时间：2023-07-19 17:31:49
【关键词】护理干预；ICU住院谵妄病人；预后；护理结果
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0170-02
ICU综合症简称ICU谵妄，该症状发生主要原因在于ICU患者精神所经历的一系列打击，患者中枢神经由于精神打击可能出现急障碍疾病。在临床上，ICU谵妄通常表现为记忆缺失、注意力损害以及逻辑思维混乱等。ICU谵妄患者由于沟通问题，无法积极配合临床治疗与后期康复治疗，因此，一直以来ICU谵妄患者临床治疗效果均不理想，最终可能导致ICU谵妄患者死亡。所以，行之有效的护理措施成为了医学界普遍关注的重点问题，本次研究就此展开探讨，现回顾结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月至2015年1月，选取在我院接受治疗的ICU住院谵妄患者50例，依据入院先后顺序随机划分为观察组（25例）和对照组（25例），由所有患者家属签署知情同意书。观察组中男性患者12例，女性患者13例，年龄35至76岁，平均（54.2±3.9）岁，包含注意力障碍患者9例，逻辑思维患者8例，嗜睡昏迷患者8例；对照组中男性患者10例，女性患者15例，年龄37至78岁，平均（53.8±8.2）岁；包含注意力障碍患者11例，逻辑思维患者7例，嗜睡昏迷患者7例。所有患者组间基线资料具可比性，无明显差异（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①患者出现注意力障碍且难集中；②患者病程波动且出现急性起病；③患者出现嗜睡昏迷等症状；④患者逻辑思维混乱，无法进行逻辑推理。但凡符合①②标准且具有③④任意一种临床表现，即为ICU谵妄。
1.3 方法
对照组采用常规护理。对每一位患者进行社会、文化背景调查评估，为所有患者详细介绍ICU环境与护理制度；鼓励患者进行户外运动；在治疗过程中给予患者心理暗示，引导并鼓励患者配合治疗。
观察组在常规护理基础上进行护理干预。对护理人员实行为期2dICU谵妄专业护理培训；护理过程中，对患者实行定向训练，提升患者时间感和方向感；对嗜睡患者实行光照强度控制，为限制患者睡眠时间可于每日早上7点增强室内光照强度；中午进行读报或聊天活动，限制患者午睡时间；夜间则降低环境噪音至最低，调节患者生物钟；弹性控制患者家属探望时间。
1.4指标观察
治疗前后分别记录患者AOACHEII（急性生理与慢性健康状况评估）分值。范围为0-70分，分值越高，病情越重。经治疗后，患者注意力障碍症状消失且逻辑推理恢复到正常水平为治愈；ICU谵妄临床表现有明显好转为有效；ICU谵妄临床表现无明显好，部分症状恶化为无效。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。
1.5 统计学分析
文中涉及数据均在SPSS13.0中输入，计数资料采取率（%）表示，计数资料行χ2检验，计量资料用平均数±标准差表示，行t检验，P
2 结果
观察组护理总有效率为92.0%高于对照组64.0%，组间差异差异均有统计学意义（P
观察组患者转入ICU时AOACHEII评分与对照组相比未见显著性差异，无统计学意义。ICU转出当日APACHEII评分与对照组相比差异明显，P>0.05，且观察组患者住院时间要明显短于对照组，对比差异均具有统计学意义，P
3 讨论
据相关研究显示，ICU谵妄临床发病率为10%-51%，这一数据在中老年患者病房中则为80%以上[1]。临床上主要将谵妄分为安静型、混合型与亢进型三种[2]。ICU谵妄对患者造成的危害主要表现为增加认知障碍、延长住院时间、增加死亡几率等。ICU谵妄产生因素较多，其主要诱因包括酗酒、营养不良、缺氧、以及睡眠剥夺、既往精神病史、高龄和睡眠剥夺等[3]。谵妄症临床危害虽大，但通过有效护理能够使其得到有效控制。
本次研究结果显示观察组护理总有效率为92.0%高于对照组64.0%，组间差异差异均有统计学意义（P
综上所述，针对ICU谵妄病人，应用针对性护理干预，能提升患者逻辑思维能力，降低患者认知，临床效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]陈琴，成磊.ICU谵妄病人的评估与处置的研究进展[J].护理研究，2013，27（25）：2693-2696.
[关键词] 结核ICU； 职业危害； 防护措施； 护士
[中图分类号] R52 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-231-02
近年来，全球结核病疫情回升，引起国际社会的高度重视，据统计其中有95%的结核病人和98%的结核病死亡发生在发展中国家。我国的结核病流行严重，疫情下降缓慢，有些地区还有回升[1]。针对这一情况，我国各省均成立了结核专科定点医院，进行定点治疗及相应的隔离。在各省、市建立结核ICU成为越来越普遍的现象，由此可以为更多的结核病患者提供更及时、针对性的治疗，降低结核病患者的死亡率。
受结核ICU的特殊工作环境和服务对象所决定，结核ICU护士成为了护士职业危害的高危群体。我院在2006年成立了国内首家结核ICU，至今已有5年历史，现拥有监护床位数14张，配置护理人员30人。5年期间我科护理人员已经查出1名护理人员感染上了肺结核，近期对于本科室护士的PPT实验结果显示，80%以上呈阳性，虽多数处于不发病状态。
本文对结核ICU护理职业存在的各种危害因素进行分析，并据此提出相应的防护措施，以减少结核ICU护理人员被感染的机率。
1 危害因素
1.1 结核菌 结核菌主要通过飞沫传播，还有通过患者分泌物及血液进行传播。传染性微生物的气溶胶是医院内最主要的传播方式[2]。结核患者主要通过咳嗽、咳痰、打喷嚏时将病原微生物形成气溶胶散布到周围的空气中，人员流动加速了悬浮微生物的传播，对护理人员的健康带来严重威胁[3]。而结核ICU的患者均是结核病危重患者，由于其特殊的工作性质，护士每天都要与结核患者密切接触；尤其在目前需机械通气的患者越来越多，使结核ICU的护士感机率快速增大，因此作为该领域的医护人员做好自我防护就显得尤为重要。
1.2 射线与紫外线的伤害 X线摄片检查是结核病的重要诊断方法，而结核ICU患者大都因病情危重，需床边摄片。在患者需要协助时，护士在没有采取必要的防护措施情况下会受到一定剂量的射线损害。在对机械通气的患者进行CT检查，尤其是增强CT检查时，患者需要呼吸囊辅助呼吸，此时医护人员也容易受到X射线的伤害。相关的研究结果表明[4]少量、多次接触射线，因射线的累积作用会导致人致癌。目前对从事放射专业人员的保护已得到重视，但护士在这方面的防护却通常被忽略[4]。此外，紫外线作为结核ICU床单元、器械或物品表面的消毒措施，在进行紫外线消毒时，也可对护理人员的眼睛和皮肤有较强的刺激，可造成眼炎、皮肤红斑、皮炎等伤害。
1.3 医用器械锐器伤害 结核ICU的护士每天都要接触病人的血液、体液、分泌物，护士使用的针头、刀片等锐器的机会也最多，如给病人进行输血、注射、及各种操作时，由于操作频繁、病人意识不清、烦躁不安等因素，使护士被针刺伤、锐器切割伤的机率增加，由此会造成HIV、HBV、及HCV等感染的危险。李映兰等[5]在对临床护士针刺伤调查及职业安全管理探讨中发现，护士针刺伤的五年发生率为97.9%,77.3%的护士每年发生针刺伤一次以上，而54.6%的护士在针刺伤发生后不能确定感染源，61.9%不了解感染源患者的血液检查情况。
1.4 化学消毒剂的伤害 戊二醛及含氯化学消毒剂等在临床科室应用较多，结核ICU更是如此，用于浸泡各类器械和物品或地面的消毒，而护士接触这些化学消毒剂的机会最多，这些消毒剂具有强烈的刺激性和腐蚀性，当这些消毒剂挥发在空中，被人体吸收后导致支气管黏膜的水肿，长期作用可以引起支气管炎，最终导致呼吸系统的损害。另外对人体的眼睛也有刺激作用，可引起流泪、模糊、视物不清等伤害。若消毒剂与皮肤直接接触，会对皮肤直接造成烧伤或接触性皮炎。
1.5 社会和心理性的伤害 结核ICU除了具有普通ICU的患者病情严重、变化快、多种医疗仪器同时使用，护理量大、突发事件多，高标准、高强度的工作要求外，同时还担心被结核患者感染的危险。因而对结核ICU的护士的心理健康关注就显得尤为重要。
2 防护措施
2.1 结核菌的防护措施
2.1.1 布局合理、分区明确的医疗环境,是控制呼吸道传染病传播的前提条件 结核ICU更应严格划分清洁区、半污染区和污染区。三区之间分别设缓冲间，并以不同颜色警示医护人员。
2.1.2 病房设计成利于空气通风的环境,有条件可设置洁净层流病房 洁净层流病房在我科设置后，减少了每日紫外线对患者及医护人员的伤害，每月进行室内空气培养，定时清洗空气滤网及空调滤网，取得了较好效果。
2.1.3 护理人员需要戴N95型口罩用于职业性呼吸防护 N95型口罩的最大特点就是可以预防由患者体液或血液飞溅引起的飞沫传染。飞沫的大小为直径1至5微米，普通口罩难以起到很好的防护效果。美国职业安全与健康管理局(OSHA)规定，暴露在结核病菌下的医务人员必须佩戴N95标准以上的口罩。由于N95型口罩是据欧美人脸型设计，对我国亚洲脸型可能存在部分不合适，这时为了弥补鼻翼部的空隙，可在N95型口罩内层戴一层外科口罩，起到更好的防护效果。经我省疾病预防专家测试，戴双层口罩确实较单层更有效。与患者交谈要保持适当的距离，以1-1.2米为宜。当患者大声说话，咳嗽、打喷嚏时，避免与患者面对面[4]。下班后护士要做好个人卫生，注意鼻孔、耳朵和口腔的清洁,工作服应做到每日更换[5]。
2.1.4 结核ICU机械通气的患者均应采用密闭式吸痰管,减少呼吸道病原菌的传播 在对结核危重患者进行紧急气管插管及大咯血的患者抢救时，避免不了会被血液，痰液喷射至脸上及眼睛里，同时在机械通气患者护理的过程中，每天要倾倒积液瓶的积水，加湿化水，更换呼吸机管路，留取痰标本时，都可能被含结核菌的痰液或水溅入眼睛，因而眼镜的防护也显得十分重要，最好使用保护眼镜，而结核ICU的护士及结核专科的护士对眼睛的保护仍未引起足够重视。
2.2 射线与紫外线伤害的防护措施 患者在进行床边摄片时，应将病人安排好，摄片时要尽量远离。对于机械通气患者外出进行CT检查，如需呼吸囊辅助呼吸时，医护人员应穿好防辐射服，加强自身保护。在进行紫外线消毒时，应选择好时间，各项治疗结束后，安排人员走动最少的时间，或做针对性的防护措施，以减少紫外线对医护人员或病人的伤害。
2.3 医用器械锐器伤害的防护措施 护士操作要规范，动作要沉稳，避免手忙脚乱，对使用过的一次性注射器直接将针头分离后放入密闭的防刺容器，由运送医疗垃圾的工作人员进行焚烧处理。掌握各种器械的正确使用方法，配药掰安剖时需用纱布包裹，以防损伤。玻璃安剖、针头刀片等危险废物应集中放于耐刺、防渗漏的容器盒内，按照《医疗废物管理条例》的规定进行存放和处理，不得用手抓取。如被血液、体液污染的针头刺伤后，应立即在伤口附近心端挤出血液，同时用流水或肥皂水冲洗，局部涂碘伏消毒后再包扎伤口[4]。必要时需在最短的时间内接种被动免疫，并定期复查，加强安全意识。
2.4 化学消毒剂伤害的防护措施 化学消毒剂浸泡被污染的医疗器械或物品时，应戴手套和口罩等防护用具；盛消毒剂的容器应配备上盖，减少挥发；保证消毒剂的有效浓度，又减少对身体的危害。要保持室内空气的流通，定期开窗通风换气，或安装空气净化装置。加强病房工人的管理，熟练掌握清洁地面或物品的化学消毒剂的浓度及应用，避免浓度过高对病人及医护人员的伤害。
2.5 社会和心理性伤害的防护措施
2.5.1 创造良好的环境,合理布局抢救室 制定周密的抢救流程，抢救物品做到四定要求，有利于提高抢救成功率及缓解护士的紧张情绪；加强沟通技巧，良好的工作环境使人心情愉快，工作效率提高。
2.5.2 增强体质,培养良好的心理素质 作为结核ICU的护士，每天接触这些结核患者，被结核菌感染的机率非常高。对我科的调查现实，超过80%的护士PPD试验均为阳性，但只有机体抵抗力下降的时候才会出现症状或发病，一般不会发病，因而增强体质对于结核ICU的护士尤为重要。应加强体育锻炼，增加营养，注意劳逸结合。
2.5.3 加强业务能力的培训，提高专业素质 结核ICU的领导者应重视科室护士的专业培训，年轻护士应先到心电图室、手术室、急诊科等科室轮转学习，掌握扎实的理论基础和抢救技术，鼓励结核ICU的护士积极参加各种业务学习，拓宽知识面，提高操作技术水平，也就相应提高了结核ICU护士的心理应激能力。
2.5.4 结核ICU的护士长应合理排班，实现人性化管理 实行弹性排班制，根据本科室护士的年资、经验、能力及病人数量、危重程度合理排班[6]。护理管理者应对护士的工作给予及时的肯定，创造一种和谐、愉快、团结、进取的工作氛围，充分理解和尊重护士[7]。
2.5.5 加强体检、提高护士地位,实现自我价值 医院领导应重视结核ICU的护理工作，适当提高结核ICU医护人员的工作待遇及增加晋升机会。重视对结核ICU护士的体检工作，尤其是肺部胸片和肺部CT的检查，我院2011年开始对结核科护士和医生每年实行免费肺部CT检查，做到早期发现，早期预防。同时结核ICU的护士自身也要树立正确的人生观，价值观，将结核ICU的工作看作是社会赋予我们的职责。
2.5.6 放松心情，缓解压力 组织丰富多彩的科室活动，培养轻松、益于健康的业余爱好，学会自我调节方法，注意心理健康教育，提高个人的文化修养，提搞心理耐受力，缓解工作带来的压力，从而让自己的抵抗力处于良好的状态。
3 小结 目前随着对结核病防治的重视，结核ICU也将会渐渐扩大并成长起来，越来越多的护士要进入到结核ICU这个岗位，因此对于如何做好结核ICU职业危害的防护也越来越受重视。危害的因素很多，防护也需从多方面着手。因此如何做好结核病的防护措施，如何缓解结核ICU护士的心理压力，如何对结核ICU的护士进行更好的保护，做好定期的体检工作等，做到有效预防传染疾病，早期发现，早期治疗，都可以作为护理管理者研究的方向。
参考文献
[1] 于蕾.专科护士如何面对全球结核病例骤增[J].临床肺科杂志,2004,9(4):435.
[2] 胡依群,孙玲宝.加强护士职业防护减少职业危害天津护理[J],2004,12(3):181-182.
[3] 张清华.呼吸结核科护士工作中的职业危害及防护[J].临床肺科杂志,2007,12(10):1151-1152.
[4] 沈惠兰.结核专科护士职业危害及防护[J].实用医学杂志,2007,23(3)421-422.
[5] 李映兰,李丽.临床护士针刺伤调查及职业安全管理探讨[J].护理管理,2006,21(2):52-54.
【关键词】重症监护室（ICU）；picc导管；相关性感染；预防措施
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0145-02
重症监护室（ICU）是配备有新型医疗设备和现代化医疗护理技术的专业护理急救病室，ICU患者主要集中的是急危重病人，患者病情紧急严重，需要实时监护，随时进行抢救，甚至有时要进行各种侵入性操作，极易发生相关性感染，导致抢救失败的可怕后果[1]。本文就ICU患者picc导管感染的相关因素及其预防治疗措施进行临床研究分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月至2014年3月在本院的462例ICU患者，男女比例为246：216，年龄在18～76岁范围之间，平均年龄54岁。其中，有69例静脉插管，占比14.94%；89例气管插管，占比19.26%；82例气管切开，占比17.75%；222例导尿管留置，占比48.05%。
1.2 方法
对每位ICU患者的一般资料、病史情况、体温情况、侵入性操作情况等信息按日统一记录，对目标进行监测。按照国家卫生部颁布的检验操作规范和诊断标准详细记录ICU患者的感染与否情况，检验鉴定细菌病原体。
2 结果
2.1 侵入性操作的相关性感染情况
在所有ICU患者中，有101例患者出现picc导管相关性感染，占比21.86%。
2.2 病原菌分布情况
在1.3例picc导管相关性感染的患者中，经检验发现119株病原菌。其中，有56株革兰阴性杆菌，占比47.06%；有36株真菌，占比30.25%；有27株阳性球菌，占比22.69%。
3 讨论
根据前者的研究，ICU患者极易造成感染的主要因素有两个：第一个，患者自身病情。ICU是重症监护室，集中的主要是病情比较严重可能随时需要抢救的病人，大多都是意识昏迷、卧病在床的情况，病人几乎没有自身活动能力，从而造成代谢缓慢、免疫力低下，从而极易受到各类感染；第二个，医源性因素。病人在监护过程中往往需要大量注射广谱抗生素以及糖皮质激素类药物，这就可能产生内源性感染，或者产生耐药的菌株。另外，各类侵入性操作也比较容易引起picc相关性感染[2]。然而，在picc导管做静脉穿刺手术过程中，需要使用导管、连接器、穿刺针等一系列手术器具，同时还要防止人体肢体活动造成导管脱落或者断裂，大大地增加了picc导管相关性感染发生的几率，因此针对其预防措施的研究分析显得尤其具有必要性。
针对ICU患者侵入性picc导管相关性感染的预防措施，主要有四大重要措施：第一个，ICU的隔离消毒，常用的消毒措施有每日每时的紫外线照射，定期的甲醛熏蒸，碘伏棉球以穿刺点为中心的螺旋式消毒，ICU室内设备、仪器、床位、药具、推车等的消毒，另外，进出的医护人员的口罩、服装、手套等必须保证安全卫生，包括探视病人的家属必须按照医院规定穿戴专用消毒服、鞋；第二个，保证侵入性操作的无菌性，尤其是针对picc静脉穿刺中插入管道的操作，对于气管插管必须及时清理呼吸道分泌物，对于导尿管必须随时清理卫生并为避免损伤尿道做好护理及固定工作；第三个，减少气管切开、插管、连接呼吸机这一过程的操作时间，并且必须做好口腔的洗漱护理，尽量采用picc插管，方便快速，从而节约手术时间，减少病人痛苦；第四个，picc静脉导管的留置优先使用锁骨下静脉置入，固定穿刺部位及时清理消毒并定期更换，防止局部发炎、导管堵塞，有研究表明picc导管“一针治疗”的穿刺手术方案能够显著有效地降低术后感染的风险，发炎率降低至5%，相关性感染率降低至2.2%[3]。
根据以上研究分析，针对重症监护室（ICU）患者，预防侵入性picc导管相关性感染，重点关注侵入性操作的无菌护理，针对关键部位及环节做好预防措施。
参考文献：
[1]杨红燕，陈芳，刘朝朋. 神经内科ICU病房患者医院感染的临床分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，09：10-12.
ICU是各种危重患者集中在一起进行治疗、护理、抢救的场所。由于ICU患者病种多、病情危重、免疫功能低下及侵袭性操作多的特点,容易发生医院感染,是医院感染的高危人群。而感染的发生率直接影响了ICU患者的救治成功率[1]。ICU感染的患者转到专业科室又给科室带来了很大的感染几率,因此,控制ICU患者的感染率是我们预防院内感染暴发的重要工作。
1 资料与方法
1.1 调查对象 对2008年1~6月我院综合ICU感染率的统计,统计数据来自我院感管理中心每月公布的数据,ICU患者的感染率平均为为36.93%。
1.2 方法 从护理方面分析原因,宿主的因素如基础病和状态是无法干预的,各种诊疗和抢救操作也是无法避免的,但是环境因素和诊疗操作中容易导致污染和感染的许多环节是可以改善和避免的。有文章统计ICU环境和医疗用品的污染率为69.9%。其中陪护人员手的污染率高达100%,医疗用品和医务人员手污染率分别为68.9%和64.2%[2]。具体细节分析。
1.2.1 ICU整体环境 包括患者床单位、多功能监护带、护士站、治疗室、处置室、仪器存放室、医生办公室、医护休息室、ICU的每一道门。
1.2.2 医护人员的手
1.2.3 各种操作过程中的污染行为
1.2.4 受到污染的医疗物品、各类仪器
1.3 护理干预措施
1.3.1 加强人员培训和管理 ICU是医院感染科监测的重点科室,密切与感染科的联系,发挥科内感染管理小组的作用,依照感染管理中心下发的各种感染管理文件,对全科人员进行培训,加强大家对感染知识的了解,重视感染的预防。科内感染管理小组每季度至少组织一次有关院内感染的活动,形式不限有记录,每天科室早交班有患者感染的内容,患者转科时主管医生要向转入科室交患者的感染情况。
1.3.2 加强细节管理 对医务人员手卫生、侵袭性操作、消毒隔离、一次性物品的使用、ICU仪器设备的使用等等,作了严格的规定。
1.3.3 分区收治患者
收治患者时按照术后区域、一般患者区域、特殊感染区域安排床位。对特殊感染患者在其病床和病历夹上粘帖明显标志起警示作用,对多重耐药菌感染患者转出后的终末消毒按照管染管理要求进行彻底消毒并记录。
1.3.4 全面、彻底清洁
从2008年7月开始每月选择1 d,全体ICU人员同时到岗,对ICU所有房间的物表、空气、地面、仪器设备等进行彻底清洁处置,包括三步骤:清水擦拭、消毒液擦拭、再清水擦拭,特殊仪器设备按照说明进行清洁和消毒。
1.3.5 感染监测 ICU每月对空气、物表、患者床单位和医护人员的手进行采样监测;医院感染科每月不定期检查ICU各类感染指数,监测ICU患者感染发生率情况,及时回馈检测结果,科室对感染科提出的问题及时查找原因采取措施改进。院内感染发生后科内感染监测护士或主管医生24 h内报告感染科并填写报表,如发生迟报、漏报的感染科对科室进行考核。
1.3.6 外来人员的管理
为避免本室和院内外其他人员进入ICU带来杂菌,进入ICU必须更换鞋、隔离衣、出入ICU用快速手消毒剂进行手消毒。
1.3.7 规范护理操作,制定操作流程 由于吸痰不当和呼吸机管路消毒不规范所致的呼吸机相关肺炎、留置尿管护理不到位引起的泌尿系感染的潜在感染因素和需医护配合进行的气管切开、深静脉置管等各种有创操作加强培训、演练和检查,同时制定了带呼吸机患者的吸痰流程、终末消毒流程、预防针刺伤的措施等,通过规范护理操作,制定操作流程,把因为各种操作过程中的污染行为所导致的感染因素降到最低。
2 护理干预结果
通过以上多方面护理干预措施的执行,ICU患者的感染率从2008年1~6月份平均为36.93%降至7~12月份的20.94%,具有显著效果。感染率分析见表1。
3 讨论
我院综合ICU,其特点是病种多,患者年龄大,2008年收治的患者中年龄最大98岁,最小13岁,平均68.64岁,脑血管病所占比例大,收治的患者病情较重APACHEⅡ评分平均20.19±8.7,医院获得性感染发生率明显高于普通病房的患者。有文献称ICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高5~10倍[3],是导致抢救失败的重要原因,而且受感染的患者转回到专业科室,极容易感染其他患者,有引起全院患者感染的危险。通过采取多种护理干预措施,有效的降低了ICU患者的感染率,对预防和控制ICU医院感染率起到了积极有效的作用。
参考文献
[1] 刘冰,李武平,等.ICU感染的监测与控制.中国卫生质量管理,2004,8(11).
[关键词] 基层医院; ICU; 护理管理
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-53-02
Management of Primary Hospital ICU Nursing
HUANG Yonghong HUANG Jiju HU Yulan
Sichuan Province Guanghan City People's Hospital,Guanghan 618300,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the management mode of the primary hospital ICU care. MethodsAll patients in ICU from 2008 to 2009 were divided into control group and observation group,and the incidence of infection in hospital,the accidental extubation rate and the number of nursing defects were compared between the two groups. ResultsThe nursing management of the year 2009 was better than that of 2008. ConclusionUse of ICU nursing management mode suitable for primary hospital characteristics is the primary hospital ICU nursing management direction.
[Key words]Primary hospital; ICU; Nursing management
随着现代医学发展的需要,不少基层医院已拥有自己独立的重症监护病房(ICU)。在影响ICU危重病人救治成功的众多因素中,护理工作是其中的重要一环。因此,探索基层医院ICU的护理管理,对提高病人护理质量,提升护士专业水平,从而提高危重病人的救治成功率十分必要。
我院ICU于2007年9月19日正式开业,共有9张病床,在最初的一年里,由于护理人员配置太少(最初只有14人),且大多没有经过ICU专业培训,所以护理质量不尽人意,病人和家属投诉较多(主要表现在对护理人员不放心,对某些护理措施不理解),护理缺陷发生也比较多(比如血液制品未及时输入,病人意外拔掉气管插管、胃管等管道,造成一定的隐患)。针对这些状况,我们不断加强护理质量管理,逐渐增加护理人员至16人,强化护理人员三基三严的培训,通过一系列的努力,护理质量明显提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分别选取我院2008、2009年度入住ICU的所有患者,对照组454例,男297例,女157例,年龄8～103岁,平均(58.92±18.04)岁;观察组383例,男240例,女143例,年龄10～97岁,平均(60.86±18.04)岁。入组标准:(1)入住ICU的所有患者;(2)把2009年度作为观察组,2008年度作为对照组,两组在年龄、性别构成上无明显差异(P>0.05)。
1.2 方法
以2009年1月实施全方位的ICU管理为分界,将2008年1～12月入住ICU的病人作为对照组;2009年1～12月入住ICU的病人作为观察组。通过回顾性研究,总结两组在院内感染率、意外拔管率、护理缺陷发生例数方面的差异。院感发生率数据来源于我院信息科的统计数据;意外拔管和护理缺陷发生例数来源于科室的原始记录。
1.3 统计方法
统计分析运用SPSS17.0统计包处理后输入“临床医师统计学助手”软件自动计算。率的比较用χ2检验,P
2 结果
详见表1 ~ 3。
3 讨论
3.1 加强院内感染管理是ICU护理管理的重要措施
重症监护病房是集中收治危重患者进行病情监测和治疗的单位,其侵入性诊疗措施较多,是易感人群和感染因素集中的场所,属于医院感染的高危科室[1]。近年来,控制ICU院内感染发生,防止院内感染暴发越来越受到关注。通过以下综合防控措施,ICU院感率明显下降,未发生院感暴发。
3.1.1 加强气道管理和口腔护理等措施,减少HAP(医院获得性肺炎)和VAP(呼吸机相关性肺炎)的发生对气道开放的病人,严格无菌操作,尽量使用封闭式吸痰管,减少气道感染机会;同时加强口腔护理,防止口腔定植菌移位致下呼吸道感染;机械通气者使用一次性呼吸回路并及时更换;加强物表、空气的消毒,减少室内细菌浓度。
3.1.2 加强导尿管管理,预防泌尿道感染 保持引流系统密闭通畅,防止尿液逆流;保持尿道口清洁,每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次,温水冲洗会阴1~2次;大便后及时清洗,防止大便污染尿道口而致逆行性感染。
3.1.3 加强营养支持,提高抵抗力 根据医嘱给予静脉营养或肠内营养,保证热量的供给,改善全身营养状况以增强自身抵抗力。
3.1.4 加强医务人员管理,防止交叉感染 坚持手卫生制度和标准预防制度,减少或避免由医务人员的手作为媒介导致病人之间的感染。
3.2 加强管道护理,防止意外脱管
3.2.1 妥善固定管道 对照组气管插管脱管和胃管脱管的病人,有1/3属于固定不牢所致,我们改进了固定方法,将气管插管和胃管用高强度胶带固定在面部后再用棉带固定到枕后,使管子不易被拔出。
3.2.2 适当约束病人 躁动、不合作的病人最易意外拔管,特别是在夜间,由于迷走神经兴奋,患者心率、呼吸频率降低,肺泡通气不足,CO2潴留,患者出现头痛烦躁幻觉的精神障碍,易导致意外拔管[2]。因此,夜班护士评估病人后有效约束病人的双上肢,同时加强巡视,警惕病人意外拔管或及时发现意外拔管并采取有效措施,保证病人安全。
3.2.3 镇静与镇痛 根据医嘱适当使用镇静、镇痛措施,也是防止病人意外拔管的措施之一。
从表2可以看出,通过采取一系列措施,观察组在气管插管和胃管的脱管率上与对照组的差异有统计学意义(P
3.3 加强护士法律意识和风险意识的培养,强化核心制度的落实,加强护理质量控制,减少护理缺陷的发生
3.3.1 加强重点环节监控 强调护士在输液、输血、特殊治疗等操作环节中的查对制度的落实,避免差错事故发生。
3.3.2 加强重点时段的监控 中午、夜间、节假日是护士容易疲乏或松懈的时候,护士长或护理质控小组成员不断提醒、督促护士严格执行操作规程,强化交接班制度的落实,同时采取弹性排班制度,抢救病人多、护理任务重时适当增加护士人手,以保证护理安全。
3.3.3 加强心理护理,满足患者和家属的心理需求,避免护患纠纷发生ICU收治的都是各种危重症及多器官功能衰竭患者,病情具有特殊性、复杂性、多变性的特点,随时可能发生生命危险[3]。因此ICU患者和家属的心理护理特别重要。我们的做法是对清醒病人随时沟通,减少其对入住ICU的恐惧和对没有亲人陪伴的孤独感;对患者家属则根据患者病情给予合适的心理安慰和支持,理解他们对患者的担忧,告诉他们ICU护理工作的内容和流程,让他们相信病人在ICU能够得到很好的治疗和护理。只有我们的工作得到患者和家属的认可,才能融洽护患关系,避免护患纠纷。通过我们的努力,护理缺陷明显减少,与对照组有显著差异性(P
3.3.4 建立无责上报制度,及时发现护理缺陷或隐患 基层医院ICU护士由于工作任务繁重,每天面对的都是病情复杂多变的危重病人,工作稍有不慎就会导致严重的后果,因此工作压力和心理压力都很大。由于种种原因,有的护士出了差错不敢上报,导致相同的错误在科室里重复发生。因此我们在强调严格管理的同时,也给护士一个宽松的工作氛围,对待发生护理缺陷的护士,不以处罚为目的,而是首先从管理上找原因,再和当事者一起分析是个人能力不知还是认识方面的偏差,从而帮助她们提高自身的综合素质。尽管ICU护理工作又脏又累,目前还没有一名护士主动要求调换科室。
作为基层医院ICU的护理管理者,ICU的护理管理对我们来说还是一个新的课题,我们将不断努力,尽快摸索出更适合基层医院ICU的管理模式,以提升医院护理品牌。
[参考文献]
[1]陈洁莹. 重症监护病房医院感染情况分析及预防措施[J]. 中国实用医药,2009,4(35):22-23.
[2]谢彩娟. 气管插管患者意外拔管的原因分析与对策[J]. 护士进修杂志,2007,22(6):556.
[3]陈献,李立平. 综合护理干预对ICU患者家属焦虑状况的影响[J]. 当代护士学术版,2009,(1):14-16.
【关键词】 呼吸机相关性肺炎；防治措施；护理
呼吸机相关性肺炎患者一般需长期住院，治疗费用高额，并且易导致院内感染死亡率增加。采用ICU护理措施及方法，讲医院最好的医疗技术、医疗设施及医护人员进行资源集中，使重症患者在最佳的治疗和护理条件下，保证患者救治效果，提升患者生活质量。现回顾性分析我院2011年7月――2012年6月期间收治98例机械通气病例资料，探讨呼吸机相关性肺炎采取ICU预防措施及护理方法的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院于2011年7月――2012年6月期间就诊的机械通气的98例患者中，男性65例，女性33例，年龄35-74岁，平均年龄48.2岁。以《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学会制定）为诊断标准，全部患者中共有呼吸机相关性肺炎发病的患者25例，包括男性18例，女性7例，平均年龄49.5岁。在全部患者中，有36例（36.73%）患者为肺部Ⅱ型呼吸衰竭，27例（27.55%）患者为外科手术后患病，15例（15.30%）患者为重症肺炎，20例（20.40%）患者为急性脑血管意外。
1.2 方法 在以往原发病治疗，以及呼吸机相关肺炎的常规防止基础上，配合如下护理措施，对ICU临床护理有效性有重要作用。
1.2.1 提升ICU医护人员业务能力 ICU内部医护人员要进行呼吸机相关性肺炎治病因素、防治及护理措施等专业知识的培训，并进行定期考核。加强医务人员整体业务能力和责任感[1]，做到熟练掌握呼吸机相关性肺炎的防治及护理方法，提升临床治疗、护理效果。
1.2.2 加强基础护理 医护人员要做好患者口腔日常护理，从而降低患者口腔及呼吸道病菌感染率。每天用棉球蘸取生理盐水或氯已定漱口液对患者口腔进行擦拭，及时清除口腔内分泌物，每天擦拭2-3次。对呼吸道分泌物较多患者，可采用吸痰技术，按照先气管后口腔的清洁顺序，擦除分泌物，时刻保持患者口腔清洁，为防止护理过程的细菌感染，吸痰过程一定要进行无菌操作[2]，避免因操作不当而引发感染。
1.2.3 严格执行无菌护理 治疗过程中，医护人员要严格遵守消毒及无菌护理工作，防止患者因ICU环境不清洁、医护人员或患者皮肤染有细菌。医护人员在接触呼吸道分泌物、被呼吸道分泌物污染的物品以及呼吸装置前后都应仔细洗手并每日定时开窗通风，保持室内空气流动；根据病情机械通气患者要尽早拔出各种留置导管，及时为医疗器械消毒；室内温度保持在19℃-23℃之间，湿度控制在65%-85%之间，同时为避免细菌滋生，医护人员要清理病房内肺气医疗用品，并每天用消毒液清洗地面3次以上[3]。
1.2.4 提高免疫力加强营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。长期使用机械通气患者，由于营养不良，导致患者心、肺、呼吸道等器官免疫功能受较大损伤，引发呼吸肌无力，很难脱机，同时也增加机械性相关肺炎病毒的感染率。因此对于长期卧床、机械通气患者，医护人员要做好营养支持，保证每天能量供应，提高患者机体抵抗力。医护人员要根据患者病情采取相应护理措施，如轻度患者无需长期使用呼吸机，可间断性停机，防止患者产生依赖性。
1.2.5 医护人员应注重提高患者的抵抗力 通常由于长期使用机械通气机，机械通气患者本身心、肺、呼吸道等气管的正常抵抗功能有可能受到很大的损害，抵抗防御功能急速下降，此时应对患者使用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复，同时保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。
2 结 果
本组98例呼吸机肺炎患者中，发病患者26例，占26.53%，因呼吸机相关肺炎死亡9列，占8.16%，比我国临床资料显示的数据明显降低，临床实践资料表明，对呼吸机肺炎患者采取积极有效的防治、护理措施，可有效控制呼吸机肺炎的发病率，临床效果较好。
3 讨 论
有资料显示，国内呼吸机相关肺炎的发病率为42.9%，死亡率为50.3%，而国外呼吸机相关肺炎的发病率为40.2%，死亡率为45.5%，与我院ICU发病率为25.51%，死亡率为8.16%进行对比，我院ICU呼吸机相关肺炎发病率和死亡率均明显下降。鉴于呼吸机相关肺炎的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上我国呼吸性相关肺炎的发病率很高，应该引起临床上的高度重视。尽管临床上对于呼吸机相关肺炎的诊断治疗的研究已取得一定的经验，但是VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染，并且其病原学理论目前还很不完善，目前还没有特别有效的治疗方法治疗此种病症，只有通过以往的经验，以及抗生素药物、加强基础护理、提高免疫力加强营养支持、降低感染环节、最大限度控制和减少呼吸机的使用、处理好人机联系等措施来降低VAP的发生率。
回顾性分析我院2011年7月――2012年6月期间收治的98例呼吸机肺炎患者临床资料，发现在对患者进行常规预防与治疗的基础上，采取积极有效的ICU防护措施，对呼吸及肺炎的发病率和死亡率均有较好的控制，患者临床预防、护理效果显著，因此加强ICU医护人员防治及护理方法业务水平，并进行科学有效的护理对治疗呼吸机肺炎效果显著，具有重要的临床意义，值得广泛推广和应用。
参考文献
[1] 周勤，田军，郑凯中.ICU 呼吸机相关肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31-33.
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