作者：郭文护理不良事件压疮根本原因分析法
摘要：根本原因分析法(Root Cause Analysis;RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在制度、系统及流程的改善方面,而不是仅限于事件个人执行方面的分析[1]。它改变了传统的解决单一事件、治标不治本的缺点,找出了流程与系统的缺陷,制订了相应的防范措施,避免了同一问题的再次出现[2]。1997年美国医疗机构就开始使用根本原因分析法(RCA)[3],近年来国内也逐渐将此方法运用于护理不良事件的管理中[4]。RCA包括RCA前的准备(即资料收集)、找出近端原因、确认根本原因、拟定改善计划和措施四个阶段[3]。分析该事件潜在的危险因素,这些危险因素与事故的发生没有直接联系,直到酿成事故才会被发现[5]。
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