作者：薛美琴; 张玲娟; 钱火红; 胡敏非计划性拔管失效模式与效应分析根本原因分析
摘要：目的减少非计划性拔管的发生，提高护理质量，确保患者安全。方法结合失效模式与效应分析（FMEA）和根本原因分析（RcA）两种质量改进方法，成立分析团队，绘制流程图，列出潜在失效模式，对4个病区展开管道护理防范措施落实情况调查，找出根本原因，提出改善措施并落实。结果干预后管道护理防范措施中5项高风险失效模式的RPN值低于实施前；干预后6个月内的非计划性拔管率低于干预前6个月。结论FEMA与RCA相结合的方法，可有效降低非计划性拔管的发生，但其结合方法仍待进一步完善，也仍需要大样本临床研究提供儋证依据。
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