时间：2022-05-23 09:07:03
［摘要］目的探讨体外ATP法化疗药物敏感试验在乳腺癌细胞中的可行性。方法以ATP-TCA法，检测37例乳腺癌患者的癌细胞对6种常用化疗药物的敏感性。结果ATP-TCA法的可评估率为91.89%；6种试验用化疗药物的敏感率分别为：足叶乙甙14.71%，紫杉醇20.59%，丝裂霉素32.35%，5-氟尿嘧啶47.06%，草酸铂58.82%，表阿霉素67.65%。结论ATP-TCA肿瘤细胞化疗药敏试验可作为乳腺癌患者个体化疗中化疗药物敏感性的预测。
［关键词］ATP-TCA法；乳腺癌；化疗药物
选择针对个体有效的药物进行化疗是治疗乳腺癌的重要手段之一。由于同一化疗方案对不同个体的类同肿瘤的疗效存在差异，化疗前对药物进行体外敏感试验，预测出有效的单药或有效（或敏感）联合药物组成的化疗方案，是提高化疗药物疗效的潜在方法之一。ATP-TCA法（三磷酸腺苷-肿瘤细胞药敏试验）是近年发展起来的敏感而稳定的药敏检测方法［1］。本文应用ATP-TCA法对37例乳腺癌患者的乳腺癌细胞进行6种化疗药物的药敏试验，以探讨ATP-TCA法用于乳腺癌患者体外化疗药物检测在方法学方面的可靠性。
1材料与方法
1.1一般资料收集2003年3月～2005年5月在本院手术治疗的乳腺癌（经病理确诊）患者37例标
本。37例患者最小年龄25岁，最大年龄65岁。
1.2材料ATP-TCA试剂盒（包括改良PRMI-1640培养基）由北京金紫晶生物技术有限公司提供。MPL-1型自发光分析仪为德国Berthold公司产品。化疗药物：5-氟尿嘧啶（5-FU，南通制药总厂），表阿霉素（EPI，浙江海政制药），足叶乙甙（VP-16，江苏恒瑞），紫杉醇（TXL，澳大利亚FH科贸有限公司），丝裂霉素（MMC，日本明治药厂），草酸铂（OXA，法国SanofiWinthrop公司）。
1.3方法ATP-TCA操作步骤（按试剂盒使用说明操作）：取肿瘤组织标本，在无菌条件下，剥离肿瘤组织的纤维、脂肪及结缔组织，然后用剪刀将肿瘤组织尽可能剪成小碎块，过200目钢网后放入肿瘤组织解离酶液中，置37℃、5%CO2、95%湿度下孵育1.5～3h。在室温下，以1500r/mim条件下离心20min，弃上清液，用Hanks洗2次，以PRMI-1640制成癌细胞悬液，取35μl用台盼蓝染色，显微镜下计数，并观察细胞活性。调整细胞浓度至20～40万/ml，以每孔0.1ml接种至96孔培养板内。按400%、200%、100%、50%、25%和12.5%的血浆峰值浓度，将药物加入培养孔每孔0.1ml，每个浓度3个平行孔，并设最大抑制（MI）和无药物（MO）对照孔，于5%CO2、37℃、95%湿度下孵育6～7天。加入肿瘤细胞ATP提取液0.1ml，混匀后室温下15min，取0.05ml混合液置微板荧光分析仪检测。
1.4ATP-TCA结果评估
1.4.1应用ATP-TCA的条件(1)检测的标本必须经细胞学和病理学证实为恶性肿瘤，且混悬液中肿瘤细胞数>20%。(2)培养板MO对照行必须可观察。(3)药物活性的剂量反应曲线须可观察。(4)平行孔间CV值<20%。
1.4.2ATP-TCA药物敏感和耐药的解读(1)药物敏感定义：高AUC（抑制曲线下面积）值，低IC90（抑制90%癌细胞生长时的药物浓度）、IC50（抑制半数癌细胞生长时的药物浓度）和SI（敏感指数）值，和高TGI（癌细胞生长抑制）值（表示癌细胞生存100%抑制）。(2)药物耐受定义：低AUC值，高IC90、IC50和SI值和低TGI值（特别是在高测试浓度和弱剂量反应时）。(3)敏感度分级，定义为：强敏感：IC90≤100%TDC（测试肿瘤药物浓度）和IC50≤25%TDC。部分敏感：IC90＞100%TDC和IC50≤25%TDC。弱敏感：IC90≤100%TDC和IC50＞25%TDC。耐药：IC90>100%TDC和IC50≤25%TDC。
2结果
在收集的37例患者中，34例具有评估性，总可评估率为91.89%，乳腺癌ATP-TCA试验药物剂量效应曲线图（见图1）。
ATP-TCA试验结果显示不同个体的乳腺癌细胞对6种化疗药物具有不同的敏感性。在所测试的化疗药物中，它们的敏感率排序如下：表阿霉素（EPI）67.65%，草酸铂（OXA）58.82%，5-氟尿嘧啶（5-FU）47.05%，丝裂霉素（MMC）32.35%，紫杉醇（TXL）20.59%，足叶乙甙（VP-16）14.71%。其中表阿霉素的敏感率最高，足叶乙甙的敏感率最低（见表1）。
3讨论
在本研究中，应用对乳腺癌有较高评估率的ATP-TCA法［2］，对37例乳腺癌患者的癌细胞进行体外化疗药物敏感性检测方法学的再研究。ATP是活细胞的基本能量单位，当细胞的代谢受损时，ATP合成水平下降，其与活细胞数量呈正相关，故通过测定ATP水平可反映生物体的增殖活性。ATP体外药敏试验的原理是细胞内ATP与荧光素-荧光素酶复合物作用产生可测定荧光（波长562nm），检测荧光值计算出ATP量可反映活细胞数。Sevin等研究认为乳腺癌手术后组织的可评估率为97%，敏感性为90%，特异性为86%，其临床符合率为70%～80%［2］。本组实验结果较之为低，这可能与我们的操作不够熟练、培养过程真菌污染及试验用药有关。乳腺癌被认为是一种全身性疾病，对化疗中度敏感，Rein等［3］用ATP-TCA法测试晚期乳腺癌体外对蒽环类抗生素、肽素类和铂类的敏感性，同时用免疫组化法检测P53、bcl-2的表达，发现体外反应率最高为66.7%，提示化疗反应和凋亡无关及P53、bcl-2的表达与体外药敏结果无关。我们应用北京金紫晶生物技术有限公司提供的ATP-TCA试剂盒，体会到ATP-TCA法有如下优点：（1）成功率及重复性高，达97%；（2）细胞用量少（1.5～2.5）×1011/L；（3）采用荧光检测范围较大，且可定量；（4）药物浓度呈线性范围，有6个细胞级数，判断趋势明显；（5）干扰因素少；（6）改良的RMPI-1640培养基可选择性地促进肿瘤细胞生长，并抑制纤维细胞和血细胞的生长［4］。研究表明，ATP-TCA法用于体外乳腺癌患者的癌细胞化疗药物检测在方法学上是可靠的［5］。因本研究样本有限，涉及临床因素不多，药敏试验结果与临床疗效一致性有待进一步的研究。
【摘要】目的回顾性的总结我院上半年药物引起的不良反应，为临床安全合理用药提供警示。方法对168例药物不良反应报告进行分析评价。结果抗菌药物的ADR发生率最高，有122例，占72.62％。ADR的临床表现以皮肤系统损害最为常见，有127例，占75.60％，经过相应的治疗均恢复正常。结论我院发生ADR最多的是抗菌药物，其中以头孢菌素类占首位，提示临床根据患儿具体情况，合理使用抗生素；ADR的临床表现以皮肤损害为主；联合用药应注意配伍禁忌；儿童使用中药注射剂应慎重。用药前要询问患者的过敏史，用药后认真观察，减少不良反应发生。
【关键词】药物不良反应；回顾性总结；系列病例分析
本文对我院2006年上半年168例药物不良反应报告进行回顾性分析，旨在了解引起不良反应的药物及临床表现，为临床安全合理用药提供参考。
1资料来源与方法
对我院2006年上半年门诊及病房收集上报的药物不良反应报告168例，按患者性别、年龄、药物类别以及不良反应的临床表现类型进行统计分析。
2结果
2.1病人基本情况及ADR发生率168例发生ADR的病人中，男性患儿99例（58.93％），女性患儿69例（41.07％），男性患儿与女性患儿发生ADR的比例约为1.43∶1。各年龄组的ADR发生率不同，其年龄分布及构成比见表1。
2.2不良反应涉及药品种类及例数168例不良反应中，单一用药133例（79.17％），联合用药35例（20.83％），联合用药可增加ADR的发生率。引起ADR的药物共计74个品种，其中中药制剂3种，其余均为西药制剂；口服药品25种；按其药理作用分13类（见表2）。抗菌药物所致不良反应占首位，122例（72.62％），涉及39种药物（见表3），其次为抗肿瘤药物所致不良反应为9例（5.36％）。
2.3不良反应分类及临床表现不良反应涉及的系统较多，以皮肤系统的各种皮疹最多，病例127例，占75.60％，提示皮疹是临床最常见的ADR；消化系统、心脑血管系统次之（见表4）。表1年龄分布及构成比表2不良反应涉及药物种类、病例数及构成比表3抗菌药物致不良反应品种及例数表4不良反应分类及临床表现
2.4严重不良反应严重不良反应5例，占总数的2.98％。主要表现为过敏性休克、肝功能损害及严重药疹。注射用阿奇霉素（齐宏）、头孢呋辛（达力新）各引起过敏性休克1例，拉莫三嗪片（利必通）引起严重药疹1例，布洛芬口服液（美林）引起肝损害1例，这4例严重不良反应经过抢救治疗均恢复正常。另外1例为外院使用中药注射剂穿琥宁引起过敏性休克来我院抢救，因多器官脏器衰竭抢救无效死亡。提示临床医生，儿童应用中药注射剂应谨慎。
3讨论
3.1本组不良反应报告中抗菌药物致不良反应占首位主要是头孢菌素类和大环内酯类药物。抗菌药物的广泛大量应用，使其药物不良反应发生率增多，提示临床医生根据患儿具体情况，合理使用抗生素，在使用药物前要详细询问患儿的过敏史，用药后认真观察，以减少药物不良反应发生。
3.2从不良反应的临床表现来看，以皮肤过敏反应最多这可能与两个原因有关：一是皮肤反应的临床表现易于观察和诊断，且不易与其他疾病相混淆；二是药疹是变态反应所致，目前临床上的一些常用药物，如抗感染药、解热镇痛药、抗癫痫药等，它们的抗原性较强，最易引起该类反应。尽管皮肤过敏反应发生率较高，但是病情较轻，一般予以停药或治疗症状即消失。其中1例为严重药疹，经住院治疗后痊愈。
3.3联合用药不良反应本次调查中，联合用药占20.83％。多种药物联合使用，可能产生协同作用，也可能产生拮抗作用，甚至引发ADR，对病人造成损害。临床联合用药现象比较普遍，但潜伏巨大安全隐患。ADR的发生率常随着联合用药种类的增加而增高，当联合用药超过4种时，ADR的发生率呈直线上升［1］。提醒临床医师给病人开处方时，要注意药物的配伍禁忌。
3.4中药注射剂所致不良反应唯一1例死亡病例为外院使用中药制剂穿琥宁注射液所致，来我院急救中心抢救无效死亡。由于中药成分比较复杂，其所含蛋白质或生物大分子作为过敏原导致过敏反应发生［2］，另外，剂型的改变容易导致成分发生变化，很有可能也是不良反应发生的原因。提示临床医生，儿童应用中药注射剂应慎之又慎。
3.5尽管一些ADR具有不可预测性（B型ADR），但是多数的ADR是可以避免的，要求临床医生用药前问清病人的ADR史，家族过敏史，注意药物配伍禁忌等，减少药物不良反应的发生，把安全用药放在合理用药的第一位。
【关键词】头孢菌素
【摘要】目的分析了解我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况。方法采用用药金额、用药频率（DDDs）、日用药金额（DDDc）、使用数量等排序方法对我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况进行统计分析。结果第一代头孢使用数量最大，第三代头孢用药金额最大，第四代头孢的使用呈逐年上升趋势。结论头孢菌素类药物的使用基本正常。
【关键词】头孢菌素；使用分析
头孢菌素类药物，特别是第三代头孢菌素类药物的大量应用导致细菌耐药性的问题日益严重，成为院内感染率急剧上升的主要诱因［1~3］。而通过控制或减少头孢菌素等抗生素的应用，可明显减少或延缓细菌耐药性的发生。因此，了解头孢菌素类药物在临床的应用情况，可为制订其控制措施、促进其合理用药提供科学依据。鉴于此，笔者对2002~2004年我院头孢菌素类药物的应用情况做一统计分析。
1资料与方法
1.1一般资料
我院现为三乙医院，2004年门诊量为110万人次，住院病人30758人次。头孢菌素类药物购药数据来源于2002~2004年我院药剂科所提供的资料。药品数据包括药名、规格、包装、批发价、数量、生产公司等。
1.2方法
对所有应用的头孢菌素类药物品种的数据进行汇总，分别对4代头孢菌素类药物品种的年用药金额、用药频度（DDDs）、日用药金额（DDDc）进行统计分析，并对用药金额按药品通用名、商品名和药品生产商进行排序。
2结果
2.1头孢菌素类药物品种
按药品通用名计算，2002~2004年共有20种头孢菌素类药物在我院应用，其品种数量依次为第三代（13）＞第一代（3）=第四代（3）＞第二代（1），详见表1。表1头孢菌素类药物品种应用情况（略）注：*根据抗菌谱，把氧氟头孢钠分为第四代
2.2各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度
2002~2004年瑞安市人民医院各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度详见表2、表3。表2各代头孢菌素类药物用药金额比较万元（略）表3各代头孢菌素类药物用药频度比较（略）注：*为均值
由表2可见，第三代头孢菌素类药物的用药金额最大，各年的用药金额均占总用药金额的70%左右，但呈逐年下降趋势；第四代头孢菌素类药物用药金额最小，但用药金额较2002年上升了367.03％。2004年，第二代头孢菌素类药物的用药金额较2002年上升52.06%。
由表3可见，3年中DDDs排序为：第一代＞第三代＞第二代＞第四代；DDDc排序则为第四代＞第三代＞第二代＞第一代。第一、二、三、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较DDDs分别上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%，DDDc则分别下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。
2.3头孢菌素类药物单品种的用药金额及生产商销售金额排序2002~2004年瑞安人民医院头孢菌素类药物单品种的用药金额按通用名和商品名排序及生产商销售金额排序前5位详见表4、表5。表4按通用名、商品名排序的单品种用药金额（略）表5生产商销售头孢菌素类药物金额排序（略）
由表4可见，按通用名金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为187.9、352.75、483.32万元，分别占该类药物总金额的25.16%、47.24%、64.73%；按商品名（产商名称）金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为33.35、81.07、114.33万元，分别占该类药物总金额的15.29%、37.16%、52.4%。
2.4头孢菌素类药物单品种的使用数量排序
见表6。由表6可见，片剂美丰、针剂头孢唑啉使用量最大，各占口服、针剂总量的44.63%、43.09%，均为第一代头孢菌素类药物。表6按商品名排序的单品种使用数量（略）
由表5可见，按药品生产商销售金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为66.7、86.28、121万元，分别占该类药物总金额的30.58%、39.55%、55.46%。
3讨论
从上述数据看来，我院头孢菌素类药物的使用基本正常。虽在用药金额上第三代排序靠前，但第一代在DDDs排首位，在使用数量方面也以第一代为主，故第一代占临床治疗的主导地位。
数据表明，第三代头孢菌素类药物用药金额最大，按通用名排序的前5位的用药金额之和占总金额的64.73%，其中4种为第三代头孢菌素类药物，而按通用名、商品名、产商用药金额排序时，结果不一致，说明生产商同时有多种产品进入市场，市场竞争日趋激烈。第二、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较，DDDs上升195.05%、428.57%，DDDc则下降48.44%、21.65%，说明药物价格有所下降，这可能是医疗机构统一招标采购和浙江省药品实行顺价作价的结果。第一代头孢菌素类药物使用数量最大，但第三代的用药金额最高，说明临床医生对头孢菌素类药物选用较为合理，而第三代头孢菌素类药物抗菌谱广、抗菌作用强，故价格稍高。第四代头孢菌素类药物DDDc均在40％左右，由于第四代头孢抗菌谱广，对革兰阳、阴性菌群作用都较强，为避免造成细菌耐药性和二重感染，临床应用上应慎用。在34种头孢菌素类药物中，以注射剂为主，口服为辅，这可能与住院患者症状较门诊重有关。
以后临床医生应加强对药物抗菌谱、药代动力学的了解，更加安全、有效、经济地使用药物，遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，减少不必要的抗菌药物的联合应用，尽量做到能免则免，不轻易使用抗生素。
【摘要】目的：对住院病人抗菌药物的利用情况进行调查，发现存在的问题，以增强医师合理用药意识。方法：采用WHO建议的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）分析评价6个科室住院病人抗菌药物的利用情况。结果：剂量过大9例，选药不当12例，疗程过长10例，疗程过短6例，频繁换药6例，剂量过小2例。结论：抗菌药物的利用存在一定的问题，应加强管理。
【关键词】抗菌药物；限定日剂量；药物利用指数；医院；用药分析
药物利用研究是临床药学工作者的主要任务之一，目的是通过对医院用药现状的调查分析，了解医院抗菌药物的合理利用情况，增强医师合理用药意识，提高医院合理用药水平。笔者采用WHO建议的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）［1］对我院住院病人抗菌药物的利用情况进行调查分析和讨论。
1临床资料
本组观察病例为我院2006年3月1日~2006年9月1日住院病人，其中普外科21例，妇科15例，腔镜科11例；男29例，女18例；年龄19岁~73岁；平均住院日（13±5）d。记录病人以下情况：①病人一般情况，包括科别、性别、年龄、出入院时间、入院诊断；②用药情况，包括用药种类、药名、剂型、剂量、给药途径、用药目的、抗感染疗效、联合用药及用药合理性评价。
2方法
根据卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》分析用药是否合理。要求：有绝对适应症；药物选择正确；细菌对所选药物敏感；用法用量正确，用药途径正确；联合用药无拮抗、不增加毒性；围手术期用药时间合理；疗程为病人感染症状、体征消失后体温、白细胞计数正常后72h~96h。有规定疗程的疾病，执行规定疗程并达临床治愈标准。在剂量方面以DDD和DUI作为判断医生是否合理用药的标准，其中DDDs=药物总量/DDD，DUI=DDDs/用药总天数，DUI≤1为用药合理，DUI>1为不合理用药［2］。DDD值根据《新编药物学》（第15版）和《中国药典》（2000版）成人每日平均维持剂量确定。未收载的其他药品按药品说明书推荐剂量来确定。
3结果
3．1抗菌药物利用概况
本次调查的抗菌药物DDDs居前17位的均为注射剂，口服抗菌药物使用较少，其DDDs值排序位于20位之后，所用抗菌药物涉及23个品种。主要抗菌药物利用情况见表1。
3.2不合理用药情况
3．2．1剂量不合理有9例病人剂量过大，如头孢曲松钠半衰期为7h~8h，常规剂量每日2.0g，一次静脉滴注即可。可医师处方中对大部分轻症感染病例给予每日4.0g~6.0g，每日两次静脉滴注，不仅对疾病治疗无益，而且增加了病人的经济负担。
3．2．2选药不当有12例病人抗菌药物选择不恰当，如病人过敏史记载对氨苄西林过敏，治疗时给予阿莫西林-克拉维酸钾静脉滴注。术前预防用药选择三代头孢菌素类居多，如头颈部四肢手术，应考虑葡萄球菌的感染，首选一代头孢菌素类为预防用药。
3．2．3疗程不当有10例病人疗程过长，8例病人疗程过短。抗菌药物的使用疗程应根据病种、感染程度轻重和临床情况而定，一般持续至体温恢复正常、症状消退后3d~5d。用药72h后疗效不明显时，应及时更换药物，可根据药敏实验结果调整用药。本次调查抗生素使用疗程过长主要表现为手术病人术后用药时间长，如腔镜科胆囊摘除术的病人抗菌素平均治疗天数为4.2d，普外科急性阑尾炎、慢性胆囊炎切除术的病人抗菌素平均治疗天数为7.5d，预防用药时间过长。抗菌药物临床应用指导原则规定接受清洁—污染手术的病人预防用药时间为24h，必要时可延长至48h，而本次调查疗程过短（用药时间小于48h）者8例。
3．2．4用法不合理在调查中盐酸克林霉素的用法多为药物1.2g加入到100mL液体中静脉滴注，正确用法应为0.6g加入到不少于100mL液体中缓慢静脉滴注。用药中应考虑经济性原则，如呼吸科个别中、重度感染的病人在感染控制后从注射给药转换为口服给药，不仅疗效不降，还提高了患者的依从性［3］。
3．2．5其他不合理用药临床上频繁换药7例，占6.48%。这些病例都是在病原菌不明的情况下，2d~3d更换一种抗菌素，特别是同类药物之间的频繁更换。调查病例中对特殊病理生理条件下的病人，未按抗菌药物的药动学特点选药。
4讨论
调查结果表明，头孢菌素类药物应用比例最高，但三代头孢菌素类药物的频繁使用会造成耐药的流行。从我院细菌室细菌耐药监测情况来看，头孢他定、头孢唑肟对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌的耐药率逐年增加，临床医生应给予重视。喹诺酮类药物抗菌谱广，但已有革兰氏阴性杆菌耐药流行的趋势，使用也应谨慎。
抗结核药物是结核病化学治疗（简称化疗）的基础，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降论文。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素（SM）。它发现于20世纪40年代，当时单用SM治疗肺结核2～3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸（PAS）被应用于临床后发现，SM加PAS的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性［1］。发明异烟肼（INH）后，有人单用INH和联用INH+PAS或SM进行对比治疗试验，再一次证明了联合用药的优势［2］。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案，即SM+INH+PAS，疗程18个月～2年，并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇（EMB）或氨硫脲（TB1），俗称“老三化”［3］。70年代随着利福平（RFP）在临床上的应用以及对吡嗪酰胺（PZA）的重新认识，在经过大量的实验后，短程化疗成为结核病治疗的最大热点，并取得了令人瞩目的成就［4，5］。当人类迈入2000年的今天，抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。
一、利福霉素类
在结核病的化疗史上，利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现，世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮，相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但杀菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。
1.利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）：RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而对RFP耐药菌株的MIC明显增高（0.25～16.0μg/ml）。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药；这么宽的MIC范围，又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高达31%。在MIC<0.5μg/ml的结核分支杆菌株，或许可把RBU考虑为中度敏感［6］。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。
RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP［7］，可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明，RBU口服剂量300mg4h后的峰值浓度仅为0.49μg/ml，比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因，可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关，前者只有12%～20%，后者仅为RFP的25%。
临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明，在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中，RBU和RFP的效果几乎相等［8］。但已有研究表明，RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。
2.苯并恶嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并恶嗪利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基哌嗪，为苯并恶嗪利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16～32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示：单剂KRM-16483mg/kg的疗效明显优于RFP10mg/kg，与HE联用亦比RFP+HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题，但纲谷良一［9］认为：由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用，即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。
最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明，KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病（MDR-TB）无效［10］。
3.利福喷丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名环戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先报道，我国紧跟其后于1977年就已着手研制，并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物，据Arioli等［11］报告，其试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃肠道吸收良好，并迅速分布到全身组织中，以肝脏为最高，其次为肾、脾、肺及心脏，在脑组织中也有分布。人口服后4h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%～99%，因此组织停留时间长，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍，是一种高效、长效抗结核药物。
我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究，每周顿服或每周2次服用RPT500～600mg，疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比，疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效［12］。由于RPT可以每周只给药1～2次，全疗程总药量减少，便于督导，也易为病家所接受。
二、氟喹诺酮类（FQ）
第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌（鸟胞分支杆菌复合群除外）亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。
氟喹诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。
1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX对结核分支杆菌的MIC约0.5～2μg/ml，最低杀菌浓度（MBC）为1～2μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势，在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无拮抗作用，可能为相加作用［13］。
OFLX的临床应用已有若干报道，尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用，但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起，常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人［8］。
我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核，获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400mg2次/日。有人对22例单用OFLX300mg/d或800mg/d治疗，持续9个月到1年，所有病人耐受良好，并显示较大的剂量效果较好［6］。多次用药后，血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用，有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800mg/d，我院选择的经验剂量为300mg2次/日。
2.环丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有拮抗作用，所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差，生物利用度只有50％～70％，体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐药结核病。
3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。在7H11培养基中，LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为0.78μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX强1倍。与OFLX一样，LVFX亦好聚集于巨噬细胞内，其MIC为0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异，可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关［14］。
LVFX口服吸收迅速，服药后1h血药浓度达3.27μg/ml，达峰时间（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中药物浓度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液药物浓度1.89μg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且，该药的副反应发生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。
4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)与洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是现行氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，较OFLX和CIP强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX50mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病，临床上为达到最佳治疗结核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限，单次口服200mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4mg/L。
LMLX对结核分支杆菌亦具有活性，但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400mg2次/日，如治疗超过一个月的患者可改为400mg1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比，3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。
SPFX与LMLX和氟罗沙星（fleroxacin）一样，因光毒性，使其在临床上的应用受到一定限制。
5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性，属第三代喹诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为0.25mg/L，虽体外活性大致与SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相当；体内如在鼠实验结核中，克林沙星无活性，而MXFX的杀菌力较SPFX更高［16］。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。
尽管上述氟喹诺酮类药物具有较好的抗结核作用，但无论如何也不能和RFP相提并论［17］。由于氟喹诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育，对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论，原则上暂不考虑用于这二类人群。
三、吡嗪酰胺
PZA是一种传统的抗结核药物，后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison［18］的新推论，虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外，但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降，部分细菌生长受抑制，此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的，可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡嗪酸类衍化物［20］。
四、氨基糖苷类
1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗，已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药，对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相当于0.375g/50kg），1h后平均血的峰浓度（Cmax）为21μg/ml。美国胸科学会（ATS）介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15mg/kg［6］，并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。
尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在条件许可的情况下，应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度，推荐峰浓度（静脉注射30min后，肌肉注射60min后）为35～45μg/ml，可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时，需慎用，因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。
2.巴龙霉素（paromomycin）：巴龙霉素是从链霉菌（streptomycesrimosus）的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，有研究认为它具有抗结核作用［19］。Bates［20］则将其作为一种新的抗结核药物，并用于MDR-TB。
五、多肽类，结核放线菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）
结核放线菌素-N的抗结核作用相当于卡那霉素的1/2，它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效，可用于复治方案。常用剂量为1g/d，肌肉注射，疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明，密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N1g/d14个月，未观察到明显的药物副反应。
六、氨硫脲衍生物
较引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC为0.6μg/ml，优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫脲衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用，MIC范围在0.78～12.5μg/ml之间，其中以乙烯基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。
七、吩嗪类
这是一类用于麻风病的药物，近年来也开始试用于耐药结核病，其中对氯法齐明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一种吩嗪染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为0.1～0.33μg/ml。一般起始剂量为200～300mg/d，当组织饱和（皮肤染色）时减为100mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分，已经超出了单纯化疗的范畴［22］。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害，应予以高度重视［23］。
有人报道，在11个吩嗪类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最强（MIC90为0.12μg/ml），但仍在进一步研究之中［21］。
八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂
结核分支杆菌也产生β内酰胺酶，但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长，而是通过抑制β内酰胺，使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏［24］。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时，能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨苄西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂［25］。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸（奥格孟汀，augmentin），氨苄西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨苄西林加丙磺舒远远高于氨苄西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨苄西林口服3.5g后的血清峰值为18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。
由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果［27］。目前，这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。
九、新大环内酯类
本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齐霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非结核分支杆菌病的治疗［28］。
十、硝基咪唑类
近年来的研究认为，5-硝基咪唑衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性，体外抗结核分支杆菌活性优于SM，可与INH和RFP相比拟，对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为0.1～0.3μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为7.7mg/kg，而INH和RFP的半数有效量分别为3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其疗效与剂量显著相关，20、40、80mg/kg的生存时间分别为（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。
十一、吩噻嗪类
吩噻嗪类中的氯丙嗪在早期的文献中报告能改善临床结核病，其浓度为0.23～3.6μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌，并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用，该类药物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有与之相类似的效果。
十二、复合制剂
抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两药复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性；另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。
在众多复合剂中，力排肺疾（Dipasic）是最为成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来，国内已开始自行生产这类制剂，如结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。
力排肺疾的临床应用有两大趋势，一是用于耐药结核病，二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性；再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。
其它复合剂型还有卫肺特（Rifater，HRZ）和卫肺宁（Rifinah，HR），这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。
已有的研究结果表明：使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87％，高于单剂联合的78％；副作用前者为10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者为高的报道；使用上复合剂较单剂联合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。
以上虽罗列了数大类药物在抗结核研究方面的进展，但应该认识到这些只不过是抗结核药物研究重新开始的序幕。因开发一种新的抗结核药物既需要财力和时间，还要评估其在试管和临床试用的效果，并非易事。从前一段时间看，由于发达国家的结核病疫情已经下降，而且认为已经有了有效的抗结核药物，而发展中国家无能力购置昂贵的药物，这些都是为什么尚无治疗结核病新药问世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的结核病发病率增加和耐多药结核分支杆菌的出现，以及预料今后耐RFP菌株的发生率将会增高，所以导致急需迅速开发新的抗结核药物。抗结核新药的研究，在美国、欧洲和亚洲的实验室，已经从过去10年基本静止状态发展到一个活力相当大的时期。虽然Hansen疾病研究实验室筛选了可能用于抗结核的近5000种化合物，但还没有发现高质量的化合物，而且该项目的因素评估工作还需要数年之久。何况即使在实验室初步证实有效的药物，用于人体是否有效和足够安全，尚待揭示，可谓任重道远。抗结核药物研究除直接开发新药外，还要认识到随着靶向释药系统的发展，利用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择作用于靶位，增加药物在病变局部或细胞内的浓度，以改进疗效。文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果。有人以携有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂质体治疗实验鼠结核病，每周2次，共2周，使小鼠肺脏活菌数下降的效果比游离RFP至少强2000倍，其疗效非同一般。目前脂质体虽尚无制剂上市供临床应用，但为今后提高难治性结核病的疗效、降低副反应，提供了令人鼓舞的前景。由此来看，未来结核病化疗的研究重点将仍在于寻找更为高效的杀菌剂或（和）灭菌剂，进而减少服药数量和服药次数、缩短化疗疗程、提高病人的依从性。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011~2013年1500例本院住院患者的病历资料,其中男824例,女676例,年龄7~62岁,平均年龄(37.55±8.46)岁,住院时间3~19d,平均住院时间(8.62±1.32)d。1303例患者治疗过程中应用抗生素药物。
1.2方法
选取1500例住院患者的病历资料,其中内科病例890份,外科病例610份,依据《抗菌药物临床应用指导原则》《、国家基本药物处方集》等标准,对抗生素药物的种类、使用频率、联合用药、用药时间等方面进行分析。
2结果
2.1抗生素药物使用情况
1500例患者中,1303例治疗过程中使用抗生素,使用率为86.87%,其中外科抗生素的使用率明显高于内科,用药目的主要为预防性用药(64.53%),抗生素的主要给药途径为静脉用药(90.02%),1303例应用抗生素治疗的患者中只有10.05%按实验室药敏结果选择抗生素药物。
2.2抗生素药物不合理应用表现
在1303例患者病历中,410例存在抗生素用药不合理,占31.47%,主要是用药时间过长、用药指征不明及用药剂量不合理等
3讨论
抗生素药物是目前临床应用最为广泛的药物,其种类多、用量大,包括抗真菌药、抗生素及抗结核药等。近年来研究显示,我国抗生素药物应用存在不合理、不规范现象,尤其在基层医院,这种现象更为明显。本文调查发现,本院抗生素药物的使用率为86.87%,明显高于卫计委《医院感染管理规范》要求<50%的标准,这部分患者主要为手术科室和儿科抗生素的预防性用药,表明本院抗生素药物使用存在不规范、不合理现象。本次调查显示,抗生素联合用药占61.93%,其中两联用药为59.48%,造成抗生素药物联合用药比例较高可能与临床医师对联合用药的指征及预防性应用抗生素药物的原因未完全掌握有关,本院仍有部分外科医师仍将联合应用抗生素作为预防术后感染的主要措施,联合用药的随意性较大,并常常加大用药剂量,且联合用药中常常未考虑不同抗菌药物的抗菌谱是否相同、药物的毒性是否存在叠加等；此外,本院无论手术或内科患者,均存在预防性用药现象,预防性抗生素用药比例为60.71%,远高于治疗性用药的39.29%,临床医师抗生素用药目的不明确,往往仅凭经验用药,在尚未得到实验室细菌培养和药敏鉴定结果的情况下盲目用药,且部分医师常忽视用药前细菌培养,导致细菌的耐药性和药源性疾病增加,给患者的后续治疗带来诸多麻烦。为减少抗生素药物的不合理用药,可采取以下措施以规范临床用药：①加强医院对抗生素药物应用的领导,成立抗生素临床合理用药管理小组,形成抗生素药物的分级管理制度；②加强对全院医师的培训,提高认识,避免盲目性和随意性用药,规范预防性用药；③加大抗生素药物临床用药的监督、检查力度,定期在全院临床医师中进行抗生素药物医嘱及处方的专项点评工作。综上所述,基层医院尚存在抗生素药物使用不规范现象,加强抗生素药物临床合理性用药的监督、管理、培训,促进临床医师合理应用抗生素药物,以减少临床耐药菌的产生及控制院内感染。
作者：赵连建单位：河南省郸城县虎岗乡卫生院药剂科
【摘要】目的急性心肌梗死(AMI)使用β受体阻滞剂治疗，分析疗效。方法使用β受体阻滞剂，并观察其疗效。结论急性心肌梗死后β受体阻滞剂使用时间在提前，使用剂量在加大，使用率在提高，并取得很好疗效，但仍有一些问题，包括早期使用不够、使用剂量偏小，糖尿病人使用低等。
【关键词】β受体阻滞剂AMI糖尿病合并症
据2002年不完全统计，我国每年心肌梗死(MI)患者超过70万例，且呈明显的上升趋势，其发病率仍然值得关注。在急性ST段抬高性MI后恢复期住院期间，患者应减少危险因子、降脂治疗、戒烟，并给予其他干预。某些治疗如β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体(AT1型)拮抗剂已被循证医学证实可减少心血管事件而被广泛接纳。左室功能是M1后死亡率的重要预测因子。
现在对于β受体阻断剂治疗心肌梗死后的用药做以介绍：
1.美托洛尔(Metoprolol，倍他乐克)属于无部分激动活性的岛受体阻断药(心脏选择性β受体阻断药)，对β2受体作用较弱。它对β1受体有选择性阻滞作用，无部分激动活性PAA)，无膜稳定作用。对于高血压患者.本品能显著降低血压，但并不引起直立性低血压和电解质紊乱；对心绞痛患者，本品可减少发作次数并提高运动耐量，长期服用可减少心肌梗死的发生率，用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率，降低心肌梗死后的死亡率。
2.阿替洛尔(Atenolol，氨酰心安)为选择性β1肾上腺素受体阻断剂，不具有膜稳定作用和内源性拟交感活性，但不抑制异丙肾上腺素的支气管扩张作用。其降血压与减少心肌耗氧量的机制与普萘洛尔相同。大规模临床试验证实，阿替洛尔可减少急性心肌梗死0～7天的死亡率。治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。
3.比索洛尔(Bisoprolol，康忻，博苏，洛雅)本品是选择性β1肾上腺素能受体阻断剂。无内在拟交感活性和膜稳定作用。不同模型动物实验表明它与β1受体的亲和力比β2受体大11～34倍.对β1受体的选择性是同类药物阿替洛尔的4倍。本品作用时间长(24h以上)。
连续服用控制症状好且无耐受现象，对呼吸系统副作用极小，未见对脂肪分解代谢的影响。
4.卡维地洛(Carvedilol)卡维地洛是一种有多种作用的神经体液拮抗剂，包括非选择性的β阻滞，α阻滞和抗氧化特性。血管扩张作用主要是有选择性的α1肾上腺能受体阻断剂作用产生。卡维地洛通过血管扩张作用减少外周阻力和通过β阻滞抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统。血浆肾素活性降低并很少发生液体潴留。卡维地洛没有普萘洛尔的内在拟交感活性，它具有膜稳定特性。卡维地洛是一种两个立体异构体的外消旋混合物。在动物模型中，两种异构体均有a肾上腺能受体阻断特性。β肾上腺能受体阻断作用是非选择性的β1和β2肾上腺能受体阻断作用。其作用和卡维地洛的左旋体相关。卡维地洛是一种强的抗氧化物和强的反应性的氧自由基清除剂。卡维地洛和它的代谢物的抗氧化特性已被体内和体外动物试验及体外多种人体纽胞试验所证实。5.阿罗洛尔(Arotinold，阿尔马尔)有α及β受体阻断作用，其作用比值约为1；8，通过适宜的α受体阻断作用，在不使末梢血管阻力升高的情况下，通过β受体阻断作用产生降压效果。通过β受体阻断作用抑制亢进的心功能，减少心肌耗氧量，纠正心肌的氧气供需不均状态。另外，在应用心绞痛模型动物(狗)的试验中，证实α受体阻断作用有减少冠状动脉阻力的趋势。此外本品还具有抗心律失常作用。超级秘书网
6.艾司洛尔(Esmolol，爱络，欣洛平)艾司洛尔注射液是一快速起效的、作用时间短的选择性的β1肾上腺素受体阻断剂。其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。在治疗剂量无内在拟交感作用或膜稳定作用。它可降低正常人运动及静息时的心率，对抗异丙肾上腺素引起的心率增快。其降血压作用与β肾上腺素受体阻断程度呈相关性。静脉注射停止后10～20minβ肾上腺素受体阻断作用即基本消失。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的β肾上腺素受体阻断剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式传导周期。
1资料和方法
将我院2013年门诊及住院部抗菌药物临床使用情况作为研究对象，调查统计门诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占总药费的百分比以及抗菌药物消耗数量等指标。每月抽查门诊处方600张以及使用抗菌药物的住院病历30份，对抗菌药物不合理使用情况进行统计分析。
2结果
2.1抗菌药物使用种类
我院抗菌药物品种共计48个，全年总消耗按使用数量统计排在前几位的分别为头孢西丁、依替米星、奥硝唑、头孢替唑和哌拉西林舒巴坦。β内酰胺类抗菌药物近年来消耗量一直居我院前列，被广泛的应用于预防性及经验性治疗中。抗厌氧菌药物奥硝唑也常与其他类抗菌药物联合使用。依替米星属于半合成广谱氨基糖苷类抗菌药物，耳、肾毒性与庆大霉素相仿。表1显示，在我院门诊患者中全年消耗数量依替米星注射液居于首位。此外，门诊和住院部按消耗数量排名前五位的抗菌药物均为注射剂型。
2.2门诊抗菌药物使用情况
我院2013年1—12月门诊抗菌药物处方比例为15.47%，低于卫生部抗菌药物专项整治活动关于三级医院门诊抗菌药物处方比例不得超过20%的规定。抗菌药物处方比例前十位的科室中，外科明显高于内科。其次为小儿科和呼吸内科。门诊全年抗菌药物费用占门诊总药费的14.37%。
2.3住院患者抗菌药物使用情况
2013年我院出院总人数37515人，其中使用了抗菌药物的人数为19118人，使用率为50.96%。住院患者抗菌药物使用强度（DDD）为每百人天41.6596DDD，略超出卫生部规定的每百人天40DDDs，但如图1显示，呈逐月下降趋势。手术科室抗菌药物使用率明显高于非手术科室，其中整形美容科最高，达100%，其次为泌尿外科和妇产科。非手术科室中抗菌药物使用率较高的为新生儿科、呼吸内科以及ICU。抗菌药物全年累计使用强度（DDDs）的品种排名。
2.4抗菌药物不合理使用情况
抽查的360份使用了抗菌药物的住院病历中，存在不合理用药的有10%，其中，治疗性使用不合理19份，占52.78%（包括无适应症用药3份、未根据药敏结果选用3份、无指征联合用药3份、用法用量不当8份、无指征更换药物2份）；预防使用不合理17份，占47.22%。
3分析与讨论
本次调查结果显示，我院抗菌药物全年累计使用强度最高的是β内酰胺类，其中头孢菌素类占抗菌药物累计DDD值的26.94%，青霉素类和喹诺酮类均占6.97%。头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，具有广谱、高效、耐酶、过敏反应少、用药安全等优点。氟喹诺酮类具有抗菌谱广、抗菌活性强、无需皮肤过敏试验等特点，在抗感染治疗中也占有非常重要的地位。氨基糖苷类药物在我院门诊用量偏高，这类药物抗菌谱较窄，并有严重的耳、肾毒性，应控制使用。从抗菌药物使用的科室分布看，门诊抗菌药物处方比例以及住院患者抗菌药物使用率均以外科最高，其次为儿科和呼吸内科。目前细菌耐药问题日趋严峻，WHO已向医疗界倡导，在抗感染治疗中能用窄谱抗菌药物则不要轻易应用广谱抗菌药物。然而广谱、高效抗菌药物在我院应用比较普遍。因此，应严格强化临床医师在抗菌药物临床应用方面的培训，强调以病原学诊断、药敏试验结果为依据，优先选用有效的窄谱抗菌药物。
3.1治疗用药不合理
①无适应症用药：门诊处方统计显示儿科使用抗菌药物的频次比较高，且使用的抗菌药物多为广谱、耐酶的青霉素类复方制剂(如美洛西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林等)以及大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素)。婴幼儿急性上呼吸道感染90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、腺病毒等病毒所致，无确切细菌感染证据时无需应用抗菌药物。儿科处方经常将抗菌药物与抗病毒药(病毒唑、炎琥宁、穿琥宁等)联合用于病毒感染，且所有的门诊患儿未做细菌培养和药敏试验。②重复用药：如青霉素与美洛西林、青霉素与氯唑西林的联用等。作用机制相同的同一类药物的联合使用，竞争细菌同一靶位，疗效并不增强，反而可能出现拮抗作用，增加不良反应的发生。③用法用量不合理：老年患者，诊断为慢性支气管炎急性发作。用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（2:1）每日4.5g，一日三次，静脉滴注。头孢哌酮对肾功能影响不大，但舒巴坦经肾脏排泄，成人每日最大剂量为4g。该患者血肌酐清除率显示肾功能减退，舒巴坦一日4.5g超出最大剂量，应根据患者肾功能减退的程度作适当调整。④给药间隔不合理：由于门诊患者就诊时间的特殊性，青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等事件依赖性抗菌药物无法一日剂量分多次注射。这几类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于细菌暴露在有效浓度中的时间，而与血浆峰浓度无关，除半衰期较长的头孢曲松外，均应一日剂量分次给药。另外青霉素类及某些头孢菌素类半衰期非常短，却加入250～500ml的溶媒中1个多小时才滴完，无法维持有效血药浓度，不仅不能有效杀灭病原菌，更易导致耐药性及热源的发生。⑤品种选择不合理：患者诊断为急性上呼吸道感染，无畏寒、发热等全身症状，仅表现咽红、扁桃体轻度肿大，周围血象显示白细胞及中性粒细胞比例正常，考虑病原体多为病毒，其病程具有自限性，如无其他明显的全身症状及明显细菌感染症状，仅作对症处理即可。而医嘱却使用了第三代头孢菌素进行全身治疗。此外，轻症感染患者尽量选择口服抗菌药物。例如单纯尿路感染的门诊患者，左氧氟沙星同等剂量口服与静滴所达到的血药浓度是相近的，医嘱却使用了左氧氟沙星注射液静滴。在我院应用抗菌药物的患者中，口服给药比例远低于注射给药比例，尤其一些口服生物利用度较高的品种，建议医师采用序贯疗法，以降低患者的治疗费用，提高患者对治疗的顺从性，节约医药资源。⑥无指征频繁更换抗菌药物：抗菌药物若出现不良反应，如严重皮疹、瘙痒、静脉炎及胃肠道反应等引起患者不适，经医师权衡利弊可予以更换，或者体温持续不降或血象一直偏高，伤口恶化未能控制，药敏试验报道出现用药耐药的迹象，医师可在病历上注明更换原因。无指征的频繁更换抗菌药物可能导致耐药菌产生概率增加，感染控制进程延长。
3.2围手术期预防用药不合理
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，抗菌药物在预防清洁手术时，一般在术前0.5～2h给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程人侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h，污染手术可依据患者情况酌量延长，抗菌药物选择的视预防目的而定，但必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[8]。而部分临床医生预防用药时间达到3~8d，术后连续用药数次或数日不仅不能进一步提高预防效果，反而会破坏体内原有正常菌群的平衡状态，大量杀灭敏感菌使耐药菌过度繁殖，这种被选择出的病原菌一旦造成感染常常更加难以控制。此外选用的品种起点偏高，如选用头孢孟多酯钠、盐酸左氧氟沙星等二、三代头孢类以及氟哇诺酮类。如此预防用药并不能降低术后伤口感染率，不仅浪费药品资源，而且增加患者的经济负担，同时易使细菌产生耐药性而造成不良后果。我院部分手术预防使用抗菌药物还存在较严重的用药时机不当问题，主要表现在手术结束后才开始用药。
总结我院抗菌药物不合理使用的原因主要有以下几个方面：①新的抗菌药物不断上市，医生未能很好的了解药物的剂量、用法以及联合用药时可能产生的药物相互作用和配伍禁忌等，无法按照药物理化性质、药代动力学性质给药。②患者因药物知识匮乏，认为好药就是新药贵药，吃好药就能治好病，要求医生开好药。个别医生也盲目选用昂贵和新的广谱抗菌药。③患者的依从性差，不能接受1日内数次给药，要求医生加大剂量一次给药，导致抗菌药物使用不规范。④病原学标本留置不当或者细菌培养过程不规范导致病原菌培养结果不准确，药敏试验无法为临床提供参考依据，给临床选择抗菌药物增加了难度。
针对存在的问题，我院要求各临床科室切实按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行整改，并采取了一系列措施加强对抗菌药物合理使用的监管。成立以院长为第一责任人的抗菌药物临床应用督导小组。各临床科主任就卫生部抗菌药物专项整治的各项考核指标签订责任状，将合理应用抗菌药物纳入医院医疗质量管理。利用信息化手段对全院抗菌药物合理应用进行监测、实施抗菌药物分级管理以及处方点评制度，同时严格控制院内各临床科室及I类切口手术患者抗菌药物使用的适应症。医院建立了抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，每月落实评估、公示及奖罚制度。由药学部负责对临床各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序、公示，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关人员进行诫勉谈话并将有关结果予以通报。此外，为了加强医护人员的业务水平，多次组织全院范围的抗菌药物应用知识培训讲座，使工作在临床一线的医护人员熟悉和掌握《指导原则》，并进行严格考核，不合格的医生和药师暂停其抗菌药物处方资格和调剂资格。
4结论
临床医生在使用抗菌药物时，应严格遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，正确选用药物，注意给药剂量、给药途径和疗程等，减少无指征用药，考虑患者的特殊病理生理情况，尽可能做到个体化给药。作为临床药师，应该深入临床与医生进行交流，互换信息，宣传药品知识，做好用药咨询，配合好医生合理用药，发现问题及时解决。配合医务部门参加业务查房，做好抗菌药物的合理用药分析，与临床医生面对面讨论，及时纠正不合理用药，保证患者用药安全、有效和经济。
作者：安薇 单位：湖北省中山医院药学部
一、引言
作为医药化工领域比较重要的一门优秀课程，药物分析对于药物的研发以及药品质量的全面控制都起到了至关重要的作用。因此，药物分析的双语教学改革对于该类双语人才的培养是非常必要的。近年来，随着经济社会的飞速发展，人们的生活节奏日益加快，可利用的大块时间越来越少，而零碎的时间片段越来越多。另一方面，随着移动通讯技术、社交媒体以及以开放、共享为理念的开放教育运动的蓬勃发展，人们对在零碎时间内的学习要求越来越多越来越强烈，对移动学习的要求日益凸显。近几年出现的“微潮流”证明了这种趋势的合理性，如“微信”、“微博”、“微电影”、“微视频”等。正因如此，美国新墨西哥州圣胡安学院的高级教学设计师、学院在线服务经理戴维·彭罗斯（DavidPenrose）于2008年提出的“微课程（Micro-lecture）”教学模式逐渐在全球范围内兴起。它强调教学知识点的“微化”、“碎片化”、“视频化”，一般时长5分钟左右，以便人们可以利用零碎的时间进行学习。这些微视频可与现代移动技术融合，在移动终端上显现，也可称为移动学习或在线学习。微课程教学模式在国外得到了大力发展，出现了许多微课程网站共学习者随时学习。国内微课教学的发展相对缓慢，只在各网络平台上陆续出现了少量微课程。在医药化工领域，关于药物分析双语教学的微课设计研究目前尚无报道，因此，本文将对此进行探索。
二、药物分析双语教学的微课设计模式
视频教学在我国高等教育中早已普及，微课教学实际上是将视频教学“碎片化”，但又不是简单地进行切片分割，因为微课教学同样要遵循人们的认知规律和认知心理学。通常来说人们对事物的认知时间越久，越容易疲劳，从而丧失学习兴趣。就学习而言，5分钟左右的视频学习符合人的认知规律，容易集中精力，学习效率也高。视频教学一般包含以下几个方面：“学习对象分析”、“学习需求分析”、“学习目标设定”、“教学过程设计”、“教学实施”以及“学习效果测评”等。其中，“学习需求分析”、“学习目标设定”、“教学过程设计”是整个教学设计的基础和优秀。药物分析课程对于医药化工领域的学生来说是非常重要的一门实践性课程，其教学内容与现实生活联系紧密。因此开展微课设计时除了考虑上述视频教学的基本内容之外，还要注重实践内容的设计。其设计模式需要考虑的因素可具体阐释如下。
1.学情分析。由于微课视频是放在网络教学平台上供所有人随时随地进行学习的，而网络学习环境几乎都是开放的，学习者只需要一个邮件地址或者是一个账号就可以登录到平台。而学习者只需要根据自身需要，找到自己希望学习的微课单击一下，就可以学习这门课。正是因为这种开放性，微课设计者在进行教学设计时，并不知道会有哪些学习者来学习这门课程。因此，在设计阶段，设计者需要先分析所设计的课程是面向哪些学习者以及他们可能会有的知识水平，再进一步分析学习者的学习需求，设想他们希望学到什么，掌握到什么样的程度，最后需要分析学习者会处于什么样的情境下进行学习，进而全面了解学习者的情况，进行有效的前期设计。
2.教学目标设定。教学目标是整个微课设计的重要部分，是整个微课教学设计的起点和终点。教学目标的设定具有整体性、灵活性、层次性和可操作性。开放平台上微课程教学目标需要在对学习对象分析的基础上进行，这样才能真正以学习对象为主体，使教学目标更具有针对性和实践性。通常微课程一般是以一个知识点为单位安排教学的，如进行药物分析双语教学时需要学习中国药典（ChinesePharmacopoeia）的基本情况，掌握药典基本框架和使用方法。微课程设计者需要据此设计好学习对象的学习目标，这种目标设定不是一成不变的。
3.教学内容设计。为了实现教学目标，教学内容要精心设计，药物分析双语教学的微课程教学内容设计要考虑到所选择的教学内容与教学目标之间的关联性，更要考虑到能否调动学习者的积极性与学习兴趣。在此基础上，微课程的教学内容设计才能逐步展开，对于微课设计来讲一般兼顾整体与局部的关系，在切分教学内容的同时，要兼顾每个微课的教学内容与整门课程的统一性。对于药物分析课程而言，其本身有很多知识点，每一个知识点都可以设计成一个微课。所以分割教学内容以一个知识点或者一个需要解决的基础问题为单位，将教学内容分解成“整课—各章—各节—知识点”的结构是一个比较合理的结构分级。
4.微课视频设计。微课教学视频在教学内容设计中处于主体地位，教学视频的设计的好坏直接决定了学习者对该课程的学习的兴趣能否持久深入。首先要根据前述的学情分析、教学目标的确定以及教学内容分析来确定教学内容所适合的制作方式与制作工具。然后以一个知识点为单位进行视频内容设计。一般来说主要包含以下两个方面：①学习内容和教学策略设计。即在分析教学内容的基础上，以一个知识点为单位，使用合理的方式，表达出知识点的主要内容。同时应用多种丰富的教学策略，使每一个微课视频可以生动表达每一个知识点。②编辑详细教学内容。即采用文本、图片、音频等手段表达知识点。其中包括微课程标题名称、章节名称、知识点名称、内容、解说等，使微课教学视频制作变得具象化，方便教师的具体制作。
5.微课教学效果反馈。药物分析课程的微课设计是以学习者为中心的，学习者大部分情况下是在进行自主学习，而且双语教学过程更加需要设计者对自己的微课视频是否能有效地被学生接受有所知晓。这就需要教学评价系统来反馈教学效果。由于微课教学大多情况下是学习者通过网络自主学习，其时效性非常明显，因此教学反馈环节设计的好，就可以即时获得学习者的学习反馈，更快地修正微课视频。综上所述，药物分析双语教学的微课设计模式至少需要以上五个方面来组成，每个方面还包含一些小的细节，可具体如图1所示.
三、结语
笔者在药物分析课程双语教学的实践中，深刻体会到了双语教学的不易。而采用新的微课教学方法一方面可以在课堂上使用，另一方面也可以让学习者通过移动终端随时随地学习，这可以较大程度地提升药物分析双语教学的质量。微课教学的优秀是微课视频的设计与制作，其整个过程必须遵循人们的认知规律，比如视频时间长度应在十分钟之内，视频设计者要采用各种方式丰富学习者的视听，使其更加愉悦地接收知识点。微课设计者要注意这些方面。随着移动互联时代的发展，移动学习需求不断增强，微课这种教学模式会在各领域中得到应用，希望本文能成为此潮流中的一颗水滴。
作者:郑辉 李世军 郑卫新 李万梅 单位:杭州师范大学材料与化学化工学院
[摘要]药物分析是药学专业中理论性和实践性都很强的一门课程。笔者结合高职高专类院校的实际情况，对近几年的教学实践加以总结，从药物分析的理论教学内容、实训教学内容、教学方式和考核方式四个方面进行讨论，以培养出符合高职高专教育要求的高级技术人才。
[关键词]高职高专；药物分析；教学探讨。
《药物分析》作为药学专业的一门优秀专业课程，旨在培养学生具备强烈的药品全面质量控制的观念及相应的知识技能，能够胜任药品研究、生产、供应和监督管理过程中的分析检验工作，并具有解决药品质量问题的基本思路和能力[1],是一门研究药品及其制剂的组成、理化性质、真伪鉴别、纯度检查及其有效成分的含量测定等内容的学科。其主要运用化学、物理化学或生物化学的方法和技术研究化学结构已经明确的合成药物或天然药物及其制剂的质量控制方法以及有代表性的中药制剂和生化药物及其制剂的质量控制方法。学习过程中学生大多难以把握药物分析的特点和规律，无法提高学习水平，有的甚至难以入门。如何帮助他们消除这些障碍，全面提高药物分析的学习水平和教学质量，是值得教师认真研讨的问题，笔者结合自身教学实践，对药物分析教学进行了一系列探索和改进，现将体会报道如下。
1理论教学内容。
高等职业技术教育的主要任务是培养面向基层的高级技术人才[2]。学生应在具有必备的基础理论知识和专门知识的基础上，重点掌握从事本专业领域实际工作的基本能力和基本技能，具有良好的职业道德和敬业精神。在此目的指导下笔者根据学生专业的特点、接受能力，选择难易适中、先进实用的教学内容来保证良好的教学效果，在授课时以分析化学的各类方法为主线，在介绍各种常用分析方法的基本原理、操作、测定条件等知识的基础上，选择一些简单的、学生较为熟悉的药物供学生讨论。
并在教学过程中围绕全面提高药品质量的主题，抓住药品质量控制的鉴别、检查、含量测定三方面的基本规律，紧扣各类药物结构的特点与分析方法之间关系，突出剖析具有特性的方法，尤其重视同一分析方法在不同类型药物分析中的异同点比较。此外笔者还结合国家执业药师资格考试应试指南，把药典知识、药品全面质量控制、药品管理、药品质量标准以及药品检验工作的基本程序等方面的内容也作为讲授的重要内容，使学生尽可能多地了解一些药物及药物质量管理有关的知识，在课堂和实训中取得了较好的效果。
“授之于鱼不如授之于渔”。在具体地讲授过程中，药物分析教材中各类药物基本上是以化学结构进行分类的，所以笔者在教学时紧紧抓住“结构-性质-检验（即鉴别、检查、含量测定）”这条主线，并结合药物化学、分析化学等相关课程的知识，引导学生从剖析药物结构入手，分析其相应的理化性质，介绍所采用的分析方法。在传授学生知识的同时，也教会学生怎样学习这门课程。
2实训教学内容。
实验教学是高等医药院校最基本的教学形式之一，对培养学生科学的思维方法、创新的意识与能力，全面推进素质教育有着重要的作用[3]。高职高专教育中，实训课所占比例较大，这就要求在学生掌握理论知识的同时，还要提高实验技能和动手能力。
为拓宽学生知识面，笔者对药物分析实验内容进行改革。
首先，笔者设计一些基本技能实验对学生进行基本技能、基本方法以及基本仪器设备的训练与应用，培养学生动手能力。例如通过对盐酸普鲁卡因、葡萄糖及其注射液等一些不同类型的药物原料或制剂的性状观测、真伪鉴别及纯度检查实验，使学生能够熟悉并掌握药物分析中常用的性状观测设备及性状描述术语，了解并掌握药品真伪鉴别的物理和化学方法，熟悉药物纯度检查的常规项目及限量的计算，并能熟练规范地进行检查操作。
其二，笔者还增加了综合性实验，主要使学生应用所学知识进行药品质量控制，培养学生分析、思维能力。实验内容主要综合药物分析及其相关学科知识，对实验中出现的问题要求学生进行总结、分析。
如通过对牛黄解毒片及阿司匹林肠溶片等制剂的质量全检验实验，学生能熟悉并掌握药物分析检验工作的程序、项目和过程，为其独立进行药品质量的检验、药品质量标准的研究和制定等工作积累技能。
另外，笔者根据药物分析方法学的要求以及药物分析在实际工作总的发展趋势，安排的七次学生实验涵盖了旋光法、薄层色谱法、容量分析法、紫外-可见分光光度法和高效液相色谱法等常用药物质量控制方法，最大限度地利用笔者的最大教学资源来使学生真正掌握实际工作中将会用到的操作，提高动手能力。
3教学方式。
药物分析课程是一门理论紧密结合实践，操作性、应用性强的学科，学生普遍反映比较难学。学科的特点决定了在教学中注意利用多媒体教学方式，把传统教学中难以表达、难以理解的抽象内容、复杂的变化过程、严格的技术动作、细微的结构等，通过动画模拟、局部放大、过程反复演示等手段予以解决，不但在教学中起到事半功倍的效果，而且有利于提高学生的学习兴趣和分析、解决问题的能力，大大提高了教学效率和质量。
另外，在学生掌握了有关基本知识和分析技术的基础上，笔者根据教学目的和教学内容的要求，运用具体生动的典型案例，将学生带入特定事件的现场进行案例分析，引导学生参与分析、讨论、表达等活动，通过学生的独立思考或集体协作，让学生在具体的问题环境中，进一步提高其识别、分析和解决某一具体问题的能力。例如：结合目前假药劣药给人民群众健康造成重大损害并受到法律追究的实例，近年来接二连三出现的严重药品事故：广西半宙制药集团第三制药厂生产的“梅花K黄柏胶囊”非法搀入过期的四环素，致湖南株洲中毒58人；安徽华源生物药业有限公司未按批准的生产工艺进行生产，生产记录不完整，从而导致欣弗（克林霉素膦酸酯葡萄糖注射液）集中出现患者过敏性休克、肝肾功能损害等不良反应80多例，死亡9例；齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”因使用了强毒的工业溶剂二甘醇原料，导致多名患者肾衰竭等。假药劣药给国家造成了不可估量的损失，也给患者与家人带来无尽的痛苦，最终生产厂家受到了法律的严厉制裁。实践证明，在教学中恰当地运用案例教学法能使课堂教学收到事半功倍的效果。
4考核方式。
为避免“高分低能”现象，笔者对考核方式和成绩评定进行改革。期末总评成绩包括2部分：一是平时成绩，占30%,根据学生实验课表现及实验报告、讨论分析的情况作出综合评定。二是期末考试成绩，占70%。在理论课试卷设计上，着重主观题的分量，着重考查基础知识、基本理论掌握情况和学生知识面。这样，试卷不再是成绩的最终结果，学生学习积极性得以保持，既保证了学生理论知识的学习又真正提高了学生的实践技能，避免了平时不学习、考前突击现象的发生。
总之，药物分析课的教学探讨是一项系统工程，既涉及教育思想及观念的转变，又涉及教学管理体制的变革；既涉及更新课程内容和教学方法，又涉及平衡传授知识和培养能力的关系。笔者希望通过与同仁们的不断探讨，达到共同提高教学效果的目的。
【摘要】探讨和分析开展药物咨询工作的必要性，提出了开展药物咨询的内容，阐述了开展药物咨询的重要意义。
【关键词】药物咨询必要性内容意义
随着人们对用药安全、有效等问题的关注和医疗改革的深入，“以药养医”的局面正逐步改变，在这一巨大挑战下，我们应提高药剂工作的技术含量，利用自己的专业特长，为患者提供直接的和负责的以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药物有关的服务，即药学服务(PC)，以保证患者用药安全、有效、合理。就门诊药房而言，药师在接到处方后要进行审方、调配、发药、交待等工作，而门诊药房工作量大，任务繁重，仅靠发药过程中短暂的时间内往往对患者做不到更详尽、确切的解释。因此，开展药物咨询工作就尤为重要，这是药师向患者提供的直接面向患者的药学服务方式之一，也是临床药学的一项重要内容。
一、开展药物咨询工作的必要性
医院面对大量的门诊、急诊患者，就合理用药问题仅靠在发药窗口短暂的时间内医务人员很难做到将各类药品的使用、药物之间的相互作用及注意事项等问题向患者逐一解释清楚。随着祖国的改革开放，大量新药不断研制出来，另外，合资药、进口药品不断增加，多种药物合并使用的处方越来越多，致使药物不良反应发生率也不断升高。商品名的使用，造成同一种成分的药品有多种名称，如甲苯恶唑辛制剂，就有萘福潘、平痛新、肌舒平等多种名称。处方中重复用药的情况屡见不鲜。如头孢氨苄和先锋Ⅴ号两种药合用等。另外，处方中药物互相拮抗的也时有出现，如降糖药甲磺丁脲与利尿剂氯噻嗪合用而导致后者抑制了前者促胰岛腺素的释放。
开设用药咨询服务以后，患者用药中的疑问，可直接向药师咨询，药师可根据患者的提问，有针对性地给予详细指导，从而使患者得到了在医生那里难以得到的药物知识。这种药师与患者面对面的交谈，普及了药学知识，使患者掌握了科学合理的服药方法。这样既可以得到患者的信任，还拓宽了药学人员的专业知识范围。
开展药物咨询工作，可以转变人们对药剂工作的错误看法。在人们的印象中，药师只是从事简单的“照方抓药”工作，对药房的工作要求也只是停留在不要拿错药，服务态度好的水平上。通过开展药物咨询工作，直接与患者面对面地解释与药物有关的问题，药学工作也由传统的保障供应型向药学服务型转变，提高了药师的地位，体现了药师的自身价值，改变了药师在患者与医护人员心中的形象。
随着人们自我保健、自我药疗意识的提高，药物的相互作用、不良反应、用药时间与方法等合理用药内容越来越受到人们关注，开展药物咨询工作，可以满足患者的药疗需求。同时，随着医药科技的不断发展，各种新药广泛应用于临床，医师或药师对各类新药信息往往不能及时全面地掌握，药物咨询服务可以将这种工作中出现的暂时问题得以及时补充和纠正。
展药物咨询工作，可以提高患者用药的依从性，指导患者正确合理地使用药物，尤其在门诊量大的医院中，医师与药师每日接待的患者人次较多，工作任务繁重，与患者接触时间较短，不可能对每一位患者做到详尽周密的解释，患者有时对医师或药师的解释产生模糊概念，甚至根本没听明白，药物咨询服务可以更清楚、详细、耐心地解答患者的疑问，使患者合理使用药品，不会因用药不当而影响治疗效果。
二、药物咨询的内容
2.1儿童、老人和成人用药问题。儿童应慎用成人药首先，成人药物剂量大，小儿服用时要分剂量，难免会出现分剂量不准确的问题，剂量过大，毒副作用增大，剂量过小，达不到有效血药浓度，而某些药物如肠溶片是为了使药物不受胃酸、胃酶的破坏，减少对胃黏膜的刺激，在到达小肠后才崩解产生疗效，这类药物不宜切开或研碎服用。胶囊剂若要分剂量，只能是将胶囊壳打开，将内含药物用目测的方法分。对于缓控释制剂，因内含不等速释放的药物颗粒(使体内药物浓度平衡，以达到长效的目的)，若将其从胶囊内到出分量服用，会破坏药粒比例，影响疗效，同时也失去了保护、遮味和隔离的作用。其次，有些成人药物不适宜儿童服用，如常用的诺氟沙星，经动物实验证明对软骨发育有障碍，儿童和孕妇慎用。感冒通中含有双氯芬酸，对肾小管有损害作用，还可导致急性血小板减少及各种脏器出血，小儿排泄功能差，会导致无痛性血尿的发生。因此儿童应慎用成人药。老年人（65岁以上）各脏器的组织结构和生理功能均逐渐出现退行性改变，从而对药物的吸收、分布、代谢、排泄也产生相应的影响。据文献报道，超过60岁的老年人用药物治疗而发生不良反应的危险性是一般成人的2.5倍。因此，给老年人用药时需了解老年人的生理学变化及药物动力学特点，就能合理用药以提高疾病的治愈率，避免或减少不良反应的发生。老年人对药物耐受性低，一般开始剂量要小，为成人的1/2～1/3药量，然后视治疗情况缓慢增加。
2.2用药方法某些药物，如高锰酸钾片，具有很强的氧化作用，常用于皮肤、黏膜的伤口炎症及溃疡的洗涤，促进疾病痊愈，在配制坐浴用的溶液时，应告知患者，要用温开水将其充分溶解成粉红色溶液即可，该溶液不稳定，只能保存2h左右，故应新鲜配制，切忌用开水溶解，否则会分解失效；炉甘石洗剂用药前应充分摇匀，这样才能发挥最大疗效；硼酸粉15g用温开水或生理盐水500mL溶解后湿敷用于消肿，还有中草药的“先煎后下”等这些在使用时需要特殊交待用法的药物应给患者介绍清楚，防止因使用不当影响疗效或导致不良反应发生。
2.3药品的贮存药品都有其一定的储存条件，普通药品常温保存即可，而对于某些特殊制剂，如人血丙种球蛋白、破伤风抗毒素等生物制品需在2℃～8℃下保存。栓剂应在阴凉处存放，防止温度过高而变软变形，影响使用。叶酸、维生素A对光敏感，应避光保存，防止因光线的影响而发生氧化反应，加速药物分解。
2.4服药时间及次数希望药物在胃肠内发挥作用，或者为了使药物充分吸收，迅速奏效，均宜在饭前30min服用，如健胃药、止泻药、滋补药等；反之，要求在消化过程中发挥作用或是避免对胃肠道刺激，则需在饭后15min～30min服用。如助消化药和对胃肠道刺激性较强的药物等；催眠药宜在睡前10min～30min服用；抗过敏药如盐酸赛庚啶于7:00服用药效达15h～17h，而在19:00给药，仅能维持6h～8h;抗贫血药如富马酸亚铁片在19:00服用比在7:00服用的吸收率高1倍左右，故宜晚上服用；解热镇痛药应根据病情酌情服用，对于高热或高热持续不退者，可适当给予解热镇痛药降温，以防止损伤脑细胞，并及时就诊，不可多次给药，避免因使用不当掩盖症状，延误诊治。
为使药物服用之后，获得最佳的治疗效果，就要注意用药的时间和次数。大多数药物是每日服用3次，但由于药物的半衰期不同，在体内消除快的药物、给药次数要相应增加，在体内消除慢的药物，给药次数要相应减少。长期应用的药物，要注意蓄积中毒。另外还要考虑到每天发病的时间。例如，过敏性鼻炎在起床时比中午重，劳力型心绞痛及其他缺血性心脏病在醒后4h内最为多见等。因此，药物的服用时间（如饭前、饭后服等）须根据具体药物而定。如阿奇霉素应在饭前lh或饭后2h服用，治疗哮喘患者时、类固醇制剂应在下午服用。因为哮喘多在后半夜发作，其血清药物峰值在夜间出现，故对患者的治疗有益。
2.5联合用药问题涉及多种药物能否一起服用。多种药物配伍使用，可能表现为药理作用的协同或拮抗、不良反应的加重或减轻等。我院常用药物有上千种，还有几十种自配制剂。多种抗生素药品合用，多种止痛药合用，多种心血管药物合用屡见不鲜。如卡托普利和维拉帕米与地高辛伍用时，前两者均能显着降低地高辛的肾清除率及非肾清除率，使地高辛的生物半衰期明显延长，血药浓度显着升高，易产生中毒症状。
2.6药物说明由于有些药物有多种药理作用和治疗用途，或者一种药物有多种剂型，使用不同的部位能发挥不同的疗效。另外某些厂家的药品说明书较为简单，患者一时弄不明白，如甲硝唑外用，治疗滴虫性阴道炎，口服或注射，治疗厌氧菌感染；卡马西平除治疗癫痫外还治疗三叉神经疼痛等，我们都给患者分别解释清楚。咨询的内容还包括药物的毒副作用，中西药能否一起服用，不要随便加大药量或减少用量，否则达不到治疗效果，甚至导致严重的不良反应。
三、开展药物咨询的重要意义
随着人们更加对自身保健的重视，到医院就诊除看病外，还想多了解一些医药知识，用药咨询处起到了对医生看病的补充，使患者掌握了科学服药方法，获得了对该病用药的知识，对于疾病的早日康复是非常有益的。
参与咨询的人员应具有丰富的临床医学知识。掌握各类药物的药理作用，用法用量、不良反应、禁忌证，还应懂得各类药物的理化性质、复方制剂的组成，体内相互作用，药品的保存条件等。做好用药咨询工作，必须不断学习新理论、新知识，还要具有满腔热情地为患者服务的精神，深入浅出地回答患者提出的各种问题。
药物咨询工作是医院药学的重要组成部分，是药剂科的窗口。药物咨询工作的好坏，关系到药剂科的工作质量和患者享有的医疗服务质量。用药咨询服务是在门诊药房开展临床药学的新形式和方法。药物咨询工作是临床药学的前哨阵地，做好药物咨询工作对于开展临床药学具有重要意义。
摘要如何控制药品费用的上涨已成为当前迫切需要解决的问题。药物经济学研究为解决这一问题提供了一个新的工具。本文对药物经济学的定义、研究方法、实施步骤及作用进行了介绍。
关键词药物经济学药品费用控制
近年来，我国的医疗费用每年以30%的速度增长，远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国经济的发展和人民生活水平的提高。如何控制医疗费用的迅速增长已成为大家所关心和需要解决的问题。药品费用是医疗费用的重要组成部分，在整个医疗费用中占有相当大的比例，是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一。目前我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品，因而医疗费用的控制焦点之一就是如何控制药品费用的迅速增长。
控制药品费用迅速增长的关键是弄清楚药品费用上涨的原因，然后对症下药。造成药品费用迅速增长的因素很多，但归纳起来不外乎两个方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、居民保健意识增加、药品成本提高等；二是不合理因素，如价格管理存在漏洞，医疗补偿机制不完善，以药养医、用药管理松懈，现行的医疗制度存在弊端和不合理用药等。
药品费用控制要从医疗服务的提供方即医院，付费方、需求方即病人等方面着手，重点是在尽可能满足人民群众的医疗需求的基础上控制费用上涨中的一些不合理因素，优秀是合理使用有限的卫生资源，保证卫生服务的公平性和特需性。
目前国内外在控制药品费用方面采取了许多切实可行的方法，如药物利用评价[1],药品价格控制，风险共担合同[2],制定基本医疗目录和医疗保险用药目录，实行“总量控制、结构调整”，改革城镇职工医疗制度即费用共担[3],以及职业道德教育。这些方法对控制药品费用的上涨确实起到了关键作用，但也存在着某些不足之处。一是它更多地考虑药品的价格，而忽视了药品的成本效果，因而其在控制药品费用短期上涨的同时，可能带来药品费用的长期上涨；二是它对医疗服务的提供方和需求方的控制带有一定的强迫性，没有充分发挥他们的主观能动性。药物的经济学评价可弥补这一缺陷，它从药物的成本和治疗效果两个角度出发，综合评价药物治疗的成本效益。
一、药物经济学。
（一）定义：药物经济学（pharmacoeconomics）是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和产生效果的描述和分析。具体地说，药物经济学应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其它方案，如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目，如社会养老与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者：政府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人。药物经济学目前已发展成为一门新兴的边缘学科，受到越来越多的研究者的重视。
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（二）研究方法：药物经济学研究的方法主要有4种：最小成本分析（costminimizationanalysis,CMA）,成本效果分析（costeffectivenessanalysis,CEA）,成本效用分析（costutilityanalysis,CUA）和成本效益分析（costbenefitanalysis,CBA）。
1.最小成本分析：最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗，包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异，然后通过分析找出成本最小者。由于它要求药物的临床治疗效果，包括疗效、副作用、持续时间完全相同，应用范围较局限。
（转贴于中国论文下载中心??www1lunwennet1net）2.成本效果分析：成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一，比较健康效果差别和成本差别，其结果以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特点是治疗结果不用货币单位来表示，而采用临床指标，如：抢救病人数、延长的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用两种表示方法：（1）成本与效果比值法：成本与效果比值，即每产生一个效果所需的成本。（2）额外成本与额外效果比值法：是指如果给予一额外成本，是否能产生额外效果，成本效果分析虽然受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较，但其结果易于为临床医务人员和公众接受，是药物经济学研究的常用手段。
3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的发展，与成本效果有许多相似之处。从某种程度上讲，两者均用货币来衡量成本，并且测量结果也都采用临床指标作为最终结果的衡量参数。所不同的是成本—效果为一种单纯的生物指标，如延长寿命时间、增加体重、降低的血压数等。相反，成本效用分析中的结果却与质量密切相关，注意到病人对生活质量的要求，采用效用函数变化，即常用单位是生活质量调整年（qualityadjustedlifeyears,QALY）,而非健康结果变化。可以进行不同疾病药物治疗措施的比较，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影响病人生活的不同方面，通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性，因此，药物经济学研究界对于成本效用分析的合理性尚有争议。
4.成本效益分析：成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析所不同的是结果以货币形式表现出来，它不仅具有直观易懂的优点，还具有普遍性，既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目，例如公共教育投资的比较，适用于全面的卫生以及公共投资决策。然而，许多中、短期临床效果变化，例如患病率、死亡率、残疾状态难以用货币单位衡量，有关长期效果的数据资料很少或者很不全面，而且经济学家以外的临床医疗人员和公众很难接受以货币单位衡量的生命、健康的货币价值。所以，成本效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远少于成本效果分析。
（三）实施步骤：药物经济学分析的实施需要10个步骤来完成：（1）明确药物经济学研究的问题；（2）确立研究的观点；（3）治疗方案和结果的确立；（4）选择恰当的药物经济学方法；（5）结果的货币价值；（6）资源的区分；（7）确立结果事件的概率；（8）决策分析；（9）进行成本兑现或敏感性或增量成本分析；（10）结果表示。
必须明确药物经济学所研究的问题和研究观点。
药物经济学的观点可来自于社会、付费方、机构、部门、病人、任何或所有这些方的一个结合。其次，必须区分治疗方案和与它们相关的积极或消积的后果。选择药物经济学的分析方法，将其治疗结果用货币价值来表示。药物获得成本与医疗成本包含在与临床效果直接相关的成本之中，也可来源于文献或者历史记载，也可以将其建立在合理的假设基础之上。
二、药物经济学研究在控制药品费用上涨方面的作用。
药物经济学不仅注重药物治疗的成本，同时也关注药物治疗的结果，因而在控制药品费用方面具有较强的科学性和可接受性。药物经济学的作用主要通过下面几个方面来体现。
（一）指导新药的研制生产：我国实行的是社会主义的市场经济，在市场经济中，商品的需求取决于商品的价值和质量。药品虽作为一种特殊商品，但其仍具有一般商品的特征，其需求同样的取决于药品的价值和质量（效果）。药品的成本效果（效益）越大，其需求量也越大。因此，对研制生产药品的厂商来说，必须尽可能研制生产出成本—效果好的药品，从而获取所需的利润。药品生产厂商可根据药物经济学研究结果，作出是否生产某种药品或在遵循药品价格制定原则的前提下适当降低药品的价格以提高药品的成本效果。
（二）用于制定国家基本医疗保险医疗用药报销范围：目前我国的《国家基本药物目录》主要是根据临床医疗需要来考虑的，即药物的安全性和有效性，经济因素、价格因素考虑较少。该药物名录适用于全民，主要是指导和规范临床用药行为。基本医保医疗用药核销范围的药物遴选是以《国家基本药物目录》为基础形成的。用药核销范围既考虑临床需要，又考虑经济等综合因素。其经济因素主要指药物的疗程价格，它没有考虑药物治疗过程中的其它费用，如检查化验费、住院费等；它也不考虑药物的成本—效果比或成本效益比，因而存在着一定的缺陷。目前国外如澳大利亚和加拿大在确定药品报销范围时，除了要求厂商提供药物的安全性和有效性数据外，还要求厂商提供该药与国内治疗同样疾病的最常用药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物的药物经济学结果，国家指导委员会将参考药物经济学的结果来作出是否给予报销的决定。
（三）帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药：
目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，开始实行“总量控制、结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳务价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一定的范围内。这一政策的推行，对医院的药品使用提出了新的要求。它要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即成本效果好的药物，将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中，以便药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果有助于医院将那些成本效果好的药物选进医院用药目录中。同时，医院用药目录的制订可规范医生的用药行为，阻止不合理用药。
（四）确定药物的适用范围：任何药物都不是万能的，都有一定的适用范围。对患某种疾病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降胆固醇药物用于治疗具有一定危险因素的高胆固醇血症病人，是公认成本效果好的治疗措施，而用于单纯高胆固醇血症病人，则成本效果不佳。若将降胆固醇药物用于治疗许多没有危险因素的单纯高胆固醇血症病人，则不但不能降低医疗费用，相反将引起医疗费用的上涨。药物经济学研究的是特定人群特定疾病药物治疗的成本效果，因而其针对性较强，目的比较明确。
（五）帮助病人正确选择药物：随着经济的发展，人民生活水平和文化素质的提高以及医疗体制的改革，病人的自我保健意识将逐步增强，医疗服务市场的特殊性也将因此有所改变，不会纯粹是医疗服务的供方市场，尤其是药品服务，越来越多的病人将会自己到医药商店选择和购买药品。因此，病人对有关药品信息的需求将会增加，尤其是药品的价格、效果和成本效果。
病人希望得到成本效果比较好的药品，药物经济学研究可满足病人这方面的需求。
药物经济学可从多方面来控制药品费用的迅速上涨，在我国开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义，必须给药物经济学在控制药品费用中的作用以一席之地。目前，我国的药物经济学研究还刚刚起步，许多人对其还不了解，知之甚少，国家在制订《公费医疗用药报销范围》没有完全考虑药品的药物经济学特性。因此从现在开始必须大力开展药物经济学的宣传和研究工作，并象澳大利亚和加拿大国家一样将药物经济学研究纳入有关的规定中，充分发挥药物经济学的作用。
【摘要】显色反应在药物分析中常用于药物的鉴别、检查和含量测定，文章着重讨论药物定量分析中的显色反应类型，特别是用于含量测定的显色反应类型——配位显色反应、氧化还原显色反应、离子缔合显色反应、重氮化-偶合显色反应、亚硝化显色反应、缩合显色反应、碱处理显色反应、脱水显色反应、电荷转移显色反应和超分子显色反应等。
【关键词】药物分析显色反应
前言
所谓显色反应是指在被测药物体系中加入某种试剂而呈现颜色的反应，也叫呈色反应。显色反应在药物分析中常用于药物的鉴别、检查和含量测定。目前在药物分析中的显色反应有配位显色反应、氧化还原显色反应、离子缔合显色反应、电荷转移显色反应、重氮化-偶合显色反应、亚硝化显色反应、缩合显色反应和超分子显色反应等，但是至今未有人加以总结讨论，本文就这些显色反应类型分别加以讨论，以供同行们参考。
一、配位显色反应
配位显色反应是最为常见的一种显色反应。利用有机药物分子中含有的配位基团与金属离子或药物中含有的金属离子与含配位基团的化学试剂形成有色配合物的显色反应叫配位显色反应（后者是普遍现象，这里不再举例）。例如江虹等在pH为7.0～8.0的弱碱性溶液中，利用Th（Ⅳ）与四环素（TC）、强力霉素（DOTC）、土霉素（OTC）和金霉素（CTC）结合形成1∶2的浅黄色配合物，建立了用于市售四环素和土霉素药物含量测定的新方法。李胜等［2］在0.8～1.4mol/L盐酸介质中，利用氟罗沙星与Fe(Ⅲ)在室温下形成组成比为2∶1的在402nm处有最大吸收的稳定配合物，线性范围为2～48μg/ml，建立了片剂和胶囊中氟罗沙星的测定方法，相对标准偏差小于2.8％。吩噻嗪类药物在pH2时可与钯离子形成红色配合物，这就是测定吩噻嗪类药物的钯离子比色法。
二、氧化还原显色反应
氧化还原显色反应是利用氧化性物质氧化还原性物质产生有色物质的显色反应。如在pH2.5氯乙酸－氯乙酸钠缓冲液中，在加热条件下，偏钒酸铵迅速氧化异丙嗪，得到一种在520nm处有最大吸收的樱红色产物，可用分光光度法测定制剂中的异丙嗪含量。又如皮质激素类药物将氯化三苯四氮唑还原为在485nm处有最大吸收的红色三苯甲臢染料，可用于皮质激素类药物（如氢化可的松）的定量测定。
三、离子缔合显色反应
离子缔合显色反应是利用带电荷的有机药物分子与带相反电荷的染料分子按计量比靠静电结合形成有色离子缔合物。如在pH3.5～4.0的缓冲介质中，西地那非与乙基曙红反应形成离子缔合物，使乙基曙红溶液颜色发生明显改变，离子缔合物的最大吸收波长在550nm，比乙基曙红红移了30nm，建立了万艾可中西地那非含量测定的新方法。
四、重氮化-偶合显色反应
重氮化-偶合显色反应利用芳伯氨基的重氮化反应再与偶联组分形成有色偶氮化合物的显色反应。例如田孟魁等利用磺胺类药物的重氮化反应再与α-萘酚偶联形成有色偶氮化合物测定了磺胺类药物的含量。利用对氨基苯磺酸重氮化溶液与胆红素偶联形成红色偶氮胆红素，建立了分光光度测定珍黄液中胆红素含量的新方法。
五、亚硝化显色反应
亚硝化显色反应是含酚羟基或仲胺基的有机药物分子与亚硝酸根反应产生有色亚硝化产物的显色反应。例如孟召晖利用肾上腺素与亚硝酸钠在中性介质中发生反应，在pH4.74的醋酸－醋酸钠缓冲溶液中，其亚硝化产物具有稳定的特征吸收峰，其最大吸收波长为477nm，测定的表观摩尔吸光系数为1.67×104L·mol-1·cm-1。利血平是仲胺类生物碱，能在稀硫酸介质中与亚硝酸钠发生亚硝化反应，产生在390nm处有最大吸收的黄色亚硝基利血平，可用于利血平原料药的分析。
六、缩合显色反应
缩合显色反应是指利用药物分子中的伯氨基与芳香羰基化合物（如芳醛、芳酮）形成有色席夫碱或利用药物分子中的羰基与含肼基的化学试剂形成有色腙类的显色反应。基于庆大霉素与3，5－二溴水杨醛缩合形成黄色席夫碱的反应建立了庆大霉素光度测定新方法，测定的表现摩尔吸光系数ε430达9.98×104L·mol-1·cm-1；利用茚三酮在酸性介质中与阿米卡星发生缩合显色反应可建立阿米卡星含量的测定方法；根据地塞米松磷酸钠具有4-3-酮甾体结构，与异烟肼发生缩合反应显黄色，在404nm处有吸收峰，建立了异烟肼比色测定麻地喷雾剂中地塞米松磷酸钠含量的方法。
七、碱处理显色反应
碱处理显色反应是利用碱性溶液处理有机药物分子使其形成有色钠盐的显色反应。如大黄素与NaOH反应产生在530nm处有最大吸收的红色大黄素钠盐，用Tween-80-(NH4)2SO4液固萃取体系萃取分离大黄中大黄素，用碱溶液处理所得大黄素，测定了中药大黄中的大黄素。
八、脱水显色反应
有机药物分子通过脱水产生有色物质的显色反应叫脱水显色反应。如雌激素在硫酸-乙醇介质中发生脱水反应，进而重排形成有色物质，这就是典型的Kober反应比色法。
九、电荷转移显色反应
电荷转移络合物也叫电子给予体-接受体络合物，电荷转移显色反应是指一类由富有电子有机药物分子(电子给予体)和缺少电子分子(电子接受体)两种分子形成有色电荷转移络合物的反应。电子给予体通常是含有孤电子氮原子的有机药物分子，电子接受体通常是缺少电子分子,如红霉素与结晶紫形成了电荷转移有色络合物，其最大吸收波长在593nm处，建立了测定制剂中的红霉素测定方法。
十、超分子显色反应
超分子显色反应是利用生物大分子与染料通过分子间作用力、静电引力及氢键等形成超分子而显色的反应。例如蛋白质在酸性条件下与虎红发生超分子显色反应，可以建立蛋白质的定量分析方法。
1资料与方法
1.1一般资料：本组1000例早孕妇女，自愿要求药物流产，身体健康，月经周期正常，年龄18～42岁，停经≤49天。
1.2适应证:停经49天以内，B超显示宫内妊娠，孕囊平均直径≤20mm，无感染性病灶，血常规正常，无使用米非司酮及米索前列醇禁忌证。药物流产前应排除异位妊娠，否则异位妊娠误行药物流产可导致失血性休克[1]。
1.3方法:第1、2天每早8时各顿服米非司酮75mg，服药前后2h须空腹，第3天8时空腹来院服米索前列醇600μg，并观察4～6h。如果孕囊未排出，可重复口服米索前列醇600μg，直到胎囊完全排出。如果阴道出血量过多，即在无菌操作下行清宫术。
2结果
1000例患者用药后5h内排出完整妊娠物973例，27例失败，其中21例重复用米索前列醇后3h排出完整妊娠物，6例在严格无菌操作下行清宫术。在院观察期间，全部病例阴道出血量相当于正常月经量。妊娠物排出后淋漓出血6～10天，月经复潮在药流后28～40天。
3护理
3.1心理护理:对手术疼痛及有关风险的恐惧是受术者普遍存在的最突出的心理反应，护士应对不同年龄、文化、婚姻等情况的患者，采用不同的有利于患者的语言进行交流。首次药物流产，多由于环境陌生，惧怕疼痛、出血、不了解整个过程及疼痛持续时间和药流后康复情况等，常表现为精神紧张、不知所措、恐惧焦虑等。对已婚未采取任何避孕措施或避孕失败的经产妇，其忧愁、矛盾心理，多为社会因素，因工作紧张及家务繁忙而致身体恢复时间过短，或不愿为他人所知等心理负担，而表现为情绪紧张。针对不同对象运用交流技巧，加强卫生知识宣教，融洽医护患关系，稳定药流患者紧张情绪，缓解恐惧和焦虑。医护人员应亲切劝慰早孕者，用礼貌语言介绍医疗环境、治疗经过、配合方法、中间可能出现相关问题以及应对疼痛的特殊技巧等。护士不但要熟练掌握各种技术操作，还要不断提高自身道德修养，采取交流技巧，帮助她们调整不良心理，用通俗易懂语言讲解药物流产的大致过程，使其明白药物流产是一种安全简单的过程，整个过程会有轻微腹痛，但不会经受太大痛苦，90%以上的孕妇会自动排出妊娠囊，从而使其有安全感，情绪亦会放松下来。未婚先孕者，可能存在一种羞耻心理，表现为躲躲闪闪，不愿说出真实姓名、年龄及工作单位，不愿碰见熟人。多由于年龄小、缺乏有关知识及社会适应能力。医护人员不能歧视、嘲笑、议论她们，应同情、关心、安慰她们，宣传性道德方面的知识，应说明医护人员会遵守职业道德，维护她们的隐私，为她们保守秘密，使她们从心理上得到温暖，卸下思想包袱，积极配合接受治疗。对已婚者多用医嘱性的语言、婉转语气进行有关知识宣教，如采取避孕措施的必要性，可行的避孕方法，药流后相应的休假安排，以解除她们的后顾之忧。
3.2用药指导：护士为患者发放药流药物时，应主动提供咨询服务，应详细介绍服药方法、剂量及可能出现的不良反应，如少数人服药后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、少量阴道出血、头晕、荨麻疹等，告知患者对症处理后即可解除，以减少其不必要的担忧。并注意观察阴道出血量，有无腹痛及阴道排出物。在家服用“米非司酮”期间如有腹痛或出血过多（出血量≥月经量2倍者）应立即前往医院检查，如阴道有排出物，应保留标本，及时来院检查胚囊绒毛是否完整。
告诉患者药流的危险性，要选择有清宫条件的门诊药流，不允许自行在药店购药。服药的第1、2天可在家休息，也可以正常上班，但应避免重体力活动。第3天8时，患者空腹来院，由护士发放米索前列醇600μg，口服后到门诊观察室休息，观察室环境应保持清洁、安静、优雅，使患者心情放松。放柔和的音乐，内设若干床位，并分别用布帘隔开，设有单独卫生间，卫生间备用消毒便盆，嘱其将阴道排出物保留在便盆内，由专门护士检查是否为妊娠物及胚囊绒毛是否完整。胚胎物排出后需在医院留院1h，观察阴道出血量及腹痛情况，并作相应处理，若阴道流血不多可回家休息。
3.3健康宣教：（1）流产后2周内适当休息，保持心情舒畅，避免过度悲伤、紧张、恼怒，以免影响子宫收缩。（2流产后的最初2～3天，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量，若阴道流血量过多或持续不净要及时复诊。（3）注意保暖，避免冷水浴及冷饮，避免过冷引起其他并发症。（4）药流后阴道正常酸碱度被恶露血改变，加之子宫内膜创伤，机体生理防御机能减弱、抵抗力下降，极易造成女性生殖道感染。保持会阴清洁，流产后2周和流血期间禁止盆浴和坐盆，禁止游泳。保持会阴部清洁干净，勤换卫生巾、纸。每晚用清水清洗外阴，用清洁干燥的毛巾擦干，切勿用手掏洗阴道，也不可自由用任何药物洗剂冲洗阴道[2]，可采取淋浴保持身体清洁。（5）饮食上应吃高蛋白富有营养易消化食物，如：肉、蛋、乳及豆类，忌食生、冷、辛辣。避免重体力劳动和剧烈运动。(6)病发症的自我观察：发热，体温37.5℃以上及寒战现象；阴道分泌物有恶臭现象；严重腹痛、恶心、呕吐现象；大量阴道出血或出血持续2周以上[3]。（7）流产后休息3-4周，如有异常时及时就诊；1个月内禁止同房。
1利尿药
有些利尿药会引起体内的离子钾丢失。它会引起虚弱、乏力、腿脚抽搐等症状。多吃一些富含钾离子的食物可以缓解钾的丢失，同时在医生的指导下，也可以把含有钾的溶剂或药片与利尿药一起服用来预防缺钾，像阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯这几类药都具有保钾作用，它们可以自己单独使用，也可以与安体舒通一起使用。有些人在长期使用利尿剂之后也有可能得上痛风，但是这种不良反应不常见而且可以通过有效的方法来控制。利尿药也可以升高糖尿病患者的血糖，多数情况下是通过控制饮食、合理应用胰岛素和口服降糖药来控制血糖。只要有医生合理的指导，血糖一般都不会升得太高，但也会有极个别的人出现性功能减退的表现[1]。
2β-受体阻滞剂
醋丁洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔会导致失眠、手脚发凉、乏力、抑郁、心率减慢还有哮喘样症状，也有可能引起性功能减退。如果病人有糖尿病同时服用胰岛素，就应该对所出现的症状做密切检测。
3ACEI类药物
卡托普利、依那普利、赖诺普利可以引起皮疹、味觉缺失、干咳等。少数情况下可以引起肾衰。
4血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
这种药物偶尔可以引起头晕等症状。
5钙通道阻滞剂
地尔硫卓、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米可以导致心悸、踝关节肿胀、便秘、头痛、头晕，总之这些药物的不良反应有很大差异。
6α-受体阻滞剂
这些药物能够引起心率增快、头晕以及站立低血压。
7α、β联合受体阻滞剂
用此疗法的病人经常出现站立低血压。
8中枢激动剂
α-甲基多巴能使病人在起身站立时血压大幅度下降，如果血压降得太低则会使人有晕厥的感觉。同时也会出现困倦、滞缓、口干、发热、贫血等现象。男患者有时会出现性欲减退。可乐定、胍那苄、胍法辛可以导致严重的口干、便秘或者困倦[2]。这些药物严禁快速停药，因为那样会导致血压快速上升并有可能危及患者生命。
9外周肾上腺素能受体阻滞剂
利舍平可以引起鼻不通气、腹泻、胃灼热，这些问题一般不需要特殊治疗，通过改变用药剂量就可以解决。如果病人有失眠或抑郁倾向，这些药物就应该停用。胍那决尔、胍乙啶会导致一些人长期腹泻，如果患者接受长期治疗，这些症状会有所减轻。一般来说这些药物在病人站立时降压都过于强烈，以致于有些人会在早晨起床或突然站立时感到头重脚轻。如果病人出现上述反应，并且持续时间超过1～2min，坐下或躺下都不缓解的话，就应该减量或者停用一顿。同时有些药物在万不得已的时候才能使用，比如胍乙啶。服用这种药时要避开阳光和人群，因为在这些情况下会导致低血压。有些男患者还会出现性功能减退[3]。
10血管扩张剂
肼屈嗪能够引起头痛、眼部周围水肿、心悸还有关节疼痛。一般来说这些症状都不太严重而且这种药很少单独使用。米诺地尔只用于那些顽固性高血压病人，它能导致水钠潴留和毛发增生。
【摘要】通过查阅近年来大量文献，文章针对中药不良反应的严重性和中药治疗药物监测（TDM）发展滞后的现状，对如何借鉴西药TDM开展中药TDM进行了探讨，以需要进行治疗药物监测的各类中药为突破口，总结归纳了中药TDM的研究思路并分析了其研究方法，且在方法中提到无创伤性样品（如尿液、唾液等）的应用。
【关键词】中药治疗；药物监测；不良反应
中药治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,中药TDM)是以中医药理论及药物动力学与药效动力学理论为指导，其通过各种现代化测试手段，定量分析生物样品(血液、尿液、唾液等)中活性成分及其代谢物浓度，探索血药浓度安全范围，并应用各种药物动力学方法计算最佳剂量及给药间隔时间等，实现给药方案个体化，从而提高药物疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验依据的方法。在临床实践中由于中药引起的不良反应日趋增多，且随着中草药药动学研究的广泛深入，使人们认识到要做到合理的使用中药，就必须对其在体内的作用规律进行深刻剖析，因而中药TDM应运而生并成为实现中药用药安全性的有效手段。
1中药TDM现状
与西药TDM相比，中药TDM发展还比较滞后，目前还处于探索阶段，由于中药成分的复杂性和特殊性，药效物质基础和作用机理尚未完全清楚，这些都制约了中药TDM的开展。虽然没有西药TDM中诸如卡马西平［1］、氨茶碱［1］等成熟的监测理论和方法，但近年来大量的中药药动学［2，3］及临床药动学的研究［4］为中药TDM的开展奠定了坚实的基础，在此基础上进行中药TDM,降低中药不良反应的发生频数，从而将实现中药用药的安全性和合理性。
根据血浆中游离药物浓度可间接的作为作用部位药物浓度的指标［5］这一原理，有人提出，在血药浓度-效应关系已经确立的前提下，对中药及中成药进行TDM的研究思路可以分为以下几方面：（1）以活血化淤中药作为突破口，开展中药TDM，且已积累了一些资料，如川芎嗪、阿魏酸、丹参酮、水蛭素等［6］。（2）对毒性大的中药开展TDM，需在对这类中药进行充分的药动学研究基础上，通过设计合理给药方案，扬长避短，开发为高效安全新药，故这类中药的药动学及TDM亟待研究［7］。（3）确立TDM的监测指标，从而进行有效成分的治疗药物监测，在这方面，河南中医学院附属医院针对中医90%以上处方应用甘草这一传统习惯，对“中药甘草制剂的TDM”进行了探索［8］，提出了以血钾作为其TDM的监测指标，为临床合理使用甘草制剂，避免可能造成的醛固酮增多症(尤其与利尿药合用)提供了重要的科学依据。
在血药浓度-效应关系未确立的情况下，目前许多临床药学工作者在努力寻找中药活性成分血药浓度的测定方法，有人提出以中药的剂量-效应关系来代替血药浓度测定，以便求得有关药动学参数，制定合理给药方案［9］。但是由于中药成分的复杂性以及药理活性部位不明确，没有可靠的监测指标，因此，中药的TDM应符合中医特点，紧密结合中医临床和中医药理论，以中医的“证”为基础，如易使人失阴亡阳的虚证、急症、重症，在辨证拟定给药方案的基础上进行监护。药物方面主要是霉、剧、峻方药的作用，如大承气汤［10］等。
2中药TDM的展望
中药TDM具有广阔的应用前景，可以辅助诊断和处理药物过量中毒，在实现个体化用药、制定合理给药方案方面发挥重要作用，并且对中药药动学和药效学研究具有指导意义。与西药相比，中药具有其独特的优势，即增效减毒。传统的中医以八纲、六经、气血津液及脏腑辨证为理论，对临床望、闻、问、切资料进行归纳，得出诊断结果是何证，再利用中药对症治疗。这在某种意义上进行了个体化给药，但是要将经验用药推进到科学用药,必需借鉴西医临床药学理论开展中医临床药学，利用客观、合理、可靠的指标(如血药浓度)来进行中药TDM，从而制定中药科学的个体化给药方案。通过中药TDM，获得大量治疗学的定量化数据，指导临床科学地辨证施治，解决长期困扰中医学的特、速、长和显效及其疗效重复性的难题，以带来中医药新的革命。
中药TDM在某种意义上与不良反应事件息息相关，应针对中药不良反应的现状及其产生原因［11］如药物因素、机体因素、用药因素来开展中药TDM。对于那些治疗窗口窄的药物，如细辛［12］日用量超过20g出现不良反应，马钱子生药服用量达到7g可致死亡［13］；中毒症状容易与疾病本身相混淆的药物，如洋地黄毒性反应症状出现时，较难诊断的是因洋地黄用量不足，还是洋地黄中毒引起的［14］；个体差异大的药物，如白芍、熟地本为无毒之品，常人服用一般不会发生过敏反应，但个别病人服后可引起过敏［15］；需长期服用的中药及其制剂，如朱砂安神丸服用过久,可以造成慢性汞蓄积中毒［16］；在治疗范围内，具有非线性动力学特性的药物，如双香豆素［17］等都需进行TDM，这些中药已有相应的药动学研究结果，但尚未进行中药TDM，对上述这些中药进行TDM将为药物过量中毒的诊断和处理，提供有价值的判断依据。肝肾功能损伤的患者，药物的代谢、排泄能力降低，若采用常规方法给药易引起不良反应或导致中毒，对这部分患者进行中药TDM具有非常重要的临床意义。另外，当有些中药血药浓度与效应有较好的相关性，但临床用药已达最大剂量尚不见疗效时，应对这些中药开展中药TDM研究，将成为临床辅助诊断的手段。开展中药TDM，目前样本的选择与西药TDM一样主要采用血液进行药物浓度监测，即给药后不同时间抽血测定活性成分的血药浓度，分析实验数据并计算药动学参数，从而阐明活性成分在体内的动态变化规律。但测定的血药浓度是药物总浓度，不能代表具有药理活性的游离药物浓度，且存在采样时对患者造成反复多次的针刺创伤等弊端。而非创伤性采集的样品，如尿液、唾液、毛发等各有其不同的优点，其中唾液样品几乎不含蛋白，唾液中的药物浓度可直接反映血中具有药理活性的游离型药物浓度，对采样者(患者)可避免采血带来的弊端，在西药TDM领域中，唾液药动学是研究的前沿，也可以应用在中药TDM研究中。另外先进的现代分析仪器、技术和方便、快捷的计算机应用软件为中药临床药学的开展提供了便利可行的条件,进而将更加促进中药TDM的发展，制定安全、合理、有效的给药方案。
3结语
综上所述，我国中药TDM刚刚起步，随着进入个体化用药的时代，运用中医学理论，使中药密切结合临床，在人体内发挥最大、最合理的防治疾病效能，并运用现代科学方法探讨其有关的作用机理，开展我国独特的中药治疗药物监测，对阐明和揭示中药作用机制及其科学内涵，设计及优选中药给药方案，促进中药新药开发和剂型改进及质控，推动中医中药走向世界，并最终实现中药现代化具有重要意义。
【摘要】目的帮助临床医生了解抗生素的药物不良反应，促进临床合理使用抗生素药物，保证患者用药安全、有效、合理。方法复习文献资料，从过敏反应、毒性反应、特异性反应、二重感染、联合用药引起或加重不良反应等几个方面，综述抗生素的药物不良反应及临床危害。结果抗生素的药物不良反应可以预防和控制，应重视患者用药过程中的临床监护。结论抗生素的药物不良反应应引起临床医生的高度重视。
【关键词】抗生素；不良反应
药物的不良反应是临床用药中的常见现象。它不仅指药物的副作用,还包括药物的毒性、特异性反应、过敏反应、继发性反应等［1］。抗菌药物是临床上最常用的一类用药，包括抗生素类、抗真菌类、抗结核类及具有抗菌作用的中药制剂类。其中以抗生素类在临床使用的品种和数量最多。目前临床常用抗生素品种有100多种。抗生素挽救了无数生命，但其在临床应用也引发了一些不良反应［2］。抗生素药物不良反应的临床危害后果是严重的。在用药后数秒钟至数小时乃至停药后相当长的一段时间内均可发生不良反应。常见的有过敏性休克、固定型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应、胃肠道反应、再生障碍性贫血等，严重的甚至会引起患者死亡［3］。因此，加强临床用药过程中的监督和合理使用抗生素对减少临床不良反应的发生具有特别重要的意义［4］。
1过敏反应
抗生素引起的过敏反应最为常见［5］,主要原因是药品中可能存在的杂质以及氧化、分解、聚合、降解产物在体内的作用，或患者自身的个体差异。发生过敏反应的患者多有变态反应性疾病，少数为特异高敏体质。
1.1过敏性休克此类反应属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类等可引起此类反应，头孢菌素类与青霉素类之间还可发生交叉过敏反应。因此，在使用此类药物前一定要先做皮试。
1.2溶血性贫血属于Ⅱ型变态反应,其表现为各种血细胞减少。如:头孢噻吩和氯霉素可引起血小板减少，青霉素类和头孢菌素类可引起溶血性贫血。
1.3血清病、药物热属于Ⅲ型变态反应，症状为给药第7～14天出现荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛伴关节周围水肿及发热、胃肠道黏膜溃疡和肠局部坏死。如:青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和链霉素均可引起以上反应。头孢菌素类、氯霉素等抗菌药物还可引起药物热。
1.4过敏反应这是一类属于Ⅳ型变态反应的过敏反应。如：经常接触链霉素或青霉素，常在3～12个月内发生。
1.5未分型的过敏反应有皮疹（常见为荨麻疹）［6］、血管神经性水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、重症大疱型红斑、中毒性表皮坏死松解症，多见于青霉素类、四环素类、链霉素、林可霉素等；内脏病变，包括急慢性间质性肺炎、支气管哮喘、过敏性肝炎、弥漫性过敏性肾炎，常见于青霉素类、链霉素等。复方新诺明还可引起严重的剥脱性皮炎。
2毒性反应
抗生素药物的毒性反应是药物对人体各器官或组织的直接损害，造成机体生理及生化机能的病理变化，通常与给药剂量及持续时间相关。
2.1对神经系统的毒性如：青霉素G、氨苄西林等可引起中枢神经系统毒性反应，严重者可出现癫痫样发作。青霉素和四环素可引起精神障碍。氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类和四环素可引起耳和前庭神经的毒性。链霉素、多粘霉素类、氯霉素、利福平、红霉素可造成眼部的调节适应功能障碍，发生视神经炎甚至视神经萎缩。
新的大环内酯类药物克拉霉素可引起精神系统不良反应。另有报道，大环内酯类药物克拉霉素和阿奇霉素可能减少突触前乙酰胆碱释放或加强了突触后受体抑制作用，可诱导肌无力危象。
2.2肾脏毒性许多抗生素均可引起肾脏的损害，如：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素。氨基糖苷类的最主要不良反应是耳肾毒性。在肾功能不全患者中，第3代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长，应引起临床医生用药时的高度重视。
2.3肝脏毒性［7］如：两性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大剂量四环素可引起浸润性重症肝炎，大环内酯类和苯唑青霉素引起胆汁淤滞性肝炎，头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等偶可引起转氨酶升高，链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。
2.4对血液系统毒性如：氯霉素可引起再生障碍性贫血和中毒性粒细胞缺乏症，大剂量使用青霉素时偶可致凝血机制异常，第3代头孢菌素类如头孢哌酮、羟羧氧酰胺菌素等由于影响肠道菌群正常合成维生素K可引起出血反应。
2.5免疫系统的毒性如：两性霉素B、头孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四环素［6］。对机体免疫系统和机制具有毒性作用。
2.6胃肠道毒性胃肠道的不良反应较常见。可引起胃肠道反应的药物如：口服四环素类、青霉素类等，其中大环内酯类、氯霉素类等药物即使注射给药，也可引起胃肠道反应。
2.7心脏毒性大剂量青霉素、氯霉素和链霉素可引起心脏毒性作用，两性霉素B对心肌有损害作用，林可霉素偶见致心律失常。
3特异性反应
特异性反应是少数患者使用药物后发生与药物作用完全不同的反应。其反应与患者的遗传性酶系统的缺乏有关。氯霉素和两性霉素B进入体内后，可经红细胞膜进入红细胞，使血红蛋白转变为变性血红蛋白，对于该酶系统正常者，使用上述药物时无影响；但对于具有遗传性变性血红蛋白血症者，机体对上述药物的敏感性增强，即使使用小剂量药物，也可导致变性血红蛋白症。
4二重感染
在正常情况下，人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生。由于它们的存在，使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态。当大剂量或长期使用抗菌药物后，正常寄生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有消化道感染、肠炎、肺炎、尿路感染和败血症。
5抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应［8］
在临床治疗过程中，多数情况下是需要联合用药的，如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染，手术预防用药，严重感染时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物的不良反应。
5.1与心血管药物合用红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢，合用时可引起后者血药浓度明显升高，发生地高辛中毒。
5.2与抗凝药合用头孢菌素类、氯霉素可抑制香豆素抗凝药在肝脏的代谢，使后者半衰期延长，作用增强，凝血时间延长。红霉素可使华法林作用增强，凝血时间延长。四环素类可影响肠道菌群合成维生素K，从而增强抗凝药的作用。
5.3与茶碱类药物合用大环内酯类药物也可以抑制肝细胞色素P450酶系统，使茶碱血药浓度增加。红霉素与茶碱合用时，茶碱血药浓度可增加约40%，而茶碱可影响红霉素的吸收，使红霉素的峰浓度降低。
5.4与降糖药合用氯霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时，可抑制后者的代谢，使其半衰期延长，血药浓度增加，作用增强，可导致急性低血糖。
5.5与利尿剂合用氨基糖苷类药物庆大霉素与呋喃苯胺酸类合用时，有引起耳毒性增加的报道。头孢噻啶与呋噻米合用时可增加肾毒性，原因可能是合用时前者的清除率降低。环孢菌素与甘露醇合用时，可引起严重的肾坏死性改变，停用甘露醇后，移植肾的功能可得到恢复。
5.6与其他药物合用红霉素、四环素与制酸剂合用时，可使抗生素的吸收降低。大环内酯类红霉素与卡马西平合用时，可引起卡马西平中毒症状。
综上所述，合理使用抗生素，重视患者用药过程中的临床监护对于临床医生安全用药，保证患者生命健康，减少不良反应的发生有重要的意义。
正确诊断分清是否为细菌感染，如利用标本的培养判断认为是细菌感染，才是应用抗菌药物的适应证。熟悉抗生素的药理作用及不良反应特点，掌握药物的临床药理作用、抗菌谱、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等，做到了解病人用药过敏史，使用药有的放矢，避免不良反应发生。在医、护、药三方加强ADR监测［9～11］。
同时对药物监测、临床血液及生化指标检验监测、护理监护等［12］。特别是对氨基糖苷类抗生素药物进行血药浓度监测的同时也应监测肾功能和听力；合并用药时对受影响药物的血药浓度进行监测，如红霉素或四环素与地高辛合用时，对地高辛药物浓度进行监测或避免合用；口服抗凝剂与氯霉素、四环素、红霉素合用时，应监测患者的凝血时间，或避免合用；必须合用时，须调整口服抗凝剂的剂量。
护理人员与患者接触较多，认真细致的护理工作，特别是对儿童及老年患者的周到护理，是对药物不良反应及时发现和处理的重要环节。对护理人员进行临床药理知识的培训，增加他们这方面的知识，以便及时发现问题及时报告和处理。
一旦发现不良反应应采取果断措施，如停药或换药。若出现过敏反应，应立即采取抢救措施。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有效的。
【摘要】健康教育和心理护理对糖尿病的控制起着很大的作用，通过健康教育和心理护理可起到药物所不能替代的疗效。
【关键词】糖尿病健康教育和心理护理
糖尿病是继心血管、肿瘤、艾滋病之后的第四大致人死亡疾病。我国糖尿病（DM）的患病率正在呈快速上升趋势，根据统计，目前我国患病率达3．2l％，比10年前提高了3～4倍，有2／3已确诊的糖尿病患者病情控制不良。糖尿病的治疗效果除了与患者病情和现有的医疗条件等因素有关外，尚有赖于患者自身，而掌握一定的糖尿病知识与技能是患者实现有效自身管理和控制的基础，因此患者健康教育和心理护理在糖尿病的治疗中是不容忽视的一个方面，在当前护理工作中，如何开展糖尿病的健康教育和心理护理，探讨最适宜的教育模式，是摆在临床护理工作中的一大难题［1］。
1健康教育和心理护理的必要性
1.1我国糖尿病病人对糖尿病的基本知识、检查治疗及自我护理知识普遍缺乏了解一项对216例糖尿病病人调查中发现，58．33％的病人不了解糖尿病的预后情况，21.29％的病人不了解饮食控制的重要性，75．61％的病人不了解高血糖的危害性。有47.9％的新诊断糖尿病病人从未接受过糖尿病教育。87％的病人不了解如何正确使用降糖药物及如何避免其副作用；60％的病人不控制饮食；72％的病人不会自我监测血糖和尿糖；92％的病人不了解如何适度活动，病程中34％的病人发生过低血糖；88．4％的病人愿意积极配合治疗；90．7％的病人认为接受糖尿病知识教育非常必要［2］，说明绝大多数糖尿病病人渴望接受全面、系统的指导，从而有效地控制糖尿病。
1.2接受过健康教育后,疗效明显提高有人将98例糖尿病病人随机分为“健康教育组”和“传统教育组”，住院期间向传统教育组的病人进行传统的糖尿病知识宣教；健康教育组则由责任护士按程序对住院病人实施系统化的健康教育。分别观察两组病人掌握相关知识、掌握相关技能及认识态度（遵医行为）等3个项目，结果显示：健康教育组分别为91．5％、93．5％、96.0％，传统教育组分别为74.6％、73．4％、，88．1％，（P<0．01、P<0．01、P<0．05）。国外有研究人员将1395例高危糖尿病病人（有糖尿病家族史、肥胖、糖耐量减低、静坐生活方式者）随机分为教育干预组和对照组，干预组由接受过专业糖尿病知识培训的护士对病人进行教育、监督。并由经主治医师进行督促；而对照组病人则不接受任何训练。3个月后随访发现，干预组病人中分别有15％、16％和6％接受了运动、饮食和减重计划，而对照组中相应的比例分别为2％、3％和2％（P<0．05），说明护士教育和医师督促相结合，在高危糖尿病人群中能增加其对运动、饮食和体重控制的依从性，从而预防糖尿病及其并发症。
1.3随着近年来“生物－心理－社会医学模式”的提出，给糖尿病的研究带来了一种新的研究思路研究发现，糖尿病在发病上不仅与上述生理病理学上的因素有关，还与社会环境、心理因素有关，如工作学习长期过度紧张，人际关系不协调，生活中的突发不幸事件等社会、心理上的不良刺激，都是糖尿病发生和引起加重的重要因素。临床观察进一步发现，大多数糖尿病人除了有多饮、多食、多尿、消瘦以及血糖增高这些大家都熟悉的症状和表现之外，还不同程度地存在着精神、思维、情感、性格等方面的心理障碍和情志活动的异常，如忧思过度、心烦不安、紧张恐惧、急躁易怒、悲伤易泣等。在对这些病人诊治过程中，单纯用药物来治疗，如口服降糖药或注射用胰岛素，疗效往往不够理想，而同时配合以心理疗法，采取形神合一、身心同治的方法进行治疗，常能收到事半功倍或单纯药物达不到的效果［3］。从而认识到糖尿病是一种身心疾病，心理、社会因素在糖尿病的发生、发展中具有重要的作用。治疗糖尿病也必须重视纠正和消除来自社会、环境的不良刺激，使不正常的心理状态恢复正常。在此前提下，再配合药物治疗，身心同治，才能收到满意疗效。因此，在糖尿病的治疗中心理疗法是非常重要的。
2健康教育的实施
上述研究结果表明，随着现代医学模式的转变，糖尿病病人的护理工作已由单纯症状护理向以病人为中心的整体护理（包括生理、心理及社会相关知识教育）转变。在发达国家及一些发展中国家，早已有了糖尿病教育护士协会。护士作为糖尿病病人获得知识的主要来源之一，必须做好健康教育工作。
2.1教育针对的人群包括门诊糖尿病患者和住院患者糖尿病患者教育内容可分为：治疗基本知识；糖尿病的本质、诊断、治疗原则、急慢性并发症等。基本生存技能；胰岛素注射、服药、家居血糖监测、低血糖处理、运动饮食调节等；预防知识；生病的处理、足部护理、旅行须知等。
2.2教育模式分为个体化教育、小组教育和患者联谊会
2.2.1个体化教育评估了解患者的一般情况；测量身高、体重、体重指数（BMI）、腰臀比；评估患者饮食、运动状况，相关知识掌握情况，是否伴有慢性并发症；了解近期的检验结果；目前接受的治疗方案；家庭背景及支持等。根据评估的结果了解患者现存问题，列出需要解决的问题，每次重点估计2～3个问题，作为本次教育的目标。根据上述已经确定的目标制定详细的教育计划，包括个体化教育和小组教育方案,预约下次教育时间。最后通过一对一形式的教育，指导用药细则，调整食谱和运动计划。
2.2.2小组教育以小组为单位，每次15人左右，由糖尿病专科护士、营养师、足病诊疗师主讲，通过问答、交流、观看录像等形式让患者了解糖尿病的相关知识。这种教育方式易于提高患者学习的兴趣，而且面对面的交流能够详细而深入地了解患者的疑惑，增进医患之间的相互信任。另外，小组活动也为患者之间交流提供了1个有效的平台，有利于更好地配合糖尿病的管理。对于住院患者和出院患者可有不同的计划，住院患者的护理教育计划：住院期间，糖尿病护士和医生合作，为住院的糖尿病患者制定完整的教育计划，积极实施并及时做出效果评价。出院患者的评估教育及跟踪服务：住院患者出院1～2周后常规来糖尿病中心复诊，糖尿病中心的护士要再次全面评估患者对糖尿病知识的认识程度、饮食、治疗、生活习惯及自我管理水平，并根据评估的结果对患者明确目标实施合理有效的教育。对每个患者教育都需制定明确的目标，目标是因人而异，根据年龄、家庭支持、患者存在的问题而定，下次复诊时评估上次的目标有无实现［4，5］。此后，对每一例糖尿病患者一般进行1～4次的跟踪评估。出院后，患者若有任何问题都可以通过电话与中心护士及时联系。
2.2.3患者联谊会可使患者更多地了解糖尿病知识，并打消因患糖尿病而产生的孤独感。一种最好的方法是与同样患糖尿病的病友交流。现在有很多地区成立了糖尿病病友自己的俱乐部组织。在这些团体组织中，你会遇到糖尿病病友也在学习患糖尿病后如何生活的问题。在一起互相学习，采用新的更有益于健康的生活方式，并且会做得既容易又有趣。如此改变生活和学习方式，对每个病友都有益，并为新的友谊奠定了基础。在这些团体中，许多糖尿病病友聚集在一起，比较他们各自的自我康复记录和交流他们各自成功和失败的经验。
3心理状态分析及心理护理
不同时期、不同心理类型的病人采用不同的对策。糖尿病患者有以下常见心理状态。
3.1悲观、失望、抑郁心态由于此类患者多是l型青少年或2型经长期药物治疗疗效不佳者，需终生依赖外源胰岛素替代治疗。当他们得知没有根治的可能，或有的经数年至十数年满怀信心地积极治疗，最终药物失效，依靠药物维持治疗的希望破灭，常有一种愤怒的情感，对治疗采取消极的态度。针对患者的心理情况，我们在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的医患关系，让患者了解到DM目前虽不能根治，但通过合理控制饮食、适当运动、科学用药、保持良好的情绪可以控制病情，并能像健康人一样工作、学习和生活。帮助患者解决实际困难，减轻其心理负担。以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理，并且反复讲述DM的治疗前景并请恢复较好的患者介绍经验，消除患者悲观、愤怒和失望的心态，解除心理抑郁状态，树立战胜疾病的必胜信心。这类患者情绪稳定后均很主动地配合治疗护理，取得良好的治疗效果。
3.2恐惧、焦虑的心理由于糖尿病是一种难以彻底治愈的终身型疾患，而且随着病情的发展还会出现种种并发症，加上因缺乏相关知识或认识的片面化，一些病人产生焦虑、恐惧的心理也在所难免。他们恐惧被截肢而成残疾人，恐惧疾患带来的难以想象的麻烦，更恐惧折寿和死亡。如有些病人发现其他糖尿病人患糖尿病坏疽或眼底出血时，就怕得不得了，紧张、恐恐惶惶不可终日，有的病人甚至夜不能寐，从而使病情加重。还有的糖尿病病人合并有末梢神经病变，肢体麻木、疼痛，也怀疑得了糖尿病坏疽，担心要被截肢，一天到晚把注意力集中在这方面，对肢体疼麻感觉特别敏感，甚至影响了正常的工作、学习，服药也难以见效。而其实，糖尿病并非不治之症，其死亡率远比许多疾病都低得多。绝大多数病人的病情都渴望得到有效控制，病人中的长寿者也比比皆是。对以上所述的这类病人，可用转移注意式的心理治疗，这是一种把患者的注意力从疾病上转移到其他方面去，以减轻病情或使疾病转向痊愈的心理治疗方法,用言语诱导的方法说服和影响，转移其注意力，可收到单纯药物达不到的疗效。
3.3怀疑、拒绝和满不在乎的心理出现此类心理的患者多数为初发病且疾病症状较轻或无症状者，糖尿病早期患者一般都症状较轻甚至根本没有症状，有的还可能反常地“红光满面”，给别人一种“体格健壮”的假象。还有的患者误认为血糖高些对身体健康并无大碍，故对疾病采取“不以为然”的态度。还有的患者甚至怀疑医生诊断有误，拒绝改变饮食习惯和积极主动地配合医生服药治疗。还有些患者在经过一段时间治疗之后，血糖成功地下降至正常水平，就自认为病已治愈而自行停药，并放松了对饮食的合理控制，也不注意劳逸结合，直到血糖急剧上升，病情变本加厉时才后悔莫及。值得一提的是，这样的反反复复可能使得疾患更加难以治愈，甚至带来致命危险！这时可不与病人讨论病情，等待时机，可先不进入病人角色，但要告知患者家属如何照顾患者，主动关心患者，密切护患关系，以取得患者的信任。可请同病室的患者与其交流，通过发放糖尿病知识宣传资料、知识讲座及健康教育录像等，让患者逐步了解糖尿病的发病机理，明白它是慢性终身性疾病，需要坚持长期治疗。
3.4内疚、自责心理有的患者在认识到糖尿病与遗传相关时，便抱怨父母乃至祖宗八代怎么偏偏把病“传”给了自己。有的患有糖尿病的家长在得知子女也患上糖尿病后，深深的内疚感便油然而生,对于这类患者需用真诚的态度使之相信我们，让他把思想顾虑倾诉出来，让患者了解到DM目前虽不能根治，但合理地控制饮食、适当地运动、科学地用药、良好的情绪可以很好地控制病情，并能像健康人一样工作、学习和生活。在尽可能的条件下，协调社会各方面的关系，帮助了解患者的实际困难，以减轻其心理负担，同时取得家属的配合，使患者调适自己的不良心态，增强自我保护意识，我们运用温和的语言、熟练的操作、丰富的医疗护理基础知识取得患者的信赖，主动与患者谈心，合理提供治疗信息［6］。对病情变化、检查结果主动向其做科学的、保护性的解释，帮助患者重新树立治疗信心，用正确的人生观、社会观、价值观感染和影响患者，促使患者克服厌世的心理现象。
3.5抗拒对立和矫枉过正心理这是两种极端化的心理。一些由于得病时间较长、并发症多且严重，而治疗效果又不明显的患者，很可能对用药或治疗失去了信心，最后自暴自弃地对医务人员采取不理睬、不信任、不配合的“三不”态度。有的患者为了更快地“降糖”，便过量、过频用药，或过度节食、过度运动，最后造成低血糖，严重的还可能导致昏厥。第一种情况单纯心理治疗效果往往不佳，需用多种手段配合治疗。第二种情况可用化验单来说明问题，常可收到奇效。
4改善病人的情绪状态
糖尿病人心理治疗的重点是改善病人的情绪状态，克服消极情绪反应，帮助病人合理地安排生活和遵从医嘱。主要有以下方法。
4.1支持心理治疗通过解释、说理、疏导、安慰等，进行支持性心理治疗，以帮助病人消除各种消极情绪反应。
4.2认知疗法帮助病人对糖尿病基本知识的了解，消除不适当的预测、误解和错误信念。提高治愈疾病的信心。
4.3行为疗法某些行为疗法技术可帮助病人遵从药物治疗和饮食控制计划，包括血糖自我监测，行为强化，行为塑造疗法等。
【关键词】癌症；生物技术；放射治疗；免疫疗法
由于抗生素的发明使得人类对感染性疾病能得到有效的控制，人类的寿命因而也大大延长，然而随着生命的延长，使得癌症与心血管疾病跃升为20世纪末的主要死亡原因。由此可见，对癌症的肆虐我们不可轻视。本文以近代重组基因工程技术及人类基因组译码为药物发展界碑，逐一介绍癌症药物的演进，旨在为生物科技研发提供参考依据。
120世纪对癌症的传统疗法
20世纪的癌症治疗主要还是以外科手术、放射线治疗及化学治疗为主，但严重的副作用使得病患畏于就医，而致病情延误，间接的造成治疗效果不彰，疾病无法有效根治等情形。
1.1外科手术（Surgery）
利用手术将固性肿瘤摘除（Lumpectomy）,而肿瘤的摘除须于癌症的早期，癌细胞尚未转移时进行，但大多数的癌症未于早期发现，如胰腺癌、肝癌、肺癌、食道癌等，而且某些部位的癌症手术非常困难，如头颈癌及脑癌等；手术切除通常无法完全清除癌细胞，术后的复发可能性及导致癌细胞转移可能性也极高。
1.2放射线治疗（Radiotherapy）
利用放射线同位素如60Co，以体外照射的方式，对癌症细胞的基因造成破坏，使细胞死亡，但是放射线同时也会对正常的细胞造成伤害，目前以研发利用单株抗体结合放射线同位素或癌症化学药物，有如导弹的功能，直接攻击癌细胞，避免正常细胞遭受伤害，同时减少药物副作用。
1.3化学治疗(Chemotherapy)
化学疗法如同放射线疗法，大多数的化学药物是针对癌细胞快速生长的特点所施予的，但是对某些正常细胞如毛囊细胞或骨髓细胞等，生长快速的细胞仍会大幅度造成伤害，而导致免疫系统受损、掉发及呕吐等可能严重危及生命的副作用。一般使用的化学治疗药物有抑制核苷酸生成的抗代谢药物（如5-Fluorouracil、Methotrexate等）、干扰基因复制的烷基化剂（如Cyclophosphamide、Chlorambucil、Mechlorethamine等）、干扰酵素作用的抗生素类药物（如Dactinomycin、Doxorubicin等）、抑制有丝分裂的药物（如Paclitaxel、Vincristine等）、类固醇或荷尔蒙拮抗剂（用以治疗对荷尔蒙敏感的肿瘤，如Predmospne、Tamoxifan等）［1］。
220世纪末的抗癌药物
20世纪末，因为基因重组技术于1973年的发明，造成基因工程蛋白质药物的蓬勃发展，蛋白质癌症药物的发展也随新技术的开发而进入了新的时代；其中成功研发上市的药物有细胞激素类药物（Cytokine）、治疗用拟人单株抗体（Humanizedmonoclonalantiboby）等。
2.1免疫疗法（Immunotherapy）
癌症的免疫疗法主要是利用细胞激素（蛋白质药物），刺激人体免疫系统，对癌细胞进行一定程度的攻击，目前上市的细胞激素主要有两类：干扰素（Interferon,INF）及介白素（Interleukin,IL），大多为20世纪80年代所研发的产品。目前尚在研发中的产品有：细胞毒杀淋巴细胞生长因子（CytotoxicLymphocyteMaturationFactor,CLMF）、GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-12等细胞激素（其中GM-CSF、G-CSF为癌症病患接受化疗或放疗对造血细胞所造成伤害的辅助治疗剂）。
2.2单株抗体（Monclonalantiboby）
单株抗体是可与肿瘤细胞的特殊抗原（Tumorspecificantigen）形成非常具特异性的结合，目前有些公司推出以肿瘤化学药物结合放射线同位素（如131I或99Yt）的方式，将药物带到癌细胞内而造成癌细胞的伤害，并减少正常细胞的伤害。此类药物是为单株抗体当作药物使用的良好典范［2］。另一种治疗癌症的单株抗体药物Rituxan,以治疗低程度或微囊非何杰金氏淋巴癌，Rituxan是结合B细胞淋巴肿瘤细胞的表面抗原CD20的单株抗体，籍以降低肿瘤数量。
2.3研发中的其他药物
2.3.1抗血管生成（Anti-giogenesis）
药物目前唯一具有抑制血管生成的药物［3］，原先此药物是设计来抗溃疡的，但之后发现另一新作用为抑制胃癌恶化。目前此类抗血管生成药物大多处于临床试验阶段，一般认为此类药物必须与化学疗法和放射疗法并用，来控制癌细胞的生长，但不作为治疗癌症的第一线用药。
2.3.2微脂粒(liposome)
技术微脂粒技术可作为癌症药物新剂型，降低癌症用药的副作用，由于微脂粒具有亲水性及疏水性双重性质，可将不溶于水的药物或毒性较高的药物包裹在微脂粒的内部，直接注射到肿瘤患部，这类药物目前有治疗卵巢癌的多柔比星脂质体Doxil。紫杉醇的微脂粒包裹剂型，目前也在积极研发中［4］。
321世纪最具有潜力的治疗癌症新技术
21世纪的疾病治疗将是以基因为主轴的治疗方式，尤其是以基因为主的研究领域上预期将会有跳跃式的进展。现将基因治疗的应用趋势归纳如下。
3.1导入正常基因基因治疗
可分为两类：传统的“基因补偿”与“基因置换”。基因补偿是利用正常基因的功能补偿变异基因的不正常功能，例如p53蛋白质变异时会造成细胞的繁殖失去控制，假若将正常的p53基因置入细胞中，将可补偿p53蛋白质的功能［5］。基因置换则是设法将突变基因从细胞核中剔除的方法，以便维持细胞中原有的基因调控功能。此项技术目前已有多家生技公司正在研发。有科学家指出基因置换法的技术层次太高，且风险太大。目前的基因治疗，大多还是以基因补偿为主。
3.2反义核苷酸链（Antisenseoligonuclleotide）
利用人工合成短的核苷酸链与有害基因转译的mRNA相互结合，以干扰有害蛋白质的合成；此方法目前所遭遇的问题是反义核苷酸链的专一问题及反义核苷酸链的生产必须大规模制造，所以有剂量高、成本高的商业营运问题。
3.3利用自杀基因（Suicidegene）
首先将疱疹病毒的HSV-tK（Tymidinekinase）基因导入肿瘤细胞内，基因的表现酵素将对人体无毒的前驱药物Ganciclovir转换成有毒的药物，籍以杀死癌细胞。
3.4主要组织兼容性复合全群抗原的基因疗法（MHCantigentherapy）
Vical公司所研发中的产品Allovectin-7是利用HLA-B7基因（HistocompatibilityLocusantigen-7gene）以脂质(Lipid)混合的基因传递技术，诱导人体免疫系统对肿瘤特定胜肽的辨识，目前已进行头颈癌(Head&neckcancer)、黑色素瘤(Melanoma)的人体临床试验。其中黑色素瘤已进入第3期人体临床试验。此项产品极有可能为美国FDA核准的第1个基因治疗产品。
3.5细胞激素基因治疗
由于细胞激素的制备困难，价格昂贵，利用细胞激素的基因来取代以往的免疫疗法，将渐渐成为主流。目前最常用的细胞激素基因为IL-2基因，其他研发中的还有GM-CSF、IL-4、TNF-y等基因，这些基因可直接注射至患部，避免传统免疫疗法所造成的全身性副作用。
4基因疫苗
基因疫苗可以说是传统疫苗的新一代技术。基因疫苗的设计是特别针对癌细胞的特殊抗原基因（Tumorcell_specificantigengene），如黑色素瘤的特殊gp75、gp100抗原，大肠直肠癌的CEA抗原(Carcinoembryonicantigen)，籍以转译成抗原胜肽，刺激人体对此抗原的专一性免疫反应，基因疫苗的基因传递系统，在目前最常用得到为Vical所拥有的裸DNA传递(NakedDNAdelivery)技术，DNA以无封装的方式打入肌肉细胞内，刺激免疫系统中的树状细胞诱导免疫方式。
5讨论
科学家对基因学的操作逐渐成熟，跨国际合作的人类基因组计划也即将完成，癌症治疗药物的研发将以基因药物为主流。虽然目前尚无此类药物成功上市，但是从NIH的统计资料来看，癌症的基因治疗将会领先其他遗传性疾病的基因治疗而首先推出上市。预期2010年时，所有癌症将可利用新的基因技术，得到有效的控制及治疗［6］，使人类不再受到癌症的威胁。
【摘要】目的分析了解我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况。方法采用用药金额、用药频率（DDDs）、日用药金额（DDDc）、使用数量等排序方法对我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况进行统计分析。结果第一代头孢使用数量最大，第三代头孢用药金额最大，第四代头孢的使用呈逐年上升趋势。结论头孢菌素类药物的使用基本正常。
【关键词】头孢菌素；使用分析
头孢菌素类药物，特别是第三代头孢菌素类药物的大量应用导致细菌耐药性的问题日益严重，成为院内感染率急剧上升的主要诱因［1~3］。而通过控制或减少头孢菌素等抗生素的应用，可明显减少或延缓细菌耐药性的发生。因此，了解头孢菌素类药物在临床的应用情况，可为制订其控制措施、促进其合理用药提供科学依据。鉴于此，笔者对2002~2004年我院头孢菌素类药物的应用情况做一统计分析。
1资料与方法
1.1一般资料
我院现为三乙医院，2004年门诊量为110万人次，住院病人30758人次。头孢菌素类药物购药数据来源于2002~2004年我院药剂科所提供的资料。药品数据包括药名、规格、包装、批发价、数量、生产公司等。
1.2方法
对所有应用的头孢菌素类药物品种的数据进行汇总，分别对4代头孢菌素类药物品种的年用药金额、用药频度（DDDs）、日用药金额（DDDc）进行统计分析，并对用药金额按药品通用名、商品名和药品生产商进行排序。
2结果
2.1头孢菌素类药物品种
按药品通用名计算，2002~2004年共有20种头孢菌素类药物在我院应用，其品种数量依次为第三代（13）＞第一代（3）=第四代（3）＞第二代（1），详见表1。表1头孢菌素类药物品种应用情况（略）注：*根据抗菌谱，把氧氟头孢钠分为第四代
2.2各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度
2002~2004年瑞安市人民医院各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度详见表2、表3。表2各代头孢菌素类药物用药金额比较万元（略）表3各代头孢菌素类药物用药频度比较（略）注：*为均值
由表2可见，第三代头孢菌素类药物的用药金额最大，各年的用药金额均占总用药金额的70%左右，但呈逐年下降趋势；第四代头孢菌素类药物用药金额最小，但用药金额较2002年上升了367.03％。2004年，第二代头孢菌素类药物的用药金额较2002年上升52.06%。
由表3可见，3年中DDDs排序为：第一代＞第三代＞第二代＞第四代；DDDc排序则为第四代＞第三代＞第二代＞第一代。第一、二、三、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较DDDs分别上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%，DDDc则分别下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。
2.3头孢菌素类药物单品种的用药金额及生产商销售金额排序2002~2004年瑞安人民医院头孢菌素类药物单品种的用药金额按通用名和商品名排序及生产商销售金额排序前5位详见表4、表5。表4按通用名、商品名排序的单品种用药金额（略）表5生产商销售头孢菌素类药物金额排序（略）
由表4可见，按通用名金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为187.9、352.75、483.32万元，分别占该类药物总金额的25.16%、47.24%、64.73%；按商品名（产商名称）金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为33.35、81.07、114.33万元，分别占该类药物总金额的15.29%、37.16%、52.4%。
2.4头孢菌素类药物单品种的使用数量排序
见表6。由表6可见，片剂美丰、针剂头孢唑啉使用量最大，各占口服、针剂总量的44.63%、43.09%，均为第一代头孢菌素类药物。表6按商品名排序的单品种使用数量（略）
由表5可见，按药品生产商销售金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为66.7、86.28、121万元，分别占该类药物总金额的30.58%、39.55%、55.46%。
3讨论
从上述数据看来，我院头孢菌素类药物的使用基本正常。虽在用药金额上第三代排序靠前，但第一代在DDDs排首位，在使用数量方面也以第一代为主，故第一代占临床治疗的主导地位。
数据表明，第三代头孢菌素类药物用药金额最大，按通用名排序的前5位的用药金额之和占总金额的64.73%，其中4种为第三代头孢菌素类药物，而按通用名、商品名、产商用药金额排序时，结果不一致，说明生产商同时有多种产品进入市场，市场竞争日趋激烈。第二、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较，DDDs上升195.05%、428.57%，DDDc则下降48.44%、21.65%，说明药物价格有所下降，这可能是医疗机构统一招标采购和浙江省药品实行顺价作价的结果。第一代头孢菌素类药物使用数量最大，但第三代的用药金额最高，说明临床医生对头孢菌素类药物选用较为合理，而第三代头孢菌素类药物抗菌谱广、抗菌作用强，故价格稍高。第四代头孢菌素类药物DDDc均在40％左右，由于第四代头孢抗菌谱广，对革兰阳、阴性菌群作用都较强，为避免造成细菌耐药性和二重感染，临床应用上应慎用。在34种头孢菌素类药物中，以注射剂为主，口服为辅，这可能与住院患者症状较门诊重有关。
以后临床医生应加强对药物抗菌谱、药代动力学的了解，更加安全、有效、经济地使用药物，遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，减少不必要的抗菌药物的联合应用，尽量做到能免则免，不轻易使用抗生素。
