作者：郭文 唐万珍护理不良事件安全管理移动护理信息系统管理对策
摘要：目的探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全。方法对某三级甲等综合医院2013年1~12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析。结果发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多。结论护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病（健康）管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生。
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