根本原因分析法在食道癌术后鼻胃管非计划拔管中的应用

作者：虞敏; 邓健英; 钟雪梅根本原因分析法非计划性拔管护理不良事件

摘要：根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛收集各种主客观科学证据，区分出近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研制改善策略以减少失误的发生。食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压，使胃管保持在位和通畅是术后护理成功的关键，如发生意外脱管致胃肠减压失效，

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