作者：刘芳; 潘红英; 丁智勇; 俞伟杨骨科手术高血压脑梗死根本原因分析法
摘要：总结根本原因分析法在一起高血压患者骨科手术后并发急性脑梗死的应用效果。成立根本原因分析团队,根据现实的案例(高血压患者骨科手术后并发急性脑梗死),应用根本原因分析法进行案例分析,找出根本原因为高血压患者未建立术前脑梗死风险评估流程、未建立静脉血栓栓塞症风险评估与预防、围手术期血压管理不到位、麻醉科对高危患者血压控制不够稳定等,根据根本原因制定改进措施并实施。2018年1月至12月骨科共收治伴有高血压患者563例,其中进行三、四级手术127例,采用改进防范措施后,患者血压控制良好,未并发急性脑梗死。
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