的载荷挠曲率更高，获得理想的轻力更为困难。Liang等[3]建立上颌骨及上颌切牙的三维有限元模型，分析颊舌侧施加力和力矩时牙齿的初始位移以及牙周膜应力应变分布的区别，同样发现舌侧矫治力系较唇侧矫治力系更容易使上前牙发生舌向倾斜移动。此外，由于舌侧空间较为狭小，较小的托槽间距使得弓丝难以入槽以及入槽后牙齿受力过大，从而影响牙周组织健康以及限制了牙齿的快速移动。在唇侧的Tip-Edge矫治力系中，通过使用高弹性低尺寸的不锈钢圆丝可以有效减低载荷挠曲率以及托槽和弓丝间的摩擦力，而且由于前磨牙常规不粘接托槽，所以进一步降低了载荷挠曲率从而达到牙齿快速移动的生物力学效果。为了探索在舌侧矫治力系中是否可以采用类似于唇侧的细丝轻力矫治技术，以减小载荷挠曲率，同时获得快速有效的牙齿移动，本研究建立了细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型对这一问题进行生物力学层面的初步探讨。 在唇侧矫治系统中，主流矫治力系分为直丝弓矫治力系和细丝弓矫治力系。直丝弓矫治力系强调牙齿的整体移动，通常设计的托槽间距较小，临床力值较大；而细丝弓矫治力系强调牙齿的倾斜移动，通过序列粘接托槽以及选择单翼托槽的方式增加托槽间距而降低正畸矫治力，通过0.556 N的颌间牵引力就足以使牙齿产生快速移动。目前关于舌侧的细丝矫治系统研究尚少，尽管从理论上推理在舌侧运用细丝矫治力系是可行的，但在进入临床应用之前仍有必要进行系统的生物力学分析。 三维有限元法自20世纪70年代被运用于口腔领域，目前对正畸牙移动的三维有限元生物力学研究已经不再局限于单个牙的移动，越来越多的学者开始尝试建立复杂的正畸矫治力系三维有限元模型从系统的观点对整个矫治力系进行全方位的研究。三维有限元法是研究正畸牙移动的重要方法，将分析的连续实体离散成有限个单元，以各单元的结合体代替原连续体，并逐个研究每个单元的力学性质，建立单元的刚度方程，然后根据给定的载荷条件将其组集成总体刚度的方程，按照给定的边界位移条件求解总体方程组，得到单元所有节点的位移，并据此计算单元的内力和应力。由此可见，有限元法对各种几何形态、材料性质以及复杂的支持条件和加载方式都能进行分析，并且保证了模型的可重复性[11-12]。运用三维有限元方法，可以系统研究正畸力作用下每个牙齿的初始位移，牙根、牙槽骨的应力和应变，从而分析牙齿移动趋势以及牙根和牙槽骨发生吸收的可能性[13-15]。 理想的正畸矫治力系应该可以有效且快速地移动牙齿，牙齿的移动方式可控而不伴有严重的组织损伤，这就是最适力的概念[16]。Melsen[17]发现，相同的外力作用于不同的矫治力系统，产生的牙周膜应力―应变是不同的，因此临床正畸医生找出外力与牙周膜应力―应变反应间的关系至关重要。三维有限元法作为一种经典的数值仿真分析法为这一问题的解决提供了稳定可靠的研究方法。 静水应力是一个分析正畸牙移动的重要指标。静水应力的正负表示牙周膜受拉还是受压的应力状态。牙周膜内静水应力的多少通常用于衡量对牙根吸收的影响。Rygh[8]认为，当牙周膜静水压大于牙周膜毛细血管压（16 kPa）时，牙周膜内的毛细血管会发生崩塌导致局部牙周组织坏死，这时巨噬细胞及其产生的破骨因子聚集使牙根发生吸收。本研究结果表明，在舌侧细丝弓力系作用下，上颌中切牙和侧切牙的牙周膜静水压始终小于毛细血管压，根据Rygh的牙根吸收原理推测，该力系作用下牙齿不易发生牙根吸收。随着后倾曲力矩的增加，上颌尖牙的牙周膜静水压可能超过毛细血管压，这可能与尖牙更靠近后倾曲因此承受更多的后倾曲所产生的应力―应变有关。 牙齿的初始位移是衡量力系统作用下牙齿移动趋势的重要指标，代表加力瞬间各个牙齿移动的方向及移动量[18]。本研究结果显示，上颌尖牙的初始位移明显大于上颌中切牙和侧切牙，这可能与上颌尖牙距离Ⅱ类牵引力的作用点以及后倾曲较近有关。 内收过程中上颌前牙的垂直向控制是临床矫治设计考虑的重点。在垂直方向上，上颌尖牙可获得Z轴方向压入的初始位移，而上颌中切牙和侧切牙则出现Z轴方向伸长的初始位移；随着后倾曲力矩的增加，中切牙、侧切牙以及尖牙垂直方向压入的初始位移逐渐增加。由于本文是研究受力瞬间牙齿的初始位移，加力瞬间初始位移并不能反应牙齿在一个加力周期的总移动量，因此有必要在后续研究中运用骨重建理论建立更为复杂的动态三维有限元模型进行分析。 在Y轴方向上，上颌尖牙远中初始位移显著大于中切牙和侧切牙。在Ⅱ类牵引力不变的情况下，随着后倾曲力矩的增加上颌尖牙的远中初始位移逐渐增加；由此可以推断，后倾曲通过弓丝―托槽力系统对尖牙产生了向后上方向的力，而非单纯的压低力。 综上所述，本研究通过建立细丝弓技术舌侧内收上颌前牙的三维有限元模型，系统性研究了后倾曲对舌侧细丝弓系统的生物力学效应的影响。尽管正畸牙移动是一个周期性的动态骨重建过程，本研究仍通过分析加力瞬间牙齿初始位移和牙周膜应力分布对该力系作用下牙齿的移动趋势和移动的安全性进行了全面地评估，从而为该技术的临床应用提供了可靠的生物力学依据。 生物力学论文:不同高度脚背正面射门动作的生物力学特征 摘 要：为揭示不同高度脚背正面射门的生物力学机制。招募12名受试者对地面球、1/2膝关节高、膝关节高3种位置进行脚背正面射门和空踢各10次。利用2台JVC9800摄像机、国产JP6060多维测力平台进行运动学及动力学同步测量。结果显示：地面球、1/2膝关节及全膝关节3种高度射门，球速、足速经多因素方差分析均有显著差异，其中地面球球速最快、1/2膝关节高度次之、膝关节高最小；实验组受试者摆动腿大腿前摆与后摆、小腿后摆等各运动学指标在不同高度位置射门间无显著性差异，而小腿前摆运动学数据在不同高度射门间存在显著性差异；支撑腿与球垂直距离跟各高度射门的球速、摆动腿足速度、触球即刻膝角、小腿前摆角速度、小腿前摆幅度、小腿前摆时间呈显著相关，而3种高度位置的射门球速与支撑腿着地所受地面反作用力不存在线性关系。结果说明：脚背正面射门击球点高度越低球速越快，故脚背正面射门想要获取更快球速就应该在球高度处于较低位置时将球踢出；通过控制支撑腿与球垂直距离可以控制脚背正面射门的球速、球路、动作时间；支撑腿受到的地面反作用力与踢出球的球速无关，故支撑腿在踢球过程中的主要作用是固定支撑、维持平衡，从而使摆动腿发力更加充分。 关 键 词：运动生物力学；脚背正面射门；不同高度；射门；球速；支撑腿 射门在足球比赛中是最直接的得分手段。射门能否取得成功，主要取决于射门球速、射门角度、射门时机等要素。球速较快的球，往往给守门员造成较大威胁。据人体解剖结构特征，脚背正面踢球时摆幅相对较大，加之其摆速快且与球接触面相对较大，因而踢球时力量大、球速快、准确性高。Isokawa等[1]研究显示，技术熟练的的足球运动员脚背正面踢球，球速可达17～28 m/s。实际比赛中，脚背正面射门使用频率相当高，且射门形式多样，如定位球、正面凌空抽击、侧身凌空摆击、反弹球、倒钩等。 国内外有关脚背正面踢球的生物力学文献不多，从查阅到的少数文献中，以运动学分析者居多。刘力生[2]研究发现：脚背正面踢球时，足的速度与球速高度相关（r=0.872），摆动腿的摆动遵循关节活动的顺序性原则。许树渊[3]认为，以人体踢球动作的下肢动力链视之，大腿的用力与大幅摆动均能倍增下肢末端即足的重心速度，使踢球时动量增加，球速提升。黄寿军[4]从事多年足球教学经历，在实践中发现：支撑腿过前，击球点在球的后上方，会经常出现“卡壳”或踢出去球无力现象；支撑腿过后，击球点易击在球的后下部，踢出的球偏高，多沿横轴回旋，出球力量小；支撑点与球的中心点在同一水平线上，则左右距离过大或过小，击球点不稳定，出球多呈内、外旋，这些属于教学经验，未能获得实验数据佐证。Asami等[5]发现：地面反作用力峰值与球速表现无明显关系。Kell等[6]研究了不同角度助跑对支撑腿膝关节生物力学的影响时发现：地面垂直反作用力不受助跑角度影响。本研究借助运动学和动力学同步测试方法对不同高度脚背正面踢球的球速及准确度进行探讨，为足球运动员在比赛、训练环境下，如何运用合理技术提供参考。 1 研究对象与方法 1.1 研究对象 选择西南大学足球队12名男生，为受试者，身高（175.22±1.36） cm、体重（65.37±2.35） kg、年龄（21.32±1.03）岁、运动等级均为国家2级、训练年限均在8年以上且从未中断。 1.2 研究方法 1）运动学研究。 2台JVC9800摄像机，拍摄频率为100帧/s。A机、B机及三维测力台中心3点近似构成等边三角形，边长约为5 m，两机高约0.75 m。对受试者从助跑到脚击球的整个过程进行拍摄。采用北京体育大学研发的视讯图像解析系统对运动图像进行插帧处理使拍摄频率达到200帧/s，后再进一步对图像解析以获取相关运动学参数。 2）动力学测试。 国产JP6060多维测力平台用于监测受试者踢球过程中踏在测力台的支撑腿对地面的三维力变化情况。测力台采用埋入式安装，其表面与地面基本保持在同一水平面上，数据采样频率为800 Hz。同步装置是由连接多维测力平台的触发模块的无线同步器和发光的二极管组成。主试者触发同步遥控器，多维测力台启动采集数据，二极管发光使摄像机与多维测力台同步。 3）时相阶段划分。 （1）技术动作定义。 地面球射门：以直线助跑方式（助跑路线与球门中心线夹角 1/2膝关节高度射门：以直线助跑方式，正面踢尚未落地、在1/2膝关节左右高度球的射门动作。 膝关节高度射门：以直线助跑方式，正面踢尚未落地，在膝关节左右高度球的射门动作。 空踢动作与有球射门动作要求一致，空踢完整动作以支撑腿踏上测力平台后，踢球脚足尖离地瞬刻为始，足尖与标志杆平行为终。 （2）角定义。 髋关节角：为髋、膝关节中心连线与躯干中点及髋关节中心点连线之间的夹角。膝关节角：为膝、踝关节中心连线与人体垂直轴之间的夹角。踝关节角：为踝关节中心与跖趾关节连线与水平轴之间夹角。脚背夹角：为脚背正面与地面间的夹角（见图1）。 图1 髋角、膝角、踝角、脚背夹角示意图 （3）球门分区。 将球门上半部分为A区，下半部分为B区用以记录受试者射出的球落在球门内的具体位置。 （4）时相划分。 踢球的一般过程包括助跑、支撑、摆腿、脚击球，随前动作。本研究主要探讨支撑腿踏上测力台瞬刻至摆动腿将球踢出瞬刻这一过程。据研究需要将这一过程分为3个阶段。第1阶段：从支撑腿踏上测力平台后，踢球脚足尖离地瞬刻至最大髋关节伸展角度瞬刻止；第2阶段：小腿向上摆动期，即踢球脚髋关节从最大伸展角瞬刻至膝关节屈角最小瞬刻；第3阶段：前摆期，即从膝关节处于屈角最小瞬刻至脚背正面触球即刻止（见图2）。 图2 踢球时相划分示意图 （5）垂直距离界定。 垂直距离是指由球或标志物中心投影（A）向支撑腿足部中心（B）与第3趾骨连接线段的延长线引垂线，足部中心（B）与垂足（C）的距离（见图3）。 图3 支撑脚与球垂直距离示意图 4）测试数据的可靠性分析。 将入选的受试者的脚背正面射门动作所获3次有效数据进行重复性检验，采用相关系数及变异度进行评价，其相关系数均大于0.74，变异系数在5%以内，且均达到显著水平。因此可以认为用于分析脚背正面射门的各项参数均具有较高的可信度。 1.3 实验程序 采用自身对照方法，让12名受试者先完成“有球脚背正面踢”，本研究称之“实验组”，然后再让12名受试者完成“无球空踢”，本研究称之“对照组”。 （1）实验组。 2.2 动力学测试结果 不同高度脚背正面射门动力学参数测试结果见表4。表4显示： 1）实验组、对照组脚背正面射门不同高度间前后、左右方向最大地面反作用力、垂直方向触球瞬间地面反作用力差异无显著性（P 0.05）。实验组与对照组间差异亦无显著性（P 0.05）。 2）实验组、对照组前后方向触球瞬间地面反作用力，脚背正面踢地面球时最大、1/2膝关节高度次之、膝关节高度再次（P0.05）。 3）实验组、对照组垂直方向最大地面反作用力方面，踢1/2膝关节高度、膝关节高度触球瞬间地面反作用力差异无显著性（P 0.05），踢地面球的触球瞬间地面反作用力明显小于踢1/2膝关节高度、膝关节高度触球瞬间地面反作用力（P0.05）。 4）实验组、对照组任何高度位置射门的球速与支撑脚着地所受地面反作用力不存在线性相关关系。 3 讨论 3.1 运动学特征 1）不同高度射门，球速均大于足的速度。球离足速度与足速度比值代表碰撞效率，比值大于1，即是一个效果良好的踢球[7-8]。本实验踢球效果良好。 2）实验组射门球速、足速度，地面球最快、1/2膝关节高度次之、全膝关节高度再次。该现象显示随着踢球位置高度的增高，足速度和球速度出现的递减趋势。说明脚背正面射门击球点高度越低球速越快。根据Plagenhoef等[9]对足球碰撞理论在足球运动的研究可知，足速度与球速度呈现正相关关系。可以推论，本研究中随着击球点位置的增高，球速出现下降趋势是因为随着击球点位置的增高，足速度出现下降趋势。 3）对照组地面球、1/2膝关节高度、膝关节高度脚背正面空踢足速度、动腿脚触球即刻膝角、小腿前摆角速度、小腿前摆幅度、小腿前摆时间经多因素方差分析，无显著性差异。该现象说明3个高度位置，腿所能达到的摆速没有显著性差异，即人体解剖结构并不是造成脚背正面不同高度位置射门，随着踢球位置高度的增高，足速度递减趋势的主要原因。Kells等[10]研究亦有相似结论。 4）实验组与对照组相应高度间射门比较发现，大腿前摆、大腿后摆、小腿后摆各运动学指标在实验组与对照组相应高度位间、不同高度位置间均无显著性差异，而小腿前摆运动学数据在实验组与对照组1/2膝关节高度、膝关节高度间、实验组不同高度射门间差异存在显著性。Isokawa等[11]研究认为膝关节角扩大，小腿以膝关节为支点向前更多延展，会使球速增大。因此推论脚背正面不同高度射门间摆动腿足速度差异是由于不同高度间小腿前摆差异造成的。根据图像分析发现，加速前摆期小腿前摆一直处于加速运动过程。Tsaousidis等[12-13]研究证实，膝关节屈角最小瞬刻开始直至球离开脚面，足部未发生减速运动。据此推论不同高度射门间小腿前摆角速度、足速度差异主要发生在摆动腿摆动幅度差异（Δ幅度）间，即不同高度射门间小腿前摆角速度、足速度差异主要发生在摆动腿摆动时间差（Δt）里。当加速度一定，由于前摆时间踢地面球时最长、1/2膝关节高度次之、膝关节高度再次所以不同高度射门足速度出现差异。王世椿等[14-15]研究发现：膝伸肌和膝屈肌肌力均与踢球球速有显著相关，膝伸肌和膝屈肌肌力在快速收缩及中等速度收缩时，有利于球速增加。因此得出结论，摆动腿小腿状况是影响摆动腿足速度和射门球速的重要因素；小腿前摆时长、摆幅的差异是造成不同高度射门足速度差异的直接原因。 根据前文分析从人体解剖结构角度不同高度射门所能达到摆腿速度和足速度并无显著差异。但在实际射门中却存在差异。蔡尚明[16]提出：支撑脚位置和支撑腿膝角大小可能会对球速产生影响，但目前没有相关研究证实。表2结果中支撑腿与球垂直距离跟各高度射门触球即刻膝角、小腿前摆角速度、小腿前摆幅度、小腿前摆时间呈正相关。前摆加速度没有差异的情况下，前摆幅度越大，前摆时长就越长，最终前摆角速度和足速度就越快。在一定范围内，支撑脚与球垂直距离越远，射门球速就越快。但具体范围有待进一步研究，且可能与人体下肢长度有关系，但目前无相关研究。表1结果显示3种不同高度射门其支撑脚与球垂直距离，具有显著性差异。因此推论，不同高度射门间支撑脚与球垂直距离差异，导致其间射门球速的差异。 5）根据地面球、1/2膝关节高、膝关节高度脚背正面射门中，球速、支撑脚与球垂直距离与落入球门区域关系发现，球速较快和支撑腿距球较远的射门球主要落在球门上半部，球速较慢和支撑脚距球较近的射门球主要落在球门下半部。前文分析在一定范围内，摆动腿前摆加速度一定的情况下，支撑腿与球垂直距离越远，射门球速就越快。乔建平[17]认为，脚背正面射门支撑腿过于靠后，球易踢高。射门的球一定要控制在一定范围内，不能只追求球速。而对照组不需要考虑射门精准度的因素。脚背正面踢球技术动作中，摆动腿的摆动是前后方向，直线摆动，所以髋关节和膝关节不能左右摆动变化。踝关节和脚面必须保持紧绷，在整个射门动作中踝关节角基本保持不变，依靠髋、踝关节突然的位置变化控制出球高度是难以实现的。脚背正面射门只能通过控制膝关节角和脚背与地面夹角控制球的高度。根据图像分析观察到，脚触球即刻膝关节角、脚背与地面夹角越小踢出的球路就越低，反之亦然。前摆期摆动腿的摆动轨迹类似扇形，摆动腿与支撑腿平行的瞬刻（后文简称平行瞬刻），脚趾尖的位置为整个轨迹的最低点。在前摆期开始至平行瞬刻，摆动腿运动轨迹是向下的，通过平行瞬刻后，摆动腿的运行轨迹开始向上。踝关节角一定，摆动腿运行轨迹越向上，膝关节角、脚背与地面的夹角越大，踢出就越容易高。为了把球射在门框范围内，就需要在触球时把膝关节角、脚背与地面的夹角控制在一定范围内。通过缩短前摆期时长，令脚更早触球是控制角度的有效途径。在摆动加速度一定的情况下，缩短摆幅可以使前摆期缩短。而摆动幅度是由支撑脚与球垂直距离决定的。所以脚背正面射门中支撑腿与球垂直距离可以决定射出的球的速度和高度。地面球、1/2膝关节高度、膝关节高度3种位置的球，地面球摆放高度最低，同样球达到门内相比1/2膝关节高度、膝关节高度的球，踢地面球，球飞行轨迹上升高度空间最大，前摆期也可以最长。所以踢地面球摆动腿前摆最充分，击球瞬间足速度最快。其余两个高度位置踢球足速度差产生的原因与此相同。所以会出现随着踢球位置高度的增加，足速度和球速度出现递减趋势。 综上所诉，通过控制支撑腿与球垂直距离可以控制脚背正面射门的球速、球路、动作时间。 3.2 动力学特征 脚背正面射门动作3种不同高度踢球，前后方向触球瞬间地面的反作用力，呈现出随着踢球高度的增加力值减少的趋势；左右方向踢地面球的触球瞬间地面反作用力明显大于踢1/2膝关节高度、膝关节高度。任何高度位置射门的球速与支撑脚着地所受地面反作用力不存在线性相关关系，可以认为在脚背正面射门时支撑脚所受地面反作用力对射出球的球速可能没有直接影响，人体关节具有伸缩、固定、支持等功能[18-19]。据此判断，足球踢球支撑脚主要扮演一个固定支持的功能，可能是为了方便髋部的扭转及动力链在击球腿的执行。Adrian认为，当支撑脚接触地面，其作用就像扎根于地面，对抗髋关节向前的运动[20]。Barfield提出，支撑效果取决于支撑腿膝关节的用力及屈伸程度。着地支撑时，人体需要保持身体的动力，以控制平稳，因此膝、踝关节要以离心收缩的方式适度弯曲。在前摆球阶段，人体是以稳固支撑，为了增加踢摆的力量，支撑脚膝、踝关节作蹬伸动作，使摆动腿充分发出击球的力量[21]。 综上所述，任何支撑脚受到的地面反作用力与踢出球的球速无关，支撑腿在踢球过程中主要负责固定支撑、维持平衡使摆动腿充分发力击球。 生物力学论文:不同时限深低温保存对猪心脏瓣膜生物力学比较 本文采用液氮深低温保存的猪主动脉瓣，随着保存限时延长分析瓣膜生物力学特性及差异性，以期为今后临床应用奠定理论基础。 资料与方法 实验过程：于猪宰杀后30min内清洁条件下取出心脏，经过取瓣、修剪、灭菌培养等处理，制备20只主动脉瓣膜，分别随机分成5组，通过程序性降温，采用液氮冷冻（-196℃）保存，将瓣膜完全浸润在冻存液中。分别经过2周、4周、6周、8周、10周深低温储存后，解冻后测定不同储存时限瓣膜生物力学指标。 检测指标：生物学检测指标主要有组织厚度，组织含水量，热皱缩温度；强度、组织伸长比。 统计分析：所有数据资料均以（χ±s）表示。采用SPSS 13.0、SAS 10.0统计学软件进行统计处理，所有数据正态性检验后，两样本均数采用组间或配对t检验，显著性标准为P 结果 深低温保存不同时限5组瓣膜厚度、组织热皱缩温度及组织含水量随着保存时限延长呈逐渐递增趋势（f=8.238，p=0.074），但无统计学意义；破坏强度及伸长比各组间存在明显差异，经统计学检验有显著性差异，见表1。 讨论 由于目前临床运用的人造心脏瓣膜 存在诸多的缺陷，机械瓣膜耐久性很好，但是术后抗凝的不当会引起出血和血栓的发生，组织工程瓣膜能很好地解决这一问题。最近研究表明其在细胞方面：不易黏附上去，胶原、弹力蛋白和蛋白聚糖等天然固有成分的缺失，力学性能较差。其主要原因为静态环境下培养的瓣膜上的内皮细胞黏附力低下，同时人体心脏瓣膜的结缔组织具有复杂的结构和分布形式，以耐受瓣叶起闭过程中不断变化的应力作用。以上研究提示生物瓣膜的细胞和纤维支架两者都是造成瓣膜衰败的重要因素。 同其他类型瓣膜相比同种瓣膜术后患者无须抗凝治疗，广泛应用于瓣膜替换手术及婴幼儿复杂先心病矫治术中。1962年Ross首次把人同种异体主动脉瓣应用于临床并取得成功，1986年O'Bfien首创了液氮超低温冷冻保存技术，提高瓣膜耐久性，有效地减少了由人工瓣膜引起的心内膜炎的发生率。其机制主要在于深低温环境可中断细胞的代谢，将损伤减到最小。同时，有文献报告冷冻保存技术能抑制移植物内皮细胞黏附因子的表达。因此目前如何提高同种瓣膜质量与最适宜保存时限之间的关系受到学者们越来越多的重视。 活性同种瓣膜是指细胞或组织维持自身和与外界能进行正常交换的能力。而正常心脏瓣膜细胞成分又由内皮细胞及间质细胞构成，内皮细胞维持瓣膜表面的张力和通透性，抵抗血流冲击导致的损伤等；而瓣膜间质绌胞除了对瓣膜基质的改建、重构及对损伤的修复具有重要意义；细胞外基质是生物力学性能的主要决定物质，也提供了细胞黏附生长的正常结构和生理环境。 同时在实验研究中发现瓣膜组织在程序降温及深低温保存后呈现一系列的变化，最早的改变是细胞固缩、水肿等现象。更严重的是细胞出现碎裂。整体看来，细胞结构模糊。这样变化解释了该实验中，通过检测生物力学发现瓣膜组织在瓣膜厚度、组织热皱缩温度及组织含水量随着保存时限延长呈逐渐递增趋势。生物力学性能中主要决定物质的细胞外基质在深低温环境下受到不同程度的破坏，造成各实验组随着时间推移破坏强度及伸长比逐渐下降的结果，符合以前临床和动物试验的结果。 国内外动物实验和临床研究表明，新鲜同种瓣膜活性好，瓣膜退化率高，因而瓣膜耐久性较差。深低温保存的瓣膜在体外培养中显示细胞增殖活跃。我们此次实验表明应用深低温技术保存后的心脏瓣膜在瓣膜厚度、组织热皱缩温度及组织含水量随着保存时限延长呈逐渐递减趋势，分析各组间差异无统计学意义。破坏强度及伸长比各组间存在明显差异，分析其原因可能由于降温过程中由于冰晶的形成和渗透压的剧变等一系列原因导致细胞的损伤和死亡，而细胞内液中的水分子来不及渗出而在细胞内结冰，损伤细胞膜和细胞的超微结构。细胞在高渗状态的细胞外液和防冻剂的细胞毒性作用中暴露时间延长，而受到损害程度越大。从而影响瓣膜的质量，这就说明为什么随着深低温保存时间延长，进而降低瓣膜组织的破坏强度及伸长比逐渐下降的实验结果。 液氮保存的生物瓣膜在临床应用中显示了良好的近中期效果，但长期耐久性还有待提高。目前，加强和改善生物瓣的制备和保存，改善远期疗效仍是心血管外科研究的热点问题。 生物力学论文:不同桩核材料对下颌第一磨牙残根及桩核冠的生物力学影响 摘要：目的 了解不同桩核材料对下颌第一磨牙残根及桩核冠的生物力学影响，为患者提供最合适的治疗方案。方法 采用 CT 扫描获取影像数据，再通过软件处理，建立了下颌第一磨牙残根桩核冠修复体的三维有限元模型，将实验对象分为三组：第1组为金合金桩核材料，第2组为钛合金桩核材料，第3组为氧化锆全瓷桩核材料。研究三组材料在弹性模量、剩余牙本质上各项应力峰值、桩核应力峰值的变化。结果 随着材料弹性模量的增加，桩核上应力、最大主应力、剪切应力的应力峰值呈现逐渐增大的趋势。金合金、钛合金、氧化锆全瓷桩核材料修复后，弹性模量逐渐增加，剩余牙本质上应力、最大主应力、剪切应力的应力峰值呈现轻微降低的趋势。结论 随着桩核材料弹性模量的增加，剩余牙本质上各项应力峰值轻微降低，而桩核上各项应力峰值逐渐增大。 关键词：不同桩核材料；磨牙残根；桩核冠；生物力学 随着根管治疗的技术日益完善和口腔材料的不断发展，各种大范围牙体缺损的患牙，包括残冠和残根，基本可以通过桩核冠修复的方法得以保存。因此，作为口腔修复工作者在接触大范围牙体缺损的患牙时，在选择桩核冠修复，应该考虑如何增强患牙的抗折性能。现在桩核材料有金属类、全瓷材料和纤维树脂材料。其中弹性模量是衡量桩核材料最重要的生物力学性能之一[1]，弹性模量大小会对牙本质上的应力分布及大小产生影响。通过了解材料选择对磨牙桩核冠修复体的应力大小及分布的影响。为临床实践选择合理的桩核修复设计提供参考依据。 1资料与方法 1.1建立有限元模型 建立磨牙残根桩核冠修复体三维有限元模型[2]。全冠为玻璃陶瓷，全冠和桩核与牙本质间的粘结剂为磷酸锌粘结剂，模型各部件的参数条件均同一实验，所有操作均有本人完成，保证实验的准确性。 1.2桩核材料 进行不同的属性设置，根据实验设计需要，将实验对象分为三组：第1组为金合金桩核材料，第2组为钛合金桩核材料，第3组为氧化锆全瓷桩核材料。 2结果 随着材料弹性模量的增加，桩核上应力、最大主应力、剪切应力的应力峰值呈现逐渐增大的趋势，见表1。金合金、钛合金、氧化锆全瓷桩核材料修复后，弹性模量逐渐增加，剩余牙本质上应力、最大主应力、剪切应力的应力峰值呈现轻微降低的趋势，见表2。 3讨论 对残冠、残根进行修复选择桩核材料时，考虑生物相容性和生物力学性能是首要因素，而弹性模量是衡量桩核材料最重要的生物力学性能之一。在临床中桩核材料有金属材料、全瓷材料和纤维树脂材料。本课题采用CT扫描获取影像数据，再通过软件处理，建立了下颌第一磨牙残根桩核冠修复体的三维有限元模型。在此模型上，对不同桩核材料修复下的下颌第一磨牙残根桩核冠修复体进行了受力分析包括应力、最大主应力、剪切应力峰值进行了探讨。 本实验研究发现，不同桩核材料对下颌第一磨牙剩余牙本质应力大小和分布有着不同的影响，随着桩核材料弹性模量的增加，剩余牙本质上的应力峰值呈现轻微降低的趋势。有的学者人为，高弹性模量的桩会承担较多的应力，减少向剩余牙体组织的应力转移，对剩余牙体组织有保护作用，而低弹性模量的桩将应力更多地转移给剩余的牙体组织，从而降低自身应力，这对桩有利，而增加了患牙的应力[3]。本实验发现的剩余牙本质上的应力变化趋势和上述研究结论一致。但是，从剩余牙本质上的应力峰值减小的绝对值来看，弹性模量由94 Gpa增加到198 Gpa，牙本质上的应力峰值降低的效果并不明显。因此，可以看出，磨牙残冠、残根在采用桩核冠材料修复时，桩核材料的弹性模量与剩余牙本质上的应力大小和分布与变化关系并不大。 本实验研究发现，随着桩核材料弹性模量的增加，桩核上的应力峰值呈现逐渐增大的趋势，虽然不同桩核材料会对下颌第一磨牙桩核应力大小和分布产生影响，但对桩核的抗折性影响不大，发生桩核折断的可能性很小。 综上所述，虽然桩核材料对剩余牙本质应力及桩核的应力产生一定的影响，但是本实验只是对下颌第一磨牙残冠、残根桩核冠修复体的三维有限元模型进行的静态受力分 析[4]，而患者口腔中的磨牙残冠、残根桩核冠修复体的受力是循环反复、动态变化的。次外，所做的实验均是在假设剩余牙本质、桩核在受力后未发生折断，粘结剂未发生粘结分离等前提条件下进行的，而任何因素发生破坏，均会引起修复体整个应力重新分配。因此，在进行磨牙残根桩核冠修复时，临床医师应将力学分析和临床研究有机结合，为患者提供最佳的治疗方案。 生物力学论文:太极拳中“松空圆活”与人体平衡的生物力学浅析 摘 要：在技击中能完美地保持身体平衡是致胜的关键，太极拳的基础身法所遵循的四字诀，即“松空圆活”，就处处体现了保持自身身体平衡的基本原则。本文利用生物力学的基本原理，对“松、空、圆、活”与人体平衡之间的关系进行了分析。 关键词：太极拳； 生物力学； 身体平衡； 松空圆活 太极拳技击的最终目的，就是善保自己，战胜对方，也就是在使对方失去身体平衡而摔倒的同时，一定要保持自身的身体平衡。因此，太极拳的每一个技击动作都是以善保自身平衡为基石的。太极拳的基础身法，即“松空圆活”，就充分体现了这一点。下面本文将对“松空圆活”与身体平衡之间的关系作生物力学分析。 一、“松、空、圆、活”的基本概念 1.松、空 松是太极拳的基础身法，太极拳中的“松”，指的是身体的肌肉骨节必须松开，不能僵硬。就是重心下沉，肌肉与骨骼有分离之感，称之为松。放松有两个部分组成，一是肢体的放松，二是精神的放松。 肢体的放松，就是松开全身的各个主要关节，至少把手指、手腕、肘、肩、颈、头部、脊柱、肋、腰、胯、膝、踝、脚趾等部位都松开，其目的，就是把身躯、四肢这些人身体的“五根棍子”变成“柔若无骨”的状态，松透周身上下内外，打开、畅通人体的所有关窍要道，使气血运行周身通畅，做到从上到下、由里至外同时放松，使内外均匀舒适，没有一丝一毫的拘谨、紧张，这样才能做到不偏不倚，重心也可灵活移动。在太极拳的练习过程中，松腰最为重要。但需要说明的是，松并不等于懈，就像我们用的松紧带，当拉伸它时，外形上是伸开了，松了，但它内在的力量紧了，当我们把它向回收的时候，从外形上是紧了，但是它里面的内劲已经松了。因此，松不是把自己变成一盘泥，而是松中有紧，松到最后也要有膨力，不能懈，也就是要松而不懈，紧而不僵。这里的“紧”是要求在放松关节、拉长韧带的同时，骨节之间要对准，只有这样，身形动作才可以灵活地移形换位。 精神的放松，就是调整内心，不慌乱、不紧张、不拘谨、不自我设限，始终保持心气平和、愉悦自然、内在充实的状态。总之，松是太极拳练习体系中最基础、最根本的内容之一。 太极拳的“空”有两重含义，一是肢体形态的空，二是思想上（精神）的空。“空”，是由松柔中来的，是意识的感觉。肢体形态的空，需要肌肉骨节松开，含胸拔背，沉肩曲肘，松腰落胯，轻灵沉着。外形柔顺如水，但内在又蕴有巨大的力量。当被对方击中时，让对方感觉好像打在了棉花上一样，沉陷其中，或者就像击入水中一样被水吞没。这就是太极拳的空。 思想上的“空”，是指思想上没有一丝杂念，精神放松，进入静态，把自身融入自然，是一种不思不想的状态。但这种状态并不是对外界没有任何反应的“死静”，而是能映射万物，反应灵敏。这种反应也不是反击，是随式就势，轻移重心，使对方的击打落空，同时将对方的强劲吞没，从而达到“引进落空”的效果。在练习太极拳的过程中，思想和肢体形态上的“空”是不能分开的，“空”是在思想引导下经长期的肢体训练得来的，是经过推手和实战的反复磨练才能练出来的。 2.圆、活 在太极拳的攻防身法中，“活”指的是灵活，身形灵活多变，是在身体中正、中定的前提下的“活”。“圆”是指手脚、身形的运行轨迹非圆即弧，前一个动作和后一个动作要连贯，没有断续处。这种独特的运行方式具有圆滑、灵活、阻力小的优势。太极拳中身走螺旋，手脚缠丝，就是每招每式都走螺旋、缠丝劲，每个架式都是圆弧形式的运动，架式要走的圆滑，不能有凸凹处，缠丝、旋转的速度要均匀，有蓄有发。人体的头、肩、肘、手、脚、膝、胯及前胸、后背都能单独旋转或走弧线。这种运动形式既可节省空间距离，又能省力，身形旋转时还会产生离心力，非常圆活灵便。太极拳中所说的“引进落空”，“四两拨千斤”等神奇的效果，就全凭这种圆、弧形式的运动。 “活”是由“松”中得来的，没有“活”也不会有“圆”，因此，“松”才是根本。 二、人体平衡机制的生物力学原理 根据生物力学原理，人体平衡所必须的条件是作用于人体的合力为零，合力矩为零。在人体运动过程中，人体的平衡是一种动态的平衡，我们可以将人体看成是由多个环节构成的链状结构，人体的形状、重心以及各个环节的位置可在一定范围内随时改变，因此，人体的平衡与物理学中刚体的平衡有着本质上的区别，也不能简单地用重心的平衡来衡量。 根据人体重心和支撑点的位置关系，可将人体平衡分为：上支撑平衡、下支撑平衡和混合支撑平衡。支撑点在重心上方称为上支撑平衡，支撑点在重心下方称为下支撑平衡，人体重心位于上、下两支撑点之间的平衡称为混合支撑平衡。人体平衡的稳定性取决于支撑面的大小和重心的高低。支撑面是指支撑点的接触面和这些支撑点边缘所围成的面积。一般来说，支撑面大，稳定度就大，支撑面小，稳定度就小。在支撑面不变的情况下，重心位置越低，稳定度就越大。 人体是复杂的生物力学系统，由于人体支撑面边缘为软组织，人体的有效支撑面面积要小于理论上的支撑面面积。另外，当人体有倾倒趋势时，依靠人体自身的自动调节系统各个环节间的相对运动，反射性的改变身体姿势，或移动位置，可建立新的支撑面来重新建立平衡。 在维持人体平衡的过程中，人体的内力也起了重要的作用。人体内力是指运动系统各组织器官产生的力，虽然内力不能改变人体整体的运动状态，但内力可通过对外界环境的主动作用，使人体受到外界环境的反作用，从而影响人体的平衡。 此外，心理因素对人体平衡的影响也很重要，一方面紧张的心理会影响视觉在平衡调节中的积极作用，另一方面，也会影响大脑及其下位中枢对肌肉紧张的调节能力，从而影响人体平衡。 三、“松、空、圆、活”中的人体平衡 1.“松、空、圆、活”首先从心理层面上保障了平衡能力的调节 人体维持平衡的机理非常复杂。目前普遍认为，人体的平衡能力主要依赖于中枢神经系统对来自视觉系统、本体感觉系统和前庭系统感觉信息的整合和对运动神经系统的控制。三种感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行加工整合，经运动纤维传出的冲动来调整梭内肌纤维的紧张性，调节骨骼肌的收缩，指挥肌肉、骨骼系统以随时矫正身体的偏移，达到对人体平衡的稳定。而太极拳运动特别强调意念与动作的协调配合，这样可以有效促进中枢神经系统的灵活性和协调性，只有精神放松了，人体才能达到最大程度的灵活性，才能实现虚实的灵活转换。在太极拳的技击或走式的习练过程中，首先要求从思想上、精神上去体会和练习，然后再从肢体上去练习，也就是说，思想、精神才是起主导作用的。在基础身法“松、空、圆、活”中也是如此，“松”是根本，没有“松”就做不到“空”、“圆”、“活”，要做到“松”，首先要做到精神放松，只有精神放松了，精神不紧张，才有利于经络与气血舒畅运行，才能做到肢体的放松。而“精神”也正是影响调节人体平衡的重要心理因素，精神紧张会造成肌肉过度紧张，从而抱死关节，肌肉把周身骨节抱死形成一体，肢体也就会变得僵硬，就和木墩一样，被人一推一个跟头。只有从心理上真正放松了，人体才可以灵活地通过增大或减小内力，特别是肌肉的用力大小，从而改变作用于人体的力或力矩来影响人体的稳定性。 2.“松、空、圆、活”的肢体走式最大限度地提高了人体的平衡度 太极拳手法在运用中强调圆活，实际上是通过空间力的变化来维持空间力系平衡的过程，达到在攻防变化中保持自身平衡稳定的目的。在此过程中，人体重心的调节能力起到了决定性的作用。人体由206快骨骼组成，都靠关节连接起来负担重量和进行活动，人体每个微小的部位都有各自的重心，全部环节所受到重力的合力的作用点就是人体的总重心。但人体重心的位置是可变的，可在一定范围内移动，甚至人体的重心可移出体外，但重心移动的方向总是与环节移动方向一致，并且重心移动的幅度取决于环节移动的幅度。而“松、空、圆、活”的肢体走式要求身体各个部位非圆即弧，这种运动方式在很大程度上增大了人体的支撑面和支撑点边缘所围成的面积，增大了重心可移动的范围，从而增强了人体在运动过程中的稳定程度。 “松”可以很灵活地通过各个环节的相对运动，使人体质量再次分布，从而改变重心的位置。在肢体走式上首先要求松开关节，把几个大关节先松开（如肩关节和胯关节），但骨节要对准，以便更好地带动其他小关节活动，这样人体的重心才能在运动的过程中灵活转换。人体的脊骨，特别是胸椎和腰椎的松开与贯穿尤为重要，腰脊命门穴为全身重心所在，是调节全身动作的关键，时刻注意命门穴的松沉，微微旋转腰脊来带动躯干和四肢的活动，胸背部的关节要节节往下松沉，重心下降，身体的稳定性可大大增强。这样重心既可以随形而变，随势而流，身体重心的转换又能不偏不倚，灵活不僵，使人体在攻防中的平衡性与稳定性达到协调一致。 综上所述，太极拳中“松空圆活“的基本身法不管是在心理上，还是在肢体走式上，都是以增强人体的平衡能力为基本原则的。太极拳的“松空圆活“必须到推手中去训练和体验，到实战中去磨练，要长时间的练习推手，反复训练，参加实战，才能够体会到它在调节人体协调性、灵活性、平衡性与稳定性中的神奇效果。 生物力学论文:可注射性磷酸钙骨水泥对骨质疏松椎体压缩骨折的生物力学研究 摘要：目的 研究可注射性磷酸钙骨水泥注射椎体成形术后对骨质疏松性椎体压缩性骨折的生物力学影响。方法 选用12只骨质疏松性脊柱标本制作腰2椎体压缩性骨折模型，分为实验组和对照组，分别应用可注射性磷酸钙骨水泥与聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形术后，进行生物力学检测。结果 腰椎标本椎体注射成形后，其刚度、最大载荷、最大位移与术前相比，均有所改善，差异具有统计学意义（P 关键词：可注射性磷酸钙骨水泥；骨质疏松性椎体压缩骨折；生物力学 骨质疏松症（Osteoporosis，OP），是目前世界人口老龄化重点防治的病症。可注射磷酸钙骨水泥因其良好生物相容性、可降解性、骨传导性及可塑形性等优点已应用于临床床骨缺损的修复与重建与修复，骨质疏松的治疗[1]。本实验拟比较可注射性磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）与聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）对骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体成形术后的生物力学影响，从而为其防治骨质疏松椎体压缩性骨折提供实验依据。 1 资料与方法 1.1一般资料 12只胸腰段（T6-L5）脊柱标本（均来自湖北医药学院人体解剖学教研室用于局解教学的尸体）。 1.2主要仪器 CPC（上海瑞邦生物材料有限公司）；S-2型PMMA（晨光医用高分子制药厂）；CSS-44300型电子万能试验机（长春试验机研究所）。 1.3实验分组 实验分组：所有标本均摄X线片，以排除先天性畸形、骨折、肿瘤。采用法国DMS公司生产的CHRONOS型双能X线吸收骨密度仪，测定每具标本椎体的骨密度，证实为骨质疏松。12只脊柱标本随机编号平均分成两组，每组6只，实验组：植入CPC组；对照组，植入PMMA组。随机选择腰椎椎体节段，以消除不同的椎体可能造成的生物学差异。 1.4模型制备与实验方法 将椎体从冰箱中取出，室温下解冻24h，将各椎体放置在微机控制CSS-44300型电子万能试验机测试平台上.以距椎体前缘5mm为加载点。先用载荷90 N预载2 min，然后采用位移控制方式加载，速度5mm/min，当载荷位移曲线出现最高点时停止压缩，均在前屈方向造成腰2椎体压缩骨折模型，获得最大载荷和刚度数据。椎体出现塌陷或压缩性骨折的标准是载荷一位移曲线出现了最高点即椎体的抗压力开始出现下降。试验机的载荷信号由计算机记录，并由相应的测试分析软件计算椎体的抗压强度（载荷一位移曲线最高处的载荷数值）和刚度（载荷为弹性范围内曲线的斜率）。力学模型建立后，然后进行正式试验。椎体成形术：直视下采用16G针头经椎弓根穿刺，事先在椎体上方用画线笔标线，以确定进针方向与深度，经右侧椎弓根穿刺至椎体前l，3的中线侧方。选用国产的PMMA和CPC，PMMA按粉（g）、液（rm）比l：l调配，CPC按照粉（g）、液（rm）比l：2调配。在粥状期将其按预设的量用力注入椎体共4ml。所有椎体标本注射后，用生理盐水纱布包裹，放置于密封塑料袋中。室温下放置24h，行生物力学性能测试，获得骨水泥固化后椎体的最大载荷和位移，明确其刚度。 1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件处理，计量资料比较采用x±s及t检验，以P 2 结果 两组术后刚度、最大载荷、最大位移比较：术后两组刚度、最大载荷、最大位移与术前相比，均有所改善，差异具有统计学意义（P 3 讨论 普通骨水泥，即聚甲基丙烯酸甲酯，是现行最常用于强化椎体成形术的材料，经PMMA强化后，椎体的最大载荷可提高至原来的2～3倍[2]。但是，PMMA在聚合反应是发热反应，局部温度可高达100℃以上，如果发生渗漏存在引起脊髓、神经受损等的严重后果的可能；还有PMMA会以永久性异物的形成存留于体内，不可降解[3-4]，加之已有采用大量的PMMA作压缩性骨折椎体成形术强化的研究文献报道[5]，故在本实验设计中纳入PMMA强化组作对照。本实验中所用的强化材料是采用独特的生物工程工艺所合成的新型可注射性磷酸钙骨水泥CPC，其主要是用于骨缺损修复与重建。选用这种材料作为椎体强化材料，在于材料兼具可注射性、生物可降解、骨传导及成骨等优点，以期规避PMMA的部分缺点。 本实验研究结果显示，在术前两组的椎体高度、刚度、最大载荷、最大位移均无明显差别，而手术后，CPC组椎体高度、刚度、最大载荷、最大位移较PAMA组比较均明显改善，说明与聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥相比，注射性磷酸钙骨水泥可以更有效地恢复骨质疏松性椎体压缩性骨折术后力学性质。 本实验在实施过程中也有不足之处，如虽然强化材料的注射剂量采用了统一的4ml，提高了组间的可比性，但与临床实践中尽量多注的实际是不相符的，存在低估材料的强化效应的可能。同时，鉴于本实验室条件所限及临床和实际需要，只做了椎体的生物力学实验，以后的研究中我们会进一步做椎体的的扭骨形态及骨质量等实验。但是，CPC具体通过何种机制和途径作用于骨质疏松症椎体力学重建。 生物力学论文:网球发球动作生物力学文献综述 摘 要：网球比赛中一分的开始是发球，发球质量的高低直接决定这一分的归属，而且发球是网球比赛中唯一由自己控制而不受对方干扰的技术动作，世界上高水平的选手无不把发球作为自己最重要的武器之一。而我国选手与世界网球水平相差较大主要原因就是发球上的差距。因此对于发球的研究在理论上及实践上均有重要意义。随着网球运动的普及，对网球相关生物力学研究近年来呈上升趋势。从生物力学的角度上去分析发球动作，可以为运动员提供更为科学的依据和实际的指导，意义重大。 关键词：网球发球；生物力学；文献综述 动作构成技术，因此动作是我们研究的重点。而用生物力学的知识和方法去研究网球的发球特征，研究方法和研究内容无疑是最重要的一环，而研究方法又离不开研究设备，可以说目前研究设备也从一定程度上直接影响了这篇论文成果的好坏。关于发球生物力学的研究有人做过专门的统计。蒋婷在她的《国内网球生物力研究现状及发展―基于2007-2011年4种文献来源计量分析》中指出2007-2011年，优秀期刊、优秀硕士论文、博士论文、重要会议各自研究网球技术生物力学所占的比例分别为12.9%、51.6%、3.2%、32.2%，其中优秀硕士论文研究网球生物力学的最多，占51.6%。此外，5年中，优秀期刊发表的关于网球生物力学的论文仅4篇，充分说明这类研究并没有成为热点。根据文献论文内容的主要特征，结合生物力学及网球项目相关理论，可以将检索到的论文分别归入3个不同的研究方向，即技术分析（运动学、用力学、生物学）、损伤（骨、肌肉）、装备（鞋、拍弦）。从本次统计来看，技术分析独占鳌头，共计23篇，占74.2%；其他方面的研究相对较少，损伤12.9%（4篇），装备12.9%（4篇）。技术动作分析受到更多的关注，主要是因为技术分析的设备日益进步和完善，生物力学研究受仪器设备的制约。这篇文章很全面的介绍了目前国内一些比较有价值的论文的分布情况及总体研究情况，让我们对整个研究水平有了初步的印象。 马大慧在《运动生物力学在网球运动中的应用分析》中给我们提出了一些比较好的运动生物力学与网球运动的结合点，我们可以从运动生物力学的力学理论研究方法，实验研究方法，力学理论研究方法和实验研究方法紧密结合等方法去研究网球的特征，当然这些方法也可以用到发球的研究中去，使我们的方法更具有科学性和方向性。下面从研究方法和内容方面入手对所查阅到的文献进行简单阐述。 刘卉（2000）以6名国青网球运动员和2名北京队青年网球运动员的大力发球为研究对象。采用美国Peak三维高速录像系统进行拍摄，拍摄频率为120帧/s。采用爱捷人体信息研究所的录像分析系统对发球动作技术的运动学数据进行测量与分析。依据对录像带的观察及发球实验时的现场评价，对每个运动员三个好球中质量最好的一次进行解析。所得数字化数据采用数字滤波法进行平滑处理。她的研究揭示网球大力发球属鞭打类动作的特征并论证和全面阐述了网球大力发球技术的运动生物力学原理。同时通过对运动员发球技术的对比，得出抛球的方向、高度和身体下蹲的深度均会对整个发球动作技术起重要影响；通过对下肢运动的观察，提出影响“搔背”动作阶段的因素主要是下肢蹬伸、躯干扭转、屈肘和上臂外旋的幅度、速度及它们之间的配合，同时还认为“搔背”动作时身体各环节活动的同步性是高质量合理动作的特征；提出击球动作并非挥拍动作的自然过渡和延伸，而是有其本身技术特征的相对独立的动作技术；她还通过对身体各环节最大速度出现时间的比较，认为可将鞭打动作的基本理论作为网球发球动作技术的理论基础。这篇文章在国内具有比较高的地位，无论是研究对象还是研究方法对后来的研究者提供了很好的参考，同时所得出的结论对我们平时训练也很有参考意义。 刘保华（2008）以2007年9月在北京举办的中国网球公开赛中5名优秀女子网球单打运动员为研究对象。采用两台100HZ的摄像机在比赛现场进行拍摄，对我国顶尖女子网球运动员彭帅与4名世界顶尖女子网球运动员发球技术的速度特征进行了生物力学分析。研究结果表明在第一发球速度上，4位世界优秀运动员明显高于彭帅。4位世界优秀女子网球运动员在球拍速度、右手速度、右手腕速度、右肩速度、右肘速度右髓与身体重心的速度这7个参数因子载荷值的贡献排序运用较为合理，而彭帅则不够合理，表现在球拍的因子载荷值明显低于右手与右手腕。这篇文章从科学的角度分析了彭帅发球当中所存在的问题，可以据此对她做出指导 林建健（2009）选取2名职业网球运动员，4名专业网球运动员和6名业余网球运动员为测试对象利用，Qualisys红外远射测试系统（六个镜头）对运动员发球动作过程进行测试。拍摄频率为200幅/秒。同时用Kistle测力台系统与Qualisys同步，采集运动员的动力学数据。结果显示：在抛球过程中我国高水平运动员抛球臂关节角度变化幅度和屈膝最大角度均小于低水平运动员。在蹬伸过程中，我国高水平运动员膝关节最大角度和腿部发力效率均大于低水平运动员，膝关节最大角度和最小肘关节角度均小于国外优秀运动员。在击球过程中，我过高水平运动员身体各环节最大角度速度和击球高度与身高比均大于低水平运动员，且具有显著性差异。对比国内的高水平和低水平选手特征，可以使低水平的选手找到自己的问题所在，从而有目的改进。 蒋川（2009）年以我国优秀网球运动员杨意民、国际著名选手阿加西和张德培为研究对象。利用两个PULNIX摄像头（频率为120Hz）采用定点、定焦、定距的方式进行外同步拍摄方式，对杨意民大力发球动作进行拍摄。采用美国ARIEL三维图像解析系统对杨意民、阿加西和张德培的技术动作进行解析。阿加西和张德培的发球技术动作录像由美国ARIEL公司提供，拍摄频率为50HZ。结果发现：杨意民发球时身体主要环节的用力顺序符合鞭打动作规律，且击球点的高度较为合理。但是其抛球技术还有待改进，其抛球最高点与击球点之间的落差较两位世界级运动员的偏大，即杨意民在抛球环节存在抛球过高的问题。杨意民的挥拍臂形成有效的用力前，“搔背”姿势所需时间明显过长，且拍头最低点高于身体重心高度，反映出杨意民的“搔背”动作不够充分。杨意民的挥拍速度以及拍头速度较阿加西、张德培存在较大差距，尤其是在击一球瞬间，阿加西的拍头速度是杨意民的1.69倍，而张德培的拍头速度更是达到杨意民的1.71倍之多。杨意民下肢蹬伸充分，但在脚蹬离地面时身体重心上升的速度和击球时身体重心的高度跟世界顶级选手相比仍有一定差距。 孙宇亮（2011）以2009年底在江门网球训练基地冬训的8名国家网球队女队员为研究对象。研究对象站右发球区，大力发球。利用两个ZOOHz的高速摄像头对运动员进行同步拍摄。利用直接线性转换（DLT）算法对二维图像进行三维重构。数据处理采用北京体育大学视迅解析系统对运动学指标进行解析，应用Qtools、EXCel等数据处理软件进行计算。根据国家网球队教练的评价，每名运动员取三个好球中质量最好的一次进行解析。所得数字化数据采用数字滤波法进行平滑处理。得出结论有：我国网球运动员发球时抛球较高，建议降低抛球高度。相对于FB技术，FU技术能使运动员获得更大幅度的躯干扭转角度。根据运动员实际情况选择合适的缓冲技术。缓冲结束时刻，部分运动员存在过度顶髓的现象。这造成下肢发力不充分，最终导致球速下降。建议在此时刻保证重心投影位于在两腿之间。“搔背”动作是典型的超越器械动作，下肢的充分蹬伸是此动作完成质量的保证。因此运动员在平时的训练中应注意下肢的爆发力训练。这篇文章的研究方法和结论都有具体意义，值得国家队的女队员进行参考。 BrianJ.Gordon（2006）通过三维录像解析法对9名优秀的网球运动员进行了测试。他们在上臂和前臂套上了带有标志球的环，在肩关节周围皮肤上贴了标志球。由于计算关节和环节的扭转角度。结果详细阐明了发球过程中人体各部分的扭转情况，指出在临近击球时刻，肩关节屈伸运动和内收外展运动对于拍头速度的贡献微不足道。这篇文章的研究结果使得我们平时的一些错误观念得到了重新的认识。 综合研究的情况来看，国外学者利用运动生物力学手段对网球发球动作技术做了大量研究，并且阐明了一些发球动作的客观规律。对现今存在的各种各样的技术动作提供了科学理论上的支持，对学习和改进发球技术做了有益的探索和贡献。有的从肌肉发力顺序方面探讨，有的从优秀部位探讨，也有的从动作模式探讨，还有从肌电方面入手等等，可以说已经取得了一定的成绩，而且随着研究设备的技术提高，研究的水平也在提高，但是大多数的研究还是将中国的运动员数据直接和外国运动员的数据直接进行对比，我觉得这存在一定的问题，且不论身高的不同，中国运动员的肌纤维类型与他们也会有不同等等，或者是否可以将他们的数据可以和现在排名较高的亚洲球手进行对比，比如，现世界排名17的日本球员锦织圭等等。再者，我觉得在发球最佳模式的研究方面还有所欠缺，看我们是否能找到一个最适合我们的发球模型。让大家在练习的时候心里有具体的数据可依。作为研究来讲，我们最好是能把各个方面的情况考虑清楚最好，或者就某一方面作最细致的研究。随着未来各种仪器设备的更新提高，研究水平也会越来越深，可以说，生物力学在网球领域的研究还有很大的空间。（作者单位：北京体育大学） 生物力学论文:体操运动员主要部位损伤的生物力学分析 摘 要 通过中国知网查找相关国内外文献，根据体操运动员易损伤部位损伤情况，进行生物力学分析，目的在于从生物力学角度揭示体操运动员关节损伤的内在机制，为体操运动员的后备人才及延长运动员运动寿命提供理论基础。 关键词 运动生物力学 易损伤部位 体操 0前言 体操是我国传统优势运动项目，举国体制使得竞技体操得到快速发展。从历次奥运会中国获得奖牌来看，竞技体操获得的奖牌所占总奖牌的比重在四分之一波动。然而荣耀的背后有鲜为人知的痛苦，由于体操项目具有难、新、力、美、稳的特征，运动损伤现象日趋严重，导致现在运动员过早退役，使运动员的运动生涯提前结束。训练的非科学性造成我国体操运动员严重的运动损伤，影响其进入优秀体操运动员的行列，这不仅给国家带来极大的人才浪费，而且影响我国竞技体操整体水平的提高。因此，分析体操运动过程中容易损伤部位损伤机制，为预防和减少运动损伤、设计专项训练方法等有指导意义。 1运动损伤 1.1运动损伤的概况 运动损伤可分为两类，即慢性劳损性伤和急性一次致伤。前者主要是训练过度、教学组织不当的结果。此类损伤主要有手腕、踝关节的各种慢性创伤性腱鞘炎等；后者最常见的是落地或失手时姿势失常而致伤，此类损伤主要有骨折、摔伤等。研究表明，慢性损伤多于急性损伤。 体操是指练习者在地面上、持轻器械或在器械上，完成依据人体生理、解剖特征及人体运动生物力学原理设计的各种不同难度动作，在空间上展示身体技艺，表现力量、健康、美丽、智慧的一种实践活动。J.E.Taunton提到由于竞技体操竞争较激烈，过去十年竞技体操的队伍不断壮大，由于青少年的骨骼发育不完全，没有针对性的科学的训练方法，足踝、腕骨关节、腰等极易受到损伤。 1.2运动损伤导致运动员过早退役 随着竞技体操动作难度的不断发展和竞争越来越激烈，运动损伤已成为我国体操运动员退役的主要原因。何晓敏以国家队和专业队现役和退役的运动员为研究对象，指出历届奥运女子体操冠军的最佳年龄平均为21岁左右，甚至还有高龄而我国运动员在18岁以前就退役了，潜力还未得到完全发挥，主要原因就是运动性损伤。 2易受伤部位损伤机制 2.1腕部骨关节损伤部位机制分析 体操运动员腕部骨、关节的变异和损伤较常见，学者调查了50名体操运动员，X线征象分析发现体操长期训练导致的损伤主要表现在桡骨远端骨骺骨折、尺骨茎突骨折和舟骨骨折。被调查对象均处于青春期或青春前期，他们的骨骺较周围纤维软骨脆弱，致使其可塑性较强容易损伤。支撑动作对舟、月骨、桡骨远端骨骺关节面施加力量不平衡，则可以形成扭错应力，当这个应力超过了骨骺所能承受的最大限度，骨骺就会破裂。 肌腱是一种索条状没有弹力的组织，当肌肉收缩时肌腱紧张并拉成直线。人体的活动是依靠肌肉的收缩与肌腱的牵引实现的。因此，当肌腱绕过关节或骨骼的隆起部位时，为避免紧张的肌腱滑脱深筋膜就在这些部位增厚成环状或宽平的支持带将肌腱固定，如手腕部位的腕背侧韧带等。 2.2腰部受力特点及损伤的力学分析 腰椎是脊柱的主要承载部分，也是运动损伤的多发部位。所以对于力量型的运动员来说，腰椎的损伤往往意味着运动生涯的结束即过早的退役。采用生物力学的方法研究腰椎运动的力学性质，了解其承载的机制，不仅可以掌握科学的发力动作，充分发挥运动潜能，还可以避免损伤并延长运动寿命。外国学者指出自由体操中空翻、下桥等甩腰动作的多次反复练习，长期的疲劳导致腰椎损伤，腰部是运动链中的优秀部位，优秀部位的损伤直接影响动作技术的提高。 3损伤的康复和预防 任何运动都要遵循人体生物学、解剖学和力学上的规律，利用所学知识指导训练预防和避免一些损伤，还可以有助提高训练的效果。训练负荷不宜太大，合理安排运动量是防止运动损伤高发生率的有效措施。加强优秀力量训练。竞技体操中，身体始终处于非平衡状态的位移之中，优秀部位是人体动力链的中间环节，如果优秀力量弱则身体的平衡能力、稳定性则弱。体操运动员落地时通过两脚踝、膝、髋关节等合理弯曲来减缓压力负荷对人体的伤害并控制平衡。所以，体操运动员经常要控腰来维持平衡，通过腰部优秀部位肌肉力量的整体协调用力保证落地稳定性避免损伤。 4小结 体操运动员运动损伤一般为疲劳积累成的慢性劳损。关于我国体操运动损伤的研究越来越广泛，运动损伤的年轻化趋势令人担忧。运动损伤的预防就显得尤为重要，结合运动生物力学更科学地组织训练，加强优秀力量训练，有效地提高运动技术并预防运动损伤的发生。预防运动性损伤的一套科学理论体系以及国家相关部门对国家运动员因伤退役的安抚措施有待健全和完善。
管理控制论文:建筑施工技术管理控制论文 摘要： 建筑工程作为城市建设的重要基础设施，与国民经济发展有着直接的关联。建筑施工技术管理作为建筑工程质量控制中不可缺少的重要环节，对建筑工程起着支柱性的作用，其自身具有很强的技术要求，专业知识涉及到建筑领域的方方面面，是保证建筑工程质量的首要因素。文章就建筑工程施工技术管理进行了探讨，并提出相应的解决措施。旨在推动建筑施工企业的可持续健康发展。 关键词： 建筑施工；技术管理；优化 1概述 随着经济社会的不断发展，建筑工程也取得了很大的进步，建设工程在国民经济中占有重要的比重，建筑行业的竞争也愈发激烈，对于建筑工程水平也提出了更高的要求。一旦施工技术管理控制出现问题，就很难达到项目验收要求，甚至会导致返工情况，造成在人力资源和财力方面的浪费。与此同时，建筑的质量安全也无法得到有效的保障。为了保障建筑质量，建筑施工技术不仅要满足基本的功能需求，而需在达到施工质量的前提下，做好施工技术管理的各个环节，保证施工正常进行，促进企业的稳定发展。 2建筑施工技术管理的重要意义 建筑施工技术管理控制的水平与企业的诚信度、经济效益、发展前景均有着密不可分的联系。随着当前建筑市场竞争的日益激烈化，建筑企业只有依托先进的施工技术水平以及高效的建筑施工技术管理，才能获取竞争优势，抢占市场份额。建筑类型种类繁多，施工技术的针对性及专业较强，且易受环境因素影响。并且施工过程中，常出现交叉混合作业，不同施工技术共同掺插，工序复杂，难度系数大。实现上述情况，就必须强化建筑工程施工技术管理，满足施工要求，尽可能地保障施工的有序进行。随着社会的不断进步，建筑施工中新材料、新技术、新工艺等层出不穷，只有利用良好的技术管理手段才能对其进行规范。 3建筑施工技术管理中存在的问题 3.1缺乏完善的建筑管理体系 当前，由于大量建筑企业的不断涌现，在规模上也存在着很大的差异，具体体现于技术水平与经济实力上。此外，由于建筑业的法规体系并未建立健全，建筑业中总体分包制度仍旧盛行，就建筑工程系统的复杂性来说，只有通过完备的约束力强的体系才能有效地规范施工技术管理工作。因此，建立健全建筑管理体系势在必行。 3.2建筑施工材料设备管理存在缺陷 材料管理不规范，半成品及材料在采购、运输、存放、发放以及使用材料过程中，由于管理水平的不合理，致使原材料及半成品的质量不达标或是原材料供无法满足建筑工程施工的有序进行。如果不能对原材料进行有效的管理，不但会造成建筑工期的延误，甚至还会带来安全隐患，对施工企业信用与经济利益产生威胁。我国当前部分施工企业，大多存在着机械设备落后、陈旧等问题，由于成本因素，企业大多不能对机械设备及时进行更新购买，而继续沿用濒临淘汰的陈旧设备，长此以往，必然会导致建筑施工的延误，造成不必要的企业资金浪费。 3.3对建筑施工技术管理方式不合理 现阶段施工企业分包现象十分常见，各分包单位未对工作职责进行明确划分。大多只关注自身经济利益，单位之间互相推卸责任，从而导致工序上产生纰漏，这也使得各单位相互合作的难度增大。并且，施工企业缺乏一套完善的管理体系，管理及施工人员的综合素质水平存在较大的差异，这也对施工调度提出了更高的要求。 4提高建筑工程施工技术管理水平的措施 4.1施工准备阶段 （1）建立与完善科学的建筑工程施工技术管理制度。建筑施工质量如果要达到初期制定的标准，则必须要将建筑工程施工技术管理体系的建立与完善放在首要的位置。将建筑工程的标准规范作为施工的基础，对相关职工定期开展技术培训，保障每位职员都能对施工标准做到真正的了解。此外，监管人员还应切实履行自身职责，对于不达标的行为，早发现早处理。 （2）对建筑工程施工的图纸进行严格审查。建筑工程开展前，应当对工程的设计重点及关键环节进行明确。施工单位负责人在项目中标后，首先应进行施工准备，图纸审查便是其中的一项重要内容。把建筑工程的施工质量与实际使用作为依据，在多方负责人共同协商下对施工图纸所存在的异议提出解决处理方案。相关技术管理人员必须对图纸要有一定的认知度，认真核对图纸说明以及相关资料准备是否齐全。 4.2施工阶段 （1）技术要及时交底。建筑工程施工管理中，技术交底是不可或缺的重要环节，直接决定着工程施工的质量与进度。不管是工程整体还是部分进行施工，都必须先进行技术交底工作。尤其是在加强隐蔽及特殊性施工技术方面。强化对工程事故多发部位，成品保护、基础施工技术以及建筑材料和等方面管理。一般情况下，主要是建设施工技术负责人向下级操作人员进行技术交底，工程项目相关技术负责人向班组长以及下级工程施工长进行技术交底，班组长与工程施工长与向班组和施工工段技术交底。在这样环环相扣的运作流程下，使得工程的相关人员对施工设计方案更加明确，能够保证工期的顺利完成，工程的质量过关。 （2）施工质量的管理方案。建筑项目施工质量目标的管理控制，必须以项目合同文件的质量条款为标准。建筑项目施工质量具体包括建筑材料质量、施工工艺、维护保养等。新技术的广泛应用促进了施工的顺利进行和施工质量，但也很自然地会出现一些技术上的问题，上述问题的处理方法，最有效的方式在于建立一个施工专业技术小组。施工材料只有在验收达标后才可进入现场。此外，还应对做好因施工技术管理所可能导致的工程质量问题的预防工作。 （3）工程进度和成本的管理方案。建筑工程施工技术管理必须符合初期的既定目标。并且还应对施工技术、专业能力、材料供应等施工基础条件进行严格核查。结合工程具体情况，施工进度进行计划调整。 4.3竣工阶段 竣工阶段的验收是保障建筑施工质量要求的重要环节，因此必须秉着认真严谨的工作态度，对施工工程进行细致科学的监察验收，有针对性地对隐蔽工程进行重点勘察，并将最终结果与初期工程质量目标进行比较。假设验收结果与制定的质量标准一致，则表明建筑工程达标。反之，则表明建筑工程不达标，需要将不达标的位置进行返工加固。竣工阶段管理主要以施工质量检验为优秀，具体包括比较、度量、判断及处理等步骤。度量具体是指利用计算方式对建筑施工项目进行测试测量；比较是指比较度量结构和施工质量标准；判断是指依照比较结果对施工项目进行分析判断，看其是否与施工项目预计质量标准相符；处理是指对所检验的建筑项目的达标与否，能否进入下一阶段，或是否需要进补救等工作进行判定处理。 5结束语 综上所述，建筑施工技术的管理渗透于整个建筑过程中，受到社会各界越来越多的关注。基于此背景，只有提高建筑工程的施工管理技术水平，进而提高管理效率，才能从根本上保障建筑工程的施工质量。进而在确保施工安全、进度以及质量的基础上，降低施工企业成本，提升企业经济效益，促进企业的可持续发展。 作者：李育培 单位：增城荔新公路发展有限公司 管理控制论文:桥梁施工管理控制论文 1、影响桥梁施工管理安全的因素 环境也是影响建筑工程施工质量的重要因素，其主要包括社会环境和自然环境因素。自然环境因素如山洪、暴雨、泥石流等会直接影响工程的质量安全，在施工过程中应及时关注当地的气象、水文资料，预测可能发生的自然灾害，及时调整工程进度，避免发生严重的人员伤亡和经济损失。 2、桥梁施工管理中的安全控制措施 桥梁施工管理中进行安全控制是保证施工顺利进行，保证工程施工质量的必要措施，桥梁施工管理的安全控制措施主要有：提高施工人员的安全意识、完善施工中的各项制度、杜绝使用不符合规格的设备和施工材料、做好施工现场的环境控制和设备的维护工作。 2.1提高施工人员的安全意识 现场施工过程中，需要提高施工人员的安全意识，使其树立安全施工的思想观念、明确安全生产目标，在各项施工安全技术基础上，晚上相关的安全生产湿度，规范对施工人员的管理，加强对施工者安全意识教育，保证工程的整体质量，单位应对施工人员进行定期考核，增强施工人员的安全生产意识。 2.2完善施工中的各项制度 制定有效的管理制度，确保桥梁施工管理目标顺利完成，在施工中，严格执行相关规范制度。同时在监理制度之外，建立安全监督小组，严格监督施工情况，把责任落实到每个人，保证桥梁施工的安全。 2.3杜绝使用不符合规格的设备和施工材料 施工材料符合质量要求是桥梁安全的必要条件，在选用施工材料时，杜绝使用不符合规格的建筑材料，落实建筑材料验收及保管工作。对于进场材料，要根据桥梁设计要进行检测，原材料不仅要进行自检，还要有监理进行抽检，从设备材料源头减少施工隐患。 2.4做好施工现场的环境控制 公路、铁路桥梁施工的难度比较大，易受到环境因素的影响，因此要做好施工现场的环境控制。及时做好施工现场的照明和采光工作，便于施工人员施工，当在夜间进行施工时，保证施工现场的关照满足施工要求，确保施工环境的安全。为了避免施工事故的出现，应将安全标语或警示标志放在醒目的位置。由于桥梁建设中需要的材料比较多，堆放材料的场地必须保证场地平整，施工机械保证稳固，为施工安全创造良好的环境。 2.5做好设备的维护工作 在桥梁施工过程中，机械设备的损耗较大，当过期使用、检查不合格时应坚决不用，做好施工设备的安全控制工作。因此施工过程中需要定时检查和保养建筑设备，及时保养能及时发现安全隐患，减少机械磨损，减少机械故障造成的工程质量和安全问题。 3、桥梁施工管理中的质量控制 3.1建立工程质量责任制 在施工现场应建立有各部门和各级领导构成的工程质量保证体系，明确各部门和领导的安全责任范围，技术人员加强施工阶段的监督和检查。另外，要认真执行监理制度，配备质量监督方面的工程师，严格执行相关要求，建立互检制度。 3.2建立施工质量保证措施 在桥梁施工过程中严格按设计图纸进行，按照操作规程操作，按照质量标准进行检查和验收；认真做好工程质量交底工作，即施工方法、施工注意事项、质量要求和保证；认真做好交接工作，完成每道工序后必须经过严格的验收方可进入下一道工序，检查者和施工者都必须签字；施工中的原材料必须有合格证和出厂证明，不合格的材料不得进场；保证施工原始资料齐全、准确、完整，资料汇编应与工程进度同步；对进场材料及时分析和检验，在施工过程中严格把关，保证施工材料质量。 3.3推行全面的质量管理方法 建立以项目经理为优秀的质量管理机构，加强技术人员的培训，提高施工人员的安全施工意识，提高施工人员的整体素质，保证整个桥梁施工安全、有序地进行。实行岗位责任制，明确每个技术人员和施工人员的质量责任，确保每位员工的工作质量；组织技术人员和施工人员参加培训，认真学习桥梁设计文件，理解设计图纸，在施工过程中严格按照规程施工，监理在施工过程中做好监督工作，在项目开工前，做好详细的施工方法、方案和技术交底；关键工种需要持证上岗，并且有技术水平高、经验丰富的技术人员带头；施工的整个过程严格按照监理检查、监督、签字认可下进行。 4、结语 桥梁施工管理中的安全与质量控制关系着整个桥梁的工程质量的安全，是确保桥梁工程满足质量要求的必要手段。在桥梁施工管理中，要严格按照相关技术规范操作，从人为因素、材料设备因素和环境因素加强安全质量控制，确保桥梁工程施工安全，保证桥梁施工建设顺利进行。 作者：刘瑞定 单位：江苏润扬交通工程集团有限公司 管理控制论文:水利项目管控措施研究 本文作者：季妙珍 单位：金华市婺城区水利水电建筑安装工程公司 水利工程施工项目管理过程中，成本控制问题十分的突出，具体表现在：由于建筑业市场竞争日益激烈，致使其在工程项目招投标环节的投标报价风险进一步上升，难以对投标过程中的费用进行有效的控制；另外，在企业内部管理制度中，项目成本管理与控制往往流于形式，约束力度与执行力度不够。 第一步要做的是构建一套健全的水利工程施工安全监督以及管理体制，以保证工程施工具有较高的质量与安全度；始终将项目经理作为重心，贯彻落实安全生产岗位责任制，划分安全管理职责以及权力，制定高效的制度，加强施工安全约束与管理工作。第二步要做的是培训全员安全教育知识；当前，大部分水利工程施工人员以及管理人员没有形成良好的安全意识，忽视了施工的标准规范，并且，施工人员具有较大的流动性，必须将安全生产教育培训工作贯彻到项目的全过程之中，重点对新进员工以及安全管理优秀部位的培训。最后，加强施工现场安全巡查力度，把综合性与专项这两方面的安全检查工作结合起来，以避免安全管理隐患的发生。 全面预算管理是产权制度变革过程中的必然趋势，是提高网络信息质量水平的关键措施，是科学管理的重要工具之一。全面预算管理中的预算编制、执行、评估以及内部审计等共同组成了运营管理控制系统。具体表现为以下两点： 一是外部环境；当前，大部分水电建设业都在进行着简短、扁平以及快速发展模式，对于建设速度快、低成本的输出以及收紧货币政策的预期不够重视，致使资金短缺、收益低、运行困难现象的发生； 二是内部环境；机械设备与原材料成本进一步提高，员工薪酬成本提升，且项目经理缺乏必要的意识，从而使得自我管理和控制力度不够。要想将上述局面有效的解决，施工企业就必须在战略上把握好全局，在细分市场时做准确的制导，以获取绝对的优势；在产品成本降低方面要做好节约事项，如，节约水、电、时间等；节约型项目部门应防止物资采购、工程竣工结算以及设备材料使用管理混乱、诸多的非生产性经费开支，比如，招待费、差旅费等不必要的浪费。资金的运作过程中，要有一套健全的承包机制，对资金结构加以调整，盘活闲置、沉淀的资金，强化财务控制力度。 资金管理应始终按照“以收限支，以支促收，先收后支，合理有效”的原则办事；而在物流方面，应加强管理与控制实际物流成本、实物流通费用、物流管理费用、信息流通费用；施工实际生产过程中，应采用先进的技术、材料以及工艺，进一步降低实际生产消耗量，提高利润。 水利工程施工过程中不可忽视的就是加强合同管理，特别要对以下几方面的事项加以高度的重视：首先，对合同进行预管理，也就是说，合同签订之前，要对工程项目招标文件进行严格的审查，并对项目进行计划立项与编制；其次，必须按照合同中的规范与程序办事；所有合同签订之前，凡是涉及到的内容必须通过有关部门检查会审之后，合同双方根据平等协商的基本原则，确保施工合同合理性及合法性。另外，水利工程施工过程中，应严格按照合同内容，规范设计变更的审批程序，有效的管理与控制施工质量、进度、造价等。再有，应对水利工程施工后期合同清算工作加以必要的重视，确保其的完善性。 构建各种完善的规章制度是水电施工单位管理控制过程中的基本保障；构建高效的内部运行机制，强化内部质量控制制度，有效控制风险因素的发生；当前，企业管理的根本性要求就是标准化，其不仅能够保证企业顺利的运行，同时，还使得企业生产经营活动与各项管理工作朝着高效化、规范化的方向发展，是提高施工管理控制水平的关键。这就要求企业管理要始终将广大的领导者作为重要支撑，以此增强自身与集体能力如组织方法、知识与技能，以点带面，以构成一个辐射形状的控制网络，严抓优秀环节，绩效考核。根据规章制度办事，对工程全过程加以有效的控制。 综上所述，水利工程施工管理工作不是一蹴而就的，特别在当前竞争越来越激烈的市场中，水利施工业要想站稳地位，就必须进一步强化施工管理，提高施工质量与管理水平，增强自身盈利能力，只有这样，企业才能够在建筑市场中持续良好的生存与发展下去。 管理控制论文:建设项目工程造价全过程管理控制论文 ［摘要］近年来，随着我国社会的不断进步，对工程建设项目提出了越来越高的要求，针对工程建设中的各个参与方来说，加强对工程造价的控制管理，能够使施工企业的损失大幅减少，使企业获得最大的经济效益和社会效益，因此具有极为重要的意义。 ［关键词］建设项目;工程造价;管理控制 在工程项目的施工周期中，需要将全过程造价管理进行很好的贯穿，确保各个环节造价控制的科学性和有效性。本文主要围绕建筑项目工程造价失控的原因，重点分析探讨了各个关键环节工程造价控制管理，以期能为有关方面的需要提供参考借鉴。 1建筑项目工程造价失控的原因分析 在投资建筑工程项目时，经常会出现工程实际投入大于造价预算投资的现象，通过长期实践分析能够看出，导致结算时工程造价严重超支的原因有以下五个方面。(1)在建设项目施工以前，没有能够重视起工程造价控制，缺乏对施工阶段工程造价控制与管理相关事项的考虑，因此导致在施工阶段出现超支现象。(2)施工单位没有有效的控制好设计阶段工程造价问题，对设计方案是否合理和能否实现经济最大化很少关注，只是对占地面积、建筑外观等进行重视，很少涉及工程造价控制，导致很多不需要的功能被附加到工程项目中，导致建筑工程造价出现超支。(3)我国对工程设计没有一个明确的规定，缺乏相应的标准，缺乏有效的措施对设计过程中出现的投资浪费现象进行治理，导致肥梁胖柱厚板出现在很多结构设计中。(4)在建设项目中，工程技术人员缺乏经济观念的技术水平和知识面，很多设计人员只懂得技术和规划，对经济责任没有任何概念;很多施工人员和管理人员对工程进度和建筑的安全性比较重视，进而忽视了工程造价的控制。(6)在设计费用的提用上完全按照工程造价比例进行，设计人员缺乏有效的经济推动力，设计的优化意识不强，从而导致出现工程造价失控，影响工程的整体经济效益。 2建设项目工程造价全过程控制有效措施 2．1决策阶段工程项目的造价控制与管理 在工程项目全过程造价控制中，决策阶段属于出发点，这个阶段的主要工作任务就是工程项目建议书的提交，随后研究该项目的可行性，然后编制投资的预算，最终将完整的的设计任务书详细的制定出来。在整个工程项目中，在项目的决策阶段，每一项投资决策都影响着工程项目的造价控制，关系着工程项目完工交付使用后的经济效益，它决定着工程项目全过程的造价管理。因此，想要在决策阶段加强对工程的造价控制，需要做好以下三点:一是认真落实项目法人制度，在进行建设项目施工时严格责任落实责任追究制度，将各项资金的运作落实到每个人，将债务偿还事项落实到每一个部门。同时，要对相应的配套措施进行及时的建立和完善，通常情况下由政府主管部门牵头，监理方协助配合，共同设置监察组，严格管控项目工程造价;二是在分析市场的过程中，要根据实际情况进行，尽可能的杜绝盲目性投资和风险性项目投资，在对工程项目的选择上，要确保其能够增加企业市场竞争力;三是要综合考虑地质条件、材料运输、水电使用等多方面的外部条件，确保预算编制更加加具有科学性和实效性。 2．2设计阶段工程项目的造价控制与管理 在工程项目总价控制中，设计阶段属于极为关键的环节，尽管设计阶段没有占用太高的费用比例，但其在一定程度上影响着工程项目全过程的造价控制。因此，项目的设计质量在建筑项目造价管理与控制中占有举足轻重的地位。所谓的设计，主要目的是合理的规划安排工程建设，其中包括资金上的支配和技术上的规划。 2．3招投标阶段工程项目的造价控制与管理 对于工程项目全过程的造价管理来说，招投标阶段是对其控制的有效手段。招投标过程中，必须对投标方的资格进行严格审查，及时剔除不具备承担能力投标方，有效遏制招投标过程中的暗箱操作现象。在对标底进行管理的过程中，要使其准确性得到保障，要花费大量精力做好保密工作，要防止标底信息外泄。工程建设单位在选择评标方法时要对工程的报价、工期及竞标单位的实际情况进行综合考虑，在评标过程中，要优先考虑技术占优势的竞标企业，必须确保评标工作的透明性和公开性。很多情况下，工程结算发生许多纠纷主要原因就是缺少准确的招投标的文件或者缺少严密的合同。所以，工程建设单位要通过合理有效的组织管理来确保所编制文件的严密性，同时要根据企业实际情况去编制施工的预算标底。与此同时工程建设单位要详细认真的分析参与竞标企业的投标书，在招标解答疑问过程中通过适当的措施避免一些纠纷的出现。在合同拟定过程中，要注意措辞的合适与否，最大可能的避免细枝末节的遣词造句错误出现，避免纠纷或者争议的出现。在整个工程造价中，建设项目施工费用就占据了60%左右，而招投标施工合同条款的确定是控制工程造价的重点所在。现如今，大部分招投标活动都根据相关规定采用工程量清单计价，即工程量清单由招标人按统一的工程量计算规则进行计算，投标人在进行自主报价时根据自身的技术能力、管理水平以及市场价格进行。而承包商想要中标，就需要对技术能力和管理水平进行不断提高，使工程造价进一步降低。工程量清单计价在招投标活动中的实行，有效促进了招投标活动透明化和公正化，使施工合同纠纷大幅减少，通过市场定价提升竞争力，对工程造价发挥着很好的控制作用。 2．4施工阶段工程项目的造价控制与管理 在项目施工过程中，需要将造价管理贯穿到每一个施工环节中。工程项目的最后形成受施工阶段的主要影响，同时这个阶段对于工程造价管理来说同样比较符合和困难，对其造成影响的因素众多。对于参与施工的各个相关单位来说，有效管理和控制工程造价极为重要和有益。这不但能够降低业主方的成本，而且能够有效规范施工企业的施工行为，使工程项目的投资收益得到进一步提高。在施工阶段，需要从以下五个方面做好造价控制管理:一是通过最优化的组合进行施工组织规划，在施工方案的合理选择上要从经济和技术角度出发;二是假如有施工材料变更、设计变更、地质条件变化等变故出现在施工过程中，造价设计人员要对变化的具体原因和施工造成的影响进行充分了解之后，根据实际情况严格控制管理因变化导致的费用增加情况，进一步调整整体造价目标，同时要及时向业主方出具相关分析报告;三是严格控制施工材料的规格和质量，对施工材料的使用量和价格进行实时监控跟进;四是合理计划使用资金，不能让资金不足的问题出现在施工过程中，更不能因资金问题而影响到正常的施工进度，需要充足给予资金支持，同时也要尽最大可能将利息降低，减少资金占用率，避免在筹措资金时出现任何问题;五是施工单位要认真复核月报资料，同时及时将整理好的月报资料提供给业主方。 2．5竣工结算阶段的造价控制与管理 这个阶段属于工程的最后一个阶段，承包商在这个阶段就需要根据合同要求，对已按规划完成的工程项目进行验收，合格后上报建设单位，建设单位负责价款结算。建设单位需要从以下三个方面认真对待竣工结算问题:一是严格准确的审核工程量。在竣工结算中，这道程序最为重要，也较复杂和繁琐。进行审核时，需要根据相关竣工图纸，结合设计中出现的一些变更和施工现场的实际情况进行逐一审核。建设单位一定要防止个别施工单位为了增加工程造价而虚增工程量，造成建筑造价预算超支;二是严格审查定额单价套用是否正确。在审查过程中，将所有分项工程全部列出，逐一审查定额单价，确保其符合相关规格、计量单位和估价表;三是对各项费用的开支进行认真审查，确保其符合定额单价，同时还要审查所支出费用是否符合相关要求。 3结语 综上所述，工程项目的全过程造价控制管理较为复杂和多变，并不是一项单一的工作，它与工程的安全、材料使用、地质变化等各方面都有关联。工程造价全过程管理与控制贯穿于项目施工的每一个环节，同时任何一个环节都不容忽视，都极为重要，稍有不慎就会导致造价超支情况出现。近年来，我国不断扩大的经济规模使投资主体呈现出多元化发展趋势，很多建设单位不断提高对投资收益的重视程度，所以，建筑单位对于工程项目的造价控制提出了越来越高的要求。项目设计单位要严格控制工程的决策阶段、设计阶段、招投标阶段、施工阶段以及竣工结算阶段等工序的造价，在施工建设中根据相关的造价规定和目标进行，确保其具有科学性和严密性，进一步提高我国工程建设水平。 作者：靳正付 单位：河南卢阳高速公路有限公司 管理控制论文:医院感染管理控制论文 1建立健全规章制度 根据《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求，结合我院的实际情况，修订完善了《医院感染规章制度》、《消毒隔离制度》、《诊疗器械清洗消毒制度》、《消毒灭菌效果监测制度》、《医疗废物管理制度》等，医院感染管理人员对各项制度落实进行检查，使医院感染管理工作有章可循，逐步制度化、规范化。 2加强医务人员的培训 认真组织学习和全面贯彻《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，正确掌握消毒灭菌技术及自我防护等专业知识，现场指导，并下发了医院感染规范及相关资料，组织参加上级有关部门举办的感染管理培训班，定期不定期进行考核，强化贯彻学习。 3加强患者的宣教 在门诊大厅制作我院口腔器械消毒灭菌流程图，并宣传患者口腔诊治中医院感染的传播途径及危害，让患者对医务人员规范操作给予监督。 4注重合理布局建设 合理的建筑布局与功能流程可以防止污染环境，防止医院内的交叉感染。各个诊室互相独立，诊疗区与清洗消毒区严格区分，清洗消毒区内的清洗间、灭菌间及无菌间均独立设置，做到洁污分开，人物分开，避免交叉感染。 5加强口腔诊疗器械的清洗消毒与灭菌 口腔诊疗器的清洗、消毒、灭菌要指定专人监管，配备清洗消毒灭菌必须设备，如超声清洗机、注油机、灭菌器等，制定清洗流程：清洗酶洗超声清洗精洗干燥注油消毒或灭菌。凡是进人患者口腔的诊疗器械必须做到一人一用一消毒或灭菌；凡是接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒灭菌。 6加强诊疗环境清洁消毒 严格三区划分，每天工作后进行终末消毒处理，用含氯消毒剂行台面、地面等擦拭消毒，空气用紫外线照射消毒。冷光灯开关及拉手采用灭菌保护套，一人一更换。 7加强医务人员诊疗操作中的职业防护 预防与控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作。在诊疗过程中必须穿工作服、戴口罩、帽子、一次性无菌手套，必要时戴防护面罩，要求每例患者诊疗前后均用免洗消毒液洗手，更换一次性无菌手套，定期为医务人员进行健康体检并给予预防接种。发生职业伤害后立即采取相应的保护措施，并报告感染管理科，进行相关血液疾病的检查并定期随访等。 8加强医疗废物的管理 根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严格质控医务人员废物处置执行情况，必须按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物、药物性废物处置，做好医疗垃圾的收集、贮存工作，一次性口腔器械严禁重复使用，专人负责医疗垃圾的管理，及时登记垃圾的种类、数量、交接时间、最终去向及经办人等，严禁遗失及造成污染。9加强一次性医疗用品的采购，使用和管理 严格把好一次性医疗用品的采购、使用、回收、消毒处理各个环节的质量关。对所购进的一次性使用的无菌物品必须来自国家定点生产厂家，须证件齐全。各诊室使用前必须认真检查小包装上的有效期，有无破损、漏气等，严把使用关。 10加强医院感染的管理监测工作 监测是基础，管理是手段，控制是目的。感染管理科每月定期进行诊疗环境的空气、物体表面、医护人员手、无菌物品及器械、使用中的消毒剂进行监测，发现问题及时向各诊室反馈并提出改进措施。 医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分，因此预防与控制医院感染是是现代医院管理的一项重要工作。 管理控制论文:财务预算管理控制论文 一、战略管理控制和经营绩效管理控制 1、战略管理控制 基于管理控制系统角度考虑，“马格纳斯构建了包含战略模式、战略使命和战略地位为三个关键变量的战略模型。”他进而构建了战略模式、战略使命、战略地位以及管理控制制度的设计与应用之间的假定关系图，指出管理控制制度的设计与应用应当建立在战略模式以及由它决定的战略使命的基础上，更进一步来说，管理控制制度应当与战略地位相适应。不同的战略地位导致控制设计可能是严格控制，也可能是松弛控制，而管理控制系统中对严格控制或松弛控制最敏感的就应该算是预算系统了。 2、经营绩效管理控制 所谓评价则必须有一个参照标准，有效的经营绩效评价标准至少应当包括财务因素，而财务因素的主要来源便是预算管理控制系统。根据这一标准既可以考核经营绩效，又可以确定进一步的激励和报酬水平。其目的无非是为了促进可运用的资源（如人、设备、设施、时间、资金、材料等）发挥最有效的功能。如同战略管理控制系统一样，经营绩效管理控制系统也可以根据整个管理控制系统监督程度的不同分为严格控制与松弛控制。而严格控制或松弛控制对预算目标的实现程度、预算管理产生极大影响。 二、预算与战略和经营绩效间的相关性 1、预算管理控制与战略管理控制的关系 一方面，战略作为预算的前提，为预算提供了一个可供遵循的框架；另一方面，预算作为一种在公司战略与经营绩效之间联系的工具，可以将既定战略通过预算的形式加以固化与量化，以确保最终实现公司的战略目标。企业将制定、执行预算同公司的战略结合起来，有助于调整公司策略，得到有关机遇和挑战的反馈，最终提高公司战略管理的水平。 2、预算管理控制与经营绩效管理控制的关系 一方面，预算是绩效考核的基础，科学的预算目标值可以成为公司与部门绩效考核指标的比较标杆；另一方面，理论研究已经证明，高水准的预算目标对管理者的态度和业绩存在积极影响，预算管理在为绩效考核提供参照值的同时，管理者也可以根据预算的实际执行结果去不断修正、优化绩效考核体系，确保考核结果更加符合实际，真正发挥评价与激励的作用。 在整个管理控制系统中，预算与战略和经营绩效之间实质上是一种以因果关系为逻辑主线、首尾相连的循环过程。在战略管理的前提下，围绕着战略目标的实现来进行预算管理控制，再以预算管理确定的标准为依据来衡量管理者的经营绩效，而经营绩效又反过来决定着下一步战略目标的制定和企业是否应当采用既有战略，还是实施新战略。 三、对预算管理控制的重新认识 1、对预算管理的错误认识及原因 目前，我国企业对预算管理的作用还存在许多错误认识，其中最为典型、最容易使预算管理失去理应发挥作用的错误看法，就是将预算管理仅仅看成是财务部门自己的工作。 预算管理常常无法达到预期效果其原因主要有两个：一是管理者使用的预算模型不准确，因此给出的预测就是错误的，实际业绩当然就很难与之相符合；二是，在以预算为依据对管理者经营绩效进行评价并进一步激励的机制下，管理者的职能可能会导致他们对预算的编制水平和实际报告的执行情况产生偏差。因为在预算编制的开始，管理者可能就会故意影响预算编制过程，使做出的预算与实际相差甚远。他们还可能调整自己的实际经营行为，其目的是要使实际执行情况符合他们的期望，以达到预算水平。 这两个原因的思想根源就在于将预算管理孤立于企业战略和业绩评价等部门。一方面，不能做到围绕战略管理目标进行全员参与预算，无法构建或得到正确的预算模型，故而预测错误，实际业绩无法与之相符合；另一方面，预算制定的过程中没有充分考虑到绩效评价过程的管理控制，这就使得经营者在预算制定或执行过程中偏离预算管理的初衷，做出创造个人利益的自利行为。 2、构建与战略管理和绩效管理充分相关的预算管理控制系统 若想构建与战略管理和绩效管理充分相关的预算管理控制系统，应在如下几方面对我国大多数企业的预算管理控制系统加以改进： 第一，预算管理控制系统的构建应当是全员参加、战略统筹的过程。应当按照责任和权力相对等的原则，分清责任部门和责任人。凡是对于企业战略和目标实现具有影响作用的部门或个人，应该赋予其相应的权力，并承担相应的责任，在相关部门充分参与制定并符合企业整体战略发展的前提下要实行严格预算控制。当然这一过程还要允许适度的、并经各部门协调统一后的预算弹性和预算灵活性。 第二，预算管理控制系统的构建要实行绩效管理控制的创新。建立与预算管理控制相对应的绩效管理机制，首先要反映员工所创造的企业价值，应强调企业的长期业绩，而不是短期效益；其次要具有足够的激励作用和吸引力，充分发挥员工的创造性和主动性；最后还要注意激励中的约束问题，对于没有实现预算目标而需要承担责任的相关部门和个人应采取严厉的惩罚措施，以促进企业组织内部的横向竞争。 第三，预算管理控制系统的构建要强调预算管理作为实施奖惩的依据、激励下级单位努力、协调供产销活动、沟通信息和发现未来困难的重要地位。一项调查研究表明，我国国有大中型企业中预算管理作用的重要性排序依次为明确目标、成本控制、完成上级任务、实施奖惩的依据、资金调度、激励下级单位努力、协调供产销活动、沟通信息和发现未来的困难。在这一排序中人们观念中预算管理最重要的作用本应属于预算的最基本功能，而这些基本功能已远远不能适应企业长期发展对整个预算管理控制系统的要求，因而必须在观念上更新对预算管理作用的认识，强调预算管理对实施奖惩、激励、协调、沟通和未来发展的重要作用。 管理控制论文:项目风险管理控制论文 1我国项目风险管理研究现状 风险管理是项目管理不可缺少的一部分，是近20年才发展起来的一门综合性边缘科学,是处理由不确定性产生的各种问题的一整套方法。风险管理主要涉及技术风险、设备质量风险、可靠性工程问题、采矿、设备维护与更新、自动仪表可靠性分析、金融和经济决策等领域，而应用到项目管理是近十几年才兴起的。迄今为止，我国的一些研究成果大多是针对某一具体风险的研究，如“三峡工程投资风险分析及其理论与方法研究”、“投资项目中汇率风险分析的理论与方法研究”等，而缺乏对项目风险的系统研究。而作为项目管理者，要想成功地管理项目，就必须成功地管理项目风险，即应研究项目发展的各个阶段可能出现的各种风险，并要有侧重点地管理好风险，分清轻重缓急，研究出防范风险的措施，把风险损失降到最低程度，从而使项目得以顺利实施，使其发挥最大的投资效益。 2项目风险管理系统模型的研究背景 某项目是国家“八五”重点水利水电工程项目，是黄河中游规划开发的八个梯级中的一个，其主要任务是供水结合发电调峰，同时兼有防洪、防凌作用。该项目于1994年11月3日主体工程开工，1995年12月9日顺利实现截流，1998年10月1日下闸蓄水，至1998年10月底主体工程已接近尾声，发电在望。而此时，国家政策以及经济形势较该项目可研阶段和建设初期有了很大变化，并且在工程建设过程中出现了一些问题，使项目业主单位中许多人对其面临风险认识模糊并且不知如何进行管理。鉴于此，该项目业主委托我们就其面临的风险进行管理研究。 作者经过研究建立了项目风险管理系统模型，并将其运用于该项目，圆满完成了业主风险管理任务，并得到了专家首肯。 3项目风险管理系统模型简介 如图1所示，项目风险管理系统模型由以下四个部分组成：即风险辩识、风险评估、风险分析和风险控制。 相关图片如下 3.1风险辩识 风险辩识是指找出影响项目质量、进度、投资等目标顺利实现的主要风险，是项目风险管理的第一步，也是最重要的一步。这一阶段主要侧重于对风险的定性分析。风险辩识应根据风险分类，从风险产生的原因入手。风险辩识主要有以下几种方法：⑴专家调查法（包括专家会议法和德尔菲法等几十种方法）；⑵幕景分析法；⑶故障树分析法等。风险辩识的过程分三个步骤：确认不确定性的客观存在；建立风险清单；进行风险分类。 进行风险辩识时，风险管理者不仅要辩认所发现或推测的因素是否存在不确定性，而且要确认这种不确定性是客观存在的。只有符合这两个条件的因素才可以视做风险。将辩识出的风险一一列出，就建立了风险清单。建立的风险清单必须客观、全面，尤其是不能遗漏主要风险。在当今社会，从项目管理者的角度分析，面临的风险主要有：不可抗力风险、特殊风险、资源供应风险、法规变更风险、行政性风险、利率变化风险、通货膨胀风险、技术故障/设施质量风险、完工风险、市场风险、经营风险、偿还期限风险、费用超支风险、违约风险、人员风险、合同变更风险、合同文件缺陷风险、施工现场条件变化风险等。将风险清单中的风险进行分类，可使风险管理者更彻底地了解风险，管理风险时更有目的性、更有效果，并为下一步评估风险做好准备。风险分类见表1 3.2风险评估 风险评估是指采取科学方法将辩识出并经分类的风险据其权重大小予以排队，为有针对性、有重点地管理好风险提供科学依据。风险评估的对象是项目的所有风险，而非单个风险。在该模型中，采用层次分析法（简称AHP法）进行风险评估。经过风险评估，该模型将风险分为以下几个等级： Ⅰ级严重风险0.1≤权重≤1 Ⅱ级一般风险0.01≤权重≤0.1 Ⅲ级轻微风险0≤权重≤0.01 对于以上不同等级的风险，业主应给予不同程度的重视。尤其是对于被评估为Ⅰ级的严重风险，应进一步分析，给出相应的控制措施；对于被评估为Ⅱ级的一般风险，应给以足够重视；对于被评估为Ⅲ级的轻微风险，给予一般管理即可。 3.3风险分析 为了了解风险的准确情况和确切的根源，尤其是Ⅰ级风险，尚需对其进行深刻的分析。风险分析是指应用各种风险分析技术，用定性、定量或两者相结合的方式处理不确定性的过程。风险分析有定量分析(包括敏感性分析、概率分析、决策树分析、影响图技术、模糊数学法、CIM模型等)和定性分析(包括幕景分析法、专家调查法、层次分析法等)两种方法。上述几种风险分析方法各自都有优、缺点，都不是万能的。因此，风险分析方法必须与使用这种方法的模型和环境相适应，没有一种方法适合于所有的风险分析目的。因此具体分析某一风险时，应具体问题具体分析。另外，风险分析是协助风险管理者管理风险的一种工具，它并不能代替风险管理者的判断，所以，风险管理者还应辨证地看待风险分析的结果。 3.4风险控制 风险控制是指风险管理者采取各种措施和方法，消灭或减少风险事件发生的各种可能性，或者减少风险事件发生时造成的损失。只有做好风险控制工作，才可以说风险管理者成功地管理了风险。风险管理者进行风险控制所采取的措施和方法主要有：风险回避、风险降低（减轻）、风险抵消、风险分离、风险分散、风险转移、风险自留。 风险回避是指当项目风险发生的可能性太大，或一旦风险事件发生造成的损失太大时，主动放弃该项目或改变项目目标。当：⑴某风险所致的损失频率和损失幅度都相当高；⑵应用其他风险管理方法的成本超过了其产生的效益时。风险管理者可以考虑采取此种风险控制方法。如，风险管理者认为在某地区修建水电站，会有电量供大于求的风险，那麽项目管理者可以放弃该项目。采用这种风险控制方法之前，必须对风险损失有正确的估量。采用这种风险控制方法最好是在项目决策阶段，否则等项目实施时将会造成不可估量的损失。采用这种风险控制方法，一方面使项目管理者回避了风险，避免了承担风险造成的损失；另一方面也使项目管理者失去了可能从风险中获取赢利的机会。如果经常采取这种消极方法，就会失去生存、竞争能力，就会被淘汰。所以，如果项目管理者既想生存发展又想回避风险，就得采用下面的风险控制方法。 风险降低（减轻）有两方面的含义：一是降低风险发生的概率；二是一旦风险事件发生尽量降低其损失。如，项目管理者要求承包商出具各种保函以防止承包商不履约或履约不力。采用风险降低（减轻）这种风险控制方法对项目管理者是有利的，可使项目成功的概率大大增加。 风险抵消是指将一些风险加以合并抵消，以便降低风险损失。如，黄万公司除开发、建设万家寨水利枢纽工程外，还成立了山西黄河万家寨实业发展有限公司和内蒙黄河物贸有限责任公司。如果一个项目遭受了风险损失，还有其他项目可能会带来收益，则会全部或部分抵消风险损失。这样，就起到了控制风险的作用。 风险分离是指将各个风险分离间隔，以避免发生连锁反应或互相牵连。如，我国某大型水利枢纽工程项目管理者，在招投标工作中采取了将整个工程分成几个子标，一个子标又分解成几个合同或又分成几个小标，分别选取中标单位的招投标模式。该模式就起到了风险分离的作用。假如有一个中标单位不能履行其对业主承诺的义务，使项目管理者蒙受损失，这种损失也是小范围、小数量的，也不会带来许多的连锁反应。这种控制风险的方法的目的是将风险局限在一定的范围内，即使风险发生其损失也不会波及此范围之外，以达到减少风险损失的目的。 风险分散是指通过增加承受风险的单位以减轻总体风险的压力，使多个单位共同承受风险，从而使项目管理者减少风险损失。如，我国某大型水利枢纽工程项目管理者，在一条河流上完成一个水利枢纽工程的建设任务的同时，还组建几个子公司对该流域实施梯级开发。这就将开发该流域的风险分散给了几个子公司，从而减少了自己的风险。采取这种风险控制措施，在将风险分散的同时，也有可能将利润同时分散。 风险转移是指借用合同或协议，在风险事件发生时将损失的一部分或全部转移到项目以外的第三方身上。采取这种方法时要注意：必须让风险承受者得到一定的好处，并且对于准备转移出去的风险，尽量让最有能力的承受者分担。否则，也许会给项目管理者带来一些意外损失。风险转移主要有两种方式：保险风险转移和非保险风险转移。保险风险转移是指通过购买保险的办法将风险转移给保险公司或保险机构。非保险风险转移是指通过保险以外的其他手段将风险转移出去。非保险风险转移主要有：⑴分包；⑵辩护协定；⑶无责任约定；⑷保证；⑸合资经营；⑹实行股份制。 业主对项目中的有些风险采取风险降低、风险抵消、风险分离、风险分散等方法都无法控制时，还可考虑采取下述方法。 风险自留是指项目管理者将风险留给自己承担。该方法通常在下列情况下采用：⑴处理风险的成本大于承担风险所付出的代价；⑵预计某一风险发生可能造成的最大损失，项目管理者本身可以安全承担；⑶当采用其他的风险控制方法的费用超过风险造成的损失；⑷缺乏风险管理的技术知识，以至于自身愿意承担风险损失；⑸当风险降低、风险抵消、风险分离、风险分散、风险转移等风险控制方法均不可行时。可以看出，这一方法主要运用于控制那些风险损失较小、业主能够承担的风险。 对于以上所述几种风险控制方法，业主可联合使用，也可单独使用，要具体问题具体分析。 4运用项目风险管理系统模型进行项目风险管理 将研究建立的项目风险管理系统模型应用于上述项目，具体步骤如下： 4.1风险辩识 运用项目风险管理系统模型中风险辩识中的专家调查法、故障树分析法，经实地考查、口头咨询和问卷调查，认真分析后，总结出该项目施工末期业主面临的风险，并对其进行分类，见表2。 表2某项目施工末期业主风险分类表 风险类型典型风险 自然风险不可抗力风险资源（水）供应风险 社会政治风险法规变更风险行政性风险 经济风险利率变化风险通货膨胀风险 技术风险技术故障/设施质量风险完工风险 其他风险完工风险市场风险经营风险偿还期限风险费用超支风险违约风险人员风险 4.2风险评估 根据项目风险管理系统模型，采用层次分析法，对该项目已辩识出的施工末期业主风险进行评估，结果见表3。 根据表3以及3.2该项目施工末期业主风险可以分成以下几种： Ⅰ级风险：利率变化风险B5行政性风险B4 Ⅱ级风险：技术故障/设施质量风险B7通货膨胀风险B6 法规变更风险B3资源(水)供应风险B2 市场风险B9完工风险B8 经营风险B10偿还期限风险B11 Ⅲ级风险：人员风险B14费用超支风险B12 不可抗力风险B1违约风险B13 对于Ⅰ级风险，业主不仅要对其进行分析，还要重点防范；对于Ⅱ级风险，业主应给以足够重视；对于Ⅲ级风险，业主予以一般管理即可。 5结语 以上将项目风险管理系统模型应用于某项目施工末期业主风险管理，研究成果得到了业主的认可，得到了一些专家的首肯。从而说明该模型是适用的、可行的、有效的。 在项目风险管理系统模型具体运用过程中，还应注意以下几个问题：⑴应将项目风险管理系统模型运用于项目的全过程；⑵应注重项目立项阶段的风险管理；⑶应成立专门的组织机构或委托能够胜任此项工作的专业机构进行项目风险管理工作。 由于该项目已近施工末期，并且对单个风险分析的论文很多,我们没有花费更多的精力对该项目业主风险进行分析。但作者建议，在运用风险管理系统模型时，应认真作好这一工作，从而更好地管理风险、提高投资效益。 管理控制论文:工程项目管理控制论文 项目管理是一门应用科学，它反映了项目运作和项目管理的客观规律，是在实践的基础上总结研究出来的，同时又用来指导实践活动。项目管理的目的是通过对工程项目施工活动进行全过程、全方位的计划、组织、控制和协调，使工程项目在约定的时间和批准的预算内，按照要求的质量，实现最终的建筑产品，使项目取得成功。因此程或各分项工程的施工顺序、开工和竣工时间以及相互衔接关系的计划。我们在工程项目投标时，已经按照招标文件的要求编制了初步的施工组织方案和施工进度计划，但中标后，还应按现场施工的具体条件和合同中的工期及其他要求编制出更详细的、在工程实施中执行的施工进度计划。计划的内容应包括开工前的各项准备工作、施工方法等。 施工项目管理的对象是项目，管理（旬）作业计划、施工任务书，协调各的目标就是项目的目标。该目标界定了工程项目管理的主要内容，即三控制、二管理、一协调，那就是进度控制、质量控制、成本控制、合同管理、安全管理和组织协调。这里我们仅讨论工程项目施工管理中的“三控制”。 一、进度控制 我们进行进度控制的目的，是要按照承包合同规定的进度和时间要求完成工程建设任务。在工程项目施工管理的工作中，进度控制的内容和职责应该包括以下几个部分：制定进度计划。施工项目实施阶段的进度控制“标准”是施工进度计划。施工进度计划是表示施工项目中各个单位各个工种在施工中的衔接与配合、安排劳动力和各种施工物资材料的供应时间，确定各分部、分项工程的目计划的要求进行。在必要时，为保证在合同工期内竣工，必须对进度计划进行必要的调整和补充。施工进度的检查施工进度的检查与进度计划的实施是融汇在一起的。施工进度计划的检查是计划执行情况的反馈和信息来源，是调整和分析施工进度的依据，是进度控制最重要的步骤。进度计划的检查主要是通过把实际进度与进度计划进行比较，从中找出项目实际执行情况与进度计划的偏差，以便及时进行修正和调整。在施工现场，这种对比法一般通过两标工期和全部工程的完工时间等。种方式实现： 一是横道图计划检查施工进度计划的编制形式主要有横道计划和网络计划两种。(进度计划的实施。将施工进度计划报业主审批后，工程项目实施单位应严格按照进度计划执行项目，把进度计划细化，编制出月（旬）作业计划和施工任务书，安排落实到班组，布置到位，调配好人力、物资和资金。同时在施工过程中及时检查、记录和发现影响进度的问题，掌握施工现场的实际情况，并采取适当的技术和组织措施，做好协调工作，排除施工中出现的矛盾，实现动态平衡，保证工程项目的施工工作严格按照进度。 二是网络图计划检查。(进度计划的调整施工进度计划的控制和其他管理活动一样，也是一种周期性的循环，人们称之为四阶段循环：即编制进度计划、执行进度计划、检查计划执行的情况，最后是采取措施纠正和调整偏差，然后再进入下一个循环。在进度控制中，一般是利用网络计划的方法对进度计划的执行进行纠偏调整，较为有效的一种方法是采用“工期—成本”优化原理，也就是当发现施工进度滞后于计划时，要充分考虑赶工成本和工期压缩可能性后，有计划地逐次压缩工费最低的重要工作和工序，最终达到既赶上工期又控制费用的目的，保证工程的顺利进行。 二、质量控制 随着改革开放的不断深入和发展，我国的建筑工程质量和服务质量的总体水平不断加强。在建筑工程领域，大家已经清醒的认识到，工程质量的好坏不仅关系到人民生命财产的安全，同时还直接影响到工程项目的投资和工程施工成本的高低，最终将直接影响到我们社会的经济发展。 目前，质量第一的重要性已经在建筑领域得到了广泛的重视。在工程项目的建设中，工程施工涉及面非常广，是一个极其复杂的过程，诸如设计、材料、机械、地形、地质、水文、气象、施工工艺、操作方法、技术措施、管理制度等都直接影响着工程项目的质量。因此要做到质量第一，确实搞好质量的管理和控制，我们应该充分了解质量管理的内涵以及质量管理体系中的每一个步骤。跟据人、机、料、法、环五大要素的管理理论和对工程施工全过程进行一般性的分析，明确项目质量控制的内容。工作质量的控制育和技术交底树立全员的质量意识，这样才能在质量上形成你追我赶的自觉行动，才能形成人人关心质量，个个重视质量的风气。同时要实行竞争机制，激励机制和奖惩机制，这样才能提高工作质量，以达到保证工程质量的目的。 原材料的质量控制工程所用建筑材料是形成工程实体的原料，也是工程质量形成的基本要素。保证建筑材料按质、按量的供应和使用是项目质量控制的重要内容。对建筑材料的质量控制应采用“三把关，四检验”的制度，即材料供应人员把关，技术质量检验人员把关，操作使用人员把关；检验规方案的确定中，选用先进的、可靠的、适用的、符合技术要求的设备，对保证和提高工程质量有举足轻重的作用。特别是对带有计量性的设备，要定期进行检查和维护，使其达到额定的性能，以满足工程质量检测的要求。施工工序的质量控制质量控制最基本的内容是工序质量的控制，工序质量控制的目的就是要发现偏差和分析影响工序质量的制约因素，并消除制约因素，使工序质量控制在一定范围内，以确保每道工序的质量。工序质量具有不稳定性和不确定性的特点，不稳定性是因为人工操作难免有失所格，检验品种，检验质量，检验数量。 当前，在物资供应处于买方市场的环境下，各种销售名目繁多，有“回扣销售”、“有奖销售”、“送货上门销售”等，这些名目对采购人员构成了极大的诱惑。因此，要优选采保人员，提高他们的政治素质和质量鉴定水平，挑选有一定专业知识，忠于事业，职业道德好并守信于公司的人任采购员。同时广泛掌握质量、价格、供货能力的信息，优先选择有国家认证许可，有一定技术和资金保证的送货厂家，同时选购有产品合格证，有社会信誉的产品，这样既可不像工业产品生产那样，一旦进入流水线就可以等待产品的成型。建筑工程施工工程量大，同步操作人员之多以及交叉作业的存在，使建筑施工的工序具有连续的相互搭接的特征，控制好工序质量，就是要求做到对每道工序，每个工作面都实施监督操作、检验把关、预防和检测检验相结合的管理控制方法。成品保护养护的质量控制施工周期长和多工种交叉作业的存在，决定了建筑工程施工成品保护的重要性。分项工程的完成对在工程项目质量控制中，人、控制材料质量，又可降低材料成本。单位工程来说仅仅是产品完成过程机、料、法、环这五大要素，人是决定性的因素。管理人员、施工人员及操作人员自身素质的高低对工程质量的优劣起决定性的作用。人员素质高低对工程质量影响的表现形式就是工作的质量，因此我们首先必须对工作质量进行严格的管理和控制。岗位教育和技术交底是保证工作质量的前提，因此要通过岗位教国际经济合作,另外，针对建材市场产品质量混杂的情况，还要对进场材料进行必要的检测。不合要求的不得使用，确实把好采购的三关和四个检验。机械设备的质量控制施工机械设备一般不直接用于工程项目的实体，因此对工程质量不产生直接影响，但我们不能忽视它所产生的间接影响。所以在工程中的一个工序，对已完成的分项工程的保护、养护，对于整个工程有着决定性的作用，所以要严格按照规范及操作要求保护、养护好已完成的分项工程。 三、成本控制 施工项目成本是施工企业为完成施工项目的工程任务所耗费的各项生产费用的总和，它包括施工过程中所消耗的生产资料转移价值和以工资补偿费形式分配给劳动者个人消费的那部分活劳动消耗所创造的价值。工程项目成本控制，就是在工程项目实施过程中，通过适当的技术和管理手段对施工生产过程中所消耗的生产资料转移价值和活劳动消耗创造的价值以及其他费用开支和其他管理工作等进行计划、实施、监督、调节和控制，按照预先制定的目标计划，通过对工程实施中已发生或将各个阶段连续进行，既不能疏漏，又不能时紧时松，应使施工项目成本自始至终置于有效的控制之下。这个工作始于工程项目中标、确认之时，一直到工程项目竣工后的保修期结束。在整个施工过程中，为了做好成本的控制，应该就每一个工序和每一项经济活动进行严格的成本核算，确保一切开支都控制在计划成本内，并尽可能的降低成本和消耗。 动态控制原则动态控制原则就是要在工程项发生的费用支出进行检查、复核、目的实施过程中进行严格的成本控纠偏，从而保证工程项目的成本目标得以实现的一个过程。要使成本控制工作得到有效的实施，保证工程项目最大限度的产生合理的经济效益，我们应当在对项目成本进行全员控制、全过程控制和动态控制的前提下，确定成本控制的具体措施，同时严格监控成本控制措施在工程项目施工中的具体执行情况，以保证预期成本目标的实现。全员控制原则工程项目成本的全员控制就是制，因为施工项目是一次性工程，施工准备阶段的成本控制只是根据项目的实际情况设立成本目标、做出成本计划、编制成本控制的方案，为今后的成本控制作好准备。要真正做好成本管理，我们特别要加强施工工作开始后的过程检查和过程监控，以保证各项成本管理措施和成本指标计划得以具体落实和实现。 成本控制的措施工程项目的成本从形式上看包务部门，即时协调、落实成本计划的实施，保证成本计划在施工过程中得到全面、即时和正确的执行。技术措施首先，施工方案不同就会使工程项目产生不同的工期和使用不同的施工机械，而所发生的费用也就不同，因此在制定施工方案时要综合考虑工程项目的规模、性质、难易程度、现场情况、设备情况和人员素质，分别制定几个施工方案，在进行比较、对照后，最终确定最先进、经济和合理的一个施工方案，最大限度地降低工程成本；另外，及时应用最新和最先进的施工技术和施工工艺，及时修正施工组织设计和施工方案，尽可能地降低材料消耗和人工消耗。经济措施推行经济承包责任制，把成本计划目标进行分解，落实到项目组的各个部门和各个班组，制定出相关的规章制度，严格控制好人工费、材料费和机械费的审批和支出，动态地对工程项目的计划成本和实际括直接成本和间接成本，即人工费、成本进行比较和分析，找出偏差并材料费、机械费、间接费、管理费和要对涉及到工程项目的各个部门、财务费等。因此人员素质、施工质各个单位、各个班组和全体员工进行项目成本管理，这个管理不是抽象的管理，而应该有一个系统的实质性内容。对于工程项目所涉及到的部门、班组和员工，必须制定出相应的责任书，要让全体项目组成员量、工期、材料、人工价格和管理水平等诸多因素都会对工程成本构成即时进行调整，对节约者给予奖励，对造成浪费和直接经济损失者给予处罚。同时严格控制间接费和管理费用的支出，把施工实际成本控制影响。我们要降低工程项目的成本，在计划成本之内。最终实现高质量、确保成本目标的实现，就是要从影响成本的因素着手，制定相应的组织措施、技术措施和经济措施，保证的切身经济利益与项目成本挂钩，施工过程中的各个部门和各个环节防止出现成本控制人人有责又人人不管的现象。 全过程控制原则项目成本的全过程控制要求成本控制工作要随着项目施工进展的低成本的建筑产品。工程项目的三控制是自始至终贯穿于整个工程项目的综合性管理工作，也是难度很高的管理工作，因都能按成本计划的步骤实施、实现。此我们应在掌握工程项目管理控制组织措施在项目经理领导下，设立相应理论的基础上，把握好控制的依据，按照控制的步骤对工程项目实施管的成本控制组织保证体系和机构。最终通过管理来实现工程项目如项目组技术部门、经营部门和财建设的目的。 管理控制论文:银行机构风险管理控制论文 银行机构如何科学有效地管理和控制经营过程中出现的风险，以使业务损失的可能性降到最低点，这是新的国际会计准则针对金融机构审慎经营所提出的一个重要课题。本文拟就银行机构所面临的风险种类、银行风险管理的基本要素以及银行风险的模型估算作一基本介绍。 一、银行机构经营过程中所面临的主要风险 对于一个安全稳健经营的银行机构来说，必须建立起一个可以充分识别、测算、监督和控制其所经营产品和业务所涉及风险的管理框架，这已经是美国银行界和监管部门的共识。因为，银行业经营需要的不仅仅是充足的偿债能力和流动性，更重要的则是当风险到来时能够尽可能少地遭受损失。试想，一家银行即使流动性再充分，如果稍微遇到市场波动，就会遭受很大的损失，这样的银行我们能称之为稳健的银行吗？ 正是基于这个理由，美国联邦储备体系（theFederalReserveSystem）一直非常重视对所监管的银行的风险状况进行评估、预测、计算和控制，甚至对银行的内部控制系统进行监控。 银行机构经营过程中所面临的风险主要包括： 1、信贷风险（CreditRisk）。指因借款人或交易对方不能履行偿还义务所给银行带来的风险。 2、市场风险（MarketRisk）。指因金融资产的市场价格（如利率、汇率或股票价格）发生不利的变化而给银行机构带来损失的风险。 3、流动性风险（LiquidityRisk）。指银行机构因无力变现资产或获得足够的资金而无法偿还到期债务的风险。另外一种意义的流动性风险是指，由于市场深度有限或发生市场混乱，银行无法在不大幅度降低市场价格的情况下迅速出售或抵消特定的风险。 4、经营风险（OperatingRisk）。指因一些潜在问题可能导致出现不可预见的损失。这类问题主要包括不充分的信息系统、经营问题、不遵守内部控制要求或者欺诈带来的损失。 5、法律风险（LegalRisk）。指因合约无法执行、法律诉讼或判决结果不利而扰乱银行机构的经营状况产生的风险。 6、名誉风险（ReputationRisk）。指这样一种损失的可能性，即因对一家银行机构经营做法的反面宣传可能导致顾客减少、费用高昂的诉讼或收入下降。 以上是对银行机构经营过程中所面临风险状况的主要分类。但是，在银行机构的实际运营过程中，则会由于各家银行所从事的具体活动的性质和范围的不同从而在经营过程中面临不同的风险组合、风险集中程度以及风险暴露程度。 二、银行机构的风险管理所包含的内在因素 银行监管部门每年都要对所监管银行的风险质量进行评定。无论是对于各州的成员银行，还是对于大规模的银行持股公司来说，以下的几个方面都将接受来自监管部门的检查： 1、银行董事会有对该家银行风险状况进行有效性监督的职责 按照现代公司制度，董事会是对一家公司的经营决策担负最重要和最终责任的机构。对于银行的风险控制系统来说，以下事项应该是董事会所肩负的重要职责：银行机构的整体经营战略和有关风险承担的重大政策；有关确定管理责任和制定风险承受和暴露限度的政策；随时监控银行机构的绩效和风险状况；对一家银行所面临的信贷、市场和流动性风险进行综合评估；定期重新评估银行机构的经营战略和重大的风险管理政策和程序，尤其是银行机构的财务目标和风险承受能力。 2、确定银行机构风险的管理政策和程序 银行机构的风险一经确定，就需要制定对银行机构经营所面临的风险进行管理的政策和程序，以便为银行机构的总体经营战略的日常实施提供指导。这些管理政策和程序实施的目的应该是保护银行不致承担过度或不审慎的风险。 3、对银行机构的风险进行管理和监测的信息系统 有效的风险监督要求各机构能够坚定和测算所有的实质性风险暴露。有效的风险监测必须有信息系统的支持，该系统可以为高级管理人员和董事们提供及时的关于财务情况、经营状况和机构整体风险存在情况的报告，还可以定期为负责银行机构日常管理的主要管理人员提供报告。充分的风险管理项目的复杂程度可能相差很大，主要决定因素是银行机构的规模和复杂程度及承受风险的能力。对于那些只从事传统银行业务的机构而言，董事和高级管理人员主要注重日常业务细节，因此基本的风险管理系统可能就足够了。然而，大型的跨国机构则往往需要更为详细和更为正式的风险管理系统，以便应付更为广泛和更为复杂的金融活动，并为高级管理人员和董事们提供监督和指导日常业务活动所需要的一切信息。大型银行机构在风险管理过程中还需要制定为它在世界范围内所从事业务活动可能涉及的主要风险类型设定具体的审慎限度的详细指导细则。 4、银行机构的综合内部控制系统 建立一个良好有效、科学严密的综合内部控制系统，对于银行的安全和稳健运作，尤其是银行的风险管理系统来说至关重要。只有建立起一个良好的内部控制系统，才能从根本上在制度的层面对一家银行机构的正式的职权划分、职责分离以及权力制衡作出严格安排。相反，如果职权划分不明确，权力不能得到有效的制衡，银行机构的财务信息的真实性就会受到挑战。甚至很有可能导致严重的财务亏损。架构合理的内部控制系统可以推动有效的经营，推动可靠的财务和管理报告，可以为资产提供保障，并有助于确保有关部门法律、条例以及机构政策的遵守。国际通行的做法是由独立的、直接向董事会或董事会指定的委员会（通常是审计委员会）报告的内部审计人员对内部控制系统进行检验。 三、对银行机构所面临的主要风险进行估算的方法 银行运营和监管的实践告诉人们，仅仅对银行所面临的风险进行理论上的识别和实际上的监控对于防范金融风险来说是远远不够的，必须建立起对银行机构所面临的风险进行量化估算的数学模型和方法。近几十年来，银行机构一直尝试着使用复杂的数学模型技术来量化它们的市场或价格风险，这些技术的最基本概念就是“MonteCarlo模拟”和“风险价值”。通过使用具体的置信水平和“风险价值”测算方法估算在给定的持有期间内，一家银行机构的风险类别中的头寸因市场总体变化可能引起的下降幅度，其中这些模型测算的焦点是银行机构所面临的信贷风险。 银行监管部门已经采纳一些承认这些市场风险建模方法的有效性的资本标准，并一直跟踪建立改善资本充足标准的模型的进展情况，此项工作的前提是对银行信贷风险的研究必须首先取得成果。 下面具体谈谈对两种主要的银行风险进行估算的方法。 1、市场风险（MarketRisk）。 90年代中期，联邦储备体系（FederalReserveSystem）曾一项规定，要求银行机构测算并持有一定的资本来覆盖市场风险暴露，尤其是与外汇和商品头寸以及交易账户中的债务和股本头寸有关的市场风险。根据这项规定，如果一家银行机构满足特定的定性和定量标准，即可以使用其内部风险测算程序。内部模型估算法即是建立在这个规定的基础之上的。 根据内部模型估算法，银行机构应该使用各自独立的模型来测算四大风险类别的风险价值，包括利率风险、股本价格风险、汇率风险和商品价格风险。在对市场风险进行估算的时候，联邦储备体系特别要求各个银行机构使用标准的风险价值测算方法，即使用10天的利率和金融资产价格变化及高达99％的置信水平，以便于达到有效地实施资本管理的目的。当然，各银行机构为了反映不同的经营战略和风险管理方法，可以在测算的过程中使用不同的假设和建模技术。对于从内部风险管理角度而言的具体模型的系数，联邦储备体系则没有给予规定，但却制定了包括内部风险管理程序在内的最低定性要求，以及测算处于资本管理目的的市场风险暴露的内部模型的系数和假设的某些定量要求。另一方面，联邦储备体系在定性标准方面则强调了稳健风险管理的一些基本要素。定性要求之一就是各银行机构必须设有一个直接向高级管理层报告的风险控制单位，而且该单位应该独立于交易职能。并且，监管当局还希望风险控制单位能够进行正常的回头检查来估算模型的准确性和进行紧张测试，以便确定不利市场时间对银行机构资产组合的影响。至于其他的定性要求，也都是围绕稳健风险管理这个主题而展开的。比如，根据规定，任何一家银行机构都必须拥有属于日常管理工作一部分的内部模型，必须对其风险测算和管理系统进行独立的检查。这种类型检查还应该包括以下内容：1）风险测算模型所捕捉到的市场风险的范围；2）模型所使用数据的准确性、完整性、一致性、及时性和可靠性；3）模型所依赖的假设是否适当；4）定值是否合理；5）风险转换计算的方法和根据。 2、信贷风险（CreditRisk）。 80年代中期以来，世界上几家最大的银行研究建立了一些系统，对其主要业务活动产生的信贷风险建立模型。这些模型是为了帮助银行对其不同地理区域和不同产品的风险进行量化、汇总和管理。这类模型的结果在银行的风险管理和绩效测算中起到了日益重要的作用，而且在一定程度上还活跃了资产组合管理和资本结构决策。将来，信贷风险模型会得出更好的内部风险管理结果，而且最终可能被用于对银行组织的监督管理。然而，一些严重障碍主要表现于数据的可获得性和模型的合理程度影响了这些目标的实现。如前所述，目前正在使用内部模型来确定市场风险的资本要求。我们之所以说信贷风险并不是市场风险模型的简单延伸，主要有以下两个方面的原因：其一，数据的局限性是设计和利用信贷风险模型的主要障碍。大多数信贷工具并不根据市场价格重新计值，而且信贷风险模型的可预测性也不是由于完整的历史价格记录可以得出对未来价格的统计预测。估算信贷风险模型所需的数据不足的原因包括违约现象很少发生，测算信贷风险要求较长的时间区段。考虑到贷款资产组合的相对规模以及信贷风险模型不准确可能对银行破产带来的潜在影响，因此需要更深入地了解模型对预测和假设和敏感度。其二，实现信贷风险模型的合理性要比对市场风险模型的回头检测困难得多。市场风险模型通常使用的是几天的时间区域，但信贷风险模型通常则依赖一年或更长的时间区域。持有时间过长，以及信贷风险模型中使用较高的置信间隔，都会给建模者估算模型的准确度带来困难。同样，与市场风险规则类似的量性合理标准要求有跨越若干年和几个信贷周期的数据。 管理控制论文:工程造价管理控制论文 一、程造价管理全过程控制的必要性 谈到工程造价的管理和控制，我们便习惯地想到是工程预决算，确实，就目前的体制和现实而言，工程造价的管理和控制工作就是预决算，即预决算人员根据已经确定的施工图计算工程量、套用定额、计取费用（施工图预算），或在施工结束后根据图纸和施工组织设计以及现场施工签证记录等资料编制竣工决算。这固然是必要的，有用的，但我们也要看到，当预决算人员编制施工图预算或竣工决算时，建设方案和设计图纸都已经确定了的，而施工是以按图施工为原则，那么这时预决算人员所做的工作只是计算设计变更所产生的费用变化以及防止高估冒算，而假如项目在经济上是不合理的，决策存在失误；假如设计方案在技术上不可行或者不是最优，则预决算人员无能为力，也就是说现行体制下，预决算人员的工作只是事后算帐，只能消极地反映已完工程量，只能被动地反映设计和施工，这显然是片面的，不够的，我们必须对建设项目工程造价进行全过程监控。 一个建设项目从酝酿、规划、设计到建成投产包括以下程序：即项目建议书阶段、可行性评估阶段、设计阶段、施工阶段、竣工验收阶段以及后评估。相应地，工程造价的确定与工程建设阶段性工作相适应，一般分为以下几个阶段：在项目建议书和可行性研究阶段编制投资估算，在初步设计阶段编制设计概算，在施工图设计阶段编制施工图预算，对以施工图预算为基础招投标的工程，承包合同价也是以经济合同形式确定的建安工程造价；在工程实施阶段要按承包实际完成的工程量，以合同价为基础，同时考虑物价上涨所引起的造价提高，考虑到设计中难以预计而在实施阶段实际发生的工程和费用，例题确定估算价；在竣工验收阶段，全面汇集在工程建设过程中实际花费的全部费用，编制竣工决算，如实体现该建设工程的实际造价。 "四算两价"互相关联，前者制约后者，后者补充前者。 所谓建设工程造价的管理与控制，就是在投资决策阶段、设计阶段、建设项目承包阶段和建设实施阶段把建设工程造价的发生控制在批准的造价限额以内，随时纠正发生的偏差，以保证项目管理目标的实现，以求在各个建设项目中能合理使用人力、物力、财力，取得较好的投资效益和社会效益。 二、投资决策阶段工程造价控制的重要性 在建设项目投资决策阶段，项目的各项技术经济决策，对建设工程造价以及项目建成投产后的经济效益，有着决定性的影响，是建设工程造价控制的重要阶段。 作为工程造价管理人员在决策阶段应编制可行性研究报告，并对拟建项目进行经济评价，选择技术上可行、经济上例题的建设方案，并在优化建设方案的基础上，编制高质量的项目投资估算，使其在项目建设中真正起到控制项目总投资的作用。 决策阶段影响工程造价的主要因素有：1、建设标准水平的确定。2、建设地区的选择。3、建设地点（厂址）的选择。4、项目的经济规模。5、工艺评选。6、设备选用。 在我国社会主义建设实践中，常有一些不顾客观规律，忽视对项目决策过程中的经济评价，导致提高成本、降低效率，影响项目应有的投资效益和社会效益。 如建设地区的选择，有一个基本原则，即靠近原料、燃料和消费地的原则。这样在项目建成投产后，可避免原料、燃料和成品的远途运输，减少费用，降低成本；可缩短运输距离，减少流通时间，加快资金周转，有利于企业经营，而五八年建成投产的湖南某大型钢铁企业，其主要原材料铁矿石须从海南运来，大大增加了运输成本，也给运输部门增加了压力，影响了企业的经济效益和社会效益。 又如项目的经济规模，规模经济标准是指产品的合理生产批量，一些产品的生产在一定条件下呈"收益递增"的经济现象，即随生产批量的扩大，单位成本降低，收益上升。 在我国，长期以来一些宜于发挥规模效益的产品生产企业数目过多，生产规模小，集中度低，企业之间缺乏合理的专业化分工与协作，使得资源配置长期处于低水平状态。不少地方与企业，不顾经济规模和布局的合理性，重复引进，重复建设，使项目投资和资源严惩浪费；有些行业众多企业低水平重复建设，使项目投资和资源严重浪费；有些行业众多企业低水平重复建设，使项目投资和资源严重浪费；有些行业众多企业低水平重复建设，低水平竞争，打内战，这极不利于民族工业发展，不利于国际惯例接轨，不利于参与世界经济大循环，在全球经济一体化，中国加入世贸组织近在眉睫的今天，这样的问题尤其突出。 一个建设项目若出现前期决策失误，则不管后期建设实施阶段造价管理如何努力，也无法弥补其损失。而在我国现代化建设中，这样的例子不是太少。而是很多。如广州的标致汽车和乙烯工程即由于投资决策失误，项目亏损，造成直接经济损失分别达120亿和80亿元。有人建议在广州市建设一个"标致·乙烯·200亿"纪念碑，以给投资决策者高呼警钟，这200亿元既是学费，就真正起到学费的作用。 三、设计阶段工程造价控制的重要性 在项目作出投资决策后，控制工程造价的关键就在于设计。设计是在技术和经济上对拟建工程的实施进行全面的安排，也是对工程建设进行规划的过程。技术先进、经济合理的设计能使项目建设缩短工期、节省投资、提高效益。据西方一些国家分析，设计费一般只相当于建设工程全寿命费用的1%以下，而这1%以下的费用对工程造价的影响度却占75%以上。因为对于一般建设工程，材料和设备选用占工程成本50%以上，而在设计阶段建筑形式、结构类别、设备和材料的选用已经确定，在建设后期实施阶段，对工程造价的影响很小（10%以下）。由此可见，设计质量对整个工程建设至关重要。 同一建设项目，同一单项单位工程，可以有不同的方案，从而有不同的造价，因此，有必要在满足功能的前提下，做多个方案，通过技术比较、经济分析和效益评价，选用技术选进适用、经济合理的设计方案，即设计方案的优化过程。 设计方案优化常采用价值工程又称价值分析法，即在满足功能或尽可能提高功能的前提下尽可能降低成本，其公式如下： 一切发生费用的地方都可应用价值工程，工程建设需大量投入人、财、物，因而价值工程在工程建设方面大有可为。作一种相当成熟而又行之有效的管理方法，价值工程在许多国家的工程建设中得到广泛运用。例如，美国1972提对俄亥俄河拦河坝的设计进行了严密的分析，从功能和成本两个角度综合考虑，提出了新的改进设计方案，把溢洪道闸门的高度增大，使闸门的数量从17扇减为12扇，同时改进了闸门施工用的沉箱结构，在不影响水坝功能的可靠性的前提下，节约筑坝费用1930万美元。而用于请专家进行价值工程分析的费用只有1.29万美元，取得了1美元收益近1500美元的成果。 在工程设计阶段正确处理技术与经济的对立统一关系，是控制项目投资的关键环节，设计人员和造价管理人员必须密切配合，作好多方案的技术经济比较，在降低和控制项目投资上下功夫，工程造价管理人员在设计过程中应及时对项目投资进行分析对比，反馈造价信息，能动地影响设计，以保证有效地控制投资。 四、工程造价管理体制改革的思考与展望 长期以来，我国普遍忽视工程建设项目前期工作阶段的造价控制，而往往把控制工程造价的主要精力放在施工阶段--审核施工图预算，合理结算建安工程价款，算细帐，这样做尽管也有用，但毕竟是"亡羊补牢"，事倍功半，要有效的控制建设工程造价，就要坚决把控制重点转移到前期阶段来，首先要重视和加强项目决策阶段的投资估算工作，努力提高可行性研究报告投资控制数的准确度，切实发挥其控制建设项目总造价的作用。其次，要明确概预算工作不仅要反映设计，计算工程造价，更要能动地影响设计，优化设计，并发挥控制工程造价，促进合理使用建设资金的作用。同时要对工程造价中的投资估算，设计概算，施工图预算、承包合同价、结算价、竣工决算（四算两价）实行一体化管理，改变"铁路警察各管一段"的状况，而这需要通过深化行业体制改革，通过市场价格的机制的运行，形成统一、协调、有序的工程造价管理体系，达到合理使用投资，有效地控制造价，取得最佳投资效益的目的，逐步建立起适应社会主义市场经济体制，符合中国国情与国际惯例接轨的工程造价管理体制。 管理控制论文:水电施工企业施工管理控制浅析 简介：如何实现现代化企业管理并取得长期竞争优势，对于水电施工企业至关重要，本文就结合工作实际，对水电施工企业施工管理控制进行探讨。 关键字：企业管理 成本管理 预算管理 当前，水电施工企业在以胡总书记“八荣八耻”的总要求下，振奋革命精神，提高素质能力，树立良好形象，深刻体会国家经济的高速发展、社会进步和水电行业激烈的竞争带来的新机遇和新挑战，同时以温总理《提高认识，统一思想，牢固树立和认真落实科学发展观》为指导，坚持走科技含量高，经济效益好，资源消耗低，环境污染少，人力资源优势得到充分发挥的新型工业化道路。特别是在西部大开发战略中，开发西部水电宝藏，实现“西电东送”，促进全国联网，实现资源优化配置成为重头戏。全国建成统一、强大的电网，可以充分发挥水火、地区联调的效益。届时，中国将成为名副其实的水电和电力大国与强国。自觉以科学发展观全面提升施工生产和管理能力成为当务之急。 现代企业管理的特征是科学发展观统驭下的以现代化控制论、系统论、信息论和现代管理科学以及计算机网络的广泛应用为平台的，是一个综合的、跨越多学科的理论与实践相结合的学问。具体体现在：管理的全过程化；操作是整个流程的合作；企业内部、外部环境的即时互动。现代企业管理目标不再是利润最大化，而是如何取得长期竞争优势，实现企业价值最大化。 一、定目标，理清思路谋发展 突破管理效率低下的瓶颈，要求各水电施工企业必须加大力度抓管理控制。采用价值链管理可以很好地解决这个问题：价值链管理的意义就是优化优秀业务流程，降低企业组织和经营成本、提升企业市场竞争力，帮助企业建立一套与市场竞争相适应的数字化的管理模式，弥补我国企业长期以来的组织结构设计，业务流程和信息化管理等方面存在的不足，以整体上降低组织成本，提高业务管理水平和经营效率，实现价值增长。 按照系统的能力要求，分解确定相应的：成本目标、流通量目标、时间目标、其他多个目标。再次对系统网络结构组成进行明确：节点（功能、数量、分部）连线（数量、长度、速度）。同时抓好以此为基本指导方针的软力量建设。所谓软力量的建设就是要注意做每件事都要站在政治的高度，使其符合相应得政策法规。确保系统的正常运转，网络的便捷畅通。确保价值链管理竞争优势的优秀，充分发挥协调效应和协同效应。 以成本管理控制为例：战略成本管理（Strategic Cost Management）产生于20世纪90年代，利用价值链分析，战略定位分析，成本动因分析等手段，确保其优秀是“成本优势”而非单纯的“降低成本”，以成本管理为基础，对项目进行分解、控制、核算；以进度、质量、安全为总纲，以“节支、堵漏、增效”为要求，统领全局。全员成本控制、全过程控制、开源节流相结合。全面规划，积极行动，渐次推进，先易后难。因其具有竞争性，外延性，长期性，全局性的特点，被现代企业广泛采纳运用。 二、精预算，开源节流创效益 实行全面预算管理已经成为产权制度变革的必然趋势，改善网络信息质量的重要措施，科学管理的有效工具，预算管理是信息社会对时空管理控制的客观要求。 全面预算管理模式是一套由预算的编制、执行、内审、评估与激励为组成的可运行、可操作的管理控制系统。外部环境：当今水电建设企业大多采取短、平、快的发展模式，单纯讲究建设速度、低投入、早产出，货币紧缩，导致施工企业相应投入大，造成资金短缺，利润低，导致运转困难。内部环境：各种机械费用增加、原材料费用上涨、人员工资费用增加。同时由于管理人员自身管理控制意识淡薄，导致精神成本指标上升等。 全面预算管理的实施要点：建立全面预算管理体系，规范企业治理机构；战略细化，指标分解；同步控制，管理纠偏；绩效考核，奖惩兑现。 这就要求施工企业要大处着眼，小处着手。在战略把握全局的前提下，在细分市场上精确制导，取得绝对优势。在降低产品成本方面：争创节约型机关：“四个一”，即节约一滴水、一度电、一张纸、一分钟；节约型项目部：杜绝在物资采购、工程结算、设备材料使用管理混乱；各种非生产性经费开支，如电话费、招待费、差旅费等方面不必要的浪费。在资金运作方面：健全完善承包机制，合理调整资金结构；实行资金集中统一，盘活闲置、沉淀资金，加大财务控制力度，资金管理应遵循“以收限支，以支促收，先收后支，合理有效”的原则。在物流方面：对于客观物流成本（包括了有形的物质成本与无形的资金成本的总和，物质成本又包括运输、仓储、包装、装卸、流通加工、人员管理、信息处理、物流设施投资及运营费用等各项开支）得管理控制，狠抓实物流通费用、信息流通费用、物流管理费用的管理控制。在施工生产上：大力引进新技术，采用新材料、新工艺，降低生产消耗，增加利润含量。 三、强制度，严格要求保佳绩 由于水电施工企业项目部分散，流动性强，缺乏刚性、量化的生产规划指标，生产责任的考核操作性较差，投入与产出的衡量标准比较模糊，事故隐患本身的隐蔽性和预测的困难，致使日常管理发生混乱，最终导致各种生产事故的发生。 建立健全各种规章制度，是水电施工企业管理控制的根本保证。建立良好的内部运行机制，完善内部质量控制制度，是控制风险的有力保证，是适应新形势的必要条件。标准化工作符合了这一时代潮流。标准化工作是现代企业管理的基本要求，它是企业正常运行的基本保证，它促使企业的生产经营活动和各项管理工作达到合理化、规范化、高效化，是施工管理控制成功的基本前提。这就要求企业管理以广大党员干部骨干为支撑，不断提升自身与集体的能力（“能力”从一般意义上讲，是指使一个企业实现出色的绩效并且保持在竞争者中具有的竞争优势的品质、本领、组织方法、知识和技能。），以点带面，形成辐射状控制网络，纲举目张，绩效考核。有章可循、有规可依、全面控制、全过程控制。 制度建设是根本，文化建设是补充。企业成功，人才是关键。良好的企业形象和环境是实现人才荟萃和人尽其用必不可少的条件。企业文化是企业在长期的经营管理过程中，通过学习和再学习的过程而形成的，具有本企业独特特征的经营理念，意识形态，道德规范，精神风貌和企业形象的总和，它是一种无形的力量，深刻影响着企业员工的思维方式，习惯和行为方式。优秀的文化意识，对内部控制很有效。 综上所述：明确工作方向，理顺工作思路，狠抓能力建设，夯实发展基础，提升管理水平，创造优良业绩是所有水电施工管理企业的内在要求和生存法则，是必须遵循的客观规律。在管理控制上，力求做到：胸中有法（有条不紊）、心中有数（精打细算）、手中有物（装备过硬）、身后有功（快速高效）、业内有名（树立品牌）。在施工管理控制意识上，必须做到：科学管理，精心施工，持续提高，顾客满意。 管理控制论文:加强实验室管理控制医院感染 ［摘 要］ 分析医院感染临床实验室中的危险因素讨论可行的方法。 ［关键词］ 医院感染；临床感染；危险因素 医院感染已严重影响到患者的安危、医务人员的健康、医疗高新技术的发展和社会保障医疗体系的正常运行。医院是一个特殊的环境，担负着防病治病的特殊使命，医院感染又贯穿于疾病诊治的全过程。医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要部分，预防控制医院感染不容忽视临床实验室的管理、危险因素的分析。 1 自我防护意识不强 工作人员只重视实验室的检验质量和经济效益，而忽视了自我防护。如操作中有的不戴防护手套、帽子、口罩和防护眼镜，有的在实验室喝水、吃饭、接待朋友；有的穿着工作衣在值班室休息等。 2 对医院感染认识不足 有的工作人员认为是多余的，只会增加工作量及资金的投入，而没有利润，有的甚至认为那是医院感染科的事与自己无关。忽视了现感染性疾病已成为全球第二大主要死因，未觉察到问题的严重性。 3 对医院感染知识的匮乏 实验室的标本来自医院的各个临床科室，病原体的种类多且集中，主要来自患有不同疾病患者的血液、尿液、痰液以及各种分泌物等等，有些来自高度传染性疾病的病员，随时存在着被感染的危险，同时处理这些标本时，也存在着实验室环境被污染的危险。 4 菌种的保存责任心不强 实验室存在有各种各样的菌种，而且一般都是致病菌。如果菌种保存不当，会造成实验室的感染，甚至会出现更严重的后果。 5 实验室的固体医疗废物 一般情况下，固体医疗废物经过严格消毒，应存放于醒目的黄色医疗废物包装袋中，如有的装的太满、有的没有贴医疗废物的科室名称、重量等，认为是没必要。 6 实验室的液体医疗废物 一般情况下，液体医疗废物应经过严格消毒，达到无害化标准后再排入下水道，可有的工作人员图方便，或者是为了减少成本或者是感染知识的贫乏或意识的淡漠等直接排入下水道，给国家和社会带来的后患及经济损失。 7 检验报告单 检验报告单被临床标本污染或实验室工作人员的手污染后，交给临床医生或患者后，也增加了医院感染的机会。 8 6步洗手法 工作人员由于工作的需要与患者接触较频繁。如采手指血时工作人员的手被污染而没有及时清洗消毒，或者患者的手被污染，都有可能在医院感染传播起着不可估量的危害。 9 实验室的工作环境 实验室的设计布局不合理，很难区分清洁区、半污染区和污染区，有的空气不流通，有的通风设备不足还有消毒设备不足等，这些都会导致医院感染的发生。 10 实验室钥匙串 钥匙串是工作人员使用频率较高的一种公用器具，其细菌污染严重，是导致医院感染的重要媒介。例如当一个人值班时，钥匙串随工作人员及采血用具同行，经常接触患者床单元和患者的血液、痰液、分泌物等，都有可能引发交叉感染。 11 加强管理 11.1 提高实验室工作人员对医院感染的认识 学习《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《实验室生物安全规范》、《医疗废物管理条例》。 11.2 建立健全实验室管理制度 建立严格的规章制度各项操作规程，使工作人员在工作中有章可循，有法可依。 11.3 加强对医疗废物的管理 必须按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。 11.4 检验报告单的消毒 检验报告单必须经过消毒后，然后再出结果以免交叉感染。 11.5 加强手的消毒 在进行各项操作后，手的消毒是非常重要的，有效防止交叉感染预防医院感染。 11.6 改善实验室的环境 加大资金投入，使布局更加合理，勤通风换气，增加先进消毒设备，减少污染机会。 11.7 钥匙串的消毒 建议每天清洁消毒一次，提高工作人员对钥匙等公用器具污染程度的认识，强化医务人员的消毒意识。 管理控制论文:加强消毒供应室管理控制医院感染 ［摘 要］ 目的：加强医院消毒供应室的管理，控制医院感染。方法：重视消毒供应室人员的素质培养，加强再生物品环节的质量管理，完善各项监测措施。结果：为临床科室提供了合格的灭菌物品，有效地防止了医院感染的发生。结论：通过落实一系列管理措施，使供应室工作达到科学化、规范化、标准化，对降低医院感染发生率，起到了重要的作用。 ［关键词］ 消毒供应室；管理；控制；医院感染 医院感染是影响医疗质量的一大障碍，是评价医护质量及管理水平的一个重要指标。随着医院的飞速发展，应用介入性诊治越来越多，带着大量病菌的器械被统一收回集中到供应室，供应室又是医院供应各种无菌器材、敷料的重要科室，每一项工作都和医院感染、医疗护理质量、科研、患者的安危有着密切关系。因此，为了防止医院感染，为临床科室提供合格的灭菌物品，从多方面入手，加强管理，采取各项措施，现总结如下。 1 培养一支高素质的护理队伍是供应室工作的根本保证 重视在职教育，通过开展多种形式的专业理论学习，定期组织理论与技术操作考核等，来不断提高专业技能和服务技巧，积极培养和树立良好的职业道德与团队精神，满足临床医疗护理的需求。 2 加强再生物品环节的质量管理是控制医院感染的基础 再生物品由回收到发放形成一条链索式循环，每一环节紧紧相扣，相互把关，所以供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，认真执行工作流程中的技术操作规程和质量标准［1，2］，做到供应的物品能满足临床需要和绝对无菌，确保医疗安全。 2.1 严格物品回收 回收的医院器械其性能是否达标，是保证医疗器械质量的关键。因此，回收时必须当面查对物品器械的名称、数量、规格、初步清洗处理情况及器械有无破损。 2.2 重视清洗质量关 器械清洗是供应室工作的重要环节，国外供应室有一至理名言：“清洁可以不灭菌，但是灭菌绝对不能不清洁”，充分体现洗涤彻底的重要性。首先根据回收器械污染程度、器械的类别、有无管腔、轴节等进行分类，严格执行消毒冲洗含酶洗涤剂浸泡常水冲洗纯化水精洗烘干上油保养检查洗涤质量，达到程序化、科学化。 2.3 严把包装质量关 包装是保持灭菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段，其目的在于确保包装的物品经灭菌后、打开使用前保持无菌状态。为确保包装质量，各类物品在包装前认真检查，包内放化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明品名、灭菌日期、灭菌有效期、责任人、质检者等，使包装包松紧适度，规格齐全，数量准确，尺寸规范(灭菌包用于脉动真空蒸汽灭菌器体积≤30 cm×30 cm×50 cm，金属包重量≤7 kg，敷料包≤5 kg)。 2.4 正确的灭菌方法 灭菌是供应室工作的重点，灭菌物品的质量与医疗护理质量息息相关。因此，灭菌器应按《消毒技术规范》进行操作，灭菌过程中坚守工作岗位，正确掌握灭菌器操作规程及检测手段，注重灭菌的三大要素：灭菌温度、时间、饱和蒸汽。每日灭菌前对灭菌器进行常规检查和卫生清洁，管道内的冷凝水排完(≥10 min)后方可进行灭菌处理。灭菌后物品手感干燥，水分≤3%，灭菌合格率应达到100%。 2.5 加强灭菌后无菌物品的质量管理 合格的灭菌物品，应标明灭菌日期、有效期、合格标志，每批灭菌处理完成后，应按流水号登记在册，记录灭菌物品的种类、数量、灭菌温度、作用时间、灭菌日期与操作者等，并归档备查。灭菌后物品应放入无菌间的柜内，并按有效日期的先后顺序分类固定放置。对发出去的物品，不论是否使用，均视为污染物品，应重新灭菌，不应再进入无菌间存放。 3 加强供应室消毒灭菌的质量监测是控制医院感染的关键 至2000年5月由中华人民共和国卫生部正式颁布《消毒技术规范(试行)》以来，消毒灭菌被纳入国家正式法规，为避免医疗纠纷及医院感染发生，消毒灭菌的监测显得尤为重要［3］，为了保证消毒灭菌的质量控制，对消毒灭菌物品处理过程中的环境、灭菌设备、操作台、工作人员手等进行监测。 3.1 对压力蒸汽灭菌监测 每锅次进行工艺监测，并详细纪录；化学监测每包进行，脉动真空灭菌器每晨第一锅进行B?D试验；生物监测每月进行一次。 3.2 空气、操作台、工作人员手细菌培养 每月常规进行1次，要求做到空气培养细菌菌落总数≤200 cfu/m3；操作台、工作人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。 3.3 使用中的化学消毒液 现配现用每日更换，每次配制后用化学试纸测试有效浓度，保证化学消毒液的剂量、浓度精确，并每月抽样1次，做染菌量监测，细菌菌落总数≤100 cfu/ml为达标。 3.4 紫外线消毒效果监测 每月进行1次，紫外线灯管强度监测，要求照射强度≥70 μw/cm2，不合格者立即更换。 3.5 对医疗器械每周进行1次细菌内毒素法热源监测和微粒分析，而一次性注射器、输液器均按规定每批号作热源监测和无菌试验，结果阴性。微粒数200 ml洗脱液中含15 μm~25 μm的微粒≤1个/ml，合格后方能进行发放。 3.6 蒸馏水质量监测 每周进行1次，要求蒸馏水pH 5~7，无热源反应，氯化物、硫酸盐、钙盐、易氧化物、重金属监测，结果阴性，保证蒸馏水质量。通过落实以上管理措施，使我院供应室工作逐步达到科学化、规范化、标准化，确保了无菌物品质量，有效地防止了医院感染的发生。 管理控制论文:管理控制与内部受托责任审计 按照受托责任审计观，审计是确保受托责任有效履行的手段，是一种落实受托责任的控制机制。而以内部受托责任为对象的内部审计则要履行两方面的责任：一方面要审核各责任部门向上级经管部门提交的内部受托责任报告是否真实可靠；另一方面要评价各责任部门受托责任的完成情况，从而为管理当局的整个管理控制提供可靠、相关的信息。 （一） 早期的内部审计是一种会计导向型审计，它主要检查会计记录是否正确，有无疏忽引发的错误，有无营私舞弊，资产是否安全完整，公司所制定的程序与政策是否遵守。内部审计部门通常附属于财务或会计部门之下，内部审计师通常是外部独立审计师的“影子”。用沃尔特·梅格斯的话来说：一方面内部审计师要持续不断地寻找公司会计记录的错误，另一方面又充任分公司广泛分布的总公司的巡视人。从1940年内部管理审计发轫至今，伴随着受托责任由受托财务责任向受托管理责任的发展，内部审计逐渐地脱离会计导向，进入管理导向时代。内部审计职能的演进，与其说是审计工作的横向扩充，不如说是审计工作纵向的发展。这种演进最终使内部审计师加入了管理者的行列，内部审计成为一种重要的管理控制活动，成为一种增加组织价值、改善组织经营的高层次工作。 关于管理控制与内部审计的关系，学界专家和职业界审计师早有认识。哈佛大学的罗伯特·安东尼教授在其名著《管理会计》中，明确指出：管理控制是管理当局得以获取资源并通过组织高效运用资源、最终实现经营目标的一系列措施，管理控制是一系列作业的循环过程，它包括：①设立目标；②战略规划；③预算；④执行与反映；⑤计量与比较；⑥分析与评价；⑦拟定改进措施；⑧采取改进行动；⑨追踪考评。管理控制系统就是内部控制系统。在这一系列管理活动中，除去业务执行与指挥命令之外，几乎都与内部审计职责息息相关。内部审计作为一种管理控制的工具，以其相对独立、客观的立场和对企业经营状况的全面了解，能对管理控制的各项活动情况作出科学的评判，进而促进整个管理控制系统高效营运。另一位学者F.A.Lamperti进一步认为，管理控制可分为七大要素，它包括：①目标设立；②组织；③会计制度；④方法程序；⑤标准；⑥弹性预算；⑦内部审计。在这里，内部审计成为管理控制的七大要素之一。内部审计既是管理当局的左膀右臂，又是宣传管理政策、提高管理效率和效果的导师。 杰出的管理学家哈罗德·孔茨教授和海因茨·韦里克教授在合著的《管理学》名著中，把控制视作整体管理循环中的一个环节，他们就此讨论了控制与管理审计的关系，并明确指出：控制有直接控制和预防性控制之分，预防性控制原理带动厂几个方面的上作，其中之一就是管理审计和自我审计。管理审计与其他管理方法相比较，其宗旨不在评价主管人员个人，而是评价管理工作的质量和一个管理系统的质量；而自我审计是对组织经营状况的审计，是对组织管理系统的间接审计。管理学家们的分析说明：科学的强化控制职能的管理风格和管理循环，是管理审计发挥作用的基础，没有科学的管理，就不会有科学的管理审计。欧洲国际管理中心杰拉尔德·文滕教授曾专门对英美两国的管理审计进行了比较研究，结果发现，英国管理审计落后的主要原因在于，英国的管理不像美国那样对企业的各种活动采用正式的、固定的程序，从而不像美国那样更多地强调标准控制。管理学家们的分析也说明：管理必须依靠审计，管理控制的优秀是审计，特别是管理审计；没有审计对管理系统质量的检查和评价，就不会有良好的管理效率和管理效果。 （二） 本质上讲，控制是对受托责任的控制，没有受托责任也就无所谓控制。关于控制与受托责任的关系，可以说自“控制”概念产生就已存在，据C.A.Munkman考证：“‘控制（control）’一词源于‘contra roll’，其意思是说由委托人或所有者保持一套记录，以便检查和验证受托人所编报的账项。而‘主计长’（controller or comptroller）的职能正是监督和检查账项，也可以说控制一词已经具有现代英语中‘审计’的意思。” 内部审计作为一种自我诊断、自我审计（self audit）制度，是管理控制的组成部分，是管理控制的基石。实际上管理控制的有效落实，历来都是通过会计工作实现的，正如巴里·库欣教授在《会计信息系统与企业组织》一书中所言：“控制与会计两者是不可分割的，可以说，在企业组织中控制是会计的中心观念和目的，而会计则是控制的主要工具。”在过去相当长的一段时间里，职业界曾把内部控制分为内部会计控制和内部管理控制，这里的“内部管理控制”是一种狭义的管理控制。内部管理控制着重组织目标的实现，内部会计控制则着重游戏规则的维护。内部管理控制确保组织上下在分权与制衡的机制中能够合作协调、实现目标。每一个内部管理控制点就是内部会计控制的起点，所有的内部会计控制旨在强化控制机能，监督一切交易事项是否按规则进行，至于是否达到目标，不是内部会计控制的责任，它只负责守好规矩。内部管理控制和内部会计控制，一个较强调控制人，一个较强调控制物。内部审计对管理控制系统的审计，实质上既包括对内部管理控制的审计，也包括对内部会计控制的审计。 按照理查德·威尔逊教授的分析，任何控制系统都应该具有三个基本特征：①受托责任；②可控性；③可选择性。受托责任中的许多问题都是随信息质量特征中的相关性而产生的。就会计而言，是一个利用信息来控制项定目标的控制系统，正如杨时展教授所言：“现代会计就是一个以货币量度，按照公认标准来计量、控制、认定受托责任完成情况，以便决策的控制系统。”作为一个例证，我们来看一下预算问题。从受托责任控制看，预算就是将一个组织所承担的受托责任具体化、数量化、货币化，使之成为受托人的具体目标和控制的具体标准，因此，预算实质就是受托责任关系双方当事人有关受托责任的量化协议；而与此相关的责任会计就是在分权经营的前提下，将一个组织的总目标分解为各个单位的子目标，将总体受托责任分解为组织内部各责任单位的内部受托责任，使被授权的责任单位在其职权范围内，各负其责，使影响组织受托责任目标得以实现的一切可控因素，都在某一责任中心内得到控制，以确保组织受托责任总目标的实现。 既然控制是对受托责任的控制，那么作为控制审计的内部审计，本质上就是对受托责任的审计。 （三） 国际内部审计师协会历来认为：内部审计就是通过计量和评价其他各项控制的有效性来发挥作用的管理控制。所以，在内部财务审计基础上发展起来的内部管理审计正是以内部控制为中心的审计，内部控制的性质就决定着内部审计的性质。 经过学术界专家和职业界实践者几十年的努力，在20世纪40年代，会计实现了由“记账型会计”向“控制型会计”的转变，民间审计准则也正式规范了内部控制制度。内部控制的制度化，一方面促进了民间财务审计的发展，另一方面对内部审计转向非财务会计领域产生了直接的影响。美国著名会计学家Lee·D·Parker对20世纪会计文献中控制概念的发展进行了综合研究。研究发现，从1900年至1959年，文献中已经出现了一系列控制概念，包括授权控制、纪律控制、协调控制、标准和预算控制、例外控制。从1960年至1979年，在上述控制概念得以巩固和发展的同时，文献中出现了对各种控制模型的讨论，诸如结构控制模型、行为控制模型、系统控制模型。 为了使控制能够满足受托责任的现实需要，美国内部审计师协会（IIA）于1983年了“内部审计准则说明书”第1号，题为“控制的概念和责任”。这份说明书解释了内部控制的定义，阐明了在建立、维持和评价控制时各个参与者的作用，这一重要公告包括以下几项内容：①控制是管理当局为达到既定目标和目的而采取的任何行动；②控制产生于管理当局的计划、组织和指挥；③控制一词的多种表述形式（如行政控制、管理控制、内部控制）可以在属概念的范围内结合应用；④总控制制度在性质上是概念性的，它是组织为了达到目标所采用制度的集合体；⑤管理当局为了对既定目标和目的的实现提供合理保证，就必须进行计划、组织和指挥；⑤内部审计对计划、组织和指挥过程进行检查和评价，以判断是否存在实现目标的合理保证；组织内所有的制度、程序、业务、职能和活动都要接受内部审计的评价；这种评价的总和，即为评价总控制制度提供了信息。 自1983年关于内部控制的公告之后，IIA和特雷德韦委员会（COSO）又对内部控制概念及评价作了数次修改，形成了以控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控为内容的五要素内部控制，并于1992年厂第9号“内部审计准则说明书”，从六个方面对“风险评估”要素进行了规范：①确定可审活动并加以归类。经常遇到的可审活动有：方针、程序和惯例；成本中心、利润中心和投资中心；总分类账户余额；信息系统；主要合同和项目；组织单位；职能如生产、融资、营销等；交易制度；财务报表；法律和规章。②估量风险因素。常见的风险因素有：道德风气和促使管理部门完成目标的压力；人员的能力、胜任力和正直性：资产的型号、流动性或交易数量；财务和经济状况；竞争状况；活动的复杂性和反复无常；顾客、供应商和政府规章的影响；信息系统计算机化的程度；业务在地理位置上的扩展度；内部控制制度的充分性和有效性；组织、业务、技术或经济上的变化；管理判断和会计估计；对审计结果的接受和采取的纠正行动；前期审计的日期和结果。③风险评估过程应该提供一套组织和综合职业判断并改进审计工作方案的方法。④内部审计经理应该将各种来源的信息结合运用于风险评估过程。这些信息包括（但不局限于）：与董事会和管理部门各种人员的讨论；管理部门职员间的讨论；与外部审计师的讨论；对可适用的法律和规章的考虑；对财务和业务数据的分析；前期审计的检查；行业或经济趋势。⑤在风险评估过程中，内部审计经理应事先制订审计方案。也可以往考虑了诸如与外部审计协调和董事会及管理部门的要求等其他信息之后，调整审计工作方案。⑥应该对可审活动目录中的任何重大变化或自审计工作方案制订后发生的有关风险因素进行周期性评估。这种评估将帮助内部审计经理对工作方案和优先审计事项作出适当的调整。所有这些规范化工作，进一步加深了人们对控制和受托责任关系的认识，加深了对控制审计和内部受托责任审计的认识。 在多层负责的组织管理体制之下，受托责任的多级化导致了管理审计的发生和发展。这仅是一般结论。到底在现实中，管理审计能否发挥对控制过程的再控制作用，还取决于组织中最高管理当局或中层管理当局等资金受托人的受托责任意识的强弱。因为内部审计的报告不论向谁提交，其隶属关系都是组织内的一个机构，各资金受托人的受托责任意识强、对内部审计重视程度高，则管理审计发挥的作用就大。历史上IIA的第1号“内部审计师责任说明书”公布于二战后不久，这段时间对内部审计职业来说是绝好的发展时期，这期间大量的企业在寻找利用其过剩生产能力的方法，由于激烈的竞争，公司对降低经营成本、增加市场利润极感兴趣，于是管理当局企求内部审计部门和内部审计师施行管理审计，但当时的内部审计师还难以提供太大的帮助，从而使它在公司扩大作用和影响的黄金时机被丧失了。那么导致这种局面出现的原因是什么呢？埃梅斯特·迈尔斯认为有以下四点原因：①内部审计师不能自由地接触整个公司，不能对管理当局的决策提供质询；②大多数内部审计机构缺少训练有素的职业会计师；③大多数内部审计机构向较低层次的管理者报告；④大多数公司只允许内部审计机构涉及财务与会计性质的事项。在这四点原因中，内部审计地位不高、公司对内部审计重视不够、管理当局受托责任意识不强，是内部审计未能在组织中发挥作用的根本原因。很快地，公司的管理当局认识到了这一点，随即采取有效措施，积极清除影响内部审计师职业地位的各种障碍。这些行动直接推动了1957年“内部审计师责任说明书”的出台。 管理控制论文:加强实验室管理控制医院感染 ［摘 要］ 分析医院感染临床实验室中的危险因素讨论可行的方法。 ［关键词］ 医院感染；临床感染；危险因素 医院感染已严重影响到患者的安危、医务人员的健康、医疗高新技术的发展和社会保障医疗体系的正常运行。医院是一个特殊的环境，担负着防病治病的特殊使命，医院感染又贯穿于疾病诊治的全过程。医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要部分，预防控制医院感染不容忽视临床实验室的管理、危险因素的分析。 1 自我防护意识不强 工作人员只重视实验室的检验质量和经济效益，而忽视了自我防护。如操作中有的不戴防护手套、帽子、口罩和防护眼镜，有的在实验室喝水、吃饭、接待朋友；有的穿着工作衣在值班室休息等。 2 对医院感染认识不足 有的工作人员认为是多余的，只会增加工作量及资金的投入，而没有利润，有的甚至认为那是医院感染科的事与自己无关。忽视了现感染性疾病已成为全球第二大主要死因，未觉察到问题的严重性。 3 对医院感染知识的匮乏 实验室的标本来自医院的各个临床科室，病原体的种类多且集中，主要来自患有不同疾病患者的血液、尿液、痰液以及各种分泌物等等，有些来自高度传染性疾病的病员，随时存在着被感染的危险，同时处理这些标本时，也存在着实验室环境被污染的危险。 4 菌种的保存责任心不强 实验室存在有各种各样的菌种，而且一般都是致病菌。如果菌种保存不当，会造成实验室的感染，甚至会出现更严重的后果。 5 实验室的固体医疗废物 一般情况下，固体医疗废物经过严格消毒，应存放于醒目的黄色医疗废物包装袋中，如有的装的太满、有的没有贴医疗废物的科室名称、重量等，认为是没必要。 6 实验室的液体医疗废物 一般情况下，液体医疗废物应经过严格消毒，达到无害化标准后再排入下水道，可有的工作人员图方便，或者是为了减少成本或者是感染知识的贫乏或意识的淡漠等直接排入下水道，给国家和社会带来的后患及经济损失。 7 检验报告单 检验报告单被临床标本污染或实验室工作人员的手污染后，交给临床医生或患者后，也增加了医院感染的机会。 8 6步洗手法 工作人员由于工作的需要与患者接触较频繁。如采手指血时工作人员的手被污染而没有及时清洗消毒，或者患者的手被污染，都有可能在医院感染传播起着不可估量的危害。 9 实验室的工作环境 实验室的设计布局不合理，很难区分清洁区、半污染区和污染区，有的空气不流通，有的通风设备不足还有消毒设备不足等，这些都会导致医院感染的发生。 10 实验室钥匙串 钥匙串是工作人员使用频率较高的一种公用器具，其细菌污染严重，是导致医院感染的重要媒介。例如当一个人值班时，钥匙串随工作人员及采血用具同行，经常接触患者床单元和患者的血液、痰液、分泌物等，都有可能引发交叉感染。 11 加强管理 11.1 提高实验室工作人员对医院感染的认识 学习《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《实验室生物安全规范》、《医疗废物管理条例》。 11.2 建立健全实验室管理制度 建立严格的规章制度各项操作规程，使工作人员在工作中有章可循，有法可依。 11.3 加强对医疗废物的管理 必须按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。 11.4 检验报告单的消毒 检验报告单必须经过消毒后，然后再出结果以免交叉感染。 11.5 加强手的消毒 在进行各项操作后，手的消毒是非常重要的，有效防止交叉感染预防医院感染。 11.6 改善实验室的环境 加大资金投入，使布局更加合理，勤通风换气，增加先进消毒设备，减少污染机会。 11.7 钥匙串的消毒 建议每天清洁消毒一次，提高工作人员对钥匙等公用器具污染程度的认识，强化医务人员的消毒意识。 管理控制论文:企业应收款项管理控制及分析 [论文关键词] 应收款项 坏账 坏账准备 [论文摘要] 通过对近年来我国企业在应收款项管理上违规操作的分析,说明应收款项的管理对企业财务管理的重要性，进而对应收款项有关坏账和坏账准备及应收款项分析等问题进行了探讨。 国有工业企业面对市场的瞬息万变，在运用商业手段进行促销的同时也加大了企业经营的风险，特别是应收款项的管理有可能对企业的经营产生重大影响。对此，从以下几个方面对企业在应收款项的管理进行探讨和分析。 一、应收款项的概念及产生原因 应收款项是指企业因销售商品、产品或提供劳务等原因，应向购货客户或接受劳务的客户收取的款项或代垫的运杂费等。主要包括应收票据、应收账款、其他应收款和预付账款等。应收款项是企业流动资产的重要组成部分，能否管理好应收款项对减少企业的资金占用，增加资金周转次数，创造良好的内部经营环境具有重要的意义。 随着市场经济的快速发展，市场激烈的竞争使企业必须想方设法扩大市场份额，提高市场占有率，越来越多的企业通过运用商业信用进行促销，这样一来企业之间的货款拖欠日益严重，造成了企业应收款项增加。另外，由于销售和收款时间和地点的差异也在一定程度上导致应收款项的增加。 二、应收款项的管理方法 应收款项产生的主要原因是商业信用，那么对信用的管理就显得尤为重要。目前我国在信用管理上尚处在探索阶段，现阶段企业最常用的信用政策是商业折扣和现金折扣。 1.商业折扣是企业根据市场变化或针对不同的顾客在商品标价上给予的扣除。企业为了扩大销售，提高市场占有率采用销量越多、价格越低的促销策略。企业在核算时按照扣除商业折扣以后的实际售价确认。 2.现金折扣是企业为了鼓励债务人在规定的期限内付款，向债务人提供的债务免除，一般现金折扣发生在以赊销方式销售商品及提供劳务的交易中，企业在核算时应采用总价法，即将未减去现金折扣的金额作为实际售价，记作应收款项的入账价值。现金折扣只有客户在折扣期内支付货款时才可予以确认。 由于政策和管理上的漏洞，我国一些企业迫于市场压力或为了追求短期账面利润，不惜通过大量赊销扩大销售。例如上市企业东方通信98年其应收账款比期初激增2.5亿，将同期1.6亿的净利润吞掉，使会计报表上的利润全部处于应收账款状态，没有现金保证;上市企业宇通客车在1998年其应收联营企业2048万元，占应收账款总额的43.4%。应收账款急增导致的结果是:一使企业账面利润与现金资源的差距扩大;二是使现金的机会成本提高，这些结果对企业极为不利，具体表现为一方面是利息损失，另一方面，由于经营需要向银行借入资金，又要发生利息支出，企业受到双层损失，第三，这部分现金无法收回还可能失去较好的投资机会，使先进的机会成本提高。三是货币贬值损失扩大，假设通货膨胀率为20%，应收款项一年后的实际购买力下降20%，如果数额巨大，其损失不可估量，由于历史成本计价的原因这种损失无法在报表中体现出来。 所以，应收款项的管理对企业而言非常重要，加强对应收款项的管理与控制，降低财务风险是财务会计部门的一项重要工作。2002年财政部下发了《关于建立健全企业应收款项管理制度的通知》，明确规定:建立应收款项台账管理制度;建立应收款项催收责任制度;建立应收款项年度清查制度;建立坏账核销管理制度;严格坏账损失内部处理程序;加强企业应收款项管理的责任。这些措施在制度建设上保证了企业应收款项的安全性、经济性，有助于提高企业整体资产质量。 三、应收款项的控制分析 在对企业应收款项管理和控制的过程中，必须分析应收款项的变化，从而确定企业应收款项管理与控制工作的优劣。 首先，运用ABC分类管理法按照多个标准（如客户信用等级、账龄、应收款项数量）进行分类，随时将应收款项置于企业的监督之下，财务部门与销售部门要相互及时传递信息。 其次，根据企业应收款项的变化，从以下几个角度分析： 1.把应收款项的增加额与本年度实现的营业收入总额相对比分析。如果应收款项占营业收入总额的比例较大，则应收款项蕴涵的风险较大；应收款项占营业收入比例较小，则风险较小。 2.从应收款项增长的绝对值分析。如果其增长较大，同时又集中在几个主要客户，相对风险比较大，当这几个客户经营发生困难时，就会影响企业的资金周转；在应收款项中不同账龄应收款项的增长也对企业的财务风险有较大的影响，必须加以分析，3年以上的应收款项增长较多，企业的坏账风险就较大。 3.对应收款项回收情况的分析。通过应收款项登记簿、账龄分析表，了解应收款项的回笼情况:有多少款项尚在信用期内，有多少款项超过了信用期，超过时间长短的款项各占多少，有多少款项会可能成为坏账。对此，企业应采取不同的收账方法，制定切实可行的收账政策。 四、加强对坏账损失的科学核算 企业在清查核实的基础上，对确实不能收回的各种应收款项应当作为坏账损失，并及时进行处理。属于生产经营期间的，作为本期损益；属于清算期间的，应当作为清算损益。有关企业坏账损失的确认在财政部《关于建立健全企业应收款项管理制度的通知》中已经明确规定。 坏账准备是对坏账损失而计提的一种损失准备。目前对于它的估算方法主要有三种： 1.赊销净额百分比法。该法是企业根据过去的经验，并针对当前经营情况，确定坏账损失占赊销净额的百分比，然后以期末实际赊销净额而估计坏账损失的方法。 估计坏账损失=赊销净额×坏账损失占赊销净额的估计百分比 2.应收款项余额百分比法。该法同样由企业根据过去的经验估计确定坏账损失占应收款项余额的百分比(0.3%～0.5%） 估计坏账损失=应收款项期末余额×坏账损失占应收款项期末余额百分比 3.应收款项账龄分析法。该法是企业根据应收款项拖欠时间越长收回的可能性越小来估计确定企业坏账损失的一种方法。账龄的划分根据企业的实际情况可以分为1年以内、1至2年、2至3年、3至4年、4至5年、5年以上。会计人员根据账龄划分原则，编制账龄分析表，确定计提比例。 以上三种坏账损失估计方法，可由企业根据自己的生产特点和管理的需要自行选择。但核算方法一旦确定，不得随意更改，如确实需要变更则应在会计报表附注中加以说明。 管理控制论文:建筑施工技术管理控制 摘要：无论民用住宅、工业厂房，还是公共建筑，一栋高质量、高标准的建筑工程，从工程技术、施工管理的角度，各专业之间的协调与配合，是至关重要和不容忽视的。为此，本文主要阐述了建筑施工中问题产生的原因，以及在施工管理中的四个控制目标，最后还论述了在施工中具体的几个管理措施。 关键词：项目管理 工程施工 原因控制 1. 建筑施工中存在的问题及其原因 出现问题的原因很多，牵涉到从设计、施工到项目经理、甲方，多专业技术工种，多单位部门的方方面面，归纳起来主要有几点： （1）技术质量方面现代建筑的科技含量越来越高，涉及的专业越来越多，安装的 质量技术要求也越来越高。每一个专业既有自己的特定位置空间、技术要求，同时又必须满足其他专业施工的时间顺序和空间位置的合理需求。如果在技术上未能充分全面考虑，特别是一些交叉部位的细节考虑不周，则极易产生问题。 再者，由于现代建筑的个性化，每一栋建筑都是一件特有的产品，每一条管线、设备都有特定的要求，少有类同，这也增加了技术工作难度，增加了各专业之间出现矛盾和问题的可能性。同时由于新技术、新产品的不断出现和应用，施工人员未能及时掌握，也会带来问题。 （2）管理方面由于现行的管理体制，施工单位的分包现象普遍存在，分包单位在工作范围的界定上很难做到十分明确。主观上各单位在利益的驱使下，总希望相关单位承担更多的工作。往往造成工序上的遗漏，人为地带来一些问题，增加了协调管理的复杂性。此外，施工组织管理不健全，施工人员、管理人员的水平素质参差不齐，会给施工中各专业的协调工作带来困难与不便，也是产生问题的重要原因。 2 .建筑工程施工管理的控制措施 向管理要效益已成为企业家的共识。搞好工程项目管理是建筑施工企业追求经济效益最大化的重要途径。 （1）进度控制编制工程进度计划在项目实施之前，必须事先制定一个切实可行的科学的进度计划。在制定工程进度计划时要有一定的预见性和前瞻性，使进度计划尽量符合变化后的实施条件。在了解和熟悉图纸基础上，根据合同要求编好工程进度计划。为了搞好土建与安装的配合，在编制进度计划时要请安装人员一起参加。根据进度计划配置人数、机械设备和周转材料，使投入的人力、设备、周转材料确保工程进度。 编制各个阶段的进度计划。为了确保总工期目标，必须实行分段控制，根据总进度计划制订月计划、旬计划（周计划），用旬计划保月计划，用月计划保总计划，制订计划时一定要留下余地。 （2）成本控制项目成本控制就是在项目成本的形成过程中，对生产经营所消耗的人力资源、物质资源和费用开支进行指导、监督、调节和限制，把各项生产费用控制在计划成本范围之内，保证成本目标的实现。项目经理是项目成本控制第一责任人，应及时掌握和分析盈亏状况，并迅速采取有效措施。 项目经理和预算员要参与投标书的编制。项目中标后，要具体落实到项目部去完成。项目经理与预算员对标书确定的造价和工期最有发言权。 （3）质量控制明确工程质量目标项目。经理部要根据公司确定的质量目标，制定相应的质量验收标准，而且要使企业质量验收标准高于国家验收标准。严把材料质量关。甲方采购的材料和乙方采购的材料都要符合国家规范标准（含环保标准）和设计要求，严格执行材料验收制度。确保主体结构质量。主体结构质量关系到整体工程质量和安全，关系到每个职工生命安全，因此，必须确保主体结构质量。 重视装饰质量。在施工装饰阶段，一定要克服质量通病，搞好细部处理，在装饰水准上要高人一筹，要有创新和特色。 抓好关键部位施工。例如地下室、一层、顶层、屋面、卫生间以及楼梯走道都是关键部位，越是人们不常去的地方，或者容易发生质量问题的部位，既是施工的难点，又是检查的重点，更应引起项目部的高度重视。 积极推广应用新技术新材料。随着科技进步，新材料、新技术不断涌现，施工企业要及时掌握这些信息、积极应用到工程中来。 加强培训，提高员工素质。施工企业对施工管理人员要进行定期培训，开展继续教育，不断提高管理水平和业务素质。 严格执行“三检”制度。班组自检，项目部抽检，监理验收，实行“三检”制度，其目的在于把质量问题消灭在施 工过程中。 搞好技术交底。班前对工人进行技术交底，使工人心中明白所进行工作必须达到的质量要求，以及必须把握好的技术难点。 （4）安全控制建立安全责任制。企业法人代表是公司安全生产 第一责任人，项目经理是项目安全生产第一责任人，对安全工作负有重要责任。公司、项目经理部、班组，都要订立安全责任书，发生安全事故，各级责任人和班组都要承担一定经济责任。 确保安全设施投资到位。安全设施投入不能省，特别是企业改制以后，安全设施投入更不能省，一旦发生安全事故，造成的损失要比你安全投入的费用大得多，而且，造成的影响很大。 3. 加强建筑施工管理的有效措施 （1）加强管理，建立科学的管理模式加强管理，是指在现有管理水平的基础上，针对影响工程质量品质的一些关键问题，从技术、人事制度上建立更有效的、更加科学的管理体制，明确每一个施工人员的目标责任。从而达到进一步提高管理水平的目的。 （2）及时总结经验教训作为技术管理人员，要善于不断地总结工作中的经验教训。施工中协调部分的常见问题包括： 电气部分与土建的协调；给排水与建筑结构的协调；建筑的外表、功能与结构的关系；各种预制件、预埋件、装饰与结构的关系、施工的特点、要求；各辅助专业之间的协调等。 （3）提高专业管理人员、施工人员业务水平、综合素质产品质量的好坏与从业人员的水平素质不可分。在搞好管理的同时，应加强施工管理人员的技术培训和专业水平的提高，以及对新技术产品的了解掌握。培养施工人员的敬业精神与细致的工作作风，施工中不遗琐碎，不留后患。 综上所述，完成一个成功的项目，除了能承担基本职责外，项目经理还应具备一系列技能。他们应当懂得如何激励员工的士气，如何取得客户的信任；同时，他们还应具有坚强的领导能力、培养员工的能力，良好的沟通能力和人际交往能力，以及处理和解决问题的能力。施工中的协调工作，牵涉面广且又琐碎，突出了各专业协调对施工的重要性，项目经理需要加强这方面的管理，同时做好每一部分的工作，才有可能把问题、隐患消灭在萌芽状态，保证工程质量。 管理控制论文:加强保洁工人的管理控制医院感染 【关键词】 保洁工人 管理 医院感染 医院感染是指住院病人和医院职工在医院内获得的感染并出现症状者[1]，保洁人员在切断医院感染传播途径，控制医院感染，为广大患者及医护人员提供洁净、舒适的工作及就医环境起着至关重要的作用，因此加强保洁工人的管理，势在必行。 1、导致医院感染的危险因素 1.1人员素质低 保洁人员大多数来自贫困的农村， 普遍存在文化水平低，基本素质差，流动性大等特点，在管理上存在着定的困难。 1.2缺乏卫生知识 由于保洁人员没有经过专业培训，对医学知识及医院感染知识不了解，不理解医院感染的重要性，常常按照自己的习惯工作。 1.3自我防护能力差 保洁人员多数是临时招聘人员，他们的年龄结构偏大，接受新知识能力差，卫生习惯差，不了解消毒、隔离的概念，接触感染性废物时不戴手套，戴手套时接触清洁物品，造成直接污染，戴口罩前不洗手，针刺后不正确处理，自我防护能力差，造成自身危害及医院感染的发生。 2、管理措施 2.1提高保洁人员的基本素质 医院应该系统的、有计划、有规范的对保洁人员进行教育，深入浅出的对保洁人员进行卫生教育，使保洁人员从根本上提高认识医院感染的重要性，自发的提高医院感染认识。 2.2加强医院感染知识培训 加强保洁人员医院感染的知识培训，是控制医院感染的重要环节，医院感控科定期对保洁人员进行医院感染知识培训，强化手卫生教育，对消毒液的配制、拖布的悬挂、六部洗手等项目进行现场指导，针对保洁人员流动性大的特点，对新来的保洁人员首先进行岗前医院感染知识培训，对相关知识进行考核，合格后方可上岗。 2.3健全工作规章制度 认真学习和掌握《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理办法》等法律、法规，健全各项规章制度，完善保洁人员工作流程。 2.4 加强监督考核管理 科室建立感控小组，及时对保洁人员监督管理，每周对本科进行自查，发现问题及时进行指导，医院感控科每月对保洁人员进行监督考核，检查消毒登记及医疗废物处理情况。 3.讨论 医院感染控制是一项综合性的管理，它不仅需要医护人员的参与，更需要保洁人员的关注，因为保洁人员是医院内特殊的群体，他（她）们缺乏基本的医学知识，更没有自身防护意识，却与医护人员一样接触血液、体液，引流液，分泌物，排泄物等感染性物质，如管理不善极可能成为传染病的传播媒介，对保洁人员进行全面培训，集中管理，全面提高保洁人员的综合素质至关重要，严格有效的管理，不仅给医院带来清洁舒适的工作环境，更成为医护人员控制医院交叉感染，降低医院感染率的得力助手。 管理控制论文:对我国房产公司房地产成本管理控制的探讨 对我国房产公司房地产成本管理控制的探讨 随着我国房地产业的不断发展，我国也相应出台了一些相关的对房地产业的相应控制法规和政策。随着新的发展形势，对房地产业的成本控制和管理水平提出了更新的要求，这就要求对新政策、新法规有深刻的理解，重视对房地产公司成本的控制与管理，不断创新工作方法，以适应高速发展的市场需求。 一、房地产公司成本管理中的问题 1、成本核算对象的设立不规范。 在成本的管理中要实现有效的管理，首先就要确定其管理的目的物，只有这样才能做到有的放矢，有所作为。房地产企业成本的核算对象应根据项目的核算内容来确定相应的核算对象。例如在商品房的建设中，可以按照合同以及工程本文由论文联盟//收集整理的名称在开发成本科目中设立不同的 成本核算目标或对象，而在实际工作中部分房地产公司往往将原本属于同一个个工程的项目分成了若干个成本核算对象，不仅增加了核算人员的工作量也导致了成本项目费用的管理不能真实反映项目资金投入的实际情况，使所提供的成本资料缺乏真实性和科学性，以至于企业的经营决策失去了可靠依据。 2、 成本费用分摊不合理。 房地产成本的支出有着诸多方面，对其具体的支出如果缺乏合理的规划和规定就容易造成成本的叠加，形成资金的无形浪费。例如在用于拆迁的商品房成本中某些企业就没有严格遵循实际的用途废品资金，在不同对象的同一费用支出上就存在着相关科目不安规定进行分摊，形成了成本费用分摊的随意性。这种分摊的随意致使房地产企业的工程成本的核算脱离了企业生产经营的实际需要，就难以及时提供真实完整的成本资料。 3、账物不一致。 由于房地产企业的生产经营涉及到多个方面，因而其财务管理就显得极其重要，一套完善的制度规范对于实现其合理高效的财务管理有着非常重要的作用。在现实工作中一些企业在购买以及自建拆迁用房和商品房内部调拨或划转自用以及后期的销售环节中，没有制定完善的管理制度和监督体系，进而导致了账目与实际物品数量的不一致，严重削弱了其财务信息的有效性和真实性。这些管理上的混乱，带来了成本核算不真实，也使得成本管理缺乏可靠依据。 4、工程成本核算的依据无法及时取得。 房地产企业在进行工程成本的核算中要取得真实有效的信息就必须要获得施工单位出具的有效发票，并在此基础上进行核对。由于施工单位在出具发票时需要缴纳企业的营业税和附加税以及企业所得税，而对工程已经基本完工但房地产企业不能及时支付款项的，就不给开发票。因而加入房地产公司没有及时取得施工单位给予的有效发票，就无法进行工程成本的核算，也就进一步影响了整个成本核算的真实性和有效性，使企业在经营决策上缺乏有效的信息支持，阻碍了企业成本核算的有序进行，也在一定程度上影响了企业优秀竞争力的有效提高。 二、对房地产成本控制与管理提出的相应方法和设想 要想保持强有力的市场竞争力，就要加强房地产的成本管理控制。而要实现成本管理控制的有效执行，就要对各种成本模块逐一分析、管理。 1、.获得土地使用权成本管理。 获得土地使用权的成本相对固定，主要包括购买土地的成本、补偿费用、拆迁费用、土地契税等。这部分成本主要受当地的地价影响和房价影响，没有太多的波动空间，但也要加以重视。 2、工程施工前期成本管理。 工程施工前期，主要包含一些设计费用和调研费用等，设计费用是控制管理的重点。对设计费用进行严格重点的管理控制，同时兼顾其他费用，在一定程度上控制好这部分成本的预算和管理。 3、工程建安运行成本管理控制。 （1）大于 10 万元的项目采用公开招标的形式，小于 10 万元的项目采用比选的形式，是降低成本的最重要环节；招标前一定要对标书中的主要材料做市场调查，标书中主要材料一定要约定三个左右的品牌。（2）关于钢材价格的控制，对于一年开发大于 40 万平方米的房地产公司一年的钢材使用量按 2 万吨计算，如果将钢材价格和经销商锁定，钢材一项的成本降低就会超过 1000 万元，也许比我们开发一个小楼盘的利润还会多。（3）关于税收，我们国家的税收政策或左或右的情况比较多，如果能请税务系统的给我们做一个税务筹划的话，也许税务这一快也能为我们降低成本提供新的亮点。（4）关于楼盘的优化，做为房地产公司一定要有自己的设计团队，对于楼盘外观及户型在不断完善的同时一定要固化，形成自己的风格，对降低成本、缩短开发周期、降低广告成本会起到事半功倍的作用。（5）要关心员工，把感情留人、事业留人、和适当的待遇留人的理念体现在日常工作中，这样员工才会各尽其能、各施所长，把工作做得更好。4、销售、运营成本管理控制。 这部分成本也是波动较大，存在一定管理控制操作空间的组成部分。它主要包括在产品销售过程中产生的各种费用，包括广告宣传费用、销售人员费用、管理人员费用、售楼处费用等。首先要进行各项销售、运营的成本预算，并且建立各极的宣传网络和平台，将产品推广工作做好。其次，完善各种推广方式和机制；使销售、运营成本得到良好的管理控制，是对整个成本良好控制的不可忽视的因素。 5、其他成本的管理控制。 这部分成本主要是房地产公司在整个运营周期所发生的各种不可预见及管理成本。这部分财务成本，主要受项目总成本的制约，所以可管理控制的弹性空间并不大，但是，它也是总成本的组成部分，所以在管理控制中也不容忽视。在管理控制过程中要做到合理规划资金的使用，尽最大的可能减低总成本。 6、建立健全成本管理控制的鼓励机制。 首先，要在思想上重视。领导要在思想上和重视程度上加强，同时所有员工都加强主观认识。其次，还要建立一定的鼓励机制。对在成本管理这项工作中表现好并且业绩突出的部门或个人加以重奖，充分调动所有职工的积极性。而且，除相关激励制度外，一个企业的文化建设也会对成本的管理控制有一定的激励作用。很好的企业文化本身就是一种无形资产，首先它在无形间是对企业的品牌打造和宣传，同时也能增加员工对企业的信心。所以，要提高对成本管理控制的重视和客观认知，并努力发扬企业优秀文化。 7、制定完善的成本计划。 房地产企业成本的控制在开展之前就必须有一个明确的目标和完整的控制计划以指导后期的控制管理工作，这是其成本控制管理中不可省略的重要环节。成本计划的制定，首先就对总投资项目标进行可行性进行研究，待项目得以批准之后，此总投资的目标也就成为了总成本控制的目标，整个成本控制就应该围绕其展开；其次要对整个成本控制目标进行逐项的分解以确定不同环节或不同阶段的具体控制目标，在实际工作中可以将总的成本支出分解成多个不同的对象并设立各个项目单位。同时总成本的分解中要充分考虑各个成本的限度之间的平衡性，以实现或确保项目成本在整个项目内的合理分配，因为对其的科学合理的配置不仅是整个项目协调性的前提，更是实现总项目总体功能以及质量目标等之间的平衡性的有力保障；再次在项目不断深化的情况下，其配套的技术方案和实施方案也要进行相应的细化，在结合实际情况的基础上对各个成本对象进行合理的成本估算并对项目进行优化组合。 四、结束语 房地产开发是在市场经济体制下的一项重量级项目。然而，房地产开发的成本管理控制是一个有机的整体操作体系，在整个项目周期它贯穿于始终。所以，在房地产的开发过程中，每一个成本的管理控制环节都不能忽视，充分分析每项成本的特征和在总成本中的作用和可控性，针对各自的特点进行管理控制，这样，就会最大限度地降低企业房地产开发项目的总成本，同时，最关键的是增强了房地产企业在市场竞争中的竞争力。所以，各房地产公司在项目运行过程中，采用合理的手段对各项成本进行管理控制，不但能提高企业的生产经营效益，还能保证企业在市场竞争中站稳脚跟，从而促进我国国民经济的发展。 管理控制论文:建筑工程成本管理控制要点分析 建筑工程成本管理控制要点分析 前言：随着经济的快速发展，我国民用住宅及商业用建筑业在飞速发展的同时也面临着挑战。要使企业快而好的发展，既要注重工程质量以使业主满意，从而提升企业的形象，又要注重工程的成本使企业获得最大利润，从而提升企业的竞争力。所以拟订一套科学方案实现施工项目成本控制，使质量与效益到达最佳平衡点，是实现做好施工项目的必要条件。 一、工程成本控制概述 建筑工程成本指标能反映施工企业的经营活动成果，是评定企业工作质量的一个综合指标。能够及早发现施工现场活动的成本超支或有可能超支，以便有：机会采取补救措施，尽量消除超支带来的影响或将影响降至最低，对工程项目管理是至关重要的。因此需要在保证满足工程质量、工期等合同要求的前提下，对工程项目建设过程中所产生的费用进行有效的计划、组织、控制以实现预定的成本目标，并尽可能地降低成本费用、实现目标利润、创造良好的经济效益。加强工程项目成本控制管理，是企业展现综合实力增强企业竞争力的有效途径，但是很多企业在成本控制管理中容易出现一些问题： （一）对成本控制认识上存在误区 很多人认为成本控制只是财务人员的事情，在以往的施工方案中，一些施工部门往往只偏重于好和快，通常不惜价钱地投入大量人力、物力，加大了成本，造成了浪费。从企业的前面性上来说，每个部门工作都达到最优，对于企业来说未必是最优的。企业要的是在保证工程质量的前提下，得到最大利润。 （二）施工阶段成本本文由论文联盟//收集整理控制体系不够完善 现在工程项目一般都是项目经理负责制，企业一般在工程项目施工之前，由设立的项目小组定期向企业回报工程的实施情况，没有很明确的权利责任关系。工程项目由成本控制而带来的质量问题是属于自己的，而成本控制所带来的效益是企业的，有的项目经理把成本控制作为可有可无的部分，直接简单当做任务交给财务人员，没有形成应有的重视。 （三）缺乏相应的奖励机制 企业除了要明确项目经理的权力和责任外，还应该建立相应的关于成本控制奖励机制。奖罚分明，才是促进施工企业成本控制的根本动力，才能实现低成本高回报。大多企业在员工的考核方面，尤其是成本控制的这方面的考核，很少有明确的规定。不利于提高员工的积极性，往往使成本控制管理工作开展不顺利。 （四）对施工过程缺少有效管理 在工程建设成本中占最大的比重，但在施工过程中，由于企业对施工过程缺乏有效的管理，没能很好对所要耗用的工、料、费按成本目标进行支出和有效监控，产生的偏差，造成材料超期储存积压导致了材料的浪费和窝工，这大大增加了工程项目的成本。 二、成本控制的方法 （一）加强成本控制管理体系 首先，施工企业应明确项目成本控制和质量控制等方面的责任和相应的奖罚，提高项目部门的积极性。其次，项目经理作为项目的直接负责人应该领导项目小组制订工程关于成本控制的具体措施，组织项目小组的成员培训，强化成本控制理念，建立适合工程项目的成本核算的责任制岗位，定位项目小组成员在其中的作用、地位和责任以及考核奖励的办法，还要就工程成本控制的情况进行定期检查，找出其中的问题并及时总结经验和工作中的不足，使之与项目组人员绩效挂钩，按项目组内部的奖罚措施实施奖罚。 （二）明确工程成本控制的内容 进行成本控制但不能靠降低工程质量来缩减成本。在工程项目中，我们所要进行成本控制的内容一般包括合同控制、材料控制、质量控制和费用控制。 1.合同控制。施工项目的各种经济活动，都是以合同或协 定的形式出现，如果合同条款不严谨，容易让对方钻空子，造成自己的经济损失和应有的索赔条款不能成立，所以必须细致周密地订立严谨的合同条款。在各种合同条款在形成之前应由工程、技术、合同、财务、成本等业务部门参与定稿，使各项条款的内涵清楚，严谨不漏；再根据合同要求的工程项目、质 量、进度等指标，开展编制施工预算、成本计划，然后根据上述数据进行对比、校正，再结合现行、当地人工、材料、机械 的市场价，测算出工程总实际成本。在项目的各项成本测算出来后，公司与项目部签订承包合同，在承包合同中，对项目成本、成本降低率、质量、工期、安全、文明施工等翔实约定。通过合同的签订，确保项目部和公司总部责、权、利分明，双 方按合同中的责任，自觉地履行各自的职责，以保证项目能按预期的目标顺利完成。 2.材料控制。材料费在工程造价中一般都占60%左右，所以材料管理必须是全方位、全过程管理。材料控制主要靠减少材料的采购、运输、收发、保管等环节的损耗来节约采购费用。其一，要求质料采购员负担起降低采购成本的责任，企业狠抓采购监视管理，力图采购部门购进的是物美价廉的产品。防止在材料的采购过程中出现采购员通过特定渠道采购材料从中获取私利的情况。并且采购的材料价格需要经价格评审小组人员询价、评审、定价再签订采购合同。其二，材料验收管理，要在规定的地点进行验磅、押车、量方、查数等，实事求是地进行验收，保证进场材料质优、价廉、数目无差错。其三，材料的入库管理，对于所有进场材料、设备、周转材料均应办理入库手续，保管员依据材料员的验收单办理人库手续，个别不能及时办理的，应先登记数量，尽快补办手续。其四，材料出库管理，仓管员凭领料单发放材料，杜绝无 领料单发放材料，对于周转使用的材料、物品、设备、劳保用品等催促退库回收，损坏的要明确责任人报会计扣款做好材料领取管理，杜绝材料的浪费，并采用合理的方法堆放现场材料，减少二次搬运以节约成本。其五，材料用量控制，在工程施工中，材料成本的低落重要来自质料用量的节省，要使质料的质量有保证，数目有控制，就必须增强质料的现场管理，做到职责明确，管用一体，材料进场后，管理职员要凭据施工筹划用量对民工队伍使用材料量进行监视，并设定超罚、节奖的相关措施，变更其积极性，以节省用量。其六，通常出现工程竣工后，剩余材料易丢失，所以要对工程扫尾事情中的材料清查、接纳 入库，对材料的管理做到善 始善终，避免不必要的浪费。 3.质量控制。有的企业片面强调工程的成本控制，为了追求降低成本提高利润而忽视了质量，可能会增加因未达到质量标准而付出的额外费用，还给企业带来了名誉上的损失。即使单从利益的方面来说也是不可取的，为了降低成本而使质量降低，也许降低了工程项目所消耗的费用，但是也降低了企业的品牌价值和名誉，明显是涸泽而渔的做法。而有的项目经理为了免于承担质量责任，往往就片面地强调质量，而不进行成本的控制，这就降低了施工企业的经济效益，不利于企业快而好的发展；所以在施工过程中，要严把质量关，应该定期对工程项目进行质量检测，做到工程一次合格，杜绝返工现象的发生， 造成不必要的人力物力的浪费。并在技术允许的情况下，可以使用一些新技术，以在保证质量的同时也提高效率，从而节约 了成本。 4.费用控制。在施工过程中，费用控制人员根据项目实际每月完成的实际工程量计算各道工序的实际完成工日，并与计划施工工日、预算工日相比较，并就结果及时记录分析。精简一些不必要的管理机构，减少不必要的支出和职工福利费支出；对 一些低值易耗品要做好记录，按计划支出。加强人工费管理，做好人工成本的有效控制，施工操作人员要择优筛选技术好、素质高、工作稳定、作风顽强的成建制的劳务队伍，实行动态管理。在施工中，要做好工种之间、工序之间的衔接，提高劳动生产率，降低工资费用。建筑企业是劳动密集型行业，劳动生产率的提高意味着单位工程的用工减少，单位时间内完成工程数量增加，这样不仅能够减少成本中的人工费，而且还相应地降低其他费用。 三、结语 建筑项目的成本控制是一个非常复杂的问题，涉及很多方面。在竞争日益激烈的今天，企业之间所比拼的就是品牌加价格，质量是企业品牌的基础，成本又是制定价格的基础。所以如何在保证质量的前提下，降低工程项目的成本已经成为企业快而好的发展的基本条件。本文通过对工程项目成本控制中的浅析。提出了一些建议，希望施工企业能对成本控制予以重视。