作者：潘璇 轧春妹 张先军护理不良事件管理对策层级管理原因分析
摘要：目的 通过分析护理不良事件发生的类型及原因,采取相应的管理对策,减少不良事件的发生。方法 回顾某三级甲等专科医院2011~2014年度护理系统上报的110例不良事件,对护理不良事件的类型、发生原因、相关护理人员岗位层级进行相关分析。结果 护理不良事件前4位分别为：输液相关事件、用药相关事件、护理文书相关事件、标本采集相关事件;主要原因分别是：不遵守制度流程、评估不足、沟通不良;护理人员岗位层级与不良事件的发生有关;岗位层级较低的护士在遵守制度流程、评估及沟通方面存在不足。结论 建立科学系统的护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理模式进行风险教育和相关培训,能提高护士整体的风险意识、技能水平沟通评估能力综合素质;积极创建医院安全文化,建立健全有效的管理机制,可提高低层级护士制度执行的依从性及专业技术水平,保障患者安全。
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