时间：2022-11-27 12:51:05
一、组建社区卫生服务中心
**年8月接到万柏林区关于《城市社区卫生工作实施意见》后，根据辖区情况，分院领导选拔出50名业务骨干就卫生服务中心的性质、工作重点、基本程序、工作要求等方面进行集中培训，就业务知识进行专题讲座。通过一段时间的认真学习，全体参训人员掌握了社区卫生服务中心的工作内涵。在此基础上我们针对化客头地区的地理环境、居民居住特点、周边卫生环境等情况，首先要求中心的服务人员对所管辖区的2万居民进行入户健康调查，现已为1000个居民建立了健康档案，为高血压、糖尿病慢性疾病患者的规范化治疗掌握了重要信息，也为今后大规模建立健康档案资料取得了许多经验。
二、认真开展医疗业务工作
1．一年来，我们坚持“以病人为中心，以质量为核心”的工作原则，切实加强“诚信”服务，规范了医疗卫生服务行为，提高了医疗服务质量；认真加强了全院职工的医德医风教育，杜绝收受“红包”、“开单提成”、“回扣”、乱收费等不良行为的发生，使广大医务人员树立起“责任重于泰山”的责任意识。
2．我院领导十分重视人才的培养工作，分四批派出医护人员到上级医院进修学习。通过学习，提高了他们的医疗业务水平。学成归来后，他们将所学的先进理论、先进经验、先进技术应用到实际工作中，起到了骨干带头作用，促进了我院整体业务水平的提高。
3．严格消毒隔离制度。对医疗废弃物采取严格处理，减少了院内感染和“二次感染”。对结核病人做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗，并加强随访，使结核病人的服药率和随诊率达到100%。建立健全了肠道门诊，做到有人员、有制度、有物，提高了预测预报能力。
4、传染病管理。在这一年中，我们认真贯彻《传染病防治法》、《突发公共卫生事件急条例》，坚持门诊登记和疫情自查制度；建立健全了疫情报告制度，并配备微机随时进行网络直报工作，使服务中心的传染病工作的登记、报告及时，准确率均达100%；**年6月，我院积极配合万柏林疾控中心和公司疾控中心对群体暴发性的麻诊疫情的进行预防和控制，有效防止了麻疹疫情的大范围蔓延。
5、计划免疫工作。一年来我院坚持了儿童计划免疫的冷链运转工作。做到了儿童计免的“四苗”接种率达100%，卡证符合率100%，新生儿乙肝疫苗接种率达100%以上，按时上报各类报表，坚持脊灰、麻疹的“0”病例报告制度，保质保量完成了上级下达的各项任务，全年无“四苗”接种相关疾病的发生。
6、妇幼卫生工作。在上级业务部门的指导下，我们加强了对孕产妇和儿童的系统管理，使孕产妇的系统管理率达90%以上，新法接生率100%，孕产妇的住院分娩率达100%以上，对高危孕产妇进行了100%的管理，儿童的系统管理覆盖率达100%，管理率90%以上，体弱儿管理达100%；加强了计划生育节育手术技能的提高，继续实施“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”，全年无新生儿破伤风的发生，无孕产妇死亡。积极巩固和发展“爱婴医院”的建设，经过全体人员的共同努力，顺利通过了万柏林区卫生局的复查，同时通过了母婴保健技术服务执业许可证的年检。
7、健康教育工作为贯彻新时期卫生工作方针，确保为人民健康服务和为社会主义建设服务的宗旨，我们积极开展各类健康教育工作，发放各类健康教育宣传资料几千份，增强了辖区居民的自我保健意识及防病抗病能力。
8、加强对职工继续教育工作。通过集中学习和自主学习相结合的形式，对临床医务工作者进行继续医学教育，鼓励职工参加各级各类学校的学习和进修。通过多种形式的学习，不断提高医护人员的自身业务能力。为进一步提高广大职工的实战能力，我院多次组织全体职工进行急救演练及对突发卫生事故应急处理的演练，大大提高了抢救的成功率和处理突发卫生事故的能力。
三、存在的问题
【摘要】 目的了解石家庄市老年人社区卫生服务满意度现状及影响因素，为提高社区卫生服务质量提供客观的参考依据。方法采用问卷调查方式，对石家庄市9个社区卫生服务中心辖区1 553名老年人进行调查。结果老年人对社区卫生服务的总体满意度为47.5%，总体满意度与服务态度满意度、服务价格满意度有着更强的相关性，影响老年人社区卫生服务满意度的因素为性别、文化程度、医疗保险、经济收入和步行距离。结论老年人社区卫生服务满意度处于一般水平，社区卫生服务质量有待进一步提高。
【关键词】 老年人;满意度;社会卫生服务
老年人的生活质量标志着整个社会的文明和进步程度，而社区为老年人服务的水平是影响老年人生活质量的重要因素〔1，2〕。本文通过对石家庄市老年人社区卫生服务满意度进行调查，对满意度现状及影响因素进行分析，从而更加有效地反映社区卫生机构的整体水平，促进其更好地为老年人服务。
1对象与方法
1.1对象2009年10月在石家庄市9个社区卫生服务中心(市中心3个、老城区3个、新城区3个)及其辖区。采用分层随机抽样方法，抽取1 600名60岁以上老年人作为调查样本。
1.2方法在查阅文献和专家咨询的基础上，自行设计调查问卷。问卷调查采用现场自填法，当场回收，共获得有效问卷1 553份，有效率97.06%。问卷的alpha信度系数为0.822。
1.3统计分析使用Epidata3.1录入数据。满意度的测评按3级Likert标度法，应答由正向到负向分为满意、一般和不满意3个等级：满意=3，一般=2，不满意=1。使用SPSS13.0软件应用Kruscal-Wallis H非参数检验、简单相关分析、有序多分类Logistic回归等方法对满意度现状及影响因素进行分析。
2结果
2.1一般情况对社区老年人的基本情况进行调查，见表1。
2.2老年人社区卫生服务满意度现状
2.2.1满意度构成比满意度评价包括两个方面。第一，老年人对社区卫生服务总体满意度的评价;第二，老年人对社区卫生服务各方面(服务态度、服务技术、就诊环境、服务价格)满意度的评价，见表2。表1社区老年人一般情况表2老年人对社区卫生服务满意度构成比
2.2.2满意度的社区分布差异通过Kruscal-Wallis H检验，对市中心、老城区、新城区的总满意度评分进行分析。尚不能认为老年人对社区卫生服务的总满意度在市中心、老城区、新城区之间存在统计学差异(H=5.833，P=0.054)。
2.3总满意度与各方面满意度的相关性通过总满意度和各方面满意度的相关性分析，老年人对社区卫生服务的总满意度与其他各方面满意度的相关性由强到弱依次为：服务态度、服务技术、服务价格、就诊环境，见表3。
2.4影响老年人社区卫生服务总满意度的多因素分析以老年人社区卫生服务总满意度为应变量，老年人的一般情况为自变量(其中文化程度、步行距离以连续性变量纳入方程;性别、年龄、婚姻状况、医疗保险、经济收入以分类变量纳入方程)，进行有序多分类Logistic回归分析，结果见表4。结果表明，老年人文化程度越高，满意度越低;与社区卫生服务中心的步行距离越长，满意度越低;男性满意度高于女性;有医疗保险者的满意度高于无医疗保险者;经济收入处于不同层次，对满意度有一定影响，其他各组与月均收入最高组(2 000元~)比较时，虽然P值不全小于0.05，但是，OR值大多小于1，从某种程度上意味着高收入组有着更高的满意度;尚不能认为老年人的年龄、婚姻状况影响社区卫生服务满意度。表3总满意度与各方面满意度的相关性满意度项目表4总满意度的有序多分类Logistic回归分析结果
3讨论
3.1降低社区卫生服务价格，提高全科医生和护士的综合素质与全国同类地区相比，石家庄老年人社区卫生服务总体满意度(47.5%)处于一般水平〔3，4〕，但仍需改善和提高。其中，以服务价格的满意度最低。社区卫生服务机构的药品及其他服务的价格虽然低于二级、三级医院，但相比老年人的承受能力而言，仍处于较高水平。目前，我国在社区卫生服务机构实施的“收支两条线”、“药物零差价”等制度刚刚起步，但对于降低药品和其他卫生服务的价格，成效明显〔5〕。各级政府应该加大改革力度，积极尝试各种措施，进一步降低社区卫生服务价格。在社区卫生服务各方面满意度中，服务态度、服务技术满意度与总满意度有着更大的相关性。这说明，在决定总满意度的各要素中，最关键的是“人”的因素。卫生人力资源是社区卫生工作的基础，是构成社区卫生服务要素中最重要的因素，是发展社区卫生服务的关键。相关调查数据显示，我国社区卫生人力存在学历偏低、知识老化、观念保守、社区服务技能缺乏等众多不足〔6〕。目前社区人力资源的现况，难以承担日益增长的社区卫生服务任务。因此，要想提高老年人社区卫生服务满意度，需要从根本上提高社区卫生人力的综合素质。
3.2针对老年人特点，提高社区卫生服务满意度对满意度的影响因素进行分析后发现，老年人社区卫生服务满意度主要呈现出以下三个特点：第一，女性、高文化层次的老年人对社区卫生服务有着更高的要求，因而满意度较低。由于女性特殊的生理和心理特点，她们往往更注重服务中的一些细节，细微化服务应该是社区卫生服务追求的目标。同时，随着社会的进步，老年人的文化素质也会越来越高，这需要更高质量的社区卫生服务相匹配。第二，医疗保险和经济收入的状况，影响老年人社区卫生服务满意度。本次调查中，没有医疗保险和月均收入低于800元的老年人，占有一定比例，老年人的基本生活保障有待提高。在人口老龄化日益加重的今天，老年人经济收入和医保基金的有限性，与医疗需求的相对无限性，构成医疗保险运行的矛盾〔7〕。政府应该加大老年人医疗保障事业的投入，建立贫困老年人的医疗救助制度，为老年人提供基本物质保障。第三，老年人距社区卫生服务中心越远，满意度越低。相关调查数据表明，有51.1%的老年人选择就诊医疗机构的原因就是距离近〔8〕。因此，在对社区卫生服务中心(站)进行设置时，应充分考虑老年人的需求，增强社区卫生服务的可及性。
参考文献
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Abstract： As the aging population is increasing rapidly， the elderly community facilities also has a considerable growth. By the methods of questionnaire investigation， interview， observation to research facilities in the use of tenses. The elderly living in community was choosen to be the object of the survey. Through observation and analysis of actual behavior of senior people there， the insufficient of current community endowment service facilities in the field of architectural design， operation and management are summed up， and the improvement opinion is put forward， so as the beneficial reference for this kind of construction is provided.
关键词：城市社区养老设施；满意度；服务需求
Key words： urban community endowment facilities；satisfaction；service requirements
中图分类号：TU246.2 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2015）12-0257-03
1 研究目的
在全球老龄化的大背景下，我国正在快速步入老龄化社会，大量统计数据显示出我国社会老龄化问题的严峻性。截至2013年底，昆明市60岁以上老年人口已达91.9万，占户籍人口总数的16.81%。据调查显示，有95%的老年人并不愿意住进养老机构，因此社区养老服务设施的需求度很高。在“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的政策环境下，实现社区养老服务设施的大范围建设，是现阶段我国解决快速老龄化最可行的策略之一。笔者对正在使用这些设施的老年人群体进行满意度调研，用问卷调查法、观察法、访谈法等调研方法收集数据，经过数据的整理和分析过后，总结出社区养老服务设施的建设现状，为即将建设的社区养老服务设施提供合理的建议。
2 研究方法及调研内容
本论文采用的调查方法主要有问卷调查法、观察法和访谈法。通过实地调研，运用观察法记录所见，得出结论。问卷由基本信息问题和养老设施的满意度问题组成。通过对使用者和管理者进行访谈，得出设施的使用情况。
3 昆明市社区养老服务设施概况
笔者对昆明市现有社区养老服务设施进行了走访调研，通过调研发现，昆明市共有11个昆明市社区养老服务中心，由于经营或管理不善，有3个已停用。11个社区基本情况如表1。
4 调查结果分析
4.1 社区老人的基本情况 笔者向昆明市正在使用社区养老服务设施的老年人发放问卷50份，回收有效问卷47份，虽问卷数量有限，仍能反应实际问题。得出下文结论。
4.1.1 年龄、性别及身体状况 调查共计47位，男性为18位，女性为29位，如图2所示。接受调查者年龄主要以70岁以上老年人为主，其中51-55岁占调查总人数的2%，56-60岁占调查总人数的2%，61-65岁占调查总人数的6%，66-70岁占调查总人数的9%，71-75岁占调查总人数的31%，76-80岁占调查总人数的29%，八十岁以上老年人占调查总人数的21%，如图3所示。
接受调查者的年龄分布与其健康状况的关系如图4所示，数据显示65岁以下的老年人都属于健康状况能自理，甚至身体状况好的老年人还能照顾家人；66岁到80岁这一区间半自理的老年人居多；不能自理的老年人的年龄阶段主要分布在80岁以上。从图中可得出结论，随着年龄的增长，老年人的身体健康状况呈下降的趋势，需要有人照顾和护理。
4.1.2 老人的学历与收入情况 调查结果显示，使用社区养老的老年人，学历在初中及以下的占大多数，为总人数的72%，没有受过正规文化教育的老年人占总数的13%，中专或高中学历的老年人占总数的15%。对应社区老年人的月收入水平也是如此，月收入水平为1000元以下的老年人占总人数的57%，月收入是1000-2000元的老年人占比为34%，2000-3000元的老年人占总人数的3%。没有受过教育的老年人每月主要收入来自子女的赡养费，有一定学历的老年人每月收入主要来自养老保险和退休金。
4.1.3 居住方式及与子女的居住距离 将社区老人的居住方式分为单身独居、与伴侣居住、与子女居住、与子女毗邻和居住社区养老服务设施。将社区老人与子女的居住距离情况分为同住、同住一栋楼、同住一个小区、同住一个城市，可从数据得出，与子女同住的老年人占总数的15%，同住一个小区的占9%，同住一个城市的占总人数的76%。其中与子女同住一个城市的一部分老年人入住了居住型社区老年服务中心。单身独居的老年人占调查总数的11%，与伴侣居住的老年人占11%，与子女居住的老年人占15%（如图7），由此数据可看出，目前在休闲型社区养老服务中心活动的老年人的居住状况为，单身居住、与伴侣居住的情况多于与子女居住，大部分老年人在家都无人照料，因此，对社区养老服务的各方面需求很紧迫。
4.1.4 子女的个数与养老方式的选择 社区老人的子女个数方面（如图9），有3个以上子女的老年人占总数的71%，有2个子女的老人占20%，有一个子女的老年人占总数的4%，没有子女的老年人占5%。老人期望的养老方式方面，有45%的社区老人希望能与子女同住，希望能享受社区养老服务的老年人占33%，选择入住养老公寓和自己生活的老年人分别占13%和9%（如图10）。从数据显示的结果来看，大多数老人有3个以上子女，并且大多数老人希望能与子女同住、享受社区养老服务设施。
4.2 社区养老服务设施使用现状及满意度
4.2.1 老人对设施的使用频率及交通方式选择 社区老人对设施的使用频率图显示（如图11），每天使用社区养老服务设施的老年人占调查总人数的86%，每周去社区养老服务中心使用设施的老人占7%，几乎不使用的老年人占7%。从交通方式选择方面，选择步行的老年人占91%，选择短距离公交车和机动车接送方式的老年人分别占7%和2%，而选择自行车或电瓶车的比率为0（如图12）。
4.2.2 老人对设施不满意的原因分析 问卷调查了社区内老年人对公共服务设施配套不满意的地方，选择设施缺乏、有待增加的占总数的68%，认为目前配套设施一般的老年人占21%，认为社区内公共服务设施较多，能满足需求的老年人占11%（如图13）。在对设施不满意的原因方面，认为社区内设施数量不足、配套不完善的老年人占46%，认为设施管理、服务不佳的老年人占35%，不满意的原因为距离远的老年人占13%，其他原因占6%（如图14）。通过访谈可知，有的老年人希望与子女同住，但子女违背老人意愿，把老人送进居住型社区养老服务中心，所以这些不自愿入住老年人会在其它原因上对服务设施不满意。调查显示，目前昆明市社区养老服务中心应迫切解决好以下几个方面的问题：设施配套不完善、管理、服务不到位、活动设施和场地数量不满足需求。
4.3 老人对服务设施的配置要求
4.3.1 老人的交流方式的选择 把交流方式分为社区组织活动、自发组织活动、日常的邻里交往，社区老年人选择愿意参加社区活动的占52%，愿意自发组织活动的占总人数的2%，愿意参与日常邻里交往的老年人占46%。因此在设计社区养老服务设施的时候，应为老人考虑提供适宜日常交往活动的室内外空间（如图15）。
4.3.2 对居家养老服务设施在社区内的位置要求 在社区老年人对居家养老服务设施在社区内的位置要求方面，认为应设于社区中安静的位置的老年人占19%，认为应设在社区中心的占49%，认为应和幼儿园设置在一起的老年人占5%，希望设施设置在绿地附近的老人占25%。结果显示大部分老年人希望社区服务设施设置在能与邻里有更多交往的临近社区中心的位置（如图16）。
5 昆明市社区居家养老设施建设存在的问题及可行性建议
5.1 问题 笔者结合对昆明市社区居家养老设施满意度调研结果（详见图17），从中发现了一些问题，需要在今后的改造和新建中引起设计者和管理者的注意。
在图17中，纵轴为社区养老服务老年人满意度百分比，横轴为社区养老服务设施满意度调研项目。通过图17所示调研结果，笔者认为在社区养老服务设施的建筑设计方面主要存在以下问题：
①无障碍设计不完善，如：学府社区养老服务中心的住宿楼入口处没有坡道；永宁里社区养老服务中心的入口无扶手；西庄社区养老服务中心的走道无扶手；金河社区养老服务中心的盥洗室和洗手间不适于使用轮椅；腿脚不便的老年人使用；除金河社区养老服务中心设有电梯以外，其他的社区均是楼梯上下，甚至有的楼梯坡度还比较陡，给老年人上下楼带来诸多不便。
②建筑尺度不适宜，西庄社区养老服务中心的建筑尺度非常不适宜作养老服务中心，其层高比一般公共设施的还要高一些，人处于其中会产生空旷感，不利于为老年人营造温暖安全的心理舒适感。
③无良好的室外活动区域，典型的例子就是金河社区养老服务中心，其坐落于金河社区居委会院内，建筑旁边有很好的条件供老年人活动，但室外却连简单的座位都没有设置。访谈过程中，几位身体状况好的老人都反映没有设施可供室外活动。
在社区养老服务设施的管理运营方面同样存在很多不足：①缺乏医疗康复类型的服务。笔者发现这样的现象，几乎所有社区养老服务中心都设有理疗室、康复室、心理咨询室，但其实这样的功能设置只是“徒有虚名”，其中并无专业的设备和医护人员为老年人服务。②服务功能不健全。经过调研，笔者把昆明市8个正在运营的养老服务设施分为两种类型，一种是休闲型，即老人居住在自己家里，白天到社区服务中心进行休闲娱乐活动；另一种是居住型，即老年人是长期居住在该社区养老服务中心的。休闲型的服务中心缺乏医疗方面的服务项目，而居住型的服务中心对老年人的精神生活无照顾，既无组织活动，也无适宜老年人自发活动的场所。③无上门服务。目前昆明市的社区养老服务中心几乎不提供上门送饭、照料等服务，但调查数据显示上门服务对于社区内不能完全照顾自己、无家人照顾的老年人来说，是一项迫切需要的服务项目。④服务人员数量不足。目前服务设施的管理和服务人员数量都明显不足以为老年人提供优质周到的服务。如学府社区养老服务中心的老年人反应，该服务中心一层楼有20-30人，却只有一个护理人员，这显然是不能保证服务质量的。⑤缺少有组织的活动。几乎没有社区为老年人组织活动，老年人大多是进行日常的简单交流，这对老年人的心理健康是无益的。特别是在居住型的社区养老服务中心居住的老年人，普遍反映日常生活的乏味。社区应该不仅照顾老年人的生理健康，也要为社区老人的心理健康作周全的考虑。
5.2 建议 根据社区养老服务设施老年人满意度调研结果所反映的问题，笔者建议以为老服务综合体为基点，对社区老人进行近距离服务辐射。通过建立日间照护+服务投送+喘息服务的模式，公建民营日托中心或养老机构，结合老年人对社区服务满意度的调研结果，分别提供市场化服务和社区养老政策。具体来讲，应该重点做好以下工作：①适当加大公共服务设施的投入，按照老年人喜好的交流方式和居家养老服务设施调整服务设施的配置标准。②根据老年人的年龄和自理能力完善基础设施，重点为80岁以上生活不能自理的老人提供必要的医疗服务设施和配套的社区医疗服务。③根据老年人的学历和收入水平，增设一社区老人文化交流与日常娱乐的基础设施，比如开办书法社，组建老年人舞蹈队等等，以满足不同学历和收入水平的老年人的养老需求。④从社区养老服务设施使用频率来看，仍有一部分老人几乎不接触养老服务设施。建议加大养老服务设施的宣传力度，引导老人提高养老活动意识，促使其主动参与养老活动。
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投入产出效率分析
从常州市城市社区公共卫生投入产出效率分析上看，首先财政投入逐年加大，以公益性为导向的城市社区公共卫生服务体系逐步建成。
2010-2012年，常州市区人均公共卫生财政投入年均增长率为16.28%，逐步形成了以政府为主导的城市社区公共卫生建设体系。2012年城市社区卫生机构医疗收入中医保收入占比30.04%，药品收入中医保收入占比54.49%，为社区卫生服务机构提供了持续的筹资机制，有效缓解了居民就医看病的医疗负担。
第二，中医在社区卫生服务中作用发挥彰显，优化了社区卫生服务结构形式。2010-2012年，常州市社区卫生服务中中医服务占诊疗服务总量比例年均增长16.51%。由于中医不需大型的医疗设备， 就诊费用和药费也比较低，与社区卫生服务“简单、方便、价廉、效验”的要求相契合，对优化社区卫生服务的结构形式起到推动作用。
第三，出巡诊比例大幅提高，社区卫生诊疗服务方式优势初显。社区卫生服务机构有别于传统医院，主要是服务方式不同：社区卫生服务是主动服务、上门服务，而传统医院是病人上门求诊。2012年常州市城市社区卫生机构西医出巡诊达6万人次，占西医诊疗服务总量的3.17%，中医出巡诊2756人次，占中医诊疗服务总量的0.84%。虽然出巡诊的比重目前仍处于较低水平，但2010-2012年，年均增长率也达到67.96%，这说明常州市社区卫生服务机构在努力提高出巡诊在诊疗服务中的比例。
第四，全科医生比例大幅提高，有效缓解群众需求与全科医生人才缺乏的矛盾。全科医生是社区公共卫生服务机构的中竖力量，是实现人人享有公共卫生服务的人力保证。2012年常州市社区卫生机构全科医生占卫生专业技术人员总数的比例为25.20%，市区平均每3287人配备1位全科医生，已符合国家要求每2000-4000人的社区应当配备1名全科医生的标准。
对公共服务定位的影响
经笔者研究，常州市城市社区公共卫生服务存在的主要问题有以下几点：
（一）虽然常州市财政对城市社区公共卫生服务的投入不断增加，但从总收入构成情况看，占主体地位的仍是诊疗收入和药品收入。2010-2012年，城市社区公共卫生机构诊疗收入占总收入的比重分别是：24.93%、17.45%、19.80%，药品收入占总收入的比重分别为63.04%、63.16%、59.11%，此经费来源结构与社区卫生作为纯公共品的定位是不相一致的。因此，社区卫生经费中药品和诊疗收入占比较高，影响公共服务的定位
（二）健康教育是社区卫生服务机构发挥其职能的重要途径。传统医院的服务对象是病人，而社区卫生服务机构是面向全体居民，通过健康教育使亚健康人群不变成病人，健康人群不变成亚健康人群。所以说，从近三年数据分析，常州市每万人健康教育活动人数呈明显的下降趋势，环比下降率连续两年超过25%。从长远来看，健康教育活动开展不利，可能引起病患数量增加，既加重居民的医疗负担，也会造成有限医疗资源的紧张度。
（三）随着新医改的推进，社区卫生服务事业的日益发展以及各项硬件及软件设施的改善，社区卫生服务机构管理和运行的效率理应有所提高，但通过分析常州市社区卫生服务机构“医生日均诊疗量”这一指标，近三年年均降幅1.87%，究其原因有：一是居民对社区卫生服务质量缺乏信任，没有因为社区卫生机构条件的改善而改变对“大医院”的偏好；二是医生的工作效率不高，虽然“卫生技术人员年培训人次”年均增长4.25%，但是“卫生技术人员职称平均指数”年均下降了27.63%，医务人员的业务素质影响了社区卫生服务机构管理和运行效率。
（四）常州市城市社区公共卫生服务机构医务人员职称结构中，高级职称占比长期处于低位，近三年均不足5%，而初级职称占比则长期超过60%。这样的职称结构会影响该地区社区卫生服务机构发展。从2012年培训经费保障看，培训支出占商品和服务支出的比重不足1%，这也制约了社区卫生服务医务人员业务素质的提高。
（五）从总体看，2012年常州市市区城市卫生服务机构每万居民业务用房面积达784.87平方米；从个体看，每万居民业务用房面积最小的社区仅为242.98平方米，为最大社区的11.38%；人均卫生投入最少的社区为16.67元，仅为最多社区的15.51%。说明常州市社区卫生服务机构投入不均衡，提供均等化的公共卫生服务目标较难实现。
常州市2012年社区卫生服务机构职工满意度问卷调查结果显示为75.53%，说明职工满意度与所在机构的资源配置、职工的工资性收入、工作绩效、心理健康、生活质量等密切相关，需采取有效措施，从提高职工满意度，到为病人提供高质量的健康服务，来促进社区卫生服务事业健康发展。
加强服务绩效管理
笔者认为首先要以资金绩效为导向，加强政府基本公共服务投入科学化。
一是逐步建立政府主导的投入机制。明确公共卫生服务投入应实现城乡居民均等化为目标，建立由政府占主导地位的公共卫生服务经费保障机制，按国家规定核拨基本建设经费、设备购置经费、人员经费和公共卫生服务的业务经费。兼顾现阶段基本国情，可考虑个人适当投入但其比重应逐步降低直至为零。
二是逐步完善政府投入稳定增长机制。政府要优先保证公共卫生服务项目经费，逐步提高政府公共卫生投入占卫生总费用的比重，逐步提高政府卫生投入增幅高于经常性财政支出的增幅，由此确保人均公共卫生经费逐步提高。
第三，以服务成本为突破口，实施社区卫生服务绩效管理精细化。
首先，能确定社区卫生服务包。“基本卫生服务包”的概念是由世界银行在《1993年世界发展报告》中首先提出来的，包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽子基本卫生服务项目。建议财政和卫生部门联合研究确定，既能满足国家和省政府关于建立城市基本医疗卫生服务制度要求，又能满足当地居民实际医疗卫生服务需求。同时，财政部门又能承受的“基本卫生服务包”，并根据经济发展水平，逐级扩大基本医疗卫生服务包的范围，从而为财政投入提供合理依据。
其次，科学测算社区卫生服务成本。即依据“基本卫生服务包”和服务成本确定基本拨款数额；基本建设专项、一般专项及突发事件专项作为专项拨款。其中：基本建设拨款根据发展规划按照年度计划拨付。一般专项根据事业发展需要，长期固定需要列支的项目，如培训专项等。突发事件根据政府文件和政策需求安排；绩效拨款根据绩效评价的结果，以一定基数拨款的比例作为绩效拨款的来源，同时作为制定单位和员工绩效工资的依据，由财政与卫生主管部门签订相应的绩效合同，卫生部门与下属的公共卫生服务机构参照签订绩效合同。
关键词：居民；社区卫生服务；满意度
社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健工作目标的基础性环节[1]。随生活水平和经济的不断发展及疾病谱的改变，人们的卫生服务需求也不断提高。如何充分利用有限的卫生资源为居民提供高质量的服务，是我们社区卫生服务工作者面临的课题。2009年国家出台的新医改政策提到，城市社区卫生服务是此次新医改重要的切入点[2]。为了解本社区居民对社区卫生服务中心工作的满意度、存在问题，为改进工作提供依据，我们对辖区部分居民进行了调查。调查结果总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 以辖区内常住居民为研究对象。通过严格抽样方法选择305名15岁及以上社区居民。
1.2方法 2013年10月～11月，通过分级抽样，抽取4个居委，再从每个居委中抽取2个居民小组，每个居民小组38户，通过KISH表决定抽中家庭中的被调查者。本调查与慢性病危险因素调查工作相结合，采用上海市疾病预防控制中心制定的《上海市慢性病及其危险因素监测》调查表及长宁区疾病预防控制中心制定的《上海市长宁区社区卫生服务调查》调查表，由经过严格统一培训的调查员进行问卷调查。每份调查表均有专人质控，并抽取5%进行电话质控、信息核实。
1.3统计学方法 计数资料采用χ2检验，P
2结果
收回有效问卷305份。其中男126份（41.31%），女179份（58.69%）；60岁以下年龄组161人（52.79%），60岁及以上年龄组144人（47.21%）。
满意度包括8个方面：社区预防保健服务、医护态度、上门服务、社区卫生服务中心就医环境、医疗设备、双向转诊机制、就医诊疗时间、排队等候时间。每项内容分为很满意、比较满意、一般、不满意、很不满意5个等级，很满意、比较满意归纳为满意，一般、不满意及很不满意归纳为不满意。
2.1不同年龄组满意度情况详见表1 总体满意度为43.98%，60岁以下年龄组与60岁及以上年龄组相比，两组满意度有显著性差异，60岁及以上年龄组高于60岁以下年龄组，χ2=67.29，P
2.2不同健康状况组满意度情况详见表2 有慢性病组与无慢性病组相比，两组满意度有显著性差异，慢性病组高于无慢性病组，χ2=3.87，P
3讨论
随着社区卫生服务机构的不断健全，服务功能的不断完善，服务水平的不断提高，初步形成了比较完善的城市社区卫生服务体系，为深化医疗卫生体制改革打下了良好的基础，基本形成以二、三级医疗保健机构、疾病预防控制中心为技术支撑、社区卫生服务中心（站）为主体、其他社会医疗机构为补充的社区卫生服务网络[3]。国内外相关研究表明，社区卫生服务是目前满足城市居民基本卫生服务的有效方式之一[4]。
本次调查提示，60岁及以上年龄组满意度高于60岁以下年龄组；有慢性病组满意度高于无慢性病组，与邱健等调查结果一致[5]。可能原因：60岁及以上老年人患慢性病者较多，而社区卫生服务中心服务的主要对象是常见病、多发病、诊断明确、病情稳定的慢性病；社区卫生服务中心服务对象80%以上为老年人；社区卫生服务中心已将慢性病管理纳入常规工作；医护人员通过多年的努力，已使社区居民对社区卫生服务中心及医护人员有了一定的了解和信任。
本次调查总体满意度较低，可能与居民对家庭医生服务知晓、社区卫生资源利用率偏低有关[6]，说明社区卫生服务工作离居民的需求还有一定的差距。应高度重视社区卫生服务的改善和发展，以科学的发展观、新时期的卫生工作方针为指导思想，结合本地区的实际情况，建成服务网络健全、人员配置合理、服务功能完善、监督管理规范、适应社会需求的较为完善的社区卫生服务体系。我们必须加强对社区卫生服务的宣传力度，提高医务人员的业务水平，与政府部门、街道加强沟通，提高社区卫生服务水平，更好的为社区居民服务，最大限度的满意居民卫生服务需求。
参考文献：
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[4]杨红，方萍，张云君.乌鲁木齐市城市卫生服务现状调查[J].医学与社会，2011，24（7）：30-32.
【关键词】欧债危机 上海市 服务业
如今服务业在各国经济发展中的地位不断上升，是当今世界经济发展的一个显著特征。发展服务业，不仅可以扩大内需，增加就业，而且能显著提升一个国家和地区的产业整体竞争力。
随着金融危机所造成的深层次影响不断显现，欧债危机持续发酵，需求约束不断加剧，上海市服务市场正面临着激烈的国际和国内竞争，这对提高上海市服务业的竞争力水平提出了迫切的要求。因此，探讨和分析上海市服务业的竞争力水平，从而制定有效的应对国内外竞争的策略，对于保持上海市服务业的发展优势，实现上海“四个中心”和国际化大都市建设的目标，促进上海经济发展转型，提升上海市的产业整体竞争力都具有极其重要的作用。
一 服务型经济结构初现
建国以来，第二产业在很长一段时间内曾是上海市国民经济的主导产业，其总产值和增长速度曾远远超过第一产业和第三产业。改革开放以来，尤其是20世纪90年代以来，上海市第三产业发展迅速，产业结构不断优化。从1978年到2010年，第三产业生产总值占上海市国内生产总值的比重由18.6%增长到了57.3%，第三产业年均增长速度达到了18.3%。2010年，上海市第三产业实现总产值9833.51亿元，同比增长10.1%，第三产业对经济增长的贡献率达到了42.58%，三次产业的比重为0.7∶42∶57.3（见图1）。
二 服务业内部结构实现了优化升级
在上海市第三产业总产值快速增长的同时，其内部也出现了不均衡的发展趋势。批发、零售、住宿、餐饮等传统服务业在第三产业总产值中所占的比重与改革开放之初相比，有了较大程度的下降；而专业化程度高、知识密集的生产业，如信息传输、计算机服务和软件业等，在第三产业总产值中所占的比重有了较大程度的提高，第三产业的内部结构已经逐步实现了优化升级。
三 生产业发展迅速
2001年以来，以金融业、房地产业、交通运输、仓储和邮政业等为代表行业的生产业发展迅速。2010年，上海市生产业实现总产值5631.25亿元，分别占2010年上海市生产总值和上海市第三产业生产总值的33%和57%，较2001年同期增长3998.81亿元，增幅达到了245%，年均增长近15%。
四 服务业空间布局不断优化，区域集聚初步形成
在服务业快速发展的同时，上海市服务业的空间布局也在不断优化。上海市中心城区，依托各自的区位优势，成为服务业发展的重要载体。同时，上海市也探索了中央商务区多极化、分散化发展的新路。2007年3月，上海市认定了包括黄浦区路环人民广场现代商务区在内的20个现代服务业集聚区，2012年，在2007年认定的20个现代服务业集聚区的基础上，又新认定了包括浦东新区世博园区会展商务集聚区等5个集聚区。从集聚区分布的空间位置来看，7个集聚区分布在内环以内，8个分布在内外环间，10个分布在外环以外，极大地缓解了中心城区商务功能过度集中带来的压力。从集聚区分布的行政区域来看，这些集聚区分布在包括崇明县在内的所有区县，为带动所在区县的经济增长，促进上海市经济结构转型、经济发展方式转变发挥了重要作用。截至2010年年末，上海市首批确定的20个现代服务业集聚区中的80%已基本建成或部分建成并初具规模。据上海市商务委员会初步统计，集聚区建成面积达到了1556万平方米，完成投资总额2194亿元。
由上可知，上海市服务业的发展已经取得了突破性的成果，但同时我们也应清醒地意识到，与上海“四个中心”和国际化大都市建设的目标相比，与上海经济发展转型、进一步扩大对外开放、积极承接国际服务业转移的要求相比，还有一定的差距。因此，需要我们对上海市的服务业竞争力水平进行客观的评价，从而制定有效的应对国内外竞争的策略，进而保持上海市服务业的发展优势。
参考文献
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[2]江小涓.“十一五”期间中国服务业发展的思路、目标和体制政策保障[J].管理世界，2005（1）
[3]关长海. 城市现代服务业竞争力研究[D].天津大学，2007
关键词：现代服务业；发展现状；对策研究
中图分类号：F719 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）10-0-02
现代服务业（modern service industry），是与作为传统服务业的批发零售、贸易餐饮等行业相对立、相区别的一个概念。当今世界已进入了一个服务经济时代，尤其是随着现代科学技术向服务业的加速渗透，使之在现代经济发展过程中占有越来越重要的地位。当前，我国现代服务业的发展呈现出蓬勃生机，发展现代服务业成为实现经济结构调整、优化、升级的有效途径，成为区域和城市促进经济发展，提升综合竞争力的重要选择。
地处长三角的苏州，是江苏的经济、对外贸易、工商业和物流中心，是苏南地区的工业中心。苏州文化底蕴深厚、人杰地灵，发展现代服务业基础良好，区位优势明显。苏州现代服务业注重规划布局，彰显优势特色，突出高端引领，是全省服务业发展中最具活力的地区。“十一五”期间，苏州现代服务业发展迅速，服务业增加值占GDP比重比“十五”期末提高7.6个百分点。根据《苏州市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》和《苏州市服务业新一轮跨越发展计划》，为实现苏州市“两个率先”目标，全市将致力于构建以服务业为主导的产业结构，加速转型升级，加快转变经济发展方式，力求实现服务业增加值总量实现翻一番以上，占地区生产总值比重达到48%左右，社会消费品零售总额突破5000亿元，年均增长17%左右，服务业地方税收占比达到65%左右，服务业实际利用外资比重达到35%左右，服务业从业人员占全社会从业人员的比重达到45%左右。2010年全市实现地区生产总值9168.9亿元，实现地方一般预算收入900.6亿元，三次产业结构为：1.7：57.7：40.6。“十一五”期间，服务业增加值年均增幅15.7%，2010年达到3819.3亿元，占GDP比重达41.4%，比2005年底提高8.4个百分点，在全国大中城市中列第6位。服务业投资达到2044.6亿元，占全社会固定资产投资比重达56.5%，完成税收总额564.7亿元，占各项税收总额的34.9%，对全市税收增长贡献率达到50.9%，居三大产业之首，从业人员占全社会从业人员的比重超过35%，在本地新增劳动力就业人数中，服务业吸纳人数占50%。
苏州现代服务业的发展情况，具体表现在以下几个方面：
1.产业结构中的比重不断增加。改革开放以来，苏州三次产业结构中第一产业占地区生产总值的比重呈逐步下降趋势，第三产业比重呈总体上升态势。1978年三次产业比例为28.1∶55.7∶16.2，呈“二、一、三”排列。1987年服务业占比超过第一产业，三次产业比例调整为19∶60.7∶20.3，呈“三、一、二”排列。此后，第三产业比重逐步上升，2008年三次产业比例调整为1.6∶62∶36.4，到2010年三次产业比例调整为1.7：56.9：41.4。
2.内部结构持续优化。传统行业发展水平进一步提升，新行业、新业态发展迅速，服务外包、商务会展、现代物流、信息服务、科技服务、家庭服务、公共服务等服务业新业态不断涌现，2010年生产业增加值占服务业增加值比重达55%以上。
3.就业比重不断增加。根据苏州统计局2009年统计年鉴的数据显示，截止到2009年末，全市城乡从业人员523.92万人，比上年末增加28.39万人。其中，第一产业29.58万人，第二产业314.33万人，第三产业180.01万人。2010年末，从业人员中三次产业比例为5.0∶59.6∶35.4。
4.新兴产业亮点频现。服务外包产业初具规模，已拥有1个国家级服务外包示范基地、3个省级基地城市、6个省级示范区。软件、动漫、第三方物流、金融会计、人力资源等方面服务外包企业约有500家，从业人员5万人左右。全市30个现代服务业集聚区吸引入驻企业近万家，全年实现销售收入1，000亿元以上。2010年省市两级服务业集聚区达60家，其中省级19家，服务业集聚区入住企业14余万家，从业人数120多万人，实现营业收入4269.7亿元，完成投资290.2亿元，利税170.7亿元。以苏州工业园区保税物流中心、张家港保税物流区和苏高新保税物流中心为依托的“一园二中心”保税物流格局初步形成。
5.发展环境不断优化。近几年，苏州市相继出台各项政策措施，加大组织实施和监督检查力度，主动适应加快现代服务业发展的需要，在财政、金融、税收、用地、人才等方面加大扶持力度，鼓励服务业快速发展。如《关于印发苏州市服务业布局规划的通知》（苏府【2006】57号，2006年5月16日）、《市政府印发关于鼓励制造业企业分离发展现代服务业的若干意见的通知》（苏府规字【2010】9号，2010年3月23日），2012年上半年又出台了《苏州市专项服务产业项目建设用地出让实施意见》等政策意见，进一步完善了服务业发展环境、政策框架和服务体系。
虽然2010年苏州第三产业增加值比上年增加13.7%，苏州第三产业占江苏第三产业的22.3%，占地区生产总值的41.4%，但在发展过程中仍然面临着困难和挑战，如经济增长方式尚未根本性转变，自主创新能力有待增强，现代服务业发展水平不高等问题，具体表现在：
1.服务业增加值和就业比重偏低。虽然经过十多年的快速发展，2009年苏州服务业增加值占GDP的比重已达到39.4%，但这一占比大大低于71%的世界平均水平，也低于发展中国家45%的平均水平，这与苏州综合经济实力居全国前列相比形成较大反差。
2.服务业内部结构不合理，新兴服务业比重偏低。从内部结构看，具有高知识含量和高附加值的生产业尚未形成规模，信息传输、计算机服务和软件业、租赁和商务服务业、科学研究、技术服务和地质勘查业等服务业发展滞后。
3.辐射能力有待提高，市场化程度不高。面向国际和全国的服务能力不强，能为区域经济发展提供的服务产品不多。外资所占比重比较小，还有很多服务业领域没有完全放开。民营经济发展缓慢，有些行业垄断经营，一些重要的服务领域缺乏竞争的动力和发展活力。区域发展不平衡，除平江、沧浪、金阊三个城区基本形成服务经济产业结构外，其他地区服务业占比仍偏低。
4.苏州传统的产业结构及自身特性制约了苏州现代服务业做大做强。苏州制造业规模庞大，第二产业仍把持全市经济命脉，转型升级任重道远。此外，服务品牌和规模企业相对缺乏，没能有效地培育出大批有竞争力的大型现代服务业企业和企业集团，高端人才紧缺，企业竞争力不强。
为使苏州现代服务业进入快车道，必须完善发展环境，加强规划和引导，进行适度政策扶持，加快对外开放和区域合作，推进市场化、社会化改革，构筑服务业人才高地，具体措施为：
1.在优化先进制造业的同时，更加注重发展现代服务业。坚持发展“世界工厂”与“世界办公室”并重，注重提高先进制造业和现代服务业的科技含量和附加值。继续优化生产力布局，重点在“两轴三带”上谋发展，以沪宁交通线东西发展轴和苏嘉杭高速公路南北发展轴，作为苏州未来经济集聚成长的中枢系统，重点发展现代服务业和高新技术产业。沿长江岸线着重发展基础产业和物流业，沿太湖主要发展生态旅游及相关绿色产业，沿沪浙地区要发展成为苏州承接上海辐射、吸纳外来资本的前沿阵地。
2.大力发展服务业，重点在现代服务业上求突破。一是充分利用有利条件，将城市作为服务业发展的重要载体，加快工业园区CBD、高新区科技城、太仓港、花桥国际商务城、软件园建设。二是大力发展现代物流、信息、金融等现代服务业，培植发展文化创意、商务会展等新兴服务业，提升发展旅游、商贸等传统服务业，突出抓好现代服务业集聚区、现代物流重点企业、大型产品交易市场、服务业品牌、具有自主知识产权的软件企业和服务外包企业等，努力提升苏州服务业规模水平。三是调整优化先进制造业，重点发展以电子信息为代表的先进制造业，发展生物医药、精密机械、汽车及零配件等支柱产业，培育环保、新材料等新兴产业，形成以高新技术产业为主导、以基础产业为支撑的现代工业结构，运用高新技术和先进适用技术改造提升传统产业，促进产业升级和产品换代，实现产业链向高端延伸。
3.加快实施现代服务业跨越计划，在提升产业竞争力上有更大突破。加速发展生产业，提升发展消费业，创新发展公共服务业。按照服务业新一轮跨越发展计划，推动金融、现代物流、科技和信息服务、文化产业、商贸、旅游、商务服务业、房地产等服务业专项发展计划的全面实施，推动商贸中心区的加快发展。以规划为引导，以项目为抓手，大力推动园区金鸡湖东商贸核心区、古城商圈（观前、南门、石路商圈），加快提高中心城乡商贸首位度。大力发展区域性总部经济，吸引跨国公司在苏州设立区域性总部，提升苏州在经济国际化与区域经济一体化中的地位。加快文化旅游城市建设，在提升文化影响力上有更大突破。
4.出台加快发展现代服务业的政策。一是放宽市场准入。除国家法律、法规禁止进入的领域，其他投资领域各类资本均可进入。二是实施普适性税收优惠。大力支持物流业发展，支持服务产品的研发和生产，促进现代生产服务业发展。对于开发区的配套生产服务业集聚区内的生产服务业企业，比照开发区工业企业给予税费优惠。三是加大财政支持力度。设立市级服务业发展引导资金；扶持农村服务业发展；建立旅游“绿色通道”等。四是保障生产服务业项目用地，对现代物流、研发、工业设计等生产服务业项目用地实行与工业项目用地等同的供地方式。五是规范服务业管理。建立服务业发展的预警、预测和信息制度；建立服务业发展绩效考核制度。
5.大力引进和培养人才。当今服务业的竞争更多地取决于技术和知识的竞争，而人力资本的素质是构成服务业竞争能力的生产要素。服务业发展滞后在很大程度上是受到人才短缺的制约。同时还有必要通过引入个人和企业等社会投资方式，调动各方面尤其是人力资本投资对象的积极性，以有效提高投资效率。要鼓励服务部门对人力资本的投资，加大对企业人员知识素养的培训力度，促进企业专业化发展。
总之，现代服务业的发展和制造业发展有所不同，它对外部环境、制度背景、相关产业发展以至城市政府管理水平的要求更高。这就意味着，城市现代服务业的发展高度依赖于城市经济发展所缔造的经济基础、社会结构、产业网络、人才体系等基础条件，而且对外部知识、信息等要素的使用更多，对全球市场的依赖更大。
参考文献：
[关键词]服务业；地区差异；劳动生产率；城镇化；市场化
[中图分类号]F242 [文献标识码]A [文章编号]1673-0461（2013）11-0058-05
一、引言与文献综述
自1992年6月中共中央、国务院作出《关于加快发展第三产业的决定》以来，加快发展服务业成为我国政府制定经济政策的重要导向。我国以及各地区服务业发展增速喜人，但与此同时，服务业地区发展不平衡现象日趋严重，成为困扰我国服务业均衡可持续发展的现实问题。
很多学者注意到服务业发展的地区差异问题，分别从不同角度考察服务业的地区差异。早期从服务业发展的绝对水平和增长速度上考察的比较多。如顾乃华专门就我国服务业发展状况的区域差异及其影响因素进行了分析，其指标选择的是人均服务业增加值和增长速度，结论是我国省际之间以及东、中、西三大地带之间的服务业发展水平和增长速度的差异在1980年～2000年间经历了先下降后上升的过程，并从后发优势、地理位置和政策倾斜的差异来解释服务业发展地区差异的原因。[1]但其研究区间为1980年～2000年，对现实的指导意义不大了。随着对产业全要素生产率的认识逐步提升，很多学者使用不同方法计算服务业的全要素生产率后再比较地区差异。如顾乃华、李江帆利用随机前沿生产函数模型分析了我国服务业技术效率的区域差异，他们的研究表明，东、中、西部服务业技术效率存在显著差异，而服务业发展的不平衡 关键原因在于各地市场化进程不一致。[2]许建平、任燕借助DEA-Malmquist指数法分析了我国服务业的效率特征及区域发展差异，并认为我国服务业区域之间的效率差距明显。[3]不论使用何种方法测算服务业全要素生产率，都需要首先对服务业资本投入进行测算，一般使用永续盘存法，其中涉及到折旧、固定资产价格指数、基期固定资本存量和当年投资的确定，这是一项繁杂的工作，且由于我国相关指标数据的不可获得，如固定资产投资价格指数，所以很多学者选择通过其他指标进行代替，这就降低了服务业资本投入的准确度。相比较而言，劳动生产率不仅测算起来简单方便，还可在某种程度上反映全要素生产率状况，在研究中也被作为衡量服务业增长质量和发展水平的重要指标。如陈媛等也从劳动生产率角度考察服务业发展的地区差异，通过收敛性检验发现，我国各省服务业劳动生产率的地区差异以及东中西地区内部服务业劳动生产率均存在条件收敛。[4]虽然该文结论认为逐步缩小由于自然地理条件不同、经济政策等原因引起的不同地区服务业劳动生产率差距是可实现的，但是没有进一步给出引起服务业劳动生产率地区发展差异的影响因素分析，也就让政策缺乏现实落脚点。
本文从劳动生产率角度衡量中国服务业发展水平以及区域发展的差异性。1992年是国家促进第三产业发展政策的第一年，因此，本文将考察区间选在1993年～2010年。考察样本以省（区、市）为单位，考虑数据可得性，将排除，并将重庆并入四川，因此本文研究样本数为29个。同时按地域进行划分，考察区域服务业技术效率的状况和差异。具体分布如下。东部包括：北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南；中部包括：吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南；西部包括：内蒙古、广西、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆。
二、中国服务业劳动生产率地区差异的统计分析
中国服务业整体呈较快发展态势，全国平均劳动生产率由1993年的9 570.78元/人增加到2010年的30 711.7元/人，增长了3倍多。但服务业在各区域间的发展却不均衡，从图1可看出，东部在发展基础较好的基础上，增长也最多，而中西部发展基础较弱，增长幅度也不如东部，造成服务业发展地区差异的扩大。从具体数值上看，1993年东、中、西部服务业劳动生产率分别为12 582.99元/人、7 087.67元/人和7 371.46元/人，东部是中部的1.77倍，是西部的1.7倍。到2010年，东、中、西部服务业劳动生产率分别为41 209.75元/人、22 589.43元/人和21 705.15元/人，东部是中部的1.82倍，是西部的1.89倍。
从省区差距来看，如图2所示，1993年各省区服务业劳动生产率连线波动不大，仅有上海、海南较为突出，表明省区间服务业产出差距不大。到2010年，各省区服务业劳动生产率与1993年相比都有所提高，但明显东部省区提高幅度要明显大于中西部省区，而且各省区服务业劳动生产率点连线波动幅度较大，特别是上海，其服务业劳动生产率远远高于其他省区，可见，2010年中国服务业省际差距比1993年明显扩大。
由表1可以看到中国服务业发展取得了可喜的成绩，服务业劳动生产率最大和最小值在考察期内均有较大增长，2010年最大值是1993年最大值的3.85倍，2010年最小值是1993年最小值的1.96倍。结合表1与图3，可以看到我国服务业省区劳动生产率最大最小值之比在总体上呈扩大趋势，特别是1993年～2001时间段扩大趋势明显，2001年后略有下降。最大最小值比值变化可以粗线条地勾勒出中国服务业省际发展差异状况。
变异系数的变动情况可以直观地反映出地区差异情况，由图4，1993年～2010年间，中国各省区服务业劳动生产率变异系数总体呈先上升后下降的态势，1993年～2001年，变异系数由0.41增长到0.55，2001年之后变异系数缓慢下降到0.50左右，并持续到2010年。总体上，服务业发展的地区差异是扩大的，但是也有一个差异扩大又缩小的过程。
三、基于Theil指数对中国服务业劳动生产率地区差异的分析
变异系数指标度量的地区差异只是从总体上对差距的变动趋势进行描述，不能分解出差异变动的根源。下面利用Theil指数对服务业发展的地区差异程度进行度量，并通过分解进一步揭示地区差异的地带间及地带内差异构成。
Theil指数是衡量区域差异的重要指标，最早是由Theil在1967年首先提出的。Theil指数有两种算法，一种是以GDP比重加权计算的Theil指数T，一种是以人口比重加权计算的Theil指数L。[5]本文采用Theil指数T衡量中国服务业发展的区域差异，考察东、中、西三大地带间、地带内服务业发展的空间差异。计算公式为：
T=■siLN（■） （1）
其中，N为区域个数，si=■，T、yi和■分别表示全国Theil指数、省区i的服务业劳动生产率和全国服务业平均劳动生产率。
对Theil指数进行一阶段分解，可以将全国总体差异分解为东、中、西三大地带间差异和三大地带内的省际差异，公式为：
T=■skTk+■skLN（■）=Tw+Tb （2）
Tw表示三大地带内省际差异，Tb表示三大地带间差异。sk、Tk分别是地带k占全国的比重和地带k的Theil指数。
图5中总Theil指数的变动情况显示出从1993年～2010年中国服务业劳动生产率地区差距总体上扩大了，它经历了一个逐渐扩大，在高位又略有下降的过程。1993年～2000年，Theil指数基本上处于上升趋势，从0.12上升到0.21，这一阶段也是服务业劳动生产率差距显著扩大的时期，2000年～2003年，Theil指数略有下降，降低到0.16，之后在0.16附近震荡，说明服务业发展地区差异格局基本稳定。东部地区内部的Theil指数走势与全国很相似，说明东部地区服务业发展差异对全国总体差异影响较大。中部Theil指数呈稳步上升趋势，说明考察期内中部地区内部服务业发展的省际差异越来越大，西部Theil指数总体上也是上升趋势，但是在1995年～1999年有微弱的下降，西部地区内部服务业发展的省际差异有一个先缩小而后扩大的过程。服务业劳动生产率在三大地带间的差异经历了1993年～2000年的逐步扩大后，一直处于逐渐缩小的态势，到2008年已接近为0，说明服务业劳动生产率在东、中、西三大地带之间的差异已不明显。
进一步分析东中西三大地带间差异、地带内差异对全国总体差异的贡献率（见图6），结果表明：地带内差异对全国总体差异变化的影响程度明显强于地带间差异；东部地带内服务业发展的省际差异对全国总体差异的影响最大，2010年贡献率达到52.03%，中西部地带内服务业发展的省际差异对全国总体贡献率也有增大趋势，二者的贡献率之和由1993年的38.46%增加到2010年的46.61%。三大地带间服务业发展差异对全国总体差异的贡献有一个增大有缩小的过程，到2010年，地带间差异贡献已非常小。可见，中国服务业发展差异主要来自于地带内的地区间差异。
四、结论及对策
从劳动生产率视角考察服务业发展的地区差异状况，无论是对各省区服务业劳动生产率的统计分析，还是通过Theil指数进行的分解分析，都显示中国服务业发展的地区差异有增大的趋势，具体来说，全国服务业劳动生产率的省际差距在1993年～2010年期间经历了一个稳步扩大，在高位又略有下降的过程。Theil指数对服务业发展差异来源的分析显示出：东、中、西三大地带间的差异对全国服务业发展差异影响很小，中国服务业发展差异主要来源于省际差异，其中，东部地带内服务业发展的省际差异对全国总体差异的影响最大，2010年贡献率达到52.03%，中西部地带内服务业发展的省际差异对全国总体贡献率也有增大趋势，二者的贡献率之和由1993年的38.46%增加到2010年的46.61%。本文得出与大多数研究服务业发展地区差异的文章一样的结论，既然服务业发展省际差异越来越大已被认识到，那么接下来的主要任务就是分析采取何种措施能逐步缩小地区差异，实现服务业的均衡发展。
建议通过如下方式提高落后地区的服务业劳动生产率，以逐步缩小服务业发展地区差异：第一，进一步推进城镇化建设，以城镇人口集聚带动服务业发展。服务业本身的特点显示出，与其他产业相比，服务业的生产和消费同时发生，服务产品不可储存和运输，所以服务业的发展空间更依托于要素投入和生产消费需求的密集度，而城镇化就是人口、资金及技术等生产要素的流动与集聚的过程，这一过程不仅为服务业的发展创造了投入和需求，还对服务业产业结构的调整与升级非常有利。第二，加大推进各地区的市场化进程，引入竞争机制，放宽市场准入，为服务业发展创造良好的市场环境。市场化进程的推进，不仅意味着资源在市场价格信号调节引导下配置更加合理，而且充分的市场竞争有利于为市场主体提供更加有效的激励约束机制。对于服务业来说，市场化有利于产业结构的升级转变，有利于促进行业内竞争，这就可以在某种程度上促进服务业的增长。第三，加强对本地就业人才的培训和对外来高技术人才的吸引，逐步提高就业人员的受教育程度。接受较高程度教育的从业人员，不但有更多的知识应用于工作，而且其对技能和知识也具备较强的接受能力，从“干中学”中提升个人能力也更快。第四，加快推进各地区对外开放步伐，以利于模仿与吸收国际先进技术和知识。在目前来讲，对外开放程度的提高对服务业劳动生产率的增长是有促进作用的。服务全球化是当前经济全球化进程中最明显的阶段性特征和标志。从一般意义上说，开放度的提高有利于形成一个新的市场规则，改变原有的通过行政力量配置资源的做法，使得真正有市场竞争力的企业得以生存和发展。[6]根据江小涓的估算，我国制造业增长来自对外开放的贡献率为28%，但是服务业增长来自开放的贡献仅为7%，[7]说明我国服务业对外开放还有很大空间。
[参考文献]
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[7] 江小涓.服务业增长：真实含义、多重影响和发展趋势[J].经济研究，2011（4）：4-14.
Research on Regional Disparity of Labor Productivity
of Service Industry in China
Ji Minghui
（Soft Science Department of Jinlin Social Science Institutide，Changchun 130033，China）
关键词 家庭医生 新型农村合作医疗 支付方式
中图分类号：C 文献标识码：R19-0 文章编号：1006-1533（2012）06-0025-03
新农合按人头总额预付方式，通过经济杠杆作用，调控医疗行为，减少医疗费用浪费，合理配置卫生资源，从而提高了新农合整体运行的绩效。家庭医生承担着农村居民健康守门人的职责，在新农合按人头总额预付和“钱随患者走”的机制作用下，为服务提供者之间的竟争和患者的选择创造了一定条件。为探索深化家庭医生制改革，2009年我们选择上海市浦东、宝山、金山、青浦等4个区开展了“家庭医生制按新农合人头支付方式”的改革试点，报告如下。
1 家庭医生制按新农合人头支付的实施情况
2010年，上海共有9个郊区（县），147个乡镇社区卫生服务中心、分中心、1 642个村卫生室。农业人口150万，参加新农合的占98.9%，有乡村医生3 520名，其中执业医师占5.4%、执业助理医师占71.6%。
2010年我们依托社区卫生服务原有的卫生信息化、中医药服务等优势，在10个家庭医生制服务试点区中，选择了浦东、宝山、金山、青浦4个区作为开展“家庭医生制按新农合人头总额预付”试点区。改革的目的是以人为本，以需求为导向，以服务为导引，以政策为导航，以新农合支付方式改革为切入点，逐步建立家庭医生与农村居民长期、稳定的健康伙伴关系。并立足全人群健康服务管理目标，积极开展家庭医生制服务，创新社区卫生服务模式，更好地实现基本医疗和公共卫生服务的均等化。
家庭医生制按新农合人头支付改革试点是以乡镇社区卫生服务中心全科医生和村卫生室乡村医生为主体，以家庭为单位，从单纯的医疗服务，向整体服务、全过程服务、全方位服务转变，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
从20世纪50年代未开始，上海乡村医生队伍建设可分为：形成期--发展期--完善期--进入新世纪4个发展阶段。期间虽然经历了的风波和曲折，全国许多地方废除了村卫生室，乡村医生转为私人开业，但上海郊区的乡村医生仍然坚持了下来，勤勤恳恳地为广大农村居民提供卫生服务并不断发展。20世纪50年代末和60年代初，乡村医生经过乡镇卫生院的短期培训，逐步成为“不脱产、半农半医”的生产队卫生保健员，做到小病就地诊治不出村。20世纪60年代未和70年代，党和政府提出把医疗卫生工作重点放到农村去的方针，上海城市卫生医疗队伍纷纷下乡举办提高班，扶持和发展了这支乡村医生队伍，成为亦农亦医、活跃在乡村土地上的“赤脚医生”。赤脚医生经过区县卫生学校1年制全脱产的培训，使他们的基础理论与基本技能有了较大提高。20世纪80年代“赤脚医生”改称为“乡村医生”。到20世纪90年代，乡村医生队伍基本能满足农民的医疗卫生需求，同时乡村医生业务素质的培养走上了正规化、系统化的中等医学教育的轨道。按卫生服务需求，郊区农村推进镇村一体化管理，乡村医生通过规范化培养管理，使其向执业医师过渡和并轨。上海郊区凡取得“执业医师、助理执业医师”的乡村医生均能担任居民家庭医生，起到居民“守门人”的作用。
新农合按人头支付方式改革，以门诊诊疗为主，其目的是鼓励社区卫生服务中心和村卫生室提供优质服务，减少不必要的卫生资源浪费，进一步提高居民健康水平。家庭医生制按新农合人头支付试点是将家庭医生制服务与按人头费用总额预付有机结合，使家庭医生成为新农合健康和卫生经费的双重“守门人”。通过契约形式，家庭医生与居民建立相对稳定的医患关系，以基本医疗服务为切入口，更多的融入了健康管理内容。新农合基金是由农民个人、集体和政府三方共同筹资，按人头总额预付额度测算，按所在镇当年度新农合参加人数、筹资额度、服务签约等情况测定并预付医疗费用总额。计算对象是所在镇家庭医生制服务签约的新农合人员数。总额预付费用基准数为年人均筹资标准的85%，另5%为新农合大病减贫统筹基金，10%为新农合统筹风险基金，作为区住院统筹资金进行统一管理，并实行区级统筹和分级管理。
在试点过程中，4个区的试点方案各有侧重、各具特色，但总体上都实现了改革的预期目标。浦东新区的特点是：新农合医疗费用按人头总额预付给社区卫生服务中心，并与家庭医生制紧密结合。家庭医生为签约对象提供热线电话、上门随访、电话回访、便捷双向转诊等服务；家庭医生直接管理新农合经费，报销比例全区统一；基金结余100.0%留存社区卫生服务中心，其中50.0%用于家庭医生的考核奖励。金山区新农合对所有社区卫生服务中心实行门诊总额预付和区域内所有定点医疗机构住院总额预付；确定总额、按月支付、定期考核、年终清算。并为签约对象提供随访、咨询等；家庭医生不直接管理新农合经费，报销比例上无差异；基金结余100%留存社区卫生服务中心，提取30%用于家庭医生考核奖励，奖励额不超过预付总额的10%。青浦区选择金泽镇为试点，由社区卫生服务中心对新农合参合人员中与家庭医生签约的高血压、糖尿病为主的慢性病患者实行门诊按人头总额预付；定额包干，总额预付、按月结付、年度清算、超支不补，结余留用；按家庭医生制试点要求提供咨询、预约门诊、转诊、健康教育等相关服务；报销比例无论在村卫生室门诊，还是在一、二级医院住院都有相应提高。基金结余是在完善双方谈判机制、风险分担机制的基础上，实行超支自负、结余奖励。
新农合支付方式在考虑具体改革方案时，需与社区卫生服务中心加强协调沟通，尤其要与家庭医生制试点紧密结合，同时整合医疗联合体、社区首诊与双向转诊、镇村卫生机构一体化管理等相关政策，统筹考虑，协调推进，减少阻力、形成政策合力。
2 家庭医生制按新农合人头支付面临的困难
家庭医生制按新农合人头支付的改革试点，将一部分新农合经费交由家庭医生团队进行管理，这种支付方式可以鼓励家庭医生主动降低服务成本，防止过度提供服务，进一步提高医疗质量，并促使家庭医生注重预防保健。加上总额预付结算简便，乐于为社区卫生服务中心和家庭医生所接受。但是从目前的试点情况看，改革试点进程较慢，还缺乏实质性的举措，原因为相关配套政策滞后、改革的基础条件不成熟，部分医护人员存在畏难情绪，主要存在以下几个方面的问题。
1）有些社区卫生服务中心为了节约费用推诿重病患者，减少必要的检查和药物，更愿意接受相对健康的患者，患者合理的卫生需求得不到保障，导致服务数量和质量的下降。
2）新农合人头支付改革过程中，社区卫生服务中心是责任主体，由于实行镇村卫生服务一体化管理，村卫生室乡村医生也成为中心一部分，对中心主任来说管理难度加大，有些中心主任对此积极性不高，甚至消极怠工。
3）新农合人头支付改革涉及新农合管理体制和机制的重新调整，改革后的主体是社区卫生服务中心，镇新农合管理部门的职能也应相应调整，若分工处理不当，将影响组织投保、资金筹集等新农合基础工作。
4）社区卫生服务中心既是健康管理守门人，又是费用控制守门人。管理上，势必采取以最少费用达到诊治患者疾病的方法，以最小转诊率来控制相关费用的支出，这些变化都是改革的预期目标。但容易与患者的转诊、配药的需求产生矛盾，导致医患关系的不和谐。
3 对策和建议
家庭医生制服务是深化医药卫生体制改革的重要组成部分，是上海市新医改的重点内容之一，做好家庭医生制按新农合人头支付试点工作，对推动全市家庭医生制服务开展具有很重要的示范和促进作用。
3.1 政策支持平台
区政府要加强对家庭医生制服务工作的领导和支持，成立区家庭医生制服务领导小组具体负责家庭医生制服务的开展，并给予专项经费支持。市政府相关部门要尽快出台“本市开展家庭医生制服务工作的指导意见”、“关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见”、“本市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法”和“本市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议”等相关政策及配套文件，进一步明确了政府的主导作用，布局规划、发展措施和相关部门的工作职责和责任主体，基本形成支撑家庭医生制服务工作开展的政策平台。
3.2 建立家庭医生内部激励机制
家庭医生承担的工作，以基本医疗服务为切入口，更多的融入健康管理内容。家庭医生为家庭每位成员进行健康评估后，制定每个人的健康维护计划，提供从生命孕育到生命终结的全过程服务。新农合支付方式的改革成功与否取决于全科医生积极性的调动，全科医生积极性的调动关键在于分配激励机制的建立，而分配激励机制的建立关系到新农合基金结余使用政策的突破。在这一点上，浦东新区的做法值得鉴借。经年终清算有结余的，由区财政按结余1:0.5的比例安排专项奖励经费，奖励经费匹配的基准数最高不超过预付额度的10%。结余费用留存在社区卫生服务中心滚存使用，作为增加额度。年终清算超支金额在镇筹资总量10.0%以内的，全部由风险基金列支，超出筹资总量10.0%部分原则上不予补助，由该中心承担。
3.3 继续加强乡村医生队伍建设
3.3.1 提高乡村医生的待遇
加强乡村医生队伍建设，提高乡村医生业务水平是做好“家庭医生制服务按新农合人头支付”的基础。
3.3.2 继续在应届高中毕业生中定向招生培养乡村医生
继续面向高中生开展乡村医生定向培养的宣传，为本市乡村医生队伍持续注入优质的新生力量。目前，由上海医药高等专科学校定向招生培养的乡村医生共计600多名，已经毕业返回原籍的乡村医生（新春苗）170名，在读430名，预测到2015年上海医药高等专科学校定向招生培养乡村医生将达到1 000～1 200名，基本为每个村卫生室有1名大专学历的新型全科社区医生。
3.3.3 加强对乡村医生的继续医学教育
为了掌握各区、县实施“农村劳动力跨地区流动有序化工程”的工作情况，根据劳动部《关于印发〈农村劳动力跨地区流动有序化工程一九九六年实施计划〉的通知》（劳部发〔1996〕137号）的有关要求，劳动部及市劳动局将组织对各地执行《农村劳动力跨地区流动有序化工程一九九六年实施计划》（以下简称《实施计划》）的情况进行检查。现将这次检查工作的具体安排通知如下：
一、此次检查内容为《实施计划》中提出的五项具体任务的完成情况。其中，第一、第五全面落实流动就业凭证管理制度及流动就业统计工作为对区、县检查的重点内容；关于建设三大区域劳动力信息网的情况不列入对区、县的检查范围。
二、检查工作分为自查和抽（互）查两个阶段进行，以自查为主，抽（互）查为辅，自发文之日起至12月20日为自查阶段，96年12月11日至12月20日劳动部将从部分省、自治区、直辖市劳动部门抽调人员进行抽查。北京市作为农村劳动力跨地区有序流动的重要输入市将是被抽查的重点，请各区县劳动局做好准备，认真积极配合。
三、检查工作完成后，各区、县劳动局应将《实施计划》的完成情况，检查中发现的问题及拟采取的措施和建议等形成书面报告于12月25日前报市劳动局就业管理处。
劳动部关于印发《农村劳动力跨地区流动有序化工程一九九六年实施计划》的通知
（1996年4月22日 劳部发〔1996〕137号）
各省、自治区、直辖市劳动（劳动人事）厅（局），新疆生产建设兵团：
“农村劳动力跨地区流动有序化工程”自1994年实施以来，进展顺利并取得明显成效，初步建立了农村劳动力跨地区流动就业的基本制度、信息系统和服务网络，特别是在1995年和1996年春运期间组织民工有序流动工作中，发挥了重要作用。组织农村劳动力跨地区有序流动是一项长期的任务，要从根本上解决流动盲目无序的问题，还需经过艰苦努力。继续实施“有序化工程”是“九五”期间劳动部门的一项重要任务，今年将全面推进这项工作。为此，我部研究制定了《农村劳动力跨地区流动有序化工程一九九六年实施计划》，现印发给你们，请结合本地区实际情况制定具体工作方案，并切实抓好落实，以保证各项任务的完成。
农村劳动力跨地区流动有序化工程一九九六年实施计划
一、工作目标
（一）初步形成跨地区就业的农村劳动力（以下简称“民工”）按需流动的管理制度和工作程序；单位跨地区招用的新民工80％实现证卡合一，持证就业。
（二）新民工有组织地输出、输入的比例和老民工有组织地探亲、返岗的比例明显提高。
（三）初步建立与跨地区流动就业相关的服务制度和服务规范，持证就业的民工凭证享受服务。
（四）1997年春运期间盲目外出的新民工明显减少，基本消除因民工流量过于集中而造成的交通客流严重积压现象。
二、具体任务
（一）全面落实流动就业凭证管理制度
1.劳动力输出地普遍对新民工实行外出前凭输入地劳动部门认可的用工信息登记发卡的制度。劳动力输出地区劳动部门根据输入地区的管理要求制定简便易行的工作程序，建立监督机制，使大部分外出民工纳入管理；逐步提高劳动部门组织输出的比例。
2.全国各主要城市和重点劳动力输入地区严格实行新民工凭卡办证、持证就业的制度，同时继续与劳动力输出地配合，为1996年春节以前就业的老民工补发证卡，力争在1996年12月31日前使所辖单位使用的外省民工领到标准式样的外来人员就业证，并做到证卡合一。
3.各省、自治区、直辖市建立跨地区流动就业凭证服务制度，制定并公布凭证服务和跟踪服务项目，明确输入地和输出地各级劳动部门的服务职责。
4.争取制定统一的流动就业有关收费项目和收费标准。在全国统一标准未出台以前，各省、自治区、直辖市劳动部门应积极与有关部门协调，制定本地区统一的收费标准，并对有关收费的程序和用途明确规定，严格管理。
（二）建设三大区域劳动力市场信息网
1.保证足量、准确的信息上网，并做到信息传输顺畅。北京、上海、天津市要做到劳动部门新批准跨地区招用民工的全部用工信息上网（已招到的注明）；广东省今年联网的市要做到新招外地民工的全部用工信息上网（包括就地招收转换职业的外地民工，已招到的注明）。各省级站保证一定数量的跨地区求职人员群体和个体信息上网，最低数量由三大网中心协商各省级站确定；主要输出地要做到全部由劳动部门组织输往外地的人员情况以群体信息上网。建立用工和求职信息的修正制度和程序，保证网上信息的准确性。
2.各入网省、自治区、直辖市建立地、县级信息站和信息收集、传报制度。广东、上海、北京对本地各区、市级信息站建立跨地区用工信息传报制度。其他入网省年内至少建立5个地级站，其中至少2个站使用计算机联网，其他站以传真方式传报信息，并建立跨地区求职信息和劳动部门组织输出人员信息传报制度。各主要输出地区至少建立一个县级劳务基地，根据用工信息开展培训，建立劳动力资源库，并做到基地劳动力资源信息上网。
3.劳动部就业司与信息中心联合建立三大网信息监测分析制度，由信息中心具体实施监测。从1996年7月1日起，对三大网网上信息每两周汇总分析一次，并随时对各省级站信息上网情况进行抽查。就业司和信息中心向各中心和省级站定期分析数据。
4.各入网劳动力输入省、直辖市与劳动力输出省、自治区相互配合，探索建立以信息引导为主要手段实施宏观调控民工流动总量的机制和制度。
（三）发展服务网络，开展流动就业各环节的服务
1.大力发展乡镇劳动服务机构。年内各省、自治区、直辖市对乡镇劳动 服务机构的现状进行一次摸底调查和分类，发现和解决存在的问题，总结推广典型经验；对已建立的乡镇劳动服务（管理）站、所加强管理，落实职能，切实将组织民工有序流动工作落实到基层。乡镇建站比例达到80％以上的地区，重点完善机构，强化职能，使乡镇就业服务工作取得明显进展；乡镇建站比例未达到50％的地区，重点在输出劳动力较多和乡镇企业较发达的地区发展机构，年内争取使建站比例提高5－10％，并通过建立中心站扩大服务的覆盖面。
2.整理跨地区劳务工作机构。各输出地对驻外地劳务工作机构进行一次整顿，明确职责，提出规范性要求；三大劳务协作区分别制定跨地区劳务工作机构管理制度；各主要输入、输出地共同总结推广跨地区劳务工作机构的典型经验，指导其开展跟踪服务，协助当地劳动部门搞好跨地区就业民工管理，保障民工的合法权益。
3.开展对持证民工的服务。输入地与输出地劳动部门加强配合，以多种形式为已领到流动就业证卡的民工服务，广泛宣传服务内容，并协调有关部门为持证民工提供各种优惠和服务，争取让每个持证民工了解能够享受的服务项目，并凭证享受服务。
4.加强对民工的培训。各地劳动部门将提高民工素质作为实现劳动力有序流动的重要措施，列入计划，作出具体安排。输出地劳动部门发挥乡镇劳动服务机构的作用，在民工外出前加强有关知识教育，并根据用工单位的需要，积极开展就业训练；输入地劳动部门指导企业对民工进行必要的教育，组织民工根据工作需要参加各类培训。劳动部门举办的培训班对持流动就业证的民工可给予优惠。
（四）做好1997年春运期间组织民工有序流动工作
1.各主要输入、输出省、自治区、直辖市对1996年春运期间组织民工有序流动工作进行认真总结，总结经验，找出差距，向地方政府提出改进工作的建议和1997年春运期间组织民工有序流动工作方案。
2.在坚持前两年各项有效措施的同时，1997年春运前集中力量做好民工返乡、返岗的组织工作。指导企业分期、分批安排民工休假；输入、输出地劳动部门共同对民工返乡、返岗进行登记、预测；加强与铁路、交通部门的信息沟通，扩大预订团体车、船票的比例，尽量使春运期间民工客流量保持均衡。
3.下大力气做好宣传工作，加大管理、监察力度，尽可能减少春节后一个月内新民工外出的人数。
（三）加强流动就业统计工作
1.将证卡发放与登记、统计工作相结合，各省、自治区、直辖市建立相应的统计制度，充分利用登记资料，较准确地掌握劳动力跨地区流动就业的情况。
2.按照劳动部《就业与失业统计报表制度》（劳部发〔1995〕436号）中“农村劳动力流动就业情况统计表”的要求，落实责任，逐级做好统计工作，保证报表质量，按时将报表汇总后报劳动部。
三、保障措施
（一）落实目标责任。劳动力输入、输出较多的省、自治区、直辖市劳动（劳动人事）厅（局）确定主要领导牵头，专人负责“有序化工程”的实施；各省、自治区、直辖市劳动部门指定专人负责落实凭证管理制度、乡镇劳动服务机构建设和农村劳动力开发就业工作。上述各项具体任务分解落实到各级劳动部门，并列入工作考核指标。
（二）加强部门间协调。劳动部和地方各级劳动部门与有关部门建立协作关系，主动协调政策，开展合作，争取支持，共同研究制定组织民工有序流动和促进农村剩余劳动力就地就近开发就业的政策措施。
（三）制定工作计划。各省、自治区、直辖市根据本实施计划制定具体工作计划，作出各阶段工作的安排，并报劳动部备案。
（四）建立检查制度。各省、自治区、直辖市于1996年7月底和12月底前对所辖各地任务完成情况进行检查，并写出阶段小结和总结报告。劳动部就业司将对各省、自治区、直辖市工作进展情况进行抽查。
（五）补贴工作经费。对积极完成各项工作任务，并按时报送计划、总结、报表的省、自治区、直辖市劳动部门，根据工作量和目标完成情况给予少量工作经费补贴。
四、活动安排
鉴于农村劳动力开发就业试点工作与“有序化工程”实施联系紧密，故将有关活动作出统一安排：
5月10日前，各省、自治区、直辖市上报实施有序化工程工作计划。
6月30日前，各省、自治区、直辖市上报乡镇劳动服务机构基本状况调查报告及典型材料（调查的具体要求另行通知）。农村劳动力开发就业试点省上报试点工作总结报告和试点县、市经验材料（试点总结的要求另行通知）。
7月31日前，各省、自治区、直辖市上报流动就业凭证管理制度落实情况小结。
8月下旬，召开全国农村劳动力开发就业试点工作经验交流会，总结交流试点地区促进农村劳动力开发就业和各地开展乡镇就业服务工作的经验。
10月下旬，劳动部对各地实施“有序化工程”情况和1997年春运期间组织民工有序流动工作准备情况进行检查。
关键词 公共图书馆 总分馆 效益分析
分类号 G258.2
The Study of the General and Branch Library Service Benefit
Wang Jingfeng
Abstract The thesis summarizes the type of the Shenzhen Baoan general and branch libraries， and analyses the service benefit of general library and branch libraries. The analyze conclusion will offer the empirical basis for the construction of the general branch library.
Keywords Public library. General and branch library. Service benefit analyze.
0 引言
近年来，全国各省市及地区公共图书馆都在总分馆制建设方面做了许多探索性的尝试。宝安区是深圳市6个市辖行政区之一，截至2012年底，面积393.61万平方公里，常住人口268.44万人，其中户籍人口34.96万人，非户籍人口233.48万人。外来人口占常住人口总数的87%，是深圳市外来人口最为集中的区域。该区自2004开始进行总分馆制建设，经过近10年的实践和探索，分馆服务效益凸显差异。本文总结总分馆制建设模式，分析各模式下分馆服务效益，旨在为公共图书馆总分馆制建设提供参考。
1 宝安区公共图书馆总分馆制建设历程回顾
1993年宝安区仅有一个区图书馆。1998、1999两年宝安区开展“百村书库”工程，大规模建设村级图书馆，至深圳市大规模开展“图书馆之城”建设之前的2002年底，宝安区127个行政村中共有98个村图书馆和4个社区图书馆达标，为全区公共图书馆“总分馆”建设打下了良好的基础。
2004年宝安区图书馆与观澜、西乡两街道图书馆试行业务总分馆制，即在不改变街道图书馆所有权和行政隶属关系的前提下，实行业务的一体化，统一的业务系统、统一的业务标准、一卡通借、网络数字资源共享等。之后全区所有街道馆被纳入了业务总分馆制管理。同时，宝安区图书馆还在条件成熟的社区、工业区或企业推行业务总分馆制，建成业务分馆50余家。2008年宝安区开始试行公共图书馆实质性总分馆制，宝安区图书馆采取与街道、共建方签订三方合作协议的方式，明确分馆建设中的物权归属及各方权利和义务，除对其分馆实行统一业务管理之外，总馆还不同程度地统一了分馆的人财物管理。2008年以来，宝安区在各大工业区或劳务工聚居地建成此类直属分馆14家。
2 宝安区公共图书馆总分馆管理模式
根据总分馆建设过程中，人财物所有权、使用权和管理权归属不同，将2008年至今宝安区建设的14家劳务工分馆的建设模式分为三种类型六种模型[1]，详见表1。
表1三种类型中，从直属分馆式、馆长委派式到业务指导式，区馆对分馆的控制权逐渐减弱，直属分馆式中区馆对分馆有绝对控制权，业务指导式中区馆对分馆管理最为松散。
三种类型，又根据总馆及分馆对馆舍、书刊及设备、馆员等人财物的所有权、使用权和管理权归属不同，分成六种模式。六种分馆建设模式都是宝安区在本区公共图书馆总分馆制管理模式实践过程中，结合实际情况，灵活运用，探索最佳建设模式的结果。
表1 宝安区总分馆建设模式分类表
3 总分馆服务效益分析[2-3]
3.1 单馆及总分馆运作服务效益对比分析[4]
从表2可以看出：（1）宝安区自实行公共图书馆总分馆制管理后，总持证读者数、到馆人次、外借册次及人次等业务指标绝对值都有较大幅度的增加；（2）目标人群覆盖率、目标人群人均到馆次数、目标人群人均外借册次、持证读者人均外借册次、人均每次外借册次等业务指标相对值也有一定幅度增加，有效反映了总分馆的服务效益和规模效应；（3）到馆人均服务成本、每册次外借平均成本等单位服务成本指标有一定幅度下降，说明财政资金的使用效益明显提升；（4）业务指标绝对值和相对值都明显提升、单位服务成本下降的同时，个别业务指标相对值略有下降，比如图书流通率反而低于单馆运作时的指标，说明文献资源利用率有待进一步提高，总分馆规模效应有待于进一步发挥。
表2 宝安区馆、宝安区总分馆服务效益数据
注：①因2012年4月5日至8月7日，宝安区图书馆装修闭馆。为保证数据分析的科学性，表2基础数据为2011年数据为准；②2011年数据含龙华新区。
3.2 分馆服务效益横向对比分析
以2012年数据为例来分析，表3为从表1三大分馆建设类型中各选择一个服务效益相对较好的分馆，参照2011年宝安区馆各项数据进行服务效益的横向对比分析。分析得出：（1）直属分馆服务效益各项指标明显高于宝安区馆单馆数据。直属分馆地处社区或工业区，方便社区居民及劳务工使用，服务效益得到了充分发挥。可见，公共图书馆服务体系建设可以很好地满足广大基层读者的阅读需求。（2）服务人口、服务半径直接影响服务效益。石岩水田分馆位于石岩街道水田工业区，主要服务于工业区及周边市民。而大浪街道分馆作为街道馆，由于服务半径远大于其它分馆，导致该馆目标人群覆盖率、目标人群人均到馆次数、目标人群人均外借册次等与目标人群有关的服务效益指标低于石岩水田分馆，说明了服务人口、服务半径应成为分馆合理布局的重要因素。（3）人的因素在服务效益发挥方面占决定因素。石岩水田分馆、大浪街道分馆管理人员全部或部分由区馆委派与管理，两分馆的图书流通率、人均外借册次等外借服务效益指标明显好于业务指导式的石岩艾美特分馆，同时，分析单位外借服务成本，石岩艾美特分馆的每册次外借平均成本高于其他两分馆。可见，人员素质、人员稳定性等人的因素是服务效益关键的决定性因素。（4）石岩艾美特分馆主要服务对象为艾美特员工，约3万人，由艾美特公司自行管理，持证读者人均外借册次虽然较高，但是目标人群覆盖率较低，图书馆受众面受到局限。
表3 各类分馆模式服务效益比较分析数据
注：表中宝安区图书馆为2011年数据，其他为2012年数据。
从分析可以看出，由区馆直接管理的直属分馆式，其服务效益较好且最为稳定，是分馆建设中在充分利用共建方资源的情况下，最大程度发挥服务效益的最理想的总分馆制管理模式。此外，馆长委派式分馆和业务指导式分馆，其服务效益受共建方人力、财力、合作意向等外界因素影响较大，为分馆的可持续发展带来不稳定因素。特别是业务指导式分馆不仅单位外借服务成本较高，而且服务效益较大程度地取决于共建方的重视程度与人力、财力状况。
3.3 分馆服务效益纵向对比分析
不同模式下分馆服务效益有差异，即使同一个模式下分馆的服务效益也会有一定差异。表4从表1直属分馆式管理的分馆中选取了现在仍继续正常开放，并且仍由区图书馆实行直属管理的5个分馆作为研究对象，进行对比分析，找到在同一模式下影响分馆服务效益的关键因素。
表4 直属分馆式分馆服务效益比较分析数据
注：表中均为2012年数据。
从表4可以看出：（1）新安街道分馆和新安大浪分馆地处交通便利、周边生活配套及娱乐场所较多的老城区，目标人群覆盖率、目标人群年人均到馆次数两项指标均接近或低于平均值。与此相对应，地处偏远的沙井畅鸿分馆、石岩同富康水田分馆，却由于外出交通不便，且周边生活配套及娱乐设施又较少，受到了周边劳务工读者青睐，目标人群覆盖率、目标人群年人均到馆次数两项指标也均高于平均值。可见，周边交通状况、周边文化设施是影响服务效益发挥的关键因素。（2）新安街道分馆、新安大浪分馆两馆虽然目标人群覆盖率不高，但图书流通率、持证读者年人均外借册次两项指标却全部明显高于平均值。新安街道是宝安区政治文化中心，人口素质相对较高。可见，区域人口素质影响着分馆服务效益的发挥。（3）西乡伟创力分馆2010年4月搬迁至新址，搬迁造成读者大量流失，且搬迁后西乡伟创力分馆仅对伟创力公司员工开放。沙井畅鸿分馆对社会公众开放出入口很隐藏，该馆服务人群基本仅为该公司员工。上述两馆多项服务效益指标低于平均值，这说明服务人口数量也是影响服务效益发挥的关键因素。（4）馆舍楼层是影响分馆服务效益的关键因素，但随着开馆后服务和宣传的不断开展，越来越多市民开始了解和使用图书馆，馆舍作为关键因素对服务效益的影响力将会减弱，比如新安街道分馆、石岩同富康水田分馆虽然地处二楼，但两馆服务效益指标基本接均值，甚至有些指标仍明显高于平均值。（5）石岩同富康水田分馆是分馆中的标杆，各项指标均位于前列。该馆虽位于二楼，但馆员积极采取派发宣传单、组织读者联谊会等形式向市民深入宣传图书馆服务，并已形成了合作、奉献的组织文化，馆员综合素质和能力较好。可见团队文化、馆员素质能力、图书馆知名度和美誉度等软环境也成为长期影响分馆服务效益的关键因素。
从分析可以看出，在同一办馆模式下影响服务效益发挥的影响因素有以下几个方面：一是前期选址，它将为服务效益的充分发挥打下基础。应把握四个关键因素：服务人口数量与素质、馆舍楼层、周边交通状况、周边文化设施。服务人口越多、人口素质越高、馆舍楼层越低、周边交通越便利、周边文化设施越少，分馆服务效益越好，反之则差。二是分馆软环境，它将直接影响服务效益长期发挥的程度。应把握三个关键因素：团队文化、馆员素质与能力、宣传方式方法。团队凝聚力战斗力越强、馆员素质能力越高，宣传方式方法越恰当多样，分馆服务效益越好，反之则差。上述关键因素将综合影响同一模式下分馆服务效益的发挥。
4 如何充分发挥总分馆制的服务效益
4.1 科学规划，合理布局，优化区域服务体系结构
宝安区公共图书馆实施总分馆制管理后，总馆及分馆服务效益得到明显提升。为确保服务效益发挥的持续性和进一步扩大总分馆的服务效益，首先应科学合理布局，充分发挥总分馆制的规模效应。在未来分馆布局时，应严格参照出台的《公共图书馆建设标准》（建标108-2008），改变以前以社区或居委会等行政区划为标准的建设模式，按人口分布及阅读需求，对全区公共图书馆网点进行合理规划，并对各层次公共图书馆进行合理的功能定位，可根据开放现状进行合并或转型。在前期选址规划中综合考虑服务人口与素质、馆舍楼层、周边交通状况、周边文化设施等关键因素，科学规划、合理布点，在优化公共图书馆服务体系结构的基础上，充分发挥总分馆规模效应，提升公共图书馆总分馆制服务效益。
4.2 政府主导，多方参与，共同保障分馆可持续发展[6]
政府主导是保障劳务工图书馆持续发展的最关键因素。但政府主导并不意味着总分馆制建设完全由政府包揽，积极鼓励和吸收社会力量的参与是十分有必要而且可行的。2011年5月，宝安区图书馆与石岩同富康公司共建的两个直属分馆之一――石岩同富康分馆，因为共建方石岩同富康公司不能继续承担分馆水电、网络专线费，以及不能免费提供办馆场地，已经开放两年多的直属分馆关闭。因此，建议政府主导和保障分馆建设和运营，同时，各级政府对于支持公共图书馆建设的企业、社区等共建方给予相应的减免税收、提供财政补助等优惠政策，鼓励更多的企业或组织参与到公共文化事业服务体系的建设中，以此保障分馆服务效益的持续性发挥。
一、总体目标和基本原则
（一）总体目标。通过改革试点，建成覆盖全县的智慧养老网络服务平台，探索居家和社区养老服务新方法、新路径，进一步健全养老服务设施，完善服务内容和标准，形成可推广、可复制、可持续的少数民族地区养老模式。到2021年底，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，城乡居家和社区养老服务覆盖率达到100%，其中80%以上的城市居家和社区养老服务设施交由社会力量运营，真正实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐。
（二）基本原则。坚持政府主导、部门协同与社会力量参与运营相结合、政府购买服务与市场化运作相结合、保障失能老人和特殊群体老人惠及全体老年人为重点、专业化居家养老服务组织与“三社联动”相结合、统筹规划与分类指导相结合的推进原则。
二、工作任务
（一）完善社区养老服务设施功能。完善社区养老配套设施建设，建立健全新建住宅小区与配套养老服务设施“四同步”的工作机制，明确相关部门在“四同步”中的职责，建立健全已建成住宅小区通过购置、回购、改造、租赁等方式开辟养老服务设施，保障服务场地供给。
1、落实社区养老服务设施配套政策。新建居住小区要根据住宅建筑面积，严格按照《城市公共设施规划规范》、《城镇老年人设施规划规范》、《城市居住区规划设计规范》的规定标准，建设和完善养老服务设施，并与住宅同步规划、同步建设、同步验收、同步交付民政部门使用。
2、发挥社区养老服务阵地功能。整合社区各类服务资源，将社区医疗康复、体育文化、家政服务、助餐配送、便民购物、培训学习等资源与社区养老幸福驿站有效结合，借鉴社区网格化管理机制，充分发挥社区养老服务能力。
（二）培育居家和社区养老服务组织。
1、大力培育发展居家养老服务组织。努力培育养老服务市场多方面社会养老服务组织，为老年人提供助餐、助浴、助医、助行、助洁和居家探访等服务。统筹使用各级财政投入的资金，优化财政支持养老服务组织的发展机制。
2、推进居家社区养老服务机构延伸。鼓励现有养老服务社会组织、机构和企业，充分利用“互联网+养老”服务平台技术和养老资源，开展居家和社区养老延伸服务。养老服务社会组织，机构及企业可以开办中小型的社区养护院、照护站、颐养院等机构，依托现有养老服务资源，发挥辐射带动作用，为居家和社区老年人提供多元化、专业化的养老服务。
3、发展居家和社区养老服务公益创投项目。充分发挥养老服务机构、企业和社会组织、社会工作服务机构以及慈善公益组织的作用，设立居家和社区养老服务公益创投示范项目，面向社会组织、企业和机构公开评选项目，通过“以奖代补”的方式重点对特困老年人、低保家庭、计划生育困难家庭、困难职工家庭、低收入家庭老年人以及有全国、省、州劳模（含先进工作者、五一劳动奖章获得者）等特殊贡献的老年人提供助餐、助浴、助医、助行、助洁、居家探访等公益创投项目给予支持和资助，创新居家和社区养老服务模式。
（三）培育“品牌化”、“连锁化”养老服务品牌。优化社区养老服务供给，依托社区养老服务设施，在乡镇建设具备全托、日托、上门服务、对下指导等综合功能的社区养老幸福驿站。积极引导社会力量参与居家和社区养老服务，扶持培养一批综合化、专业化、连锁化、品牌化的居家和社区养老服务品牌企业，推动形成以社会力量为主体的居家和社区养老服务多元供给格局。
1、完善居家和社区养老服务体系。以县级养老服务运营中心信息网络平台为主导，强化线上管理和线下服务两大支撑，在县设一级网络管理平台,乡（镇）设二级网络服务平台。打造统一数据规范的二级居家和社区养老网络体系，高效地将“互联网+养老”统一服务系统和智能养老技术应用到全县居家和社区养老服务体系中。
2、打造“社区养老幸福驿站”示范项目。探索政府引导、市场化运行的模式，通过政府购买服务方式，扶持培养一批综合化、专业化、连锁化、品牌化的居家和社区养老服务品牌企业，鼓励专业餐饮服务商利用自身的服务网络、科技手段或智能设备、通过餐饮服务商(幸福厨房)+社区养老幸福驿站+老年人家庭方式，重点对空巢、失能、高龄老人等特殊群体老年人提供助餐、助洁、助医等服务。
3、探索“农村养老幸福驿站”示范项目。各乡（镇）要确定一批软硬件基础较好的村（社区）养老服务阵地，整合村社周边养老服务资源，通过公建民营、民建公助等方式，鼓励养老服务企业(机构)建设、运营农村养老幸福驿站示范项目，提供专业化的居家和社区养老服务。以幸福驿站为基础，发挥示范带动作用，形成全覆盖的居家和社区养老地面服务网络格局。
（四）打造高素质养老服务人才队伍。按照《养老护理员国家职业技能标准（2019年修订版）》，加快建设养老护理员队伍，提升养老护理员职业技能，完善养老服务人才的培养、使用、评估和激励机制。开展养老服务人才培训提升行动，对养老护理员开展培训和职业技能认定，培训及提升养老院院长、居家养老服务中心主任和专兼职老年社会工作者的工作能力。
1、鼓励社会力量参与养老服务人才培养。通过与高校、医疗机构等合作形式，开展居家和社区养老护理员培训，委托专业的养老护理培训学校开展居家和社区养老人才培训，推行持证上岗制度，为居家和社区养老服务试点工作提供强有力的人力支撑。
2、探索养老服务人才激励机制。支持专业职业培训学校培训养老服务人才，鼓励职业院校培养老年护理、养老管理等养老专业人才。支持社会组织、企业和机构通过岗位补贴等方式对优秀的养老服务人员进行奖励，通过以奖代补的方式激励养老服务业的人才发展。
（五）完善农村养老服务设施。充分发挥基层自治组织、社会组织作用，广泛发展互助式养老服务，积极采取社会捐赠、老人自筹、村民互助等方式举办农村幸福院和养老大院，实现可持续发展；推进有条件的养服务设施增加日托、上门服务等功能，提高农村居家和社区养老服务质量。
1、拓展农村敬老院服务。积极推进农村敬老院服务提升扩面，完善服务设施，增加服务功能，为居家和社区特困老人提供延伸服务的同时提高服务质量。
2、建立互帮互助服务机制。结合农村生产生活，传统习俗等实际情况，鼓励老年人依托农村养老幸福驿站服务设施，形成低龄老人帮助高龄老人、健康老人帮助失能、半失能老人的良好机制。
（六）完善“互联网+养老”服务平台。依托全省“12349”养老服务信息平台,建立县、乡（镇）统一运营管理、统一服务热线、统一数据规范、统一服务系统的养老服务信息平台。全县形成以一个养老服务信息平台为基础，一家养老服务运营企业为主体，一批居家和社区养老服务组织为支撑，多个社区养老幸福驿站服务网点为依托，各乡（镇）养老机构为补充，为老年人提供生活照料、家政服务、健康理疗、文化娱乐、膳食供应等互联网智慧养老服务信息平台。
1、建立老年人养老信息数据库。建立全县老年人基本信息和服务企业数据中心，由乡（镇）负责老年人基本信息的采集、录入和汇总等基础工作，逐级汇总到县级信息平台数据库。其中乡（镇）负责养老服务企业基本信息的采集、录入和汇总等工作,统一汇总后上报县级信息平台数据库，做到底数清晰，信息真实准确全面。乡（镇）按照分类管理原则，对一般老年人、特困老年人、特殊老年人以及低收入老年人和自理、失能、失智、半失能老年人等指标分类管理，同时对老年人信息安全进行保护，避免老年人信息泄露。
2、建设二级养老服务信息平台。建设县级运营平台，乡（镇）管理服务平台,形成布局合理,分工明确的养老服务信息平台,实现全县养老基础信息实时采集、分级汇总管理、数据动态监管、信息及时反馈,实现“多机构一平台”融合，即实现养老服务机构、社区卫生服务机构、公益慈善机构、文化娱乐机构、商品供给机构等通过一个网络信息平台有效的融合。
3、培育孵化居家和社区养老服务实体。县级养老服务运营中心、乡（镇）在负责线上运营管理的同时要积极孵化养老服务企业和社会组织，按照宽进严管、非禁即入的原则，鼓励居家和社区养老服务主体通过政府购买、公建民营等方式，依托养老服务中心、社区养老幸福驿站开展线下养老服务，培育和打造一批品牌化、连锁化、成规模的龙头社会企业和社会组织，使社会力量成为提供居家和社区养老服务的实体。
（七）推动医养结合，完善护理保障。有序推动医养结合工作，使老年人在居家和社区养老服务中获得方便、快捷的医疗卫生护理服务。
1、建立医养融合发展的运行机制和服务模式。采取多种形式实现医疗卫生和养老服务融合发展。按照就近就便、互利互惠的原则，推动县级及以上医院与养老服务企业和组织建立合作机制，签订长期合作协议，建立完善可持续强的运行机制和服务模式。医院可通过整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务。
2、支持有条件的养老机构内设医疗卫生机构。养老机构可根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院等，也可内设医务室或护理站，推动提升养老机构基本医疗护理服务的能力。对无力设置医疗卫生机构的养老机构，医院可采取主办、协办、托管等形式参与养老机构内设医疗卫生机构的经营管理。鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构规范开展疾病预防、中医调理养生等非诊疗行为的健康服务。
3、鼓励各级卫生医疗机构开展养老服务。县级综合医院要开设老年病科，做好老年慢性病防治和康复护理相关工作，提高综合医院为老年患者服务的能力。提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比，鼓励其根据服务需求增设老年养护、临终关怀病床。全面落实老年医疗服务优待政策，医疗卫生机构要为老年人特别是高龄、重病、失智、失能老年人提供挂号、就诊、收费等就医便利服务。
4、推动家庭医生签约服务。依托社区卫生服务机构、乡镇卫生服务机构、医院等医疗卫生机构与社区（农村）养老幸福驿站开通医养合作通道,着力推进家庭医生签约服务，做到疫情防控和健康服务“两手抓”“两手硬”。支持家庭医生积极开展健康教育、指导老年人、残疾人、慢性病患者等人群的个人健康管理；支持家庭医生积极为居家和社区老年人提供医疗服务，落实医疗卫生与养老服务相结合工作，引导家庭医生通过“互联网+养老”服务平台，为居家老年人提供上门照护、健康管理、保健、康复、咨询、预约挂号、药品配送等服务。
5、探索建立长期护理保险制度。以互助共济方式筹集资金，为长期失能老年人基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障，基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。推动建立健全满足群众多元化需求的多层次长期护理保障制度，重点解决包括失能失智老年人、重度残疾老年人基本护理保障需求。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供的基本护理服务，根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策，鼓励使用居家和社区养老护理服务。做好长期护理保险与经济困难和高龄老年人服务补贴及特困老年人和重度残疾人护理服务补贴等政策的整合衔接工作。
（八）推动居家和社区养老服务标准化、规范化建设。
1、建立居家和社区养老服务政府购买机制。科学精准确定政府购买服务的对象、范围和补助标准，优先将分散供养的城乡特困老人，重点优抚对象，经济困难的失能、失智、半失能老人、80岁以上的高龄老人、60岁以上的县级以上劳模、五一劳动奖章获得者和先进工作者等特殊群体老人纳入政府购买服务范围。
2、建立养老服务评估机制。建立涵盖老年人能力评估、养老服务机构评估、老年人服务需求评估等为内容的养老服务评估体系，通过委托养老服务机构、企业与服务对象之外的第三方养老评估机构，对老年人身体状况、养老服务机构等级、老年人需求等情况进行评估，为养老服务企业提供养老服务指导，促进居家和社区养老服务整体水平。
3、建立居家和社区养老服务主体等级评定制度。制定《居家和社区养老服务主体等级评定标准》、委托第三方评估机构对居家和社区养老服务企业(机构)服务内容、服务质量、服务成效进行综合评估，并且评定等级，建立科学合理的星级评定制度，按照“奖优惩差”的原则，鼓励养老服务主体提升居家和社区养老服务高质量发展。
4、建立养老服务企业准入和退出机制。建立健全居家和社区养老服务企业的准入和退出机制，按照“宽进严管”的原则设定准入和退出机制，各乡（镇）要与加盟企业签订服务提供协议，实行服务质量监控和评价管理，对信誉度高、服务优质的企业进行优先推荐、优先派单，对信誉度低、服务质量差的企业实行末位淘汰，确保服务质量。
5、建立居家和社区老年人服务标准。以省上《居家养老服务管理规范》、《社区养老服务管理规范》为指导，规范居家和社区养老服务的内容，为居家和社区养老服务的组织、从业人员、服务项目、服务流程以及服务改进提供服务标准，提升居家和社区养老服务水平。
6、建立居家和社区养老服务综合监管体系。建立以县级为业务监督、乡（镇）为主体管理、评估机构为第三方评价的居家和社区养老服务综合监管体系，发挥好政府部门“裁判员”角色。同时，通过政府购买服务方式委托第三方对居家和社区养老服务质量进行运营监管，督促养老服务企业（机构）提高服务质量、从业人员提升服务水平。
（九）构建养老、孝老、敬老的社会环境。支持专业社工和慈善组织依托居家和社区养老服务平台开展多种形式的养老服务，发挥专业社工、志愿者的重要作用,形成互联互动的居家和社区养老服务机制,大力培养一万名专业社工和志愿者，推动公益助老，提升居家和社区养老服务实力。
1、支持专业社工开展居家和社区养老服务。依托“三社联动’机制，鼓励专业社工、社区、社会组织参与居家和社区养老服务，以社区为阵地，社工专业人员为抓手，整合社会资源，探索居家和社区养老服务新模式。
2、支持慈善力量参与居家和社区养老服务。发挥慈善组织和志愿组织的作用，依托居家和社区养老服务平台,扶持慈善组织与志愿组织重点为特殊困难老年人提供志愿服务。在“互联网+养老”服务平台上搭建互助养老服务分平台,鼓励低龄、健康老年人为高龄、失能老年人提供服务，倡导互助互帮的养老服务风尚。
3、鼓励养老组织与学校志愿者联合会开展为老服务。充分发掘志愿者队伍，鼓励养老组织与学校开展互助合作，开展形式多样的志愿者服务老年人活动，形成全社会关注服务老年人的良好社会氛围。
4、建立特殊困难老年人基本养老服务制度。开展特殊和困难老年人情况筛查摸底工作并建立数据库。建立居家和社区基本养老服务清单制度，重点满足经济困难家庭的失能、失智、失独、空巢（留守）、高龄等老年人的养老服务需求，有效提高和保障困难老年人的生活水平。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2020年7月）。开展居家和社区养老服务改革试点工作调研，县上成立领导小组，研究制定居家和社区养老服务改革试点工作实施方案，召开专题会议部署改革试点工作，分解工作任务，明确部门责任。
（二）试点实施阶段（2020年8月至2020年12月）。全面开展试点工作，逐步形成社会力量参与居家和社区养老服务的良好氛围。定期召开居家和社区养老服务改革试点工作推进会，出台居家和社区养老服务改革试点工作的相关政策，建立督办机制，按照居家和社区养老服务改革试点重点工作任务分工及进度表开展督查，加大督办、检查和年终考评力度，领导小组办公室定期通报试点工作情况。
（三）验收评估阶段（2021年1月至2021年2月）。按照试点工作要求，领导小组办公室对各责任单位工作完成情况验收考核，汇总形成全县改革试点工作书面总结，接受上级部门验收评估。
（四）巩固提升阶段（2021年3月至2021年11月）。全面汲取评估成效和不足，进一步修订和完善相关政策、标准和制度，在试点基础上不断提升服务，加大投入力度，形成一批品牌强、口碑好的连锁养老服务企业（机构），巩固居家和社区养老服务工作成果。
（五）总结推广阶段（2021年12月）。总结改革试点经验，提炼亮点，召开全县居家和社区养老服务改革试点工作总结会，建立健全长效机制，全面推广居家和社区养老服务。
四、保障措施
（一）强化组织保障。建立政府领导、政策保障、部门分工协作的工作机制，成立县居家和社区养老服务改革试点领导小组，由县政府主要领导任组长，分管副县长任副组长，县委宣传部、县发改委、县民政局、县财政局等相关部门负责人及各乡（镇）政府主要负责人为成员。
（二）制定落实政策。各乡（镇）要根据县上方案，8月中旬前出台扶持居家和社区养老服务改革试点工作方案，8月底前出台配套政策，建立政府购买服务、公建民营、以奖代补等制度。进一步完善居家和社区养老发展政策，制定居家和社区养老服务管理办法、政府向社会力量购买居家和社区养老服务实施办法、居家和社区养老服务主体等级评定标准等配套政策，形成以保障特殊困难居家和社区老年人为基础，逐步惠及其他居家和社区老年人的居家和社区养老服务机制。
（三）加大资金支持。加大对居家和社区养老服务改革试点工作的资金支持力度。要科学合理使用省、州居家和社区养老服务改革试点专项资金，通过向养老服务机构（企业）购买服务、“以奖代补”、“民建公助”等方式对居家和社区养老服务参与机构、企业给予扶持，提升居家和社区养老服务软实力，培育养老服务市场，撬动社会资本投入。
